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Asma infantil Asma infantil Presentation Transcript

  • AS MA INFA NTILDpto. de pediatria DR. HUGO ROJAS Hospital Maria OLIVERA Auxiliadora
  • GENERALIDADES Asma bronquial• Enfermedad crónica mas común en la niñez.• Principal causa de ausentismo escolar• Es sub-diagnosticada• Ha tenido progresiva reducción de gravedad gracias al programa IRA.
  • EPIDEMIOLOGÍA• En PERU los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la niñez (ISAAC) muestran una prevalencia en escolares entre 18 al 23%.• Consultas por obstrucción bronquial constituyen el 23% de todas las atenciones de morbilidad en menores de 15 años• La enfermedad ha tenido un progresivo incremento.
  • EPIDEMIOLOGÍA• En Chile, el 60% del asma infantil es atópica “Desde el año 2007, el asma infantil es considerada una patología GES”
  • DEFINICIÓN ”Alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas en la cual muchas células estan involucradas, incluyendo en forma especial a mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles, ésta inflamación causa síntomas que incluyen episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos nocturna. Estos síntomas están generalmente asociados con obstrucción bronquial difusa y de severidad variable, que puederevertir ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación está asociada a un aumento en la respuesta de la vía aérea a una variedad de estímulos “
  • FISIOPATOLOGÍA Teoría de evolución del asma• Feto “programado” por la madre  poca exposición a alérgenos• Estimulación Células T inmaduras a Th2• Citoquinas Th2: IL-4,5,13  inflamación eosinofílica y por mastocitos• Puede exacerbarse por episodios de inflamación aguda.
  • FISIOPATOLOGÍA
  • Presentación yprocesamientoalérgenos inh. Contexto Th1 Células T efectoras Th2 Patrón citoquinas asociado a asma
  • Tras la exposición del tejido aun alérgeno, ocurre unareacción inmediata quedepende de la degranulaciónde mastocitos, queliberan histamina con laconsiguiente vasodilatacióntisular y edema.En una segunda fase haymigración de eosinófilos aesta misma zona, los queatraen quimioreceptores yquimioatractantes.
  • Mecanismos Inmunes• Células presentadoras de antígeno más importante y las más potentes en iniciar y la inflamación• Las células dendríticas inician y sostienen la inflamación de la vía aérea• T CD4 son los receptores principales del antígeno presentado por las células dendríticas.• Las células Th2 se acumulan selectivamente en los pulmones durante la inflamación alérgica  IL-4, IL-13
  • Epitelio vía aérea• Barrera de protección. También tiene funciones de modulación de respuestas inmunes locales y la limitación de procesos inflamatorios.• Produce mediadores inflamatorios: reclutamiento de leucocitos circulantes, regulación del tono, de las secreciones y promoción de la actividad antimicrobiana y antiviral• Agentes contaminantes del aire, los virus respiratorios, los aeroalérgenos, los productos bacterianos, los eosinófilos y neutrofilos, y las citoquinas Th2 pueden activar las células epiteliales
  • Células involucradas• Mastocitos: producción de histamina, triptasa, quimasa, leucotrienos  hiperrespuesta de la vía aérea• Eosinófilos: secretan mediadores inflamatorios capaces de causar broncoespasmo, hiperreactividad de la vía aérea y la hipersecreción de mucus
  • Células involucradas• Neutrófilos: Secretan mediadiores de células epiteliales y de degranulación submucosa.• Macrófagos: – Procesamiento, la presentación de antígenos y la secreción de hormonas immunoestimula-torias. – Células efectoras capaces de secretar una gran cantidad de mediadores proinflamatorios
  • Músculo liso e hiperreactividad• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso y el edema de la mucosa. Cels secretan moléculas de adhesión  persistencia inflamación crónica.• Hay hipersecreción de mucus y disminución del clearance mucociliar.
  • Remodelación vía aérea Metaplasia de células epiteliales, el depósito de colágeno en el Engrosamientoespacio subepitelial, la hiperplasia de la del músculo liso de la vía aérea y pared de la vía la proliferación de glándulas aérea submucosas Principales responsables: Citoquinas IL-4, IL-5, IL-9, IL- 11, IL-13
  • Remodelación vía aérea
  • Remodelación vía aérea1. Engrosamiento moderado de la pared bronquial: estrechamiento la vía aérea2. Obstrucción bronquial persistente e incompletamente reversible3. Vascularidad aumentada de la pared de la vía aérea, junto con la hiperplasia de las células mucosas epiteliales y la hipertrofia de las células submucosa pueden amplificar la secreción del mucus: formación de tapones mucus
  • Resultado final1. Incremento resistencia vías aéreas2. Disminución volúmenes espiratorios forzados3. Hiperinsuflación pulmonar4. Aumento del trabajo respiratorio5. Alteración función musculatura respiratoria6. Cambios en la retracción elástica7. Distribución anormal de ventilación y flujo sanguíneo8. Alteración de gases arteriales
  • CLÍNICAEl asma es una enfermedad inflamatoria crónicade la vía aérea, asociada a broncoespasmo.Que se presenta como cuadros recurrentes deObstrucción de la vía aéreaSe inicia precozmenteen la vida < 6 años ypersiste en la edad adulta.
  • Síntomas• Episodios de sibilancias (silbidos al pecho)• Disnea o dificultad para respirar• Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.• Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.
  • SíntomasPueden parecerINESPECIFICOSPRESENTACION: episódica,espontánea o tras exposición a factoresdesencadenantes• infecciones virales• alergenos• humo de tabaco• irritantes ambientales• ejercicio• risa• llanto• aire frío
  • SignosAsociados a la obstrucción:• Esfuerzo respiratorio• Tiraje• Retracción de partes blandas• Posición de falta de aire (hombros levantados hacia delante, cuello corto con los brazos apoyados sobre la cama o una mesa)• Respiración bucal y corta.
  • Examen FísicoIntercrisis/Periodo estable  Habitualmente NORMAL Exacerbaciones/ Exacerbaciones Crisis Graves •• tos • dificultad respiratoria aleteo nasal• sibilancias espiratorias • retracciones • polipnea• espiración prolongada • dificultad para hablar (y alimentarse)• disminución del MP • compromiso de conciencia variable • disminución o ausencia del murmullo pulmonar y• signos de hiperinsuflación de sibilancias. (aplanamiento de los • pueden encontrarse signos de dermatitis atópica y rinitis alérgica. diafragmas, aumento del espacio aéreo retroesternal y horizontalización de las costilla)• aumento del diámetro AP tórax• hipersonoridad
  • Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:55-58
  • Fenotipos de asmaEl Asma tiene una presentación clínica heterogénea con diferentesfenotipos y expresión clínica que depende de la edad, sexo, antecedentesgenéticos y exposición ambiental, pero que siguen una vía comúncaracterizada por Cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aéreaSibilante TransitorioSibilante/ Asmático no atópicoAsmático atópico clásico Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:55-58
  • Fenotipos de asmaSibilante Transitorio• Se resuelve generalmente ≤3 años y no suelen tener antecedentes familiares de asma ni sensibilización alérgica. Función pulmonar ↓al nacer. NO presenta HRB a metacolina. Fact. Asociados prematuridad, tabaquismo en embarazo, contacto con hermanos, salas cunas.
  • Fenotipos de asmaSibilante/ Asmático no atópico•Constituyen el 40% de los niños que continúansibilando después de los 3 años de edad.Función Pulmonar normal al nacer, HRB metacolina+Alta asociación con SBO por VRS en primeros años.Sin antecedentes familiares de alergias. Presentanun cuadro clínico que tienden a ser menos severo,menos persistente y menos prevalente que losasmáticos atópicos (países desarrollados)
  • Fenotipos de asmaAsmático atópico (Asma clásica)• Los mayores factores asociados a este grupo de asmáticos son la atopía y la HRB.• Nacen con función pulmonar normal, pero experimentan rápido y significativo deterioro en primeros 6 años de vida ; que se prolonga hasta los 18 y que no se recupera en el adulto.• Presentan niveles elevados de IgE y sensibilización a aeroalergénos locales. La predisposición genética para la sensibilización a ciertos aeroalergénos esta presente y además esta asociada a síntomas de asma que se inician precozmente en la vida.• Es importante recalcar que la atopia es un factor de riesgo muy importante para la persistencia y mayor severidad de síntomas de asma y también para recaídas durante la adolescencia y adultez.
  • Formas de presentaciónEn lactantes y preescolares:• Sibilancias recurrentes: sin manifestaciones en los períodos interepisódicos.• Sibilancias persistentes: con manifestaciones por 4 a 6 meses.• Tos con ejercicio: en el asma preescolar se presenta generalmente post ejercicio.• Tos crónica: tos persistente por más de 4 semanas, sin fiebre y sin un cuadro agudo de infección.
  • Asma en menores de 2 años• DIFICIL DE CONFIRMAR!SBO/Sibilancias transitorias• Se suele usar estos conceptos hasta lograr ver evolución y confirmación Dg.
  • Formas de presentaciónEn escolares y niños mayores:• Tos en relación al ejercicio, risa, llanto, frío y en la noche.• Tos crónica mayor de 4 semanas.• Sibilancias.• Sensación de falta de aire o “pecho apretado”.• Crisis obstructiva bronquial en primavera y/o otoño. Primavera > asociación atopia/alergia
  • Clasificación AsmaASMA INTERMITENTEClínica• Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duración• 5 o menos episodios al año y de menos de un día de duración• Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana.• Largos períodos asintomáticos• Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).• Sin consultas en servicio de urgencia• Buena tolerancia al ejercicioFunción pulmonar• Normal en períodos intercrisis• Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo FEM menor a 20%• Reversibilidad con broncodilatadores Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
  • Clasificación AsmaASMA PERSISTENTE LEVEClínica• Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y menos de una vez al día)• Exacerbaciones agudas (más de una al mes)• Síntomas nocturnos más de dos veces por mes• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia• Asma por ejercicio• Ausentismo escolarFunción pulmonar• Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%• Espirometría: VEF1 > 80% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
  • Clasificación AsmaASMA PERSISTENTE MODERADAClínica• Síntomas diarios• Exacerbaciones agudas más de una al mes• Exacerbaciones afectan actividad y el dormir• Síntomas nocturnos más de una vez por semana• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia• Asma por ejercicioFunción pulmonar• Variabilidad diaria del FEM > 30%• Espirometría: VEF1 > 60% y < 80% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
  • Clasificación AsmaASMA PERSISTENTE SEVERAClínica• Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes• Síntomas nocturnos muy frecuentes.• Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones• Limitación importante de la actividad física• Gran ausentismo escolar• Puede haber deformación torácica, alteración pondo- estatural y problemas psicológicosFunción pulmonar• Variabilidad diaria del FEM > 30%• Espirometría: VEF1 < 60% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
  • DiagnósticoEs clínicose basa en los siguientes principiosfundamentales:• Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma: síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.• Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores.• Exclusión de otros diagnósticos• Indice predictor de Asma (API)• Apoyo en exámenes diagnósticos
  • Índice Predictor de Asma
  • Confirmación DiagnósticaExámenes:• Espirometría basal y post broncodilatador, con curva flujo volumen.• Flujo espiratorio máximo.• Radiografía de tórax.• Laboratorio IgE, Eosinófilos.• Test cutáneo• Test de provocación bronquial que miden la hiperreactividad bronquial. -Test metacolina o histamina -Test de ejercicio
  • Diagnósticos DiferencialesPrincipales de acuerdo a edadLactante  bronquiolitis viral por VRS hasta (< 3 años)En niños mayores  Infección por virus influenza (3-5 años)  Infección Bacteriana por Mycoplasma y Bordetella (> 5 años) http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/AsmaAguda.html#
  • Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011.
  • Exámenes de apoyoEspirometría Flujómetro Test Testprovocación provocación c/ejercicio c/metacolina
  • Espirometría• Evaluación funcional respiratoria• A partir de los 6 años• Mide la curva flujo/volumen• Mide la CVF y VEF1.• Puede ser normal en periodo estable.• Patrón obstructivo reversible al BD
  • Espirometría1.- Conexión del paciente a la boquilladel espirómetro.2.- Oclusión de la nariz con pinza nasal.3.- Respiración a V corriente (< 5ciclos).4.- Inhalación rápida y completa desdeel nivel de fin de espiración tranquilahasta capacidad pulmonar total (CPT).5.- Después de una pausa < 1-2’’, iniciarexhalación forzada, con la máx. rapidez,por al menos 6’’ sin detenerse6.- Nueva inhalación a la máximavelocidad llegando a CPT (sólo si serequiere analizar la curvaFlujo/Volumen).7.- Desconexión del sujeto de laboquilla y retiro de la pinza nasal.
  • • Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de 100 µg de inhalador presurizado• 15 minutos después, repetir las maniobras descritas para CVF.i) agite el inhalador y conéctelo al espaciador;ii) ponga la boquilla del espaciador en la boca del paciente;iii) presione el inhalador una vez;iv) pida al paciente que haga una inspiración larga y lenta;v) pídale que detenga la respiración por 10 segundos y que luego exhale e inhale;vi) retire el espaciador de la boca del paciente y espere unos 30 segundos antes de realizar una segunda inhalación.
  • • Los parámetros más importantes que deben determinarse son: – Capacidad vital forzada (CVF), – Volumen espiratorio forzado (VEF1), – Relación de VEF1/CVF – Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%).
  • • Para cada parámetro de función pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5 del valor predicho.• Se considera alteración ventilatoria obstructiva a una relación VEF1/CVF ↓, VEF1 ↓, FEF 25-75% ↓ y CVF normal• Se recomienda usar los mismos valores de referencia para todos los parámetros espirométricos informados en un examen.Guía Clínica Minsal
  • En Chile no hay un consenso de cuáles serían los más apropiados para usar en niños, siendo los más empleados Knudson (1983) y Gutiérrez (1996). En pre-escolares, deben usarse valores de referencias adecuados a este grupo.GUTIERREZ C, MÓNICA; FIERRO O, ANA MARÍA DEL; VALLEJO P, ROBERTO y FACCILONGO G, CARINA. Evaluación de diferentesvalores de referencia espirométricos para el diagnóstico de alteración restrictiva en población chilena. Rev. chil. enferm. respir. [online]. 2006,vol.22, n.2 [citado 2012-04-18], pp. 86-92
  • Espirometría
  • Respuesta broncodilatadora• Respuesta broncodilatadora (+)  Un aumento en VEF1 ≥ 12% respecto del valor pre-broncodilatador que apoya el Dg de asma• Respecto a FEF 25-75%, el cambio con broncodilatador tiene menor poder diagnóstico y se considera cambio significativo desde 30% sin modificación de la CVF.
  • SeveridadSe clasifica de acuerdo al valor de VEF1
  • Flujómetro• Se mide en litros/minuto• Son útiles para el automanejo del asma, no para el diagnóstico ni la medición de severidad de ésta.Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)
  • Test de provocación con ejercicio• Es de alta especificidad (93%), pero baja sensibilidad (56%)• Indicación: – Espirometría normal y sin respuesta broncodilatadora – Si el niño tiene síntomas con el ejercicio – Para evaluar la respuesta del tto de mantención del niño asmático.
  • Test de provocación con ejercicio• Hacer correr al niño durante 6 minutos con el requisito de alcanzar una FC submáxima en los últimos 4’ de carrera.• Se considera (+) una prueba de ejercicio con una caída del VEF1 o PEF del 10-15% (se ha propuesto la utilización del FEF25-75 en niños)LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228- 242
  • Test de provocación con metacolina• Metacolina: agonista colinérgico que se une a los R de Ach del músculo liso de las vías aéreas, provocando contracción dosis dependiente• Suspender la administración de fármacos ß2 adrenérgicos y bromuro de ipratropio durante 8 horas y ß2 adrenérgicos de acción prolongada por 48 horasLINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228- 242
  • Test de provocación con metacolina• Es de alta sensibilidad (80-86%), pero baja especificidad (60-68%)• Método de Cockcroft  Resultado (+): si la concentración requerida para causar una caída del VEF1 del 20% es <16 mg/ml.LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228- 242
  • Radiografía de Tórax• Aplanamiento diafragmas• Horizontalización costillas• Hipertransparencia pulmomar• Aumento espacios intercostales• Herniación parénquima pulmonarBarrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)
  • Otros exámenesRxTx AP y Lateral• ¿Hay otra patología pulmonar?Hemograma• ¿Hay eosinofilia?Test cutáneos• ¿Tiene componente atópico conocido?IgE específicas• Sensible, pero tiene muy poca especificidadHost A, Andrae S, Charkin S, Díaz-Vázquez C, Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy. 2003; 58: 559-69
  • Niveles de control• Objetivo: lograr el control de las manifestaciones clínicas y mantenerlo en el tiempo.
  • Tratamiento• Educación y autocuidado• Control de factores agravantes• Farmacoterapia• Manejo de las exacerbaciones
  • Educación y autocuidado• Debe iniciar desde el diagnóstico y continuar durante toda la evolución de la enfermedad• Requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que interactúa con el paciente y su familia• Los objetivos son: – Desarrollar habilidades de autocuidado. – Mejorar el cumplimiento del tratamiento – Lograr el control de la enfermedad – Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria
  • Educación y autocuidado• El plan de acción escrito en base a síntomas es tan efectivo como el basado en flujo espiratorio máximo.• Permite disminuir el riesgo de visitas al servicio de urgencia.• Los niños prefieren la auto-evaluación basada en síntomas por sobre el uso del flujómetro
  • Control de factores agravantesControl ambiental: Evitar humo detabaco, alérgenos, irritantes en la casa yescuela
  • Farmacoterapia
  • Farmacoterapia• En paciente con síntomas ocasionales• Un broncodilatador β2-agonista inhalado de acción corta – Salbutamol 2 puffs según necesidad – Alternativa bromuro Ipratropio en caso de contraindicación.
  • Farmacoterapia• En paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada – Combinar el tto BD + medicamentos para el control de la inflamación – Pasar al paso 2 en pacientes con uso de Salbutamol + de 3 veces a la semana y/o exacerbación en los 2 últimos años que haya requerido corticoides sistémicos – El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades – El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.
  • Farmacoterapia• En paciente en el cual el asma persiste sin control después de 2-3 meses – Antes de pasar al paso 3, verificar si tto se lleva a cabo de buena manera – En niños > 4 años , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada + B-agonista de acción prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos – ↑ dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa – El uso de antileucotrienos es es una alternativa terapéutica asociado a corticoesteroides inhalados – Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides. – Para niños < 4 años, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado – Una alternativa terapéutica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clínico menor
  • Farmacoterapia
  • Manejo de exacerbaciones
  • Manejo de exacerbaciones• Oxígeno  Sat O2 > 93%• Uso de BD beta 2 agonistas de corta acción (salbutamol) en dosis repetidas y precoz• Administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) c/10-15 minutos durante la primera hora dependiendo de las condiciones del paciente y de su respuesta
  • Manejo de exacerbaciones• Los corticoesteroides sistémicos son el tratamiento antiinflamatorio de elección.• En forma precoz (dentro de la 1 hora) para reducir el riesgo de hospitalización.• Se prefiere por vía oral (tan efectiva como EV)
  • GRACIA