自體免疫性肝炎
                                      吳佳穎 藥師
                                  台中慈濟醫院 藥劑科


                    前言...
AIH 分型的診斷。                      現膽汁鬱滯(cholestasis)的病例其具有
                                    高結合型膽紅素(conjugated bilirubin)...
法與 AIH 區別,但原發性膽道性硬化症                               necrosis 時 應 治 療 。 4. 具 有 interface
及硬化性膽道炎通常會有膽道發炎或受                  ...
法 prednisone ( 30 mg daily ) 及        孩的研究 11 ,以 cyclosporine 單獨使用 6
    azathioprine ( 150 mg daily ),治療至少一   個月(起始劑量 4 m...
1.   Johnson, PJ, McFarlane, IG. Meeting report:                      International Autoimmune Hepatitis Group
     Intern...
表二、Drugs used in the treatment of AIH in adults and children2
    Drug                              Initial Therapy       ...
案例報告:甲狀腺風暴(Thyroid Storm,Thyrotoxic Crisis)
                                莊清祥 藥師
                             台中慈濟醫院 藥劑科...
300 mg in 100 ml D5W keep 30 min          97/7/11
        once(for PSVT)。                              出現心房顫動,急救無效 AAD。

...
藥物 2。除非患者有氣喘病史,不適合服                          Thyroid storm 症狀緩解後,除持續針
用 propranolol,才要改用具選擇性的 β1-             對症狀治療改善外,抗甲狀...
Therapeutics 32nd Edition.
藥物 Q & A:更年期賀爾蒙使用與注意事項
                           吳秀娥 藥師
                         台中慈濟醫院 藥劑科
更
年
期                 前言     ...
雖然研究結果否定賀爾蒙療法對更年期             忌,而且每年定期回診作乳房檢查及婦
的助益,但是台灣婦女與美國婦女在流             科超音波等檢查,更年期及停經後婦女
行病學與體質差異上,可能導致該項研         ...
表一、慈濟醫院現有的賀爾蒙製劑:
    類別 藥名       成份                                                 使用注意事項
    口服 Estrogen
       Estrade ...
藥物 Q & A:水土不服怎麼辦?
                             莊清祥 藥師
                         台中慈濟醫院 藥劑科


   大家一定有過自己或週遭親友在旅            ...
fluoroquinolones   (   ciprofloxacin   或   免疫機能就是很重要的事情。越健康,免
    levofloxacin   )   、    trimethoprim   /   疫功能越好的人越不容易出現...
新藥介紹:糖尿病患的新希望 –                           Sitagliptin
                                 ( JANUVIA® )
                      ...
素 包 括 類 胰 高 血 糖 激 素 胜 - 1                           GLP-1 並不會減弱身體在低血糖的情況
                             ( glucagonlike pepti...
HbA1c基礎值為 7.6 % ,平均空腹血糖                          治療糖尿病酮酸血症。




                                                          ...
腎功能                                劑量
輕度腎功能不全 ( CrCl: 50 至<80 mL/min )   不須調整劑量
中度腎功能不全 ( CrCl: 30 至<50 mL/min )   需調整劑量為每...
補氣之長~黃耆
                                       廖宜敬 藥師
                                   台中慈濟醫院 藥劑科


                    ...
鍋內,以文火加熱炒至飲片深黃色且不              可用黃耆固表止汗,常配合浮小麥、
黏手後,取出放涼。蜜酒製飲片呈金黃色,            麻黃根、五味子、煅龍骨、煅牡蠣等同
有光澤,質地較鬆脆,略具黏性,味甘,       ...
黃耆配合黨參、白芷、防風、當歸、川芎、             2. 促進機體代謝:黃耆可使細胞的生理
     桂心、厚朴、桔梗、五味子、甘草等同用                代謝增強,其影響細胞的生理代謝可
     (例如托裏十補散、...
消渴病的中醫藥療法
                   胡仁珍 藥師
                 台中慈濟醫院 藥劑科


           前言             熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉
             ...
以腎為重。其一、肺與消渴。肺主宣發,             暈耳鳴,腰膝痠軟,乏力,遺精
     為水之上源,陰傷肺燥,津液失于敷               失眠盜汗,皮膚乾燥,瘙癢。
     布,則脾胃失其濡養,腎陰失其滋潤。    ...
氣陰兩虛,或陰陽兩虛證候者
              治療                  宜視瘀血兼夾之証孰輕孰重,
1. 津傷燥熱                           結合前述各證之治法方藥化裁
     治法:清熱生津...
用藥安全專欄:藥品引起的肝毒性

                                  柯芸筑 藥師
                              台中慈濟醫院 藥劑科

藥
品                  前...
肝毒性的臨床模式                           女性受影響情形普遍高於男性;(3)營
    肝毒性的發生可能是可預期或不可                         養狀況:肥胖和營養不良與肝毒性的產
預期的。可預...
自體免疫性肝炎
自體免疫性肝炎
自體免疫性肝炎
自體免疫性肝炎
自體免疫性肝炎
自體免疫性肝炎
自體免疫性肝炎
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自體免疫性肝炎

  1. 1. 自體免疫性肝炎 吳佳穎 藥師 台中慈濟醫院 藥劑科 前言 有些藥物會誘發肝細胞的傷害,與 自 體 免 疫 性 肝 炎 ( autoimmune 自體免疫性肝炎可能有關,如 自 體 hepatitis;AIH)是一種慢性肝炎,病因 oxyphenisatin, methyldopa, nitrofurantoin, 免 尚不確定,且可能進展為肝硬化,可發 diclofenac, interferon, pemoline, 疫 性 生在任何年齡層。診斷主要根據組織學上 minocycline 及 atorvastatin 等 3。此外遺傳 肝 炎 的異常、臨床特徵及生化檢查、異常的血 因素也被廣泛研究,特別是人體白血球 清球蛋白(serum globulins)包含自體抗 抗原(human leukocyte antigen;HLA) 體(autoantibodies)。此疾病最早在 1950 在 AIH 扮演重要的角色 4。AIH 目前主要 年被提出,當時使用的病名有許多種, 可分為兩型(第一型及第二型),第一 直到 1992 年才由國際自體免疫性肝炎團 型的 AIH 與 HLA-DR3 有關,特別是在 隊 ( International Autoimmune Hepatitis 白種人,此型的 AIH 通常較早發病也較 Group)建議使用「自體免疫性肝炎」一辭 嚴重,常發生在女孩及年輕女性。另外一 1 。臨床上需區別診斷自體免疫性肝炎及 部 份 没 有 表 現 HLA-DR3 ( HLA-DR3- 其他慢性肝炎,有大部份自體免疫性肝 negative)的病人則與 HLA-DR4 有關, 炎的案例對抗發炎或免疫抑制療法有反 此型較常發生於成人,且肝外症狀的表 應。雖然適當的治療可延長存活期、改善 現機率較高,病情較不嚴重且大多對類 生活品質並避免發展至需要肝臟移植的 固醇的治療有良好的反應。第二型的 AIH 情況,但該如何選擇適當的療法在此疾 則 與 HLA-DRB1 及 HLA-DQB1 基 因 有 病的治療上仍是一項挑戰。 關,通常較第一型的 AIH 嚴重。 AIH 的分類主要是根據自體抗體的 病理學及分類 表現 2。第一型 AIH 表現的自體抗體主要 造成自體免疫性肝炎的病因尚不清 有 antinuclear antibodies ( ANA )、smooth 楚,但一般認為環境因子可誘發一系列 muscle antibodies ( ASMA ) 、 antiactin 與 T-cell 有關的免疫反應,進而去攻擊 antibodies ( AAA ) 、 atypical perinuclear 宿主的肝臟抗原,最後導致進展性的壞 antineutrophilic cytoplasmic antibodies 死發炎及纖維化過程。引發自體免疫性肝 ( pANCA )、autoantibodies against soluble 炎的環境因子可能包含病毒,推測其病 liver antigen and liver-pancreas antigen 毒的表面抗原(epitopes)與一些肝臟抗 ( Anti-SLA/LP )。第二型 AIH 較為罕見, 原相似而導致此疾病,已有證據指出 其 表 現 的 自 體 抗 體 有 對 抗 liver-kidney measles virus 、 hepatitis virus 、 microsome 1 ( LKM-1 ) 及 liver cytosol 1 cytomegalovirus 及 Epstein-Barr virus 與肝 ( ALC-1 )。依據病患所表現自體抗體的不 2 炎有關 。 同,可作為血清學上的指標,來幫助 1
  2. 2. AIH 分型的診斷。 現膽汁鬱滯(cholestasis)的病例其具有 高結合型膽紅素(conjugated bilirubin) 臨床表徵 及鹼性磷酸酶的特徵,此時應考慮為病 AIH 較常發生在女性,但也會發生 毒 性 肝 炎 肝 外 阻 塞 ( extrahepatic 在任何年齡、性別及種族。其臨床表現可 obstruction)及膽汁鬱滯、原發性膽道性 為毫無症狀,只有在肝功能檢驗時有異 硬化症(primary biliary cirhosis)、原發 常才得知,另外也可能造成急性症狀甚 性 硬 化 性 膽 道 炎 ( primary sclerosing 至是肝衰竭。病患可能會有一些非特異性 cholangitis )、或重疊 症候群( overlap, 自 的症狀,如疲倦、嗜睡、抑鬱、食慾缺乏、 mixed, or variant syndromes)。另一項實 體 免 噁心、腹痛、 關節痛等。 癢、 生理檢查方面 驗室檢查的特徵為血清球蛋白增加,特 疫 可為正常,也可能有肝腫大、脾腫大、黃 別是 γ 球蛋白及 IgG,通常較正常值上升 性 肝 疸及慢性肝炎之症狀。較嚴重或肝衰竭的 1.2~3 倍。 炎 病人通常會伴隨嚴重黃疸及凝血酶原時 自體抗體的表現可幫助醫師對於 間(prothrombin time)的延長,且血中 AIH 分類的判斷(表 1)2,第一型 AIH 轉胺酶(aminotransferase)可能達到上 表 現 的 主 要 為 ANA 及 smooth-muscle 仟的數值 5。許多急性症狀的病人,其肝 antibody,抗體的效價(titer)至少要達 臟組織學的檢查可發現其處於無症狀的 到 1:80 才被認為是陽性(positive)7,但 狀態已有一段很長的時間,在急性期表 分析的方法可能影響數值,而在小孩則 現過後可能又會回覆到無症狀的狀態。 為低效價的表現。Antiactin 為第一型 AIH 有些病患會出現與 AIH 有關的其他 的特異性抗體,而 Anti-LKM-1 及 Anti- 疾病,如溶血性貧血、特發性的血小板減 LC-1 則主要表現在第二型 AIH,其可能 少紫斑症、第一型糖尿病、甲狀腺失調、潰 單獨或同時出現於第二型 AIH。其它的自 瘍性大腸炎(較常與原發性硬化性膽道 體 抗 體 如 SLA/LP autoantibodies 及 炎有關)6。雖然這些肝外症狀的表現可 atypical pANCA 有 時 也 可 幫 助 第 一 型 發生在兩型的 AIH 病患,但根據研究還 AIH 的診斷,SLA/LP autoantibodies 是最 是有些許差異存在,最常發生在第一型 具特異性的抗體,但只出現在 10~30 % AIH 的症狀為甲狀腺炎(thyroiditis)、 的病例中。 Graves’ disease、潰瘍性大腸炎及風濕性 AIH 在組織學上的表現與慢性肝炎 關節炎。而第二型 AIH 則主要為第一型 類似,不具特異性的表現。肝門區有單核 糖尿病、自體免疫性甲狀腺疾病、白斑病 球細胞的浸潤,此外均會有纖維化的情 (vitiligo)。 形,大部份為輕微的,但在進展性的疾 病可持續纖維化最後導致肝硬化。 診斷 AIH 與其它自體免疫肝臟疾病、原發 AIH 的診斷主要是根據血清學及組 性膽道性硬化症及原發性硬化性膽道炎 織學方面的檢查,轉胺酶的異常上升通 的區別診斷需靠臨床、組織學及免疫學上 常較膽紅素(bilirubin )及鹼性磷酸酶 的特徵。原發性膽道性硬化症及硬化性膽 (alkaline phosphatase)明顯,但有些表 道炎在肝切片(liver biopsy)的結果無 2
  3. 3. 法與 AIH 區別,但原發性膽道性硬化症 necrosis 時 應 治 療 。 4. 具 有 interface 及硬化性膽道炎通常會有膽道發炎或受 hepatitis 但 無 bridging necrosis 或 損、膽管周邊纖維化的情形,這些則不見 multiacinar necrosis 時,是否需治療可個 於 AIH 。 Antimitochondrial 別 考 量 利 弊 得 失 。 5. 非 活 動 性 肝 硬 化 antibodies(AMA)雖然也可能與 AIH 有 ( inactive cirrhosis ) 之 患 者 不 予 治 療 關,但大部分均表示為原發性膽道性硬 (因可能增加類固醇副作用發生的機率, 化症。AIH 的特徵也可能發生在急慢性病 6. 且治療的效益目前尚不清楚)。 大部份 毒性肝炎、藥物誘發的慢性肝炎及其它疾 的小孩在診斷出 AIH 時就應開始接受治 病,例如慢性病毒性肝炎也可能出現高 療(小孩較常被延遲診斷,因此當診斷 球蛋白血症(hyperglobulinemia)及自體 出此疾病時約有一半的患者已有肝硬化 抗體的情形,而造成診斷上的因難 6。 的情形)。 AIH 是較不易診斷的疾病,因此國 起始治療主要為單獨使用 自 體 際自體免疫性肝炎團隊發展出一個評分 prednisone ( 或 prednisolone ) 或 併 用 免 表來幫助 AIH 的診斷 ,其評分項目包 7 azathioprine(表 2)2 。合併療法可使用 疫 性 括:性別、實驗室的檢查、球蛋白上升的 較低劑量的皮質類固醇,因此可減少副 肝 炎 程度、是否有自體抗體、肝炎病毒標記、用 作用。類固醇副作用較易發生在停經後婦 藥、酒精的使用、組織學特徵,以及有無 女、骨質疏鬆、糖尿病、肥胖、痤瘡、情緒不 其它自體免疫疾病。最後再根據皮質類固 穩及高血壓患者,此時可考慮單獨使用 醇治療前後的疾病表現將病人定義為 azathioprine 。 Azathioprine 為 ”probable”或”definite”。不過這項評分 mercaptopurine ( 6-MP ) 的 前 驅 物 表的正確性仍有爭議,特別是應用於小 (prodrug),此兩者在體內的代謝主要 孩子,因此更嚴謹及正確的評分系統仍 經 由 thiopurine 在研究中。 methyltransferase ( TPMT ) , 若 此 酵 素 發生突變時可能造成嚴重的併發症甚至 治療 死 亡 , 因 此 在 選 用 azathioprine 或 AIH 是否需要治療應依個別病患來 mercaptopurine 前建議先檢測 TPMT 的活 考量,主要是依據症狀嚴重度、血清轉胺 性。不過有些無法耐受 azathioprine 的患 酶及 IgG 上升程度、組織學的發現及可能 者 卻 可 耐 受 mercaptopurine , 因 此 的副作用來考量。其中以組織學的證據最 azathioprine 的毒性可能不單純只是因缺 能正確反應出疾病的嚴重度。American 乏 TPMT 之故。 Association for the Study of Liver 有些病例可能會有治療失敗的情形, Disease ( AASLD ) 提 出 以 下 幾 點 建 議 特別是具有肝硬化表現、發病年齡較輕或 8 :1. 血清轉胺酶高於正常值 10 倍時應 在治療前其病程較長。適合的治療的方式 給與治療。 血清轉胺酶高於正常值 5 倍 2. 仍待研究,但高劑量的治療可在 2 年內 且同時血清 γ 球蛋白高於正常值至少 2 使 70 %的患者獲得疾病的緩解。根據 8 3. 倍時應接受治療。 組織上發現有橋連壞 AASLD 的 建 議 , 可 單 獨 使 用 死 ( bridging necrosis ) 或 multiacinar prednisone(60 mg daily)或使用合併療 3
  4. 4. 法 prednisone ( 30 mg daily ) 及 孩的研究 11 ,以 cyclosporine 單獨使用 6 azathioprine ( 150 mg daily ),治療至少一 個月(起始劑量 4 mg/kg),第 7 個月開 個月,臨床症狀改善後,每個月 始 併 用 prednisolone ( 0.3~0.5 mg/day ) prednisone 的 劑 量 減 少 10 及 azathioprine(1.5 mg/day),結果顯示 mg,azathioprine 減少 50 mg,持續降低 成功的促使疾病緩解。另外其它的藥物如 劑量直至傳統的維持劑量。 tacrolimus 、 ursodiol 、 budesonide 、 病患疾病的進展可藉由血清轉胺酶 mycophenolate mofetil 僅有少數的研究證 及球蛋白來監測,組織學上的變化通常 據可供參考。若患者對於免疫抑制療法發 較生化反應慢,因此建議轉胺酶降至正 生排斥(refractory)或無法耐受,且惡 常值一年後或疾病表現兩年後進行肝切 化為末期肝臟疾病時可能需要考慮肝臟 片。雖然有些患者在起始治療停止數月至 移 植 , 移 植 5 年 後 存 活 率 為 80~90 數年仍維持在緩解(remission)的狀態 %,10 年存活率約 75 %,而再發率則高 但大部份的患者需長期持續的治療。疾病 達 40 %。 的緩解可定義為症狀的解除、轉胺酶小於 正常值上限的 2 倍、血清 bilirubin 及 γ 球 結語 自 蛋白回覆正常、組織學上的改善或僅輕微 AIH 可以是毫無症狀或有症狀的慢 體 免 的肝門區肝炎 9。能達到持續緩解且不需 性肝炎,後續可能進展為纖維化或肝硬 疫 藥物治療的患者約佔 10~40 %,當患者 化。抗發炎或免疫抑制療法為主要的治療 性 肝 達到緩解狀態時,類固醇可慢慢減量至 方式(包括第一及第二型),接受治療 炎 停藥(大於 6 週),且 3 個月後應追蹤 的患者 10 年存活率大於 90 %,沒有併 實驗室檢查,之後每 6 個月一次,至少 發肝硬化的患者 20 年存活率則小於 80 一年。而 azathioprine 通常在類固醇停藥 %,有肝硬化症狀者甚至小於 40 %。沒有 後以每 3 個月降低 50 mg 的方式慢慢停 症狀的 AIH 患者,其預後通常較佳,但 藥,並小心監測 6。 仍可能進展為有症狀的表現,因此所有 免疫抑制療法停藥後可能發生疾病 AIH 的病患都應定期的追蹤檢查。接受治 復發(relapse)的情形,有研究發現持 療後的患者要達到疾病緩解至少要 12 個 續接受免疫抑制劑治療 4 年的患者,其 月,約 65~80 %的患者在 18 個月至 3 年 達到持續疾病緩解且不需治療的可能性 達到此狀態,至於是否該停藥或何時停 高 於 只 接 受 治 療 2 年 或 1~2 年 的 患 者 藥目前仍有爭議,停藥後仍有許多患者 (67 versus 17 and 10 percent)10。疾病復 會再度復發,因此需持續的治療,在第 發後可重新開始治療,直至疾病緩解後 二型 AIH 且合併肝硬化的患者甚至需終 再停藥,若病患持續的復發可使用低劑 生接受治療。總而言之,我們仍應鼓勵病 量的 azathioprine 或 prednisone 來控制症 患積極接受治療,可減少肝硬化的機率 狀及實驗室檢查值,大部份的患者都可 或是使其速度減緩,以延長存活期及維 獲得有效的控制。 持良好的生活品質。 其它治療方面,cyclosporine 可作為 小孩的起始治療藥物。一項包含 32 個小 參考文獻 4
  5. 5. 1. Johnson, PJ, McFarlane, IG. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group International Autoimmune Hepatitis Group. report: revies of criteria for diagnosis of Hepatology 1993; 18:998. autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 自 2. Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J 31:929-38. 體 Med 2006; 354:54-66. 8. http://www.aasid.org/practiceguidelines/Pages 免 疫 3. Graziadei, IW, Obermoser, GE, Sepp, NT, et. /default.aspx. 性 肝 al. Drug-induced lupus-like syndrome 9. Czaja, AJ, Freese, DK. Diagnosis and 炎 associated with severe autoimmune hepatitis. treatment of autoimmune hepatitis. Lupus 2003; 12:409-12. Hepatology 2002; 36:479. 4. Donaldson, PT. Genetics in autoimmune 10. Kanzler, S, Gerken, G, Lohr, H, et al. Duration hepatitis. Semin Liver Dis 2002; 22:353-64. of immunosuppressive therapy in autoimmune 5. Kessler, WR, Cummings, OW, Eckert, G, et hepatitis. J Hepatol 2001; 34:354. al. Fulminant hepatic failure as the initial 11. Alvarez, F, Ciocca, M, Canero-Velasco, C, et presentation of acute autoimmune hepatitis. al. Short-term cyclosporine induces a Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:625. remission of autoimmune hepatitis in children. 6. UpToDate® 2008 http://www.uptodate.com J Hepatol 1999; 30:222-7. 7. Alvarez, F, Berg, PA, Bianchi, FB, et al. 表一、Classification of Autoimmune Hepatitis2 Variable Type 1 Autoimmune Hepatitis Type 2 Autoimmune Hepatitis Characteristic autoantibodies Antinuclear antibody Antibody against liver-kidney Smooth-muscle antibody microsome 1 Antiactin antibody Antibody against liver cytosol 1 Autoantibodies against soluble liver antigen and liver-pancreas antigen Atypical perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody Geographic variation Worldwide Worldwide; rare in North America Age at presentation Any age Predominantly childhood and young adulthood Sex of patients Female in approximately 75% Female in approximately 95% of cases of cases Association with other Common Common autoimmune diseases Clinical severity Broad range Generally severe Histopathologic features at Broad range Generally advanced presentation Treatment failure Infrequent Common Relapse after drug withdrawal Variable Common Need for long-term maintenance Variable Approximately 100% 5
  6. 6. 表二、Drugs used in the treatment of AIH in adults and children2 Drug Initial Therapy Maintenance Therapy Comments Prednisone Used as monotherapy in adults Used as monotherapy in adults Relatively contraindicated in pa- or prednisolone (20-60 mg/day) and children (5-15 mg/day) and children tients with osteoporosis, diabe- (1-2 mg per kilogram of body (1 mg/kg/day); also used in tes mellitus, glaucoma, cata- weight/day); also used in com- combination therapy in adults racts, arterial hypertension, bination therapy in adults (15- (5-10 mg/day) and children major depression, and femoral 30 mg/day) and children (1-2 (0.5-1.0 mg/kg/day) with aza- avascular necrosis; reduced mg/kg/day) with azathioprine thioprine or mercaptopurine doses may work; use of 自 or mercaptopurine budesonide under investiga- 體 tion 免 疫 性 Azathioprine Used in combination with predni- Used as monotherapy in adults Contraindicated in patients with 肝 sone or prednisolone in adults (50-200 mg/day) and children homozygous thiopurine meth- 炎 (50-100 mg/day) and children (1.5-2.0 mg/kg/day); also used yltransferase deficiency; rela- (1.5-2.0 mg/kg/day) in combination therapy in tively contraindicated in pa- adults (50-150 mg/day) and tients with heterozygous thio- children (1.5-2.0 mg/kg/day) purine methyltransferase defi- ciency, cancer, or cytopenia, and pregnant patients 6-Mercaptopurine May be substituted for azathio- Used as monotherapy in adults Contraindicated in patients with prine in combination therapy in (25-100 mg/day) and children homozygous thiopurine meth- adults (25-100 mg/day) and (0.75-1.0 mg/kg/day); also yltransferase deficiency; rela- children (0.75-1.0 mg/kg/day) used in combination therapy in tively contraindicated in pa- adults (25-100 mg/day) and tients with heterozygous thio- children (0.5-1.0 mg/kg/day) purine methyltransferase defi- ciency, cancer, or cytopenia, and pregnant patients Cyclosporine Sometimes used as monotherapy Sometimes used as an alternative Once remission achieved in chil- in children; sometimes used drug in adults with treatment- dren, maintenance therapy ini- as an alternative drug in adults refractory disease tiated with a combination of with treatment-refractory dis- prednisone and azathioprine, ease role of tacrolimus in place of cyclosporine not estabilshed Mycophenolate mofetil Sometimes used in patients with Sometimes used in patients with Role of mycophenolate mofetil, treatment-refractory disease or treatment-refractory disease or methotrexate, and cyclophos- in patients with adverse drug in patients with adverse drug phamide not established reactions to or intolerance of reactions to or intolerance of azathioprine, mercaptopurine, azathioprine, mercaptopurine, or both or both Ursodiol Sometimes used in combination Sometimes used in combination Role of ursodiol not established with prednisone, azathioprine, with prednisone, azathioprine, or both or both
  7. 7. 案例報告:甲狀腺風暴(Thyroid Storm,Thyrotoxic Crisis) 莊清祥 藥師 台中慈濟醫院 藥劑科 前言  BT:36℃、HR:118/min、BP:118/98 Thyroid storm 是不常見但會危及生 mmHg。 甲 命的一種因為甲狀腺素過高造成的症候  K:2.8 mmol/l(3.4~4.5 mmol/l) 狀 群,偶爾可在到急診室求診的病人身上 入 院 診 斷 : Consciousness coma due to 腺 風 發現,但不易診斷。這些病人常不自覺有 hypoglycemia & hypokalemia。 暴 甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism),當 出 院 診 斷 : Hypoglycemic shock with 合併感染、經歷開刀及其他較嚴重的疾病 hyperthyroidism crisis complication 或是在甲狀腺功能亢進治療中突然停用 atrial fibrillation。 抗甲狀腺素藥物(antithyroid drugs)、或 入院用藥: 以 131I 治療後誘發。 ( 7/5~7/7 ) Suntose 500 ml + 5 ml 15 % 臨床症狀除了出現不易控制的 KCl QD 38~40 度 高 熱 、 竇 性 心 搏 過 速 ( sinus (7/5~7/11)Felinamin 20 ml QD tachycardia ) , 甚 至 心 房 顫 動 ( atrial (7/5~7/7)Slow-K 600 mg 2# TID (for fibrillation ) 。 有 時 會 合 併 肺 水 腫 hypokalemia) (pulmonary edema)、疲倦(fatigue), ( 7/5~7/11 ) Clopidogrel 75 mg 1# 以及大量出汗、躁動等現象。嚴重時會昏 QD(as OPD Px for LV thrombus) 迷,甚至痙攣。即使經過治療死亡率也高 ( 7/5~7/7 ) Cortisone 25 mg 1# QD ( as 1 達 30 % 。 OPD Px for adrenal insufficiency) (7/5~7/11)Piracetam 1200 mg 1# TID 病例報告 67 歲女性,糖尿病確診 5~6 年,且 97/7/7 有腎上腺功能不全、下肢靜脈栓塞、胃食  Conscious Scale:E4V1M6 道逆流、痔瘡等病史,本次入院前持續於  BT : 36.4℃ 、 HR : 210/min 、 BP : 門診追蹤治療。 103/62 mmHg。 97 年 5 月曾因 UTI 及低血鉀症住院  K:4.4 mmol/l(3.4~4.5 mmol/l)。 治療。  鉀離子已回復正常,故停止鉀離子的 97/7/5 下午在家昏迷,由家屬送入 補充(DC KCl & Slow-K)。 本院急診,生化檢驗除發現有血鉀過低  投與 adenosine 6 mg/12 mg/12 mg IVP 現象,其他檢驗數值都在正常範圍內, 三 次 STAT for PSVT ( paroxysmal 遂入內科加護病房住院觀察治療。 supraventricular tachycardia , 陣 發 性 入院 Physical Examination: 心室心搏過速)。  Conscious Scale:E1V1M1  Amiodarone 150 mg IVP STAT, then
  8. 8. 300 mg in 100 ml D5W keep 30 min 97/7/11 once(for PSVT)。  出現心房顫動,急救無效 AAD。 97/7/8 討論  會診新陳代謝科醫師,懷疑是甲狀腺 1. 急性期的診斷及治療: 功能亢進引發 PSVT,依建議: 如前言所述,thyroid storm 不常見且  DC cortisone shift to hydrocortisone 50 不 易 診 斷 , 實 驗 室 檢 驗 抽 serum T3 和 甲 狀 mg Q8H(7/8~7/11)。 T4 ,但結果通常不能立刻知道,初期診 腺  Amiodarone 900 mg in 500 ml D5W 斷常要靠經驗、臨床症狀和基本知識。 風 暴 drip 24 hours once(for PSVT)。 在臨床治療上,thyroid storm 在急性  檢測甲狀腺功能。 期 時 , 可 先 投 予 iodine-Lugol solution(iodine 130 mg/ml)30 滴/天, 97/7/9 大量的碘會短暫的抑制甲狀腺荷爾蒙的  Conscious Scale:E4V1M5。 合成( Wolff-Chaikoff effect,註 1) 1 ,  BT:36℃、HR:140/min、BP:110/68 讓隨後投與的抗甲狀腺藥物(antithyroid mmHg。 drug)有時間產生作用。  Free T4 : 3.88 ng/dl ( 0.89~1.80 ng/dl)【97/4/23 data:4.15 ng/dl】。 2. 抗甲狀腺素藥物的選擇:  T3:343.51 ng/dl(60~181 ng/dl)。 抗 甲 狀 腺 素 藥 物 中  TSH : 0.004 uIU/ml ( 0.35~5.5 propylthiouracil(PTU)會抑制周邊 T4 轉 uIU/ml)【97/4/23 data:<0.004 uIU/ 化為 T3,目前仍是首選藥物 1, 2。另一種 ml】。 臨床上常用的藥物 methimazole 就因為沒  根據甲狀腺功能檢驗結果判斷可能是 有這種作用,雖然引發過敏反應的機會 thyroid storm,增加處方: 較小,且藥效約為 PTU 的 10 倍,並不 ( 7/9~7/11 ) Propylthiouracil 50 mg 2# 適合使用在治療 thyroid storm。 Q4H PTU 在治療 thyroid storm 時要投予 (7/9~7/11)Propranolol 10 mg 1# TIDAC 相當大的劑 量,建議的劑 量 是 600 mg ( 7/9~7/11 ) Alprazolam XR 0.5 mg 1# loading,200~300 mg Q6H2;這個劑量會 BID 一直使用到症狀解除為止。 97/7/10 3. β-blocker 的選擇:  Conscious Scale:E4V1M5。 雖然其他的 β-blocker 也可以使用在緩  BT : 36.9℃ 、 HR : 84/min 、 BP : 解 thyroid storm 引 發 的 心 悸 120/60 mmHg。 (palpitation)、震顫(tremor)、焦慮  在投予抗甲狀腺藥物治療後,心搏過 (anxiety),但高劑量 propranolol 還可 速症狀已有改善。 以減少 T4 轉化為 T3,而且它容易調整劑 量,在 thyroid storm 症狀治療上是首選
  9. 9. 藥物 2。除非患者有氣喘病史,不適合服 Thyroid storm 症狀緩解後,除持續針 用 propranolol,才要改用具選擇性的 β1- 對症狀治療改善外,抗甲狀腺素藥物會 blocker。 建議改用 methimazole 40 mg once daily or divided doses。因 methimazole 藥效約為 甲 4. 其他用藥: PTU 的 10 倍,且少有苦味及腸胃不適的 狀 腺 類固醇(corticosteroids)可以降低 副作用,且可以一天給藥一次,醫囑順 風 暴 T3 的濃度和矯正可能同時存在而未察覺 從度較高。 的腎上腺功能不全。除此之外還可以控制 之後根據病人甲狀腺機能亢進狀況 PTU 引發的過敏反應。 及甲狀腺功能測試結果,每 4~6 星期可 其餘用藥就屬於支持療法,根據患 減少 1/3 methimazole 的劑量,直到維持 者出現的症狀進行改善或治療,如出現 劑量 5~10 mg daily 為止。 感染症狀投予抗生素治療等。 結論 5. PSVT 的治療: Thyroid storm 的預後如何關鍵在症 Adenosine 是首選藥物,起始劑量 6 狀出現時是否影響到的其他器官,如影 mg IVP,起始劑量投予完 1~2 分鐘症狀 響到中樞神經、心臟、肝臟等器官的病患 未改善可再投予 12 mg;不建議劑量大 預後都較差,死亡率也較高。 於 12 mg 的使用。 以此病例為例,患者在 97/4/23 的生 當 adenosine 效 果 不 彰 時 , 可 選 用 化檢驗數據中已呈現有甲狀腺素過高的 amiodarone 靜脈輸注。起始劑量 5 mg/kg 問題,並未進行積極治療,所以在這次 IV for 20~120 mins. ; 維 持 劑 量 10~20 尚未確診的疾病發作情形下,突發 mg/kg/day IV drip for 24 hours. thyroid storm,並出現了意識改變症狀, Procainamide 是 amiodarone 的 替 代 表示中樞神經已受到影響,這也是死亡 選擇藥物,臨床上較少用。 率較高、預後較差的類型。 Calcium channel blockers 中 的 最後,thyroid storm 的診斷要具有豐 verapamil 和 diltiazem 是第二線的選擇用 富的臨床診斷經驗,及時正確的判斷治 藥。 療,儘早給予治療才能將危害減到最低。 6. Amiodarone 對甲狀腺功能的影響 1: 註 1: Amiodarone 中含有 39 %的碘,即使 Wolff-Chaikoff effect : 攝 入 大 量 的 碘 會 停藥 6 個月以上仍會持續有血碘升高的 造成甲狀腺素過低(hypothyoidism)的 影響,所以會抑制甲狀腺的功能。當大量 現象,是一種自然的生理調節機能。 投予時,所同時投予的大量的碘會短暫 的抑制甲狀腺荷爾蒙的合成(見討論 參考文獻 1)。 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. 7. 後續的治療: 2. The Washington Manual of Medical
  10. 10. Therapeutics 32nd Edition.
  11. 11. 藥物 Q & A:更年期賀爾蒙使用與注意事項 吳秀娥 藥師 台中慈濟醫院 藥劑科 更 年 期 前言 脂肪、膽固醇和子宮頸抹片檢查。 賀 更年期是指婦女的生理期(月經) 4. 除了每月自我檢查乳房之外,醫師 爾 蒙 在經過生育期之後慢慢的停止,一般發 還必須針對高危險或有症狀婦女, 使 生的年齡大約介於 45~55 歲之間,月經 實施乳房攝影(每年一次)與乳房超 用 與 停止的前後一段時間皆稱之為更年期。更 音波檢查 ( 每半年一次 ) 1,2,3。 注 意 年期及停經後婦女補充賀爾蒙有兩大目 事 的: Q: 賀爾蒙使用禁忌? 項 1. 減輕甚至或完全解除更年期症狀, 目前建議有以下情況的人不適合使 如熱潮紅、盜汗、心悸、失眠等。 用: 1. 已知或懷疑懷孕。 2. 已知或懷疑罹 2. 預防骨質疏鬆,減少心血管疾病, 患乳癌,或雌激素依賴型惡性腫瘤疾病 減少老年癡呆症發生。 者。 3. 未經診斷的生殖道不正常出血。 4. 曾經或現有血栓性栓塞症、血栓性靜脈 Q&A 炎、中風。 5. 急慢性肝疾病,或曾患肝病 Q: 使用賀爾蒙製劑有那些常見的 且其肝未恢復正常者 1,2,3。 副作用? 乳房腫脹、腸胃不適、膽汁鬱積性黃 Q: 使用女性賀爾蒙,到底會不會 疸、頭痛、體重改變、少數會發生血壓改變 增加罹患癌症的機率? 1,2,3 。 美國國家衛生研究院在 2000 年進行 一 項 以 Premelle 2.5mg ( conjugated Q: 使用賀爾蒙製劑的注意事項有 estrogen 0.625 mg /medroxyprogesterone 那些? 2.5 mg ) 研究計畫,共收集 161000 名自 1. 治療初期可能發生出血或點狀出血, 願婦女,年齡介於五十到七十九歲之間, 通常這些現象都是短暫的,若此狀 平均服用五.二年。結果發現,以 10000 況持續,或在治療後期才開始出現, 名更年期婦女計,其危險性包括:心臟病 或治療停止後不久出現,可能要做 每年由 0.35 %增加至 0.39 %、中風每年由 診斷性的活組織檢查或刮除術,以 0.23 %增至 0.3 %、乳癌每年由 0.3 %增加 排除子宮腫瘤的可能。 至 0.35 %、血栓每年由 0.16 ﹪增加至 0.34 2. 未切除子宮者必須配合使用黃體素, %;好處則為:大腸直腸癌每年由 0.16 % 以避免動情激素的不斷刺激,使子 降至 0.1 %、髖骨骨折每年由 0.15 %降至 宮內膜增厚,增加子宮內膜癌的機 0.1 %。美國國家衛生研究院根據這項計 率。 畫的結果,建議已經在服用 Premelle 者 3. 必須定期抽血檢驗血糖、肝功能、血 應該停藥,因為研究顯示壞處多於好處。
  12. 12. 雖然研究結果否定賀爾蒙療法對更年期 忌,而且每年定期回診作乳房檢查及婦 的助益,但是台灣婦女與美國婦女在流 科超音波等檢查,更年期及停經後婦女 行病學與體質差異上,可能導致該項研 可以安心接受荷爾蒙補充療法 5,6,7。 究結果不一定適用於台灣婦女 4,5。 結論 Q: 使用女性賀爾蒙,對於停經後 賀爾蒙雖有顯著的長短期療效,但 更 年 婦女的好處為何? 仍有其副作用和風險。是否接受賀爾蒙補 期 短期效益: 充,是停經婦女的重大決定,且賀爾蒙 賀 爾 1. 紓解臉潮紅,夜間盜汗。 補充療法必須因人而異,針對患者個人 蒙 2. 紓緩失眠,改善睡眠品質。 的情況給予適當的藥物治療,選擇性的 使 用 3. 改善陰道乾燥,減少性行為疼痛。 用藥,並隨時追蹤患者的需求和感覺, 與 注 4. 平緩躁鬱心情,讓人產生幸福感。 因為這會影響未來幾十年的身體狀況與 意 5. 維持皮膚彈性,減少肌膚乾燥及皺紋。 生活品質,由於現在生物科技的日新月 事 項 長期效益: 異,市面上也出現了許許多多的天然類 1. 避免骨質疏鬆症。 大豆異黃酮,也不失為一種良好的替代 2. 抵抗心血管疾病。 性選擇。 3. 降低阿茲海默症的發生。 在做決定前,婦女應該做好相關檢 4. 可能降低罹患結腸癌的機率。 查,並依據自己的病歷與家族病史,和 5. 可能降低中風及視網膜退化的風險 5,7 醫生充分討論。在完全了解自己身體的狀 。 況下,才決定是否服用賀爾蒙。 Q: 更年期及停經後婦女是否該服 參考文獻 用賀爾蒙? 1. Prod Info PREMARIN® oral tablets, 2007. 這個問題在醫藥界和女性健康工作 2. Micromedex®2008: Drugdex® Evaluation for 者中,一直是很大的爭議。儘管賀爾蒙有 Medroxyprogesteron. 可能帶來乳癌的風險,但是它有顯著的 3. Micromedex®2008: Drugdex® Evaluation for 長、短期效果,兩相權衡之下,它的好處 Conjugated Estrogens. 遠大於罹癌風險,為什麼不服用呢?也 4. Jacques E. Rossouw et al: Risks and Benefits of 有學者指出「這是一個計算成本風險的問 Estrogen Plus. Progestin in Healthy 題(cost and benefit),是得到五、六個 Postmenopausal Women. JAMA; 2002, 288(3). 好處重要,還是一千個人中多 0.4 個人 5. Hormone Therapy Guidelines: 2007 Taiwanese 會得乳癌重要呢?」,因為以前婦女的平 Menopause Society Position Statement. 均壽命是 60 歲,現在是將近 80 歲,如 6. Eric T. Herfindal et al: Textbook of 果停經是發生在 45~50 歲,之後還有將 Therapeutics: Drug and Disease Management, 近 30 年的時間,女性應該多花一點時間 7th ed. 2000. 和醫生討論,只要接受婦產科專科醫師 7. 行政院衛生署國民健康局-更年期賀爾蒙療法 評估後,如果沒有補充荷爾蒙療法之禁 衛教手冊。
  13. 13. 表一、慈濟醫院現有的賀爾蒙製劑: 類別 藥名 成份 使用注意事項 口服 Estrogen Estrade Estradiol 2 mg 單獨使用會增加子宮 內膜癌發生率,因此 更 只適用於子宮切除的 年 期 婦女。 賀 Estromon Estrogens Conjugated 0.625 mg 單獨使用會增加子宮 爾 蒙 內膜癌發生率,因此 使 只適用於子宮切除的 用 婦女。 與 注 Estrogen and Progestin Combinations 意 Climen Estradiol valerate 2.0 mg (白色錠) / 由白色錠開始服用, 事 項 21#/box Estradiol 2.0 mg + Cyproterone acetate 服完 21 天停藥 7 天 1.0 mg (粉紅色錠) Havina Estradiol 1 mg + Norethisterone 0.5 mg 持續使用無須間斷 28#/box Sevina Estradiol 2 mg*12 (藍) & 依藍-白-橘順序服用, 28#/box Estradiol 2 mg + Norethisterone 1 持續使用無須間斷。 mg*10 (白) & Estradiol 1 mg (橘)*6 Indivina Estrodiol valerate 1 mg + 持續使用無須間斷 28#/box Medroxyprogesterone acetate 2.5 mg Premelle 2.5 mg Conjugated Estrogen 0.625 mg + 持續使用無須間斷 28#/box Medroxyprogesterone acetate 2.5 mg Premelle Lit Conjugated Estrogen 0.625 mg + 持續使用無須間斷 1.5 mg Medroxyprogesterone acetate 1.5 mg Selective Tissue Estrogene Activity Regular Livial Tibolone 自然停經的婦女應在 最後一次自然月經後 至少 12 個月後才開 始使用。若是人為停 經(如手術或藥物), 則可立刻開始使用。 外用 OeKolp forte Ovual 0.5mg/pill (Estriol) 限無法口服的患者, Premarin Vag Cream 0.625mg/gm 因可直接吸收不經肝 Estrad Gel 0.6mg/gm, 2.5gm/pk(Estradiol) 臟代謝,所以適用於 肝功能異常者。使用 3 週停用 1 週 or 使用 25 天停藥 5 天。
  14. 14. 藥物 Q & A:水土不服怎麼辦? 莊清祥 藥師 台中慈濟醫院 藥劑科 大家一定有過自己或週遭親友在旅 以及出現或持續的時間,每個人每次都 水 遊或前往一個陌生的地方幾天後,就出 不盡相同。 土 現食慾不振、腹瀉等腸胃症狀,隨著而來 不 服 可能還會出現感冒等的不適症狀。最近有 Q: 哪要如何預防呢? 怎 幾位同事參與了四川賑災義診活動,在 由於與必需的飲食攝入有關,雖然 麼 辦 過程中及回來後也出現類似的現象。 可以服用廣效抗生素預防,但美國疾病 ? 沒錯,這些人都是「水土不服」的病人。 管制局(CDC)並不建議這樣的用藥 1, 所以在西醫部分並沒有一個正式的預防 Q: 什麼是「水土不服」呢? 用藥方法。 「水土不服」 「風土病」 又叫 ,西方醫學 在中醫成方中,「藿香正氣散」倒是 中較正式且相近的疾病名稱是「traveler’s 有人用在預防或減輕「水土不服」的症狀。 diseases」;顧名思義,它跟旅遊有密不 藿香正氣散的方劑來源是《刪補名醫 可分的關係。 方論》 方劑組成:藿香、 。 桔梗、紫蘇、白芷 每個人的身體裡都有一群與他和平共生 厚朴、大腹皮、半夏、茯苓、陳皮、甘草等十 的 細 菌 們 , 稱 之 為 正 常 菌 叢 ( normal 味,加薑棗。功用:解表化濕,理氣和中 flora),這些細菌有可能是會造成疾病 市面上常見的成藥「香港保濟丸」就是霍 的 致 病 菌 , 如 白 喉 桿 菌 香正氣散的類似成分。 ( Corynebacteria ) 、 嗜 血 桿 菌 其他也有不少民間的偏方或祕訣號 (Haemophilus)等,由於宿主(也就是 稱可預防「水土不服」,但仍缺乏科學證 被寄宿的人)免疫功能正常,且這群不 據支持。其中有一種另類療法,利用蜂蜜 同的細菌間互相牽制,非但不會造成宿 中含有大量易於吸收的醣類,可提供能 主感染生病,甚至提供了宿主第一道抵 量,且其中的正常含菌也可加速 normal 禦感染的防衛機制。 flora 的重建,倒是值得一試的方法。 但是 normal flora 的組成與宿主的飲食 及生活環境有極大的相關性,一旦宿主 Q: 哪要如何治療? 前往一個陌生的地方,由於當地的強勢 中醫尚無適用在任何人的治療用藥, 菌株與宿主體內的組合不同,因此需要 必須要根據患者的症狀辨証論治。 重組,就在這個重建的過程中,出現這 在 西 醫 部 份 , 可 投 與 bismuth 些所謂「水土不服」的症狀,主要是以腹 subsalicylate、kaolin 等吸附性的止瀉藥以 瀉等腸胃症狀呈現;而且由於免疫的第 減輕腹瀉的症狀,但是 loperamide 等抑 一道防線消失了,很容易就會產生感染 制腸蠕動的藥物則是禁忌。若是嚴重的腹 症狀。不過這些症狀的表現方式、嚴重度 瀉,可以嘗試投與廣效的抗生素,如
  15. 15. fluoroquinolones ( ciprofloxacin 或 免疫機能就是很重要的事情。越健康,免 levofloxacin ) 、 trimethoprim / 疫功能越好的人越不容易出現「水土不服 sulfamethoxazole(雙倍劑量)2 等,以加 的症狀,即使出現,症狀也會比較輕微, 速 normal flora 的重建。此外,要視症狀 持續時間也較短,也比較不會出現後續 提供養分及體液的補充。 的感染症等後遺症。 以上的治療應該要在醫師的指示下施 行,以免因為不正確的判斷延誤治療, 參考文獻 造成更嚴重的併發症。 1. USA Centers for Disease Control and Prevention ( CDC ) : National Center for 水 土 「水土不服」很少會引起致命性的症 Immunization and Respiratory Diseases: 不 狀,但它造成的不適及不便,卻是人人 Division of Bacterial Diseases. 服 怎 所不樂見,尤其若發生在出外旅遊時更 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 麼 是掃興;因此平時維持身體健康,提昇 2008. 辦 ?
  16. 16. 新藥介紹:糖尿病患的新希望 – Sitagliptin ( JANUVIA® ) 劉怡青 藥師 ( JANUVIA® ) 台中慈濟醫院 藥劑科 糖 尿 病 患 前言 均血糖濃度成正比,可在任何時段採樣 的 糖尿病是一種慢性代謝性疾病,通 取血,不受飲食及近日所罹患疾病之影 新 希 常伴隨著大小血管的併發症而引起高死 響,為糖尿病之診斷及篩檢工具。適合 望 亡率。 作為糖尿病的追蹤檢查,成為血糖控制 – 2007年糖尿病高居台灣十大死因第 的重要指標。治療準則一般由飲食控制, Sitagliptin 1 四位 。1998年台灣地區糖尿病患者超 運動及體重控制開始,當血糖值及 過80萬人,治療糖尿病的花費為 300 億 HbA1c仍控制不佳時,可選擇單一或合 以上,佔健保醫療費用的 11.5 %。依據 併使用口服降血糖藥治療,當HbA1c大 美國糖尿病協會治療指引:每降低 1 % 於 9 % 時可考慮合併多種口服降血糖藥 糖化血色素 ( HbA1C ) 值,約可降低40 或胰島素治療。 % 小血管併發症的發生率 ; 收縮壓每降 降血糖藥依藥理作用可分類為: 低 10 mmHg 和良好的血脂控制,約可 (1) 磺醯尿素 ( sulfonylurea ) 衍生物 : 降低 12 % 及 50 % 心血管併發症的發 如 g l i b e 、 c g l l a i m 、i d e d n p i z i e 2 生率 。糖尿病患如只控制空腹血糖, gliclazide:刺激胰島素分泌。 (2) 雙胍 而餐後血糖控制不佳,心肌梗塞的發生 類 ( biguanide ) : 如metformin : 減少腸 率及死亡率均增加;但加強全面性 ( 胃道碳水化合物吸收、增強胰島素之作 空腹及餐後 ) 血糖控制,則可使Type 用及減少肝醣的新生。 (3) 醣甘酉每 2 糖尿病人的心血管事故發生率降低 (α-glucosidase ) 抑制劑:如 acarbose : 3 1/3 。 抑制小腸酵素醣甘酉每將雙醣或是多醣水 1 9 9年7 美 國 糖 尿 病 學 會 解為單醣,可改善飯後血糖。 (4) 胰島 ( A m e素 增 強 r劑 : 如 i r o s i g l i 、 a z o n e c t a n Association ,ADA ) 修改糖尿病的診斷 pioglitazone:增強胰島素的作用。 (5) 標準,將空腹八小時血糖值≧ 126 mg/dl 快速短效胰島素分泌劑 : 如 repaglinide ( >7 mmol/dl ) 納入,以期提早發現更 、 nateglinide 。 (6) 胰島素注射劑。 多「準糖尿病」患者。 ADA 對血糖控 制的建議為空腹血糖 80~120 mg/dl 新一代降血糖藥 ( 4 . 4 ~ 6 . 7 m m, l睡 d l 血 糖 值 o / 前 ) 以上藥物雖然可以有效改善血糖值, 1 0 0 ~ 1 4 0 m g / d l 但是,仍有許多問題無法解決,包括無 ( mmol/dl ),且 HbA1c< 7.0 % 。病人長 法延緩胰島細胞耗竭,及無法避免治療 時間血糖控制指標,以糖化血色素最重 後帶來低血糖及體重增加之副作用。研 要;糖化血色素乃紅血球內的血色素與 究發現,腸泌素 ( incretins ) 是調節體 葡萄糖形成不可逆的結合反應,其與平 內葡萄糖生理平衡機轉的一部份,腸泌
  17. 17. 素 包 括 類 胰 高 血 糖 激 素 胜 - 1 GLP-1 並不會減弱身體在低血糖的情況 ( glucagonlike peptide-1 GLP-1 ) 與葡 ; 下所產生的正常 glucagon 反應。然而, 萄 糖依 賴性胰島素刺激多 胜 ( glucos e- GLP-1 與 GIP 的活性受到 DPP-4 酵素的 d e p e n 限制,此酵素會將腸泌素快速水解成不 d polypeptide; GIP ) ,可全天候地自小 具 活 性 的 產 物 。 S i t a g l i p t i n抑 制 可 腸釋出,濃度會因進食而升高。 DPP-4 對腸泌素激素的水解作用,進而 然而,第二型糖尿病患者腸泌素的 提高 GLP-1 與 GIP 的濃度。藉由提高活 分泌量卻大幅降低,因而導致作用不良。 性腸泌素濃度的作用,sitagliptin可促進 腸泌素作用產生之胰島素分泌約佔了餐 胰島素的釋出,並降低 glucagon 的濃度, 後胰島素分泌總量的一半,因此對胰島 其作用具葡萄糖依賴性,單獨使用時不 素反應有相當大的影響。除此之外,研 會產生低血糖的副作用。 究也發現腸泌素也可抑制升糖素分泌; 促進胰島 β 細胞增生、減少凋亡;增加 藥物動力學 ( JANUVIA® ) 糖 尿 胰島素敏感度;降低胃排空速度;增加 口服投予 sitagliptin 1 至 4 小時後可 病 飽足感等等,這些效應都有助於血糖的 達到血中最高濃度。半衰期 ( t1/2 ) 為 患 的 調控。正常生理作用中, GLP-1及 GIP 12.4 小時。生體可用率約為 87 % 。高 新 希 會快速被dipeptidyl peptidase 4 ( DPP-4 ) 脂食物不會影響藥效。主要透過腎臟的 望 水解成不具活性的產物。因此,近幾年 排泄作用,與腎小管的主動分泌作用有 – 發展出全新藥理作用的降血糖藥,依作 關,以原形經尿液排出體外。輕度腎功 Sitagliptin 用分成兩大類:一類是 GLP-1類似物 : 能不全 ( CrCl : 50 <80 mL/min ) 至 如 exenatide 另一類則藉由抑制 DPP- ; 的患者,不需調整劑量,中度腎功能不 4 ,延長患者體內 GLP-1的血清半衰期 全 ( CrCl : 30 至 < 50 mL/min ) 的患 與 作 用 : 如 s i t a g l i p 與n v i t a g l i p t 。 ti in 者,sitagliptin的血中 AUC 值較正常的 ® Sitagliptin ( JANUVIA ) 於2006年10月 健康對照受試者升高了 2 倍左右。重度 成為第一個通過美國FDA核准的 DDP-4 腎功能不全 ( CrCl : <30 mL/min ) 抑制劑。 患者則升高了 4 倍左右。血液透析可移 除部份的sitagliptin,投藥後 4 小時開始 藥理作用 進行血液透析, 3 至 4 小時內可移除 當血糖濃度升高時, GLP-1與 GIP 13.5 %。肝功能不全者不須調整劑量。 會透過細胞內的c-AMP傳訊路徑提高胰 臟 β 細胞合成及釋出胰島素的作用。胰 臨床試驗 島素濃度升高之後,組織的葡萄糖吸收 一項雙盲安慰劑對照研究針對日本 作用會隨之增強。此外, GLP-1也會降 的第二型糖尿病患者評估每日一次 100 低 胰 臟 α 細 胞的 gl u ca g on 泌作 用。 分 毫克之sitagliptin的治療效果,與安慰劑 Glucagon濃度降低加上胰島素濃度升高 進行比較。此項研究共收錄 151 位患者 的結果,會促使肝臟的葡萄糖生成作用 ( 75 位使用sitagliptin治療,76位使用安 降低,進而降低血糖的濃度。 GLP-1與 慰劑治療 ) ,患者的平均年齡為 55.3 2 GIP 的作用都具有葡萄糖依賴性。因此, 歲, BMI基礎值為 25.2 kg/m ,平均
  18. 18. HbA1c基礎值為 7.6 % ,平均空腹血糖 治療糖尿病酮酸血症。 ( JANUVIA® ) 糖 值 ( FPG ) 則為 163 mg/dL 。經過12 3. 對18歲以下病患的安全性及有效性 尿 週後,sitagliptin組的 HbA1c 值相對於安 尚未獲得確立。 病 患 慰劑組的降低程度為 1.05 % ( sitagliptin 4. 劑量不須因年齡而進行任何調整。 的 新 組相對於基礎值的變化為 -0.65 % ,安 5. 對孕婦的安全性仍然不明,因此懷 希 慰劑組則為 0.41 %,p<0.001 )。 FPG值 孕期間並不建議使用。 望 相對於安慰劑組的降低程度為 31.9 6. 會移行進入授乳大鼠的乳汁中。目 – Sitagliptin mg/dL ( sitagliptin組相對於基礎值的變 前未知sitagliptin是否會移行進入人 化為-22.5 mg/dL,安慰劑組則為 9.4 mg/ 類的乳汁,授乳的婦女不建議使用。 dL , p<0.001) 。 7. 在多重劑量研究中,使用劑量最高 另一項以 glipizide 作為活性藥物對 達每日 400 毫克sitagliptin之治療達 照之研究顯示,在sitagliptin治療組中, 28天的情況下,未發現任何與劑量 胰島素原和胰島素的比例 ( 胰島素合 相關的臨床不良反應。 成與釋出的效率指標 ) 有改善的現象, 在 glipizide 治療組中則有惡化的現象。 結論 sitagliptin 療組中的低血糖發生率 4.9 治 DPP-4 抑制劑透過強化自體既有血 % 明顯低於 glipizide 組( 32.0 % )。使用 糖調節能力來控制血糖,補足現有第二 sitagliptin治療之患者的體重有明顯較基 型糖尿病治療藥物之缺陷,提供了第二 礎值減輕的現象 ( -1.5 公斤 ) ,而使用 型糖尿病患治療藥物新選擇。具有一天 glipizide 治療之患者的體重則有明顯增 一次口服給藥的方便性,無論是單一治 加的現象 ( +1.1 公斤 )。 療或與其他糖尿病藥物合併治療都有效。 它不會如磺醯尿素類或胰島素增敏劑般 用法用量 會增加體重,也沒有腸胃道副作用,因 S i t a g l i p t i建 議 劑 量 : 每 日 一 次 n 此,這類藥物未來可能會成為治療第二 100 毫克,藥效不受食物影響,可在任 型糖尿病的主流。 何時候服用,可單獨使用亦可與 metformin、sulfonylurea PPARγ作用 、 參考文獻 劑 ( 如: thiazolidinedione ) 合併使用, 1. 行政院衛生署 http://www.doh.gov.tw. 依腎功能必須調整劑量 ( 表一 ) , 2. http://www.diabetes.org/uedocuments/Natio 建議在開始使用sitagliptin之前應該先評 na l D ia bet es F ac t She et Re v.pdf . Ac ce s se d 估腎功能。 August 21 2006 。 3. 林興中。 2003年口服抗糖尿病藥物新 禁忌及注意事項 知。 http://www.vghks. gov.tw/meta/. 1. 對於本品之任何成分過敏的患者。 4. sitagliptin 仿單。 2. 不可用於第一型糖尿病患者或用於 表一:腎功能不全之劑量調整
  19. 19. 腎功能 劑量 輕度腎功能不全 ( CrCl: 50 至<80 mL/min ) 不須調整劑量 中度腎功能不全 ( CrCl: 30 至<50 mL/min ) 需調整劑量為每日一次 50 毫克 重度腎功能不全 ( CrCl: <30 mL/min ) 需調整劑量為每日一次 25 毫克
  20. 20. 補氣之長~黃耆 廖宜敬 藥師 台中慈濟醫院 藥劑科 前言 抖落泥土後,以繩索綑綁地上部,同時 補 氣 黃耆著錄於神農本經草部上品,以 懸綁一索套以利扁擔伸入,兩人相對站 之 後歷代諸家本草有收載與增著,並沿用 立,巧勁抬起,並防止根部折斷。 長 迄今之重要藥材。歷代正統本草皆以黃耆 - 黃 為主要名稱,但仍著錄許多別名,如載 黃耆之炮炙種類 耆 糝,載椹、獨椹、蜀脂、百本等。 (1) 炙法與炒製法 黃耆,長也,黃耆色黃,為補藥之 宋朝陳氏小兒痘症良診中記載黃耆 長;耆,老也,為會意、形聲字,耆乃老 既有炒製,亦有炙製。不論炙與炒製可使 旨之合字,日乃旨字之略,旨為甘美之 藥材鬆脆易於碎剉成粉,且清朝張仲岩 法,蓋以年老則無外欲,好甘美之食, 更說明炙者取其中和之性,炒者取其芳 因此以老旨構成耆字,用以意味年老。黃 香之性。 耆生用固表、無汗能發、有汗能止、炙用補 「炙」製首載於宋朝史載之方,炙, 中益元氣、溫三焦、壯脾胃、生血生肌、排 即輕炙,亦即不加輔料之清炙法 3,此法 膿內托、瘡癰聖藥,痘症不起、陽虛無熱 主要可去除黃耆之豆腥氣,將黃耆飲片 者宜之,故而被奉為補氣諸藥之最 1。 置鍋內,以文火加熱炒至黃耆飲片呈深 黃色,略具焦斑,氣香,味甘。 基源 「炒」製首載於宋朝校註婦人良方記 為豆科多年生草本植物蒙古黃耆 ( 載,炒製即加輔料之炒炙法,加米炒黃 Astragalus membranaceus ( Fisch. ) Bge. 耆係取 10 kg 黃耆飲片與 3-4 kg 米,同置 Var. mongholicus ( Bge. ) Hsiao ) 或膜莢黃 鍋中,以文火炒至黃耆飲片呈棕黃色, 耆 ( Astragalus membranaceus ( Fisch. ) 取出,過篩除去米粒,此時飲片有米香 Bge. ) 的乾燥根 2。栽培或野生,蒙古黃 氣,有增強補中益氣與健脾止渴作用。 耆主產於內蒙古、吉林、山西、河北等地。 (2) 酒製法 膜莢黃耆主產於山西、黑龍江、甘肅、內蒙 黃耆之酒製法,黃耆細切,用無煙 古等地。 酒浸,夏月七日冬月十四日,如要急用, 以慢火量煮,近代多不採用酒製法 3。 採製 (3) 蜜酒共製法 春秋兩季挖根,去掉泥土,切去根 明朝普濟方曾言蜜酒共製黃耆之法 頭及鬚根曬乾生用或蜜炙用。栽培者,一 「去蘆頭,細剉,焙乾為細末,入白蜜一 般生長四年以上才予採收 2。 3 匙,好酒一升,煮如糊」。 今之蜜酒製黃 因黃耆根入土極深,不易直接挖取, 耆係取 2.5 kg 煉蜜添加 0.5 kg 酒稀釋後, 一般先將根部一側泥土刨開,由根部側 再徐徐加入 10 kg 黃耆飲片中,攪拌均 面將根拉出,或先將根部周圍泥土挖開, 勻,悶潤至蜜完全被黃耆飲片吸乾,置 21
  21. 21. 鍋內,以文火加熱炒至飲片深黃色且不 可用黃耆固表止汗,常配合浮小麥、 黏手後,取出放涼。蜜酒製飲片呈金黃色, 麻黃根、五味子、煅龍骨、煅牡蠣等同 有光澤,質地較鬆脆,略具黏性,味甘, 用。對於衛氣虛、易出汗,經常易患感 有蜜香氣,此類飲片可加強補中益氣效 冒的,可用黃耆助衛氣,固皮表。常 果有潤燥作用。 配合白朮、防風(玉屏風散)、桂枝、 (4) 鹽製法 白芍等同用。 宋朝聖濟總錄:「黃耆,鹽水製,酥 2. 補中益氣:脾胃虛弱、中氣不足而出 製,洗打破,手擘如絲,以鹽少許,和 現體倦、懶言、食欲不振、大便久溏、面 補 氣 水揉,猛火焙乾」,或以「鹽湯潤透,炊 黃氣短,或腰腹重墜,或脫肛者,可 之 3 長 之,焙燥」 。故鹽製法過程包括鹽水潤、 用本品補益中氣,升提清氣。常配合 - 蒸及焙燥等三個過程。至於用鹽量則未明 黨參、白朮、當歸、陳皮、升麻、柴胡等 黃 敘。 同用(例如補中益氣湯)。配黨參 耆 (5)蜜製法 (或人參)、升麻、白朮、甘草,為『舉 近代之蜜製法係先將中蜜熔化,再 元煎』,可治療脾陽虛、中氣下陷而致 徐徐加入黃耆飲片中,攪拌均勻,以文 氣短、腹沉墜、久泄、脫肛、崩漏等症。 火加熱炒至蜜完全被黃耆飲片吸乾,飲 3. 消水腫:黃耆還有利尿作用。常用於 片深黃色且不黏手後,取出放涼。蜜炙黃 治療頭面、四肢水腫,可配合防己、白 耆增強補中益氣功能,兼有滋肺潤燥作 朮(或蒼朮)、甘草、薑皮等同用。或 用 4,5。 配茯苓、桂枝、甘草(防己茯苓湯), 用於全身皮膚及四肢皆水腫,並感覺 性味歸經 有些怕風的。據近代報導,用本品單 2 『性味』甘,微溫。 歸經』 『 入脾、肺經 味(每日 60-90 克)濃煎服,可對 。 腎炎的水腫有效,並對消除尿中蛋白 有一定幫助,也可配合黨參、茯苓、萆 功效主治 薢、山藥、苡米等同用。但應隨時注意 1. 補氣升陽:脾氣虛證、氣不攝血證, 結合辨證論治。據實驗研究報導,用 中氣下陷證、脾肺氣虛證,氣血雙虧 於利尿時,用量不可過大,以 9 克左 證、氣虛發熱證。 右為宜,可資參考。 2. 益衛固表:體虛多汗證。 4. 補氣生血:氣血互生,如驟然大失血 3. 托瘡生肌:癰疽日久不潰或潰後久不 而血虛氣脫,出現面白、出汗、氣短、 生肌收口。 脈細而快等症,可用黃耆 60-120 g、 4. 利水退腫:氣虛水腫證、血麻木證、中 當歸 9-15 g,急煎服,以補氣而生 2 風後遺症、消證 。 血。如出現四肢厥冷、全身涼汗、血壓 急遽下降者,還可配人參、附子、麥冬 配伍應用 五味子等急煎、進行搶救。 1. 固表止汗 7 :平素體弱的人,或久病 5. 托毒排膿:氣血虛之人患瘡瘍,因正 重病之後,表虛衛氣不固,常有自汗, 氣不足,不能托毒外出使其化膿排毒 易受風寒感冒等情況。治療表虛自汗, 而致膿為稀水狀,久不收口,可用生 22
  22. 22. 黃耆配合黨參、白芷、防風、當歸、川芎、 2. 促進機體代謝:黃耆可使細胞的生理 桂心、厚朴、桔梗、五味子、甘草等同用 代謝增強,其影響細胞的生理代謝可 (例如托裏十補散、托裏黃耆散)。據 能是通過細胞內 cAMP 及 cGMP 的調 近代研究,黃耆可加強毛細血管抵抗 整作用而達到的。黃耆能促進血清和 力,擴張血管,改善血行,使久壞之 肝臟蛋白質的更新。對蛋白質的促進 肌細胞恢復活力,故可治慢性潰瘍癰 作用,可能是黃耆扶正藥理作用的另 補 氣 疽。 一個重要方面。 之 6. 消渴證 2:常見乏力、口渴等氣津兩傷, 3. 黃耆煎劑及浸膏對實驗動物(大鼠、 長 黃耆補氣,還有生津作用,故治消渴 兔、犬)及正常人均有明顯的利尿作 - 證亦常選用。內熱明顯者,當以之與 用。 黃 耆 知母、葛根、天花粉、生山藥、雞內金、 4. 黃耆對正常心臟有加強其收縮的作用 五味子等滋陰清熱之品配伍,如(玉 對於因中毒或疲勞而陷於衰竭的心臟 液湯)。 其強心作用更加顯著。 %黃耆注射 100 液對兔離體心有使加強和加快的作用。 使用注意 5. 黃耆煎劑、水浸劑、醇浸劑,皮下或靜 <本草害利 肺部藥隊>云 2:黃耆 脈注射於麻醉動物(大鼠、 犬), 兔、 極滯胃口,胸胃不寬、腸胃有積滯者勿用。 均可使血壓下降。且作用迅速,但持 實表,本表邪及表旺者勿用。助氣,氣實 續時間短暫。降壓作用可能是直接擴 者勿用。病人多怒則肝氣不和,勿用。能 張外周血管所致。降壓的主要成分為 補陽,陽盛陰虛、上焦熱甚、下焦虛寒者 r-GABA。 圴忌,恐升氣於表,而裡虛耳。痘瘡血分 6. 臨床證明,黃耆與黨參合用,治療腎 熱者禁用。癰疽初起或潰後熱毒尚盛者, 炎性尿蛋白有效。治腎病綜合徵時, 亦不宜用。 重用大量黃耆,可促進尿蛋白的消退。 此外,黃耆對小白鼠急性四氯化碳 現代藥理研究 中毒性肝炎,有保肝、防止肝糖元減少的 2 1. 增強機體免疫功能 :黃耆能增強網 作用。 狀內皮系統的吞噬功能,如與靈芝、 黨參合用,此作用更明顯。正常人口 參考文獻 服 黃 耆 煎 劑 後 , 血 中 IgM 、 IgE 及 1. 清 本草備要,汪昂。 cAMP 增加顯著,唾液 SIaA 顯著下 2. 中藥學,顏正華,知音出版社。 降。黃耆對干擾素系統有促進作用。黃 3. 黃耆炮製方法的歷史沿革探討,應鈳,中藥 耆對免疫功能不僅有增強作用,還有 通報 1988﹔13。 雙向調節功能,可以認為黃耆是一種 4. 黃耆蜜炙方法的歷史沿革及效用之探討,劉 免疫調節劑,黃耆的補氣、扶正作用 星瑎,中國中藥雜誌 1983﹔18。 與增強和調節機體免疫功能,提高機 5. 臨床方劑藥理與應用,劉崇喜,泓京出版社。 體抗病力,維持機體內環境的平衡密 6. 用藥心得十講,焦樹德,知音出版社。 切相關。 23
  23. 23. 消渴病的中醫藥療法 胡仁珍 藥師 台中慈濟醫院 藥劑科 前言 熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉 消 消渴是由於陰虧燥熱,五臟虛弱所 為消渴。”指出多食肥甘厚味,濕熱 渴 病 導致的以多飲、多食、多尿、形體消瘦為特 內盛,脾胃運化失司,導致消渴病的 的 徵的病証。 發生 2。 中 醫 消渴病病名,最早見於《素問奇病 2. 情志不調:精神刺激或長期鬱怒,五 藥 論篇》:“此肥美之所發也,此人必數食 志過極,則氣機鬱結。鬱久化火,火 療 法 甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令 熱熾盛,可上爍肺津,中灼胃液,下 人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”是論 耗腎陰而致消渴。 《靈樞五變》曰: 消渴病逐漸形成的初始病因。唐王焘 “怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆流 《外台秘要》更引隋甄立言《古今录驗》 臗皮充肌,血脉不行轉而為熱,熱則 云: “消渴,病有三:一渴而飲水多, 消肌膚,故為消瘅 3。” 小便數,無脂似麩片甜者,此皆消渴病 3. 勞欲過度:房事不節,勞欲過度,則 也;而吃食多,不甚渴,小便有油者, 腎精虧損,虛火內生。陰虛火旺,消 此消中病也;三渴而飲水不能多,陰痿 灼津液而發為消渴。 《千金要方消渴 弱,但腿腫,腳先瘦小,數小便者,此 消中門》曰:“凡人生放恣者眾,盛 腎消病也。”最先明確消渴有廣義與狹義 狀之時,不自慎惜,快情縱欲,極意 之分,狹義者見多飲、多尿、尿有甜味, 房中,稍至年長,腎氣虛竭, 所以就是現代醫學的糖尿病臨床期的表 此皆由房事不節所致也。 說 ” 現 1。 明房事過度,腎虛精竭,與消渴的發 病有一定的關係。 病因病機 4. 稟賦虛弱:先天稟賦不足,五臟虛弱 消渴病多由先天稟賦不足,素體陰 特別是腎臟素虛,陰虛體質者,是消 虛,復因飲食失節、情志不遂或勞欲過度 渴病的重要內在因素。 《靈樞本臟》 所致。病初以燥熱傷津為主,漸致陰精不 載:“心腎肝脾肺等五臟脆則善病消 足,病久則氣陰兩虛及陰陽兩虛。其病位 瘅。 但在五臟虛衰証候中,更強調 ” 主要在肺、脾(胃)、腎。 脾腎兩臟的重要性 3。 《靈樞五變》所 1. 飲食失節:長期過食肥甘,醇酒厚味, 云:“五臟皆柔弱者,善病消瘅”, 損傷脾胃,可致脾胃運化失司,積熱 即為此理。 內蘊,化燥傷津,消谷耗液,導致消 消渴的病機: 《素問奇病論》 “夫五味入口 渴。 云: 1. 陰虛為本,燥熱為標:陰津虧損則燥 藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾, 熱偏盛,兩者互為因果,陰愈虛則燥 故令人口甘也。此肥美之所發也,此 熱愈盛,燥熱愈盛則陰更虛。病變雖 人必數食甘美而多肥也,肥者令人內 與五臟相關,但主要在肺、 腎三臟 胃、 24
  24. 24. 以腎為重。其一、肺與消渴。肺主宣發, 暈耳鳴,腰膝痠軟,乏力,遺精 為水之上源,陰傷肺燥,津液失于敷 失眠盜汗,皮膚乾燥,瘙癢。 布,則脾胃失其濡養,腎陰失其滋潤。  舌脉像:舌質紅,舌體瘦而乾, 其二、脾胃與消渴。胃為水谷之海,脾 苔少或薄白。脉細或細數。 主運化,為胃行其津液,胃陰虧耗, 3. 氣陰兩虛 脾陰不足,則消谷而不充肌肉,津液  主症:口渴欲飲,能食易饑,尿 消 渴 無所生而燥熱內熾,又上灼津液,下 頻量多,神疲乏力。 病 的 耗腎陰。其三、腎與消渴。腎主水藏精,  兼症:面色不華,或口乾而不欲 中 為先天之本,腎陰虛則虛火內生,亦 飲,或頭暈多夢,手足心熱,或 醫 藥 可上炎肺脾。 《臨証指南三消》曰: 納差腹脹,大便溏薄,或腰痠膝 療 “三消一証,雖有上中下之分,其實 軟,肢體麻木,或自汗盜汗。 法 不越陰虧陽亢,津凅熱淫而已。”可  舌脉像:舌質紅或淡紅,苔白。脉 見消渴的病機,總以陰虛燥熱為要。 沉細。 2. 氣陰兩虛,陰陽俱衰:陰陽互根互用, 4. 陰陽兩虛 消渴病情遷延,可陰傷及氣,常見氣  主症:多飲多尿,尿液混如脂膏, 陰兩虛之証。日久則陰損及陽,出現 甚則飲一溲一,畏寒,四肢欠溫, 陰陽俱虛,腎脾兩衰的証候。 面色黧黑,耳輪乾枯。 3. 正氣不足,瘀血內生:陰虛內熱,損  兼症:乏力自汗,或五更泄瀉, 津耗液,則血脉為之虛澀而成血瘀。 或水腫尿少,或陽痿早泄。 氣陰兩虛或陰陽兩虛,又血液生化乏  舌脉像:舌質淡,苔白而乾。脉沉 源、運行無力,亦生瘀血。血瘀又使血 細無力。 脉不通,臟腑失養。 5. 瘀血阻滯 4. 臟腑虛損,變証百出:消渴病久,臟  主症:口乾尿多,形體消瘦,面 腑虛弱,正氣不足,又可出現多種變 色晦暗。 証。  兼症:肢體麻木或刺痛,入夜尤 甚,或肌膚甲錯,唇紫不華。 症狀  舌脉像:舌質暗或有瘀斑,或舌 1. 津傷燥熱 下青筋紫暗怒張,苔薄白或少苔。  主症:煩渴引飲,口乾舌燥,尿 脉弦或沉澀或結代 4。 頻量多,消谷善飢,身體漸瘦。  兼症:大便秘結,四肢乏力,皮 診斷 膚乾燥。 1. 以多飲、多食、多尿及原因不明之消瘦  舌脉像:舌質紅而乾,苔薄黃或 等症狀為主要臨床表現。 苔少。脉滑數或弦細或細數。 2. 也有多飲、多食、多尿症狀不明顯,以 2. 陰精虧虛 肺痨、眩暈、胸痹心痛、水腫、中風、眼  主症:尿頻量多,濁如脂膏,口 疾、瘡痈、等病症,或因煩渴、煩躁、神 乾欲飲,形體消瘦。 昏等病就診,或無症狀,體檢時發現  兼症:五心煩熱,骨蒸潮熱,頭 本病者。 25
  25. 25. 氣陰兩虛,或陰陽兩虛證候者 治療 宜視瘀血兼夾之証孰輕孰重, 1. 津傷燥熱 結合前述各證之治法方藥化裁 治法:清熱生津。 為治。 方藥:白虎加人參湯合玉液湯。兩方 合用共奏清熱生津之功,臨床 預防 以燥熱為重者,宜白虎加人參 1. 宣導消渴病的知識,讓民眾對本病有 消 湯為主治療。津傷甚者,則宜 基本的認識。 渴 病 玉液湯主之。 2. 適當飲食,節制情慾。包括對飲食數 的 2. 陰精虧虛 量、品種及飲食的規律進行合理的安 中 醫 治法:滋補肝腎、益精養血。 排,是治療消渴的重要方法之一。保 藥 方藥:六味地黃丸。方中三補三瀉, 持情志平和,生活起居有規律。正如 療 法 滋補而不留邪,降泄而不傷正。 《儒門事親》所云:“不減滋味,不戒 宜于消渴病陰精虧耗者長期服 嗜欲,不節喜怒,病已而復作。能從 用。 此三項者,消渴亦不足優矣。” 3. 氣陰兩虛 3. 適當鍛鍊身體,增強體質,提高抗病 治法:益氣養陰。 能力,有利於疾病的康復。 方藥:生脉散合六味地黃丸。生脉散 4. 堅持治療。消渴病多宿根,病難痊癒。 以益氣生津之效,六味地黃丸 治療後雖症狀或可緩解,但疾病多未 則益腎精以固真陰。兩方合用, 痊癒,此時因注意監測病情,堅持治 是對消渴病以陰虛為本病機的 療不可中斷。 處置。 4. 陰陽兩虛 參考文獻 治法:滋陰溫陽益腎。 1. 趙進喜、王世東、張麗芬著,糖尿病相關中醫 方藥:金匱腎氣丸。本症的病機是陰 病名考辨,遼寧中醫雜誌 2005 年第 32 卷第 損及陽,以致陰陽兩虛。故其 9 期。 治療應從陰補陽,而陰陽雙補。 2. 韓永剛著,《內經》論消渴,中醫雜誌 2006 所謂“善補陰者,必于陽中求 年 08 期。 陰,以陰得陽升,則泉源不竭。 3. 姜德友、林靜著,消渴病源流考,遼寧中醫 ”即為此理。 雜誌 2007 年第 34 卷第 10 期。 5. 瘀血阻滯 4. 田德禄編著,中醫內科學,人民衛生出版社 治法:活血化瘀。 2002 年 2 月。 方藥:血府逐瘀湯。本方可用于消渴 瘀血諸症。運用時亦可酌加丹參、 蒲黃、三七等藥以加強其活血袪 瘀之力。瘀血症候常兼見於消渴 的其他證候之中,臨床上若并 見津傷燥熱,或陰精不足,或 26
  26. 26. 用藥安全專欄:藥品引起的肝毒性 柯芸筑 藥師 台中慈濟醫院 藥劑科 藥 品 前言 續被報導。以下提供了如何偵測、評估、預 引 肝毒性是指肝臟因暴露在某種藥品 防及處置有關藥品引起的肝臟毒性,主 起 的 或另一非感染性物質之下而造成損害。當 要針對處方藥及成藥作討論,其他如營 肝 毒 肝功能受損時,臨床症狀及重大疾病將 養補充品處置原則也是雷同的 1。 性 伴隨而至,因此及時區別損傷非常重要, 尤其對生命有威脅或導致需要住院治療 肝損傷的定義 的嚴重肝毒性需要特別注意 1。藥品相關 在 1989 年 12 位歐美的專家將肝臟 的肝毒性並不常見,機率約為萬分之一 的損傷定義為血清丙氨酸轉胺酶 2 到十萬分之一 ,由於未詳實紀錄,診斷 ( alanine aminotransferase,簡稱 ALT )或 或偵測的困難性,以及未完整觀察整個 結合型的膽紅素 ( conjugated bilirubin ) 病程的關係,確切的機率可能比報導的 高於正常值上限的兩倍,或同時合併有 高出許多。在法國一個醫療小組觀察到因 血清天門冬氨酸轉胺酶 ( aspartate 藥物所造成的肝臟損傷的發生率為十萬 aminotransferase,簡稱 AST ) 、鹼性磷酸 分之十四,其中有 12 %的患者需住院治 酶(alkaline phosphatase,簡稱 ALP)及 療,更有 6 %的患者因而死亡,這個數 總膽紅素 ( total bilirubin ) 上升,任一項 字約為一般統計的 16 倍,但仍可能被低 高於正常值上限的兩倍。 3 估了 。 肝損傷依其臨床特徵進一步被分為 對大多數造成肝毒性的案例來說, ( 1 ) 肝 細 胞 型 ( hepatocellular ) , 以 除 了 在 acetaminophen 中 毒 可 使 用 N- ALT 上升為主要表徵;(2)膽汁瘀積型 acetylcysteine 或在 valproate 引起的粒腺 (cholestatic),以鹼性磷酸酶先升高; 體損傷可使用靜脈注射 carnitine 外,最 (3)混合型(mixed)。在 2001 年 2 月 有效的治療法是立即停藥及給予支持性 FDA 進行相關會議建議將 ALT 超過正常 的治療。在美國,藥物引起的肝臟毒性已 值上限三倍和總膽紅素超過正常值上限 經是造成需進行肝臟移植的急性肝臟衰 兩倍用來作為肝功能異常臨床判讀,並 竭的主要原因,這些患者原本並無肝臟 加上患者的臨床表現做進一步的確認 5。 疾病,而是與有意或無意使用 ALT、AST、ALP 的升高為肝損傷指標, acetaminophen 過量有關 4。 同時監測結合型膽紅素可評估整體的肝 藥品上市前執行的臨床試驗因受限 功能。辨別肝損傷的臨床模式很重要,因 於受試人數的關係,致藥品引起的不良 為誘發藥物往往造成特定的損傷臨床模 反應未能完全偵測到,須有賴藥品核准 式(參表一)。 上市後,較罕見的有關不良反應才會陸
  27. 27. 肝毒性的臨床模式 女性受影響情形普遍高於男性;(3)營 肝毒性的發生可能是可預期或不可 養狀況:肥胖和營養不良與肝毒性的產 預期的。可預期的反應是與劑量相關,當 生相關 ( 例如:在 acetaminophen 所引起 到達某一臨界劑量則毒性產生,如 的肝毒性,當患者營養不良,可能會耗 acetaminophen 是個可預期的肝毒性物質, 盡 glutathione 造成肝毒性的狀況加劇。 ) ; 其他類似的化學物質還有四氯化碳、亞磷 (4)酒精:服用 acetaminophen 過量致 化合物、氯仿,目前都已不被當作藥品使 死的病例大多服用的劑量為 15 至 25 克 7; 用;不可預期的反應發生則是無預警的, 有證據顯示,當使用酒精和禁食會降低 與劑量無關,潛伏期長短不一,可能數 此藥造成肝毒性的閾值 8 ;(5)懷孕; 藥 品 天到數個月不等 6。很多藥品所造成的損 (6)多重用藥和曾有其他藥品不良反應 引 起 傷型態會以一種或多種的生化、臨床、組 病史;(7)曾有肝病病史和其他會影響 的 織學特性表現,這些特性常被稱為 肝臟功能的疾病;(8)遺傳(基因的多 肝 毒 “Drug's Signature Disease”。 型性)可能是最重要的影響因素,基因的 性 多型性在藥品的代謝上具有很強的影響 藥品相關的肝毒性損傷型態 力,會增加造成毒性的危險,舉例來說, 藥品所引起的損傷型態依其損傷機 N-acetyltransferase 2 gene 與 isoniazid 的 轉的不倀

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