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Manual de endodoncia 2
 

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MANUAL DE ENDODONCIA

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    Manual de endodoncia 2 Manual de endodoncia 2 Document Transcript

    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez INDICE.INTRODUCCIÓN 4DIAGNÓSTICO DE PULPITIS REVERSIBLE, PULPITIS IRREVERSIBLE Y 13NECROSIS PULPARTRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR: PROCEDIMIENTO 31CLÍNICO: PASO 1. ESTIMACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJOPASO 2.PREPARACIÓN BIOMECANICA CORONAL:ACCESO 36PASO 3 . TÉCNICA ASÉPTICA. 46PASO 4. LONGITUD DE TRABAJO REAL. 52PASO 5. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DEL CONDUCTO RADICULAR. 55PASO 6. OBTURACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS. 70El odontólogo de vanguardia debe de tener tres formas de conocimiento las cualesfundamentarán la práctica diaria en sus distintas especialidades, éstas son: 1. Episteme se refiere al “conocimiento teórico científico”, el término opuesto sería doxa el cual se refiere a las “creencia” o a las “opiniones”. Existe un 1
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez cuerpo principal de conocimiento epistémico dentro de la endodoncia, a saber, en la biología pulpar, la microbiología de los conductos radiculares, los materiales de obturación radicular y los resultados clínicos del tratamiento endodóncico. La ciencia produce hechos y los resultados científicos son presentados en lecturas, artículos y libros de texto. 2. Techne. La primera persona en cuestionar el concepto teórico, tan profundamente intrincado, del conocimiento fue el filósofo británico Gilbert Ryle. En su libro “The Concept of Mind”, él introduce el concepto de “saber cómo” y lo diferencia del concepto “saber eso”. Saber cómo es práctico por naturaleza e implica habilidad y la realización de ciertas acciones. Este concepto de conocimiento no sólo implica la capacidad de hacer las cosas, sino también la de entender qué es lo que se está haciendo. Para decir que una persona posee conocimiento práctico no es suficiente que produzca cosas por mera rutina o hábito. Debe “saber” qué está haciendo y ser capaz de discutir acerca del tema. La práctica debe estar combinada con la reflexión. Ejemplo la instrumentación de conductos no se enseña simplemente mediante la lectura de un libro, debe ser demostrado en clínica. A menudo, el conocimiento es trasmitido por el acto de hacer. 3. Phronesis. De acuerdo con Aristóteles, la phronesis es la capacidad de pensar acerca de materias prácticas. Esto puede ser traducido como “sabiduría práctica” y está relacionado con el por qué se decide actuar de alguna manera en lugar de otra. Cuando se piensa en una “buena” acción o en tomar una decisión “correcta”, se entra al territorio de la filosofía moral. La persona que tiene sabiduría práctica posee un buen juicio moral. El pensamiento ético moderno ha sido influenciado de manera significativa por las ideas originadas durante la época de la ilustración. La moralidad está relacionada con las acciones humanas y existen ciertos principios que pueden separar las decisiones “correctas” de las “malas”. Jeremy Benthman y los utilitaristas iniciaron el principio de utilidad, e Immmanuel Kant invento el imperativo categórico, creando así cada uno una tradición con un gran impacto en la ética médica y en la toma de decisiones de hoy 2
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez en día. La situación clínica demanda que el odontólogo ejerza su sabiduría práctica, “para hacer lo correcto en el momento correcto”.Por otra parte la Endodoncia, al igual que otras áreas de la odontología, ha tenidoavances muy significativos en esta última década.Actualmente contamos con nuevos materiales e instrumentos, técnicas novedosastanto para la instrumentación del conducto radicular, como para la obturación delmismo. Asimismo tenemos aparatología muy sofisticada como los localizadoreselectrónicos de ápice, el microscopio quirúrgico, motores de velocidad controlada,radiovisiografía, etc. Es por eso que tanto profesores como alumnos debemosestar pendientes de los avances que se dan en esta área de la odontología. Eneste manual se pretende conjuntar estos nuevos avances tecnológicos con losconceptos biológicos ya establecidos y aplicarlos en la clínica para beneficio de lospacientes.Esta es la primera edición del manual, el cual deberá estar modificándose deacuerdo a las necesidades que vayan surgiendo, así como también a lassugerencias de profesores involucrados en el área de la endodoncia. 3
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez Introducción a la EndodonciaAntes de proceder a las especificaciones del tratamiento de endodoncia, esrealmente importante para el odontólogo tener un claro entendimiento de ladefinición clínica de la endodoncia. Como parte de los cuidados profesionales dela salud, cada especialidad odontológica necesita estar enfocada en unpadecimiento específico. Para la endodoncia, el padecimiento de interés es laperiodontitis apical---inflamación de la inserción periodontal en el ápice del diente.En raros casos, la periodontitis de origen endodóntico puede ser localizada en unaposición diferente a la del ápice del diente; estos casos se describen comoperiodontitis peri-radicular. La periodontitis apical se manifiesta con dolor que seorigina en el periodonto apical, o con más frecuencia, como una zona radiolúcidaperiapical en la radiografía (asintomática) (Fig 1-1). Histológicamente, se asemejaa un granuloma o un quiste (Fig 1-2). 4
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez 5
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 1-1 (a) Incisivo central superior con periodontitis crónica que se manifiestacomo una imagen radiolúcida. (b) Molar inferior con radiolucidez típica de laperiodontitis peri-radicular.Fig 1-2 Histológicamente, una lesión periapical puede ser (a) un granuloma, o (b)un quiste.En la periodontitis apical, la mayoría del espacio de la pulpa está infectado (figuras1-3a a la 1-3c). Para tan bien establecida infección en el sistema de conductosradiculares, la pulpa debe estar completa o parcialmente necrótica. Por lo tanto,desde una perspectiva clínica, un diente con periodontitis apical de origenendodóntico no responderá a pruebas de sensibilidad pulpar a excepción dealgunos casos.Si la periodontitis apical se caracteriza por una pulpa infectada y necrótica, lapregunta obvia es, ¿qué papel tiene la pulpa vital en enfermedades de carácterendodóntico? 6
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 1-3a Los microorganismos orales representan una amenaza constante para lasalud de la pulpa. Además de la respuesta inmune de la pulpa vital, el esmalte y ladentina sirven como barreras físicas contra la invasión, lo que impide laperiodontitis apicalFig 1-3b Si los microorganismos son capaces de penetrar el esmalte y la dentina,la pulpa mostrara una respuesta inflamatoria (reversible o irreversible). Si la pulpaestá directamente expuesta a los microorganismos, una zona de necrosiscircunscrita por una zona de la inflamación se desarrollará. Con el tiempo, la zona 7
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñeznecrótica se ampliará, empujando a la zona delimitada de la inflamación hacia elápice.Fig 1-3c Cuando la mayoría de la pulpa está necrótica, la inflamación se moverá através del foramen apical, dando por resultado una periodontitis apical.Si es cierto que la necrosis e infección son componentes esenciales de laenfermedad, también es verdad que la pulpa que se encuentra vital coninflamación reversible no puede ser acompañada de periodontitis de origenendodóncico. Por lo tanto, el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa oeliminación de la pulpa, que todavía es vital y está inflamada de manerairreversible impedirá el desarrollo de la periodontitis apical.Por lo tanto, la endodoncia tiene como objetivo la prevención o eliminación de laperiodontitis apical. La prevención de la periodontitis apical se logra mediante laterapia de la pulpa vital, y la eliminación de la periodontitis apical se realizamediante un protocolo de desinfección del sistema de conductos radiculares. 8
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezComo se explica en el capítulo siguiente, para una pulpa vital no puedeconsiderarse la misma estrategia de tratamiento que para una pulpa necrótica siesperamos la misma probabilidad de éxito en ambos casos.Tratamiento pulpar vitalEl tratamiento pulpar vital puede ser dividido en dos categorías: tratamiento depulpitis reversible y tratamiento de pulpitis irreversible. Estos términos dediagnóstico implican que si un grupo de dientes con la historia, los signos ysíntomas de una pulpitis reversible fueron tratados con procedimientos deoperatoria dental, se espera que la mayoría de la pulpa regrese a un estado mássaludable. Puesto que una pulpa saludable no puede ser asociada conperiodontitis apical de origen endodóncico, el tratamiento cuyo objetivo es revertirla inflamación de la pulpa a un estado saludable es el mejor tratamiento que puedellevarse a cabo. (Fig 1-4). 9
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 1-4 Tratamiento de la pulpa vital. (a) Diente con una restauración que fallo enel sellado coronal y presencia de caries recurrente diagnosticado comoinflamación reversible; (b) eliminación de caries; (c) colocación de ácido para elgrabado de esmalte y dentina; (d) restauración final.Por el contrario, en órganos dentarios diagnosticados con pulpitis irreversible quefueron tratados como los antes mencionados (pulpitis reversible), muchas de laspulpas se convertirían en necróticas, e infectadas, además del desarrollo deperiodontitis apical. Por lo tanto, el mejor tratamiento preventivo para tales casosseria la remoción aséptica de la pulpa (biopulpectomía) y la obturación delconducto radicular (es) más la restauración coronaria, favoreciendo la reparaciónperiapical cuando ésta se presenta (figuras 1-5 y 1-6). 10
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 1-5 Órgano dentario con caries expuesta y pulpitis irreversible (ver capitulo 2).El tratamiento más predecible para la prevención de periodontitis apical es lapulpectomía. (Dr. Leif Tronstand) 11
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 1-6 Radiografías pretratamiento (superior) y postratamiento (inferior) lascuales muestran reparación tisular en distintos casos de periodontitis apical.Tratamiento de la necrosis pulparYa que los microorganismos son la causa de la periodontitis apical la eliminaciónde estos debe revertir la enfermedad. Una alta probabilidad de éxito en la curaciónde la periodontitis apical se puede esperar si el recuento de microorganismos sereduce a niveles insignificantes, y toda la cavidad (conducto radicular y la cavidadde acceso) es rápida y debidamente obturada y sellada.BILIOGRAFÍA1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp, 8 th ed. St Louis: Mosby, 20022. Mjör IA. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Carol Stream:Quintessence, 2002:39-763. Ostarvik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology: Prevention and Treatment ofApical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998.4. Tronstad L. Clinical Endodontics, 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003:1-64 12
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez Diagnóstico de pulpitis reversible, pulpitis irreversible y necrosis pulparAntes de efectuar cualquier intervención endodóntica, es necesario contar con undiagnóstico que nos permita conocer cuál es el problema que vamos a enfrentar, yasí poder instituir el plan de tratamiento adecuado. 13
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezEl diagnóstico endodóntico lo realizaremos llevando a cabo un examen clínico yradiográfico, donde tomaremos en cuenta los principales síntomas, por ejemplo:en caso de dolor, tomaremos la frecuencia e intensidad de éste.También es muy importante saber si ese dolor es provocado o espontáneo.Deberemos realizar una inspección visual intraoral detallada para detectarpresencia de caries, obturaciones, puentes, fracturas, abrasión, inflamación de lasencías, presencia de fístulas, etc.Otras pruebas como la palpación y percusión del diente o dientes involucrados nosaportarán datos de mucha importancia para la elaboración de nuestro diagnóstico.La interpretación de las pruebas térmicas es también muy importante en ladeterminación de la afección pulpar o periapical. La radiografía es un valiosoauxiliar, pero no se debe tomar como elemento único de diagnóstico, es decir, sólose debe utilizar en conjunto con los síntomas y pruebas clínicas.Para la realización del diagnóstico vamos a proceder a la recolección de signos ysíntomas, los cuales vamos a ir anotando de una forma metódica y ordenada ennuestra historia clínica.Como se describe en el capítulo 1, diferentes métodos de tratamiento sonnecesarios para los dientes diagnosticados con pulpitis reversible, pulpitisirreversible y pulpa necrótica. Por lo tanto, es importante seamos capaces dereconocer las características que diferencian a estas tres categorías deldiagnóstico.Mientras que el tipo de dolor experimentado por el paciente es a menudo el factorque diferencia a una categoría diagnóstica de otra, hay que destacar que lanaturaleza del dolor es la excepción, tanto en la pulpitis y periodontitis apical. Porconsiguiente, los hallazgos clínicos y el conocimiento del patrón de reacción de lapulpa es esencial para hacer un diagnóstico correcto. 14
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezTambién hay que reconocer que las herramientas de diagnóstico que se utilizanactualmente en la odontología son muy primitivas y más bien imprecisas. Por estarazón, es esencial para obtener la mayor información posible, una serie depruebas diferentes, en vez de confiar en una prueba favorita en particular.En última instancia, el odontólogo debe hacer conjeturas de la manera máspreparada posible. Pero incluso los odontólogos más cuidadosos y hábiles puedenhacer diagnósticos incorrectos. Por esta razón, es esencial para el seguimiento desus pacientes y checar de nuevo el diagnóstico. ¡La ausencia de dolor no es elúltimo signo de éxito y en muchos casos es sólo temporal!El diagnóstico se hace después de un cuidadoso análisis de la sintomatología,pruebas de diagnóstico, y el examen clínico.SintomatologíaQueja principalSe le debe preguntar al paciente por las razones que lo (la) llevaron al consultoriodental. Esto podría dar importantes pistas sobre el estado de la pulpa y si es vital onecrótico, reversible o irreversible (Fig 2-1). Síntomas asociados conPulpitis reversible vs Pulpitis IrreversibleSin dolor Sin DolorDolor Agudo Dolor sordo pulsante profundo Dolor a líquidos fríos y calientes Dolor al calor, aliviado por el frio Dolor al morder 2.1 Síntomas asociados con la pulpitis reversible e irreversible. 15
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezEs importante considerar el efecto que pueden tener los diversos estímulos sobreel complejo dentino-pulpar, específicamente el líquido dentinario (licor) (fig 2-2),considerando que estímulos térmicos como frío o calor pueden dilatar o contraer ellicor dentinario, desplazando a los odontoblastos hacia el exterior e interiorrespectivamente. Otros estímulos como la deshidratación (aplicación de aire) o lassoluciones hiperosmóticas (dulce) tienden a desplazarlos hacia el exterior. Elmovimiento de líquidos en el complejo dentino-pulpar provoca el movimiento delodontoblasto (prolongación y cuerpo) y la deformación de las fibras nerviosas Aδiniciando un potencial de acción en la membrana nerviosa generando el impulsonervioso hacia la corteza cerebral haciéndose perceptible como dolor (teoríahidrodinámica) Fibra nerviosa Deshidratación Calor Sol hiperosmóticas FríoFig. 2-2 Teoría hidrodinámica y efecto de los estímulos sobre el complejodentinopulpar. La pulpitis reversible e irreversible se diferencian entre síprincipalmente por la naturaleza del dolor que cada una causa. (a) Fibrasperiféricas A-δ causa un dolor intenso, localizado. (b) Fibras C en el centro de lapulpa causan dolor grave, sordo, y pulsátil, irradiado o difuso.Pulpa Vital: (a) sin molestia, o (b) dolor al contacto con líquidos calientes o fríos oal contacto con sustancias salinas o azucaradas. 16
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezPulpa Necrótica: (a) sin molestia, o (b) dolor al morder, presión, dolor constante.Ausencia de dolor en respuesta a la temperatura. Puede haber presencia de dolorpero no es necesariamente severo.Pulpitis Reversible: sin molestia, o dolor (generalmente leve) en contacto conlíquidos fríos o calientes, o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es agudoy desaparece al momento en el que el frío, calor, sal o azúcar se ha removido. Eldolor no se considera grave.Pulpitis Irreversible: sin molestia, o dolor al contacto con el frío (particularmente)con líquidos calientes o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es intenso,agudo, profundo, sordo, punzante, palpitanteDiagnóstico diferencialPulpitis Reversible: Dolor leve ha moderado. El dolor es agudo.Pulpitis Irreversible: Dolor severo. El dolor es profundo, sordo, punzante, agudo.Historia de la queja principal: El clínico debe llenar las lagunas dejadas por lospacientes en su descripción de el por qué se necesita el tratamiento, debecomplementar el diagnóstico con las pruebas semiotécnicas necesarias pararecopilar los signos y síntomas.Pulpa necrótica: Se deben realizar diversas preguntas para confirmar que el dolorno está relacionado con los cambios térmicos y que se presenta al momento demorder, a la presión que se ejerce, etc.Pulpitis reversible vs pulpitis irreversible: Para diferenciar entre la pulpitisreversible e irreversible, el paciente debe ser interrogado hasta poder hacer unadiferencia crítica. 17
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezNaturaleza del dolorUna diferencia básica entre la pulpitis reversible e irreversible es la naturaleza deldolor (si existe). En la pulpitis reversible se estimulan las fibras A-δ (A-delta)periféricas. La estimulación de estas fibras da como resultado un dolor agudo,como el dolor de una cortada. Si se estimulan las fibras céntricas C, no obstante,el dolor generalmente se describe en términos dolor severo, profundo ypersistente. La descripción de este último son indicativos de una pulpitisirreversible.Historia del dolorEn la pulpitis reversible, el paciente suele reportar no haber tenido ningunaexperiencia extraña de dolor, de algún órgano dentario en particular. Si el pacientereseña una historia de dolor en un órgano dentario y lo describe como dolorespontáneo no provocado, dolor que despierta al paciente por la noche o el calorque provoca dolor que se alivia con líquidos fríos, un diagnóstico de pulpitisirreversible con seguridad se puede concebir. Además, el dolor intenso que esdifícil de localizar con precisión (dolor referido) es indicativo de la pulpitisirreversible.En esta etapa, el clínico debe tener una muy buena idea de cómo diagnosticar eldiente en cuestión. El resto del proceso de diagnóstico se dirige a determinar quediente encaja en este diagnóstico.Pruebas de diagnósticoComo se señaló anteriormente, las pruebas utilizadas para el diagnóstico de lapulpitis o necrosis son subjetivas y primitivas. Como tal, cuando se prueba un 18
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezdiente sospechoso, el resultado siempre debe compararse con los resultadosobtenidos de las pruebas realizadas en un diente que es saludable (diente testigo).La prueba debería repetirse varias veces para asegurarse de que la respuesta delpaciente es consistente. En general, la prueba de diagnóstico es capaz dediferenciar sólo entre una pulpa necrótica y una pulpa vital. Actualmente no son losuficientemente precisas para diferenciar entre una pulpitis reversible y unapulpitis irreversible.Pruebas térmicasLas pruebas térmicas se basan en el flujo de líquidos en los túbulos dentinarios.Cuando el frío o el calor se coloca sobre un diente, el movimiento de líquidos enlos túbulos dentinarios dará lugar a la irritación del tejido pulpar periférico,incluyendo las fibras A-δ, dolor agudo resultará de ésta estimulación. Si la pulpaestá severamente inflamada, es también probable que la expansión (estimulaciónde calor) o, posiblemente, que la contracción (estimulación con frío) del tejidopulpar puede causar estimulación de las fibras nerviosas C ubicadas en la zonacentral pulpar.Prueba de frioLa prueba de frío se debe realizar utilizando diclorodifluorometano (-40 º C) o hieloseco (-70 º C). Estos agentes son muy superiores a cloruro de etilo (-4 º C) o a uncubo de hielo del congelador, que tiende a derretirse en contacto con el diente y ala propagación del frío a los otros dientes. Para los dientes anteriores, el frío sedebe colocar en el tercio incisal, en los dientes posteriores en la cúspidemesiobucal. Estas son áreas de aproximación de la pulpa, donde la inervación delnervio de la pulpa es más abundante (Fig. 2-3). Antes de repetir la prueba en elmismo diente, se le debe permitir a la pulpa cierto tiempo para que se puedarecuperar. 19
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezLa respuesta negativa de la pulpa en un 97% de las respuestas, que muestran quela pulpa ésta parcialmente necrótica, por tanto, indican la necesidad detratamiento endodóncico. Una respuesta positiva indica un diente vital. A menosque la respuesta sea definitivamente procedente de las fibras C (profundo, sordo,punzante), una respuesta positiva al frío en sí mismo no constituye una basesuficiente para determinar si la pulpa está inflamada de manera reversible oirreversible.Fig. 2-3 Los agentes más efectivos para usar en una prueba de frio sondiclorodifluorometano (-40 º C) (mostrado aquí) o hielo seco (-70 º C), que debeser puesto en contacto directo con el tercio incisal de la superficie de la diente. Laprueba también puede realizarse con un cubo de hielo o cloruro de etilo, siendomenos efectivas (-4 º C). 20
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezPrueba con calorEn la actualidad, las pruebas con calor no son tan eficaces. El mejor método deprueba para la sensibilidad al calor en el diente, es bañarlo con agua caliente. Elprimer paso es identificar el cuadrante afectado. A continuación, con el pacienteen posición supina, un dique de goma se coloca en el diente más posterior en elcuadrante. Se usa una jeringa para rociar agua caliente suavemente sobre eldiente hasta que éste cubierto por la solución (Fig. 2-4).Fig. 2-4 Para la prueba térmica de calor, el diente en cuestión es aislado con undique de goma y con agua caliente suavemente se rocía con una jeringa hastacubrir todo el diente. Este protocolo se puede repetir varias veces.Si esta prueba no produce los síntomas manifestados por el paciente el dique dehule se retira y es colocado en el diente anterior al que realizamos la prueba,usando agua recién calentada para la prueba. Este protocolo se repite hasta quese replica el dolor. Al igual que con la prueba de frío, una respuesta negativaindica un diente que requiere tratamiento de endodoncia. Sin embargo, una 21
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezrespuesta positiva en sí misma no ayuda a diferenciar entre la pulpitis reversible eirreversible.Prueba de sensibilidad eléctrica (PSE).La prueba se sensibilidad pulpar eléctrica (PSE) mide la vitalidad pulpar por elestímulo directo de las fibras nerviosas de la pulpa. Es en particular eficaz endientes más viejos y en los dientes que han limitado el flujo de líquido por lostúbulos debido a la esclerosis dentinaria y obliteración. Para ésta prueba, el tercioincisal para un diente anterior y el tercio coronal de la cúspide mesiobucal para undiente posterior son las áreas más eficaces para la prueba de sensibilidad pulpareléctrica (Fig 2-5). Así como la prueba con frío o calor, una respuesta negativa esindicativa de necrosis mientras una respuesta positiva simplemente indica lavitalidad.Fig 2-5 Para la prueba eléctrica, se coloca un electrodo en contacto con el bordeincisal del diente para hacerse la prueba. Dentífrico es usado para asegurar unbuen contacto y como medio de conducción.Prueba de la cavidad 22
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezCuando una restauración que se ha hecho con anterioridad evita que el estímulotérmico o eléctrico pase a través de ésta, ninguna de las pruebas de diagnósticodescritas aquí será eficaz. En tales casos, la única opción es taladrar una ventanaen la restauración para permitir que la prueba sea realizada. Dado que laperforación en la corona y la dentina produce flujo de fluidos en los túbulos, estoen sí mismo, cuando se realiza sin anestesia, en una medida eficaz de la vitalidadde la pulpa y se le conoce comúnmente como una cavidad de prueba. En nuestraopinión, la prueba de la cavidad debe realizarse solamente como último recurso, ysiempre en una situación que anticipa una pulpa normal o inflamada reversible. Alrealizar una prueba de cavidad, el rocío copioso de agua deberá usarse.Pruebas mecánicas percusión y palpaciónLa percusión y palpación se utilizan para evaluar la presencia de inflamaciónperiodontal. Ya que la inflamación periodontal, estarán presentes en una pulpanecrótica en la gran mayoría de los casos. Una percusión positiva o test depalpación es un indicador adicional útil de la periodontitis apical cuando el dienteno responde a la prueba térmica o PSE.Además, es posible que a medida que se necrosa, la pulpa inflamada irreversiblepuede conducir rápidamente a la inflamación de los tejidos periodontales,particularmente a través de canales o conductos accesorios comocavointerradicular o laterales, que están en lo alto de la raíz. Si la inflamaciónperiodontal existe en un diente vital, se supone que la pulpa de la raíz estáinflamada y por lo tanto la reversibilidad de la pulpitis es poco probable. Por lotanto, una respuesta positiva (hipersensible) a la percusión o palpación en undiente vital son indicativos de pulpitis irreversible. La prueba de percusión debellevarse a cabo con mucho cuidado ya que como gran parte de la superficie de laraíz del ligamento periodontal esta "irritado" puede causar grandes molestias, sedebe utilizar el mango de un espejo u otro instrumento de metal, toque el diente alo largo del eje longitudinal de la raíz, ya que en la mayoría de los casos la 23
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezinflamación será en el ápice del diente (Fig. 2-6). El diente también debe sertocado en tantas direcciones como sea posible para cubrir lo más posible lamayoría de la superficie de la raíz. Mientras que una respuesta dehipersensibilidad a las pruebas de sensibilidad significa que la inflamación estápresente en el ligamento periodontal, una respuesta normal, no significa que lainflamación no éste presente, puesto que el área de inflamación puede pasardesapercibida durante el procedimiento de prueba.Fig 2-6 (a) La prueba de percusión es simple pero a la vez es un útil método deexaminación. El mango de un instrumento de mano es usado para tocar losdientes en dirección vertical. (b) La prueba de palpación evalúa sensibilidad,hinchazón, la fluctuación, en los tejidos subyacentes.La palpación o también prueba de la inflamación en el ligamento periodontal, esaún más limitada que la prueba de percusión, ya que sólo es realmente factiblepara poner a prueba la superficie facial de la parte apical de la raíz (ver Fig. 2.6).Por esta razón, muchas áreas de la superficie de la raíz no son detectadas poresta prueba. Es probable que una prueba de palpación positiva sea indicativa deuna pulpa infectada necrótica, ya que sólo una bien establecida inflamación 24
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezperiapical podría causar dolor a la presión, a través de la placa apical corticalvestibular. Sin embargo, en raras ocasiones, es posible tener un diente vital, conuna prueba de palpación positiva que indica una pulpitis irreversible.Hallazgos RadiográficosNo es por casualidad que los hallazgos radiológicos figuran tan bajo en la lista depruebas de diagnóstico. Es importante recordar que una radiografía es unaimagen bidimensional en escala de grises y por lo tanto la información dediagnostico que ofrecen es muy limitada. ¡Con demasiada frecuencia, los médicosse basan exclusivamente en la radiografía para el diagnóstico completo!Un diente con necrosis pulpar y periodontitis apical, probablemente, aunque nosiempre, presentan una radiolúcidez periapical o perirradicular. Un diente conpulpitis reversible no mostrará una imagen radiolúcida periapical. Un diente conpulpitis irreversible, puede (rara vez) o no mostrar un engrosamiento periapical dela lámina dura. 25
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 2-7 Aspecto radiológico típico de (a) necrosis Pulpar con periodontitis apicalcrónica, y (b) vital y la pulpa inflamada reversibleHallazgos clínicosDespués de evaluar los síntomas del paciente y los resultados de la prueba dediagnóstico, el médico debe ser capaz de llegar a un diagnóstico y determinar quediente es el culpable. En la mayoría de los casos, los hallazgos clínicos validaránel diagnóstico. A veces, sin embargo, los hallazgos clínicos pueden llevar almédico a cambiar el diagnóstico.Exposición de la caries en un diente maduroEn la actualidad, no existe un protocolo de tratamiento vital que seaconsistentemente eficaz para las caries expuestas en un diente maduro. Dado queel objetivo del tratamiento es prevenir la periodontitis apical, en este caso elmétodo de tratamiento más previsible es la biopulpectomía bajo estrictascondiciones asépticas. Por lo tanto, incluso si la sintomatología y la prueba dediagnostico apuntan a una pulpa reversible inflamada, cuando el examen clínicorevela una exposición de la caries, el diagnóstico debe ser cambiado a pulpitisirreversible. Otros hallazgos clínicos que pueden cambiar un diagnóstico para lapulpitis irreversible incluyen un diente con afectación periodontal severa, una"vieja" pulpa calcificada, o un diente con la pulpa estresada debido a laacumulación de irritantes a lo largo de la vida, ejemplo caries, materiales derestauración, desgaste dentario etc. 26
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezLlenado de la historia clínica endodóncica.Ficha endodóncica.Documento médico-legal donde se recopila toda la información relacionada conlos signos y síntomas de la enfermedad pulpar y perirradicular, del paciente queacude a la clínica de la Facultad de Odontología de la UNICACH.Para la recopilación de los signos y síntomas el clínico usa los recursos de lasemiología, o sea la ciencia que estudia a los signos y síntomas, la cual consta detres partes la semiogénesis, semiotécnica y propedéutica.Antes de iniciar con la recopilación de signos y síntomas para la fichaendodóncica, debemos hacer el llenado de la historia clínica general dondeindagaremos acerca de posibles enfermedades sistémicas que padezca elpaciente. Es muy importante determinar el estado de salud general del pacientepara establecer si es apto o no para recibir atención odontológica. Paciente conenfermedad sistémica no controlada como ejemplo diabetes, hipertensión arterial;malnutridos, inmuno-comprometidos, entre otras afecciones deberá ser referidocon su médico de confianza para recibir tratamiento, ya que en pacientes conenfermedad sistémica no controlada el éxito del tratamiento de conductos se veafectado.Paso 1Para iniciar con el llenado de la ficha endodóncica es importante realizarprimeramente la semiogénesis, o sea el interrogatorio acerca del padecimientoactual, relacionado con el órgano dentario afectado, para saber el origen del dolor, 27
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezsi es endodóncico, periodontal u otra causa (ejemplo, sinusitis, otitis, neuralgia).Las preguntas a realizar son las siguientes: 1. Cuando empezó la sintomatología (si es que la hay)?. 2. Ubica el órgano dentario afectado o no (dolor localizado, irradiado o difuso)? Algún factor hace que disminuya el dolor, como bebidas frías (factores atenuantes)? Ante la presencia de pulpitis aguda las bebidas calientes incrementan el dolor debido al aumento de presión intrapulpar, por lo que tomar bebidas frías provoca contracción del líquido intrapulpar provocando la disminución del dolor. 3. El dolor es evocado por algún estímulo (dolor provocado) 4. El dolor surgió de repente? (dolor espontáneo) 5. El dolor dura segundos minutos u horas (duración)? 6. El dolor se acentúa por la noche (dolor nocturno)? 7. Presenta dolor a la masticación?Estos datos subjetivos nos ayudarán a dar un diagnóstico presuntivo mas nodefinitivo de la enfermedad pulpar y perirradicular y quedarán registrados en elapartado correspondiente a datos subjetivos y antecedentes en la fichaendodóncica. “El clínico no puede basarse únicamente en los datos proporcionados por el paciente por medio del interrogatorio para establecer un diagnóstico definitivo”Paso 2Estos datos proporcionados por el paciente tendrán que ser corroborados por elclínico mediante la semiotécnica. La semiotécnica o recopilación de signos y 28
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezsíntomas mediante la exploración física emplea recursos como son la inspecciónvisual, pruebas térmicas (frío, calor), eléctricas (PSE), mecánicas (palpación,percusión), fistulografía, así también el estudio radiográfico, para establecer elestado de la pulpa y tejidos perirradiculares.En el estudio radiográfico el clínico debe evaluar lo siguiente: calcificaciones enlos conductos y cámara pulpares, conductos atresiados, amplitud de los conductosy cámara pulpares, resorción interna, resorción externa radicular, fracturascoronarias con o sin exposición pulpar, fracturas radiculares, caries, pérdida óseaperrirradicular (lesiones perirradiculares)Paso 3Propedéutica lo que significa analizar los signos y síntomas para establecer undiagnóstico definitivo. Por ejemplo dolor provocado+ localizado +fugaz + túbulosexpuestos= pulpitis reversible.Otro ejemplo: dolor provocado+ localizado+ persistente+ cavidad cerrada+ carieso restauración= pulpitis irreversible.Dolor espontáneo+ irradiado+ persistente+ cavidad cerrada+ caries orestauración= pulpitis irreversibleAsintomático+ caries + positivo a pruebas térmicas+ cavidad abierta+ dolor a lapercusión vertical+ ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal= pulpitisirreversibleAsintomático+ negativo a pruebas térmicas+ caries o restauracionesamplias+periodontitis o no= necrosis pulpar 29
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezPaso 4Establecer el plan de tratamiento de acuerdo al diagnóstico obtenido, ejemplopulpitis irreversible, tratamiento biopulpectomía ó necrosis pulpar, tratamientonecropulpectomía. Anotar también en la ficha el pronóstico del tratamiento es decircuál es el porcentaje de éxitos del tratamiento de conductos, el cual se encuentraen un rango entre 85 a 95% de probabilidades de éxito.Lecturas sugeridas 1. Cohen R Burns RC, eds. Pathways of the pulp. 8 th ed. St Louis: Mosby, 2002. 2. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003. 3. Trope M, Sigurdsson A. Clinical Manifestations and Diagnosis. In: Orstavik D, Pitt Ford TR (eds). Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1988. 30
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez Tratamiento del conducto radicular: procedimiento clínicoA lo largo de éste capítulo, asumiremos que el diente en cuestión ha sidodiagnosticado y que requiere de tratamiento de conductosPaso 1: Estimación de la longitud de trabajo(Conductometría aparente).Es esencial para el clínico establecer de manera exacta la longitud de trabajo deldiente antes de iniciar la limpieza y conformación del o los conductos. Éstaestimación es basada en la radiografía preoperatoria (radiografía de diagnóstico),la cual se toma justo antes de iniciar el tratamiento. Para que la radiografíarepresente de manera exacta como sea posible el tamaño del diente, la películadeberá ser colocada paralela al diente en cuestión (fig. 3-1), para ello puede usarel Endo Ray Dentsply®) o el Hawe X Ray Holder System Endo (Kerr®). 31
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 3-1 Si está puesto correctamente, el dispositivo que es paralelo al órganodentario producirá una imagen que represente con bastante exactitud el tamaño yla longitud del diente.Un dispositivo de paralelismo simplifica éste procedimiento, especialmente en elmaxilar; sin embargo, el clínico debe tener en mente que este aparato aseguraque el diente éste paralelo en relación a la cabeza del aparato de rayos X y lapelícula radiográfica. El reto para el clínico es colocar el dispositivo paralelo entrela cabeza del aparato de rayos X y la película. En la mandíbula es más fácilasegurar que la película éste paralela al diente. Sin embargo en ocasiones esnecesario separar la lengua para permitir colocar la película entre ésta y losdientes para quedar paralela (Fig. 3-2) 32
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-2: Colocación de la película paralela al diente en la mandíbula. Laorientación paralela de la película producirá una radiografía exacta que representacon mayor exactitud la longitud del diente.En el maxilar el reto es mayor. En muchos casos el paladar es profundo y permitecolocar correctamente la película sin que se doble y adaptarse a la forma delpaladar, para la toma de la radiografía con técnica de la bisectriz (figura 3-3) 33
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-3. La técnica de la bisectriz. La forma del paladar hace que la colocación dela película sea difícil, para ésta técnica. Ésta dificultad debe tomarse en cuentacuando se calcula la longitud estimada en la radiografía, por lo tanto habrá mayordistorsión. Ésta técnica no es recomendable para los procedimientosendodóncicos debido a la mayor distorsión radiográfica por la posibilidad deelongamiento o escorzamiento de la imagen en la radiografía.En ocasiones la película deberá dirigirse hacia la línea media del paladar, en estoscasos habrá que usarse un rollo de algodón entre la película y los dientes paramantener el paralelismo diente-película-cono. (Figura 3-4)Fig. 3-4: Coloque la película en la profundidad el paladar (A) haciendo estoquedará paralela al diente. Coloca un rollo de algodón entre la película y el dientepara mantenerla en su posición mientras se toma la radiografíaUna vez procesada la película, con una regla digital o regla Vernier puedeemplearse para medir la radiografía del diente de su aspecto más coronal (puntode referencia) al vértice radiográfico de la raíz. (Fig. 3-5) Aunque esta medida essólo una estimación, no obstante, el clínico debe recordar siempre que, podrátratar de manera segura el tercio medio y cervical de la raíz, pero necesitará deuna longitud de trabajo precisa para la instrumentación del tercio apical.. 34
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-5a: Un regla puede ser utilizado para estimar la longitud de trabajo en unaradiografía preoperatoria en paralelo (Ra, ápice radiográfico; Rp, punto dereferencia).Fig. 3-5b: La medición de la longitud de trabajo estimada en una radiografía digitalen paralelo 35
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezPaso 2. Preparación biomecánica coronal (Cavidadde acceso).La preparación de la cavidad pulpar se divide en dos etapas: 1 preparaciónbiomecánica de la corona para tener acceso al sistema de conductos y 2preparación biomecánica del (los) conductos radiculares. Explicaremos en lossiguientes párrafos acerca de la preparación biomecánica coronal, mientras que lapreparación biomecánica del conducto radicular se explica más adelante (paso 5).Una cavidad de acceso preparada de manera correcta es la clave del éxito para eltratamiento de conductos. Soares y Goldberg mencionan en su libro que unacceso realizado de manera adecuada “preanuncia el éxito”. Es decir que lacorrecta aplicación de los principios para eliminar interferencias para facilitar lainstrumentación permitirá que la geometría del conducto será la adecuada parafacilitar de igual manera tanto la limpieza, desinfección como la obturación (paso6).El acceso en línea recta no debe pasarse por alto. Con los instrumentos de níqueltitanio, el adecuado acceso es aún más importante porque a diferencia de laslimas de acero inoxidable, éstas no pueden curvarse para facilitar su entrada demanera más fácil en el conducto o poder poner en contacto con las paredes delconducto por temor a separación del instrumento (fractura).Está más allá del alcance de este manual repasar la anatomía y enumerar elnúmero de conductos en cada órgano dentario, es suficiente decir que eltratamiento de conductos adecuado, es imposible sin un conocimiento cuidadosode la anatomía de la raíz y configuración interna, las siguientes figuras muestran lalongitud promedio de los órganos dentarios así como el número o frecuencia de 36
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezconductos (fig 4-6a y b). Recuerde que usted nunca encontrará más conductos delos que usted está buscando. Fig. 4-6a Longitud media (mm) de todos los dientes.Fig4-6b Número (frecuencia) de los canales se encuentran en cada tipo de diente. 37
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezLo que se presenta a continuación son varios tips para guiar a los lectores decómo hacer cavidades de acceso en línea recta, lo que permite una mejoroportunidad para instrumentar de mejor manera el conducto radicular: 1. La cámara pulpar siempre está localizada en el centro del diente; su contorno es un réplica en miniatura del contorno externo del diente a nivel de la unión cemento-esmalte (línea amelocementaria.) (Fig 3-7) Cuando se comienza el acceso a la cavidad, el contorno externo del diente a nivel de la unión cemento-esmalte debe tenerse presente, de ésta manera en el centro de la corona localizaremos la cámara pulpar siempre. Una vez que el techo es penetrado, la superficie completa del techo puede ser removida, siguiendo el contorno externo del diente a nivel de la unión cemento- esmalte. Desde un punto de vista práctico se recomienda hacer el acceso a la cámara pulpar antes de colocar el dique de hule, ya que esto brindará una mejor visión y ubicación de la unión cemento-esmalte. Cuando el acceso se completa y todas las caries y restauraciones con filtración son removidos, el dique de hule se coloca y se continúa con los siguientes pasos para asegurar un ambiente aséptico. 38
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-7 La forma de la cámara pulpar refleja la forma de esquema de la raíz en el nivel de la unión amelocementaria. 2. Los orificos de los conductos siempre están localizados en la unión entre la oscura cámara pulpar y las paredes claras de la cámara por lo general en el vértice del ángulo del piso oscuro de la cámara (Fig 3-8) sólo cuando la unión entre el piso oscuro y las paredes claras puede distinguirse fácilmente el acceso es adecuado. Si ésta unión no puede observarse, es una indicación de que el techo de la cámara pulpar no ha sido removido por completo. En éste caso el acceso debe extenderse para la remoción completa del techo pulpar. Una vez preparado correctamente el acceso, usamos un explorador endodóncico para ubicar la entrada de los conductos en los vértices de los ángulos del piso de la cámara. El piso de la cámara debe ser desgastado únicamente cuando hay evidencia de que los conductos están calcificados. En la vasta mayoría de los casos, es posible encontrar los orificios con un explorador endodóncico. 39
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez 3. En dientes con múltiples conductos, los orificios son simétricos uno del otro (Fig 3-9) si un orifico es encontrado a un lado de la línea trazada imaginariamente mesiodistalmente a través del piso de la cámara pulpar, debemos esperar encontrar otro orificio equidistante en el lado opuesto de la línea. Si el orificio se localiza exactamente en ésta línea, es probable que sólo un conducto éste presente, y no será necesario buscar otros. 40
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez 41
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezDiseño de la cavidad de acceso.Para el acceso a cámara pulpar utilizaremos fresas de diamante o de carburoesféricas del #2, 4 y 6 (, así como también fresas troncocónicas de carburo y dediamante. También es muy útil la fresa Endo z para la rectificación de paredes enpiezas posteriores, ya que tiene punta inactiva, lo cual minimiza el riesgo decometer alguna perforación en el piso de cámara pulpar. Es necesario eliminarcaries y obturaciones presentes. También es muy importante verificar la anatomíade la cámara y conducto radicular en la radiografía preoperatoria para planear eltamaño y la extensión de nuestra apertura.Incisivo central, lateral y canino superior.Por lo general el acceso se realiza en el centro de la cara palatina y siguiendo eleje longitudinal del diente. Se inicia con una fresa bola del # 2 o 4 dándole unaforma triangular con base incisal y vértice cervical, de esta manera se sigueprofundizando hasta entrar en cámara pulpar, dando la sensación de pérdida deresistencia al fresado o caída al vacío.Posteriormente se utiliza una fresa troncocónica o la fresa Endo z pararectificación de paredes. En el incisivo central y lateral la forma es triangular conbase incisal y vértice cervical. Para localizar la entrada del conducto utilizamos elexplorador endodóntico DG-16, o una lima tipo K del número 10, 15 o 20dependiendo del grosor del conducto.En el canino la forma es ovalada en sentido cérvico-incisal.Premolares superiores.El acceso se realiza con una fresa bola de carburo del # 2 o 4, la cual se coloca enel centro de la cara oclusal siguiendo el eje longitudinal del diente y se extiende elacceso dándole una forma ovalada en sentido vestíbulo lingual. De esta manerase sigue profundizando hasta caer en cámara pulpar. Cuando se penetra a 42
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezcámara pulpar, se debe eliminar todo el techo y posteriormente se puede utilizaruna fresa Endo-z o troncocónica para rectificar las paredes del acceso.Se localiza la entrada de los conductos con explorador DG-16 o con limasendodónticas. Cabe recordar que los primeros premolares tienen dos conductosen un porcentaje de 80 (uno vestibular y otro palatino) aproximadamente, por loque siempre buscaremos dos conductos en éste órgano dentario.En el segundo premolar en un mayor porcentaje nos encontraremos con unconducto único, sin embargo existe la posibilidad de encontrar también dosconductos.Primero y segundo molares superioresEl primer molar presenta tres raíces: dos vestibulares y una palatina. Lasvestibulares se denominan mesio-vestibular y disto-vestibular. El acceso serealiza en el centro de la cara oclusal utilizando fresas redondas de diamante ocarburo del número 2, 4 o 6, dependiendo del tamaño de la cámara pulpar, ydándole a este acceso una forma triangular con base vestibular y vértice haciapalatino. De esta manera se sigue penetrando hasta caer en cámara pulpardirigiendo la fresa hacia el conducto palatino, ya que es el más ancho. Una vezque se penetró en cámara pulpar, se elimina todo el techo de la cámara pulpar yse rectifican las paredes con una fresa tipo Endo-z para no lesionar el piso decámara pulpar.Para localizar la entrada de los conductos, se utiliza el explorador endodónticoDG-16 o limas endodónticas. Es importante recordar que éste órgano dentariotiene tres conductos en un 30% aproximadamente, los cuales se denominan;Conducto mesio-vestibular, conducto disto-vestibular y conducto palatino. Puede 43
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñeztener cuatro conductos en un 70%, por lo que siempre trataremos de localizar esecuarto conducto, el cual se encuentra ubicado entre el conducto mesio-vestibular yel conducto palatino.El segundo molar superior es parecido en su morfología al primer molar, pero enproporciones más reducidas y con más variantes en cuanto al número ydisposición de sus raíces y conductos. La apertura se hace de la misma maneraque el primer molar, aunque de tamaño más reducido, es de forma triangular conbase vestibular y vértice en palatino.Incisivo central y lateral inferiorEl acceso se realiza en el centro de la cara lingual con una fresa redonda delnúmero 2 y dándole una forma triangular con base incisal y vértice en cervical. Se sigue penetrando siguiendo el eje longitudinal del diente hasta penetrar encámara pulpar, momento en el cual utilizamos el explorador endodóntico paralocalizar el conducto. Una vez realizado éste procedimiento, usamos una fresatroncocónica fina para rectificar las paredes y hacer una extensión incisal.Este diente por su morfología radicular (muy angosto en sentido mesio-distal,puede presentar dos conductos independientes: uno vestibular y otro lingual.Canino inferiorEl acceso se hace en el centro de la cara lingual con una fresa redonda número 2o 4 de forma triangular de base incisal y vértice cervical. También puede presentardos conductos y hasta dos raíces aunque en porcentajes muy bajos (5%).Primer y segundo premolar inferiorSe realiza el acceso en el centro de la cara oclusal con una fresa redonda delnúmero 2 o 4 dándole una forma ovalada, alargada en sentido vestíbulo-lingual.Se hace la penetración siguiendo el eje longitudinal del diente hasta caer en lacámara pulpar. Localizamos la entrada del conducto y posteriormente rectificamos 44
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezlas paredes de nuestro acceso utilizando una fresa troncocónica o una fresa Endo-z.Primer y segundo molar inferiorEl acceso lo realizamos en la cara oclusal y dándole una forma triangular ocuadrangular con la base más amplia hacia mesial. Se utiliza fresa redonda del Nº2, 4 o 6 dependiendo del tamaño de la cámara pulpar y se inicia la penetraciónorientando la fresa ligeramente hacia distal hasta caer en la cámara pulpar.Enseguida se elimina todo el techo y se rectifican las paredes de la cámara pulpar,para lo cual utilizamos la fresa troncocónica, con la cual realizamos un desgastecompensatorio en la pared mesial para que se nos facilite la instrumentación delos conductos mesiales. La entrada del conducto mesio-vestibular por lo generalse encuentra por debajo de la cúspide de este mismo nombre, por lo queextenderemos nuestro acceso hasta dicha cúspide.Recordemos que el primer molar inferior tiene dos raíces: una mesial y la otradistal. Tiene tres conductos: dos en la raíz mesial, a los cuales denominaremosconducto mesio-vestibular y conducto mesio-lingual y un conducto en la raíz distal.En un alto porcentaje la raíz distal puede tener dos conductos a los cualesdenominaremos conducto disto-vestibular y conducto disto-lingual.Paso 3. Técnica asépticaPuesto que la clave del éxito del tratamiento de conductos es controlar la floramicrobiana en el conducto radicular antes de su obturación, es crítico emplear una 45
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñeztécnica que no resulte en contaminación del conducto durante el tratamiento.Asepsia es la clave!.Mientras que la importancia de la asepsis es simple de entender en teoría,practicar asepsia estricta es de lo más difícil de aprender, debido a que losmicroorganismos son invisibles al ojo humano. Algunas reglas básicas ayudan alpracticante y asistente a desarrollar una técnica aséptica más efectiva: 1. Dividir el tratamiento en etapa “sucia” y “limpia”. La etapa sucia es realizada antes de la colocación del dique de hule e incluye la remoción de TODA la caries y restauraciones con filtración. No dude en llevar a cabo estas tareas. Es imposible mantener un medio aséptico en el diente si todavía hay caries. Si el diente no es restaurable hay que averiguar esto antes de iniciar el tratamiento (fig 3-10). Una vez que la caries y restauraciones con filtración fueron removidos y el diente es restaurable, el dique de hule es colocado en la circunferencia sellado alrededor del diente de la saliva (Fig 4-11) 46
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-10 caries dejado un diente durante el tratamiento endodóntico después de lacolocación del objetivo de la primaria rellena. El temporal de la terapia delconducto radicular y el control microbiano nunca se puede lograr en estascircunstancias.Fig 3-11 Remoción de caries y restauraciones con filtración. Sellado del dique dehule para evitar filtración con Temp Bond (Kerr®) 2. La cavidad de acceso y aproximadamente 2 cm del dique de hule son entonces desinfectados (Fig. 3-12). La clorhexidina o Betadine son los medicamentos usados comúnmente. A partir de éste instante todo instrumento que entre al conducto deberá estar estéril. 47
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-12 Técnica aséptica. (a) el acceso sin dique de goma. (b) la colocación deun dique de goma. (c) la desinfección del campo operatorio con clorhexidina obetadine. 3. Divide el área de trabajo en “sucia” y “limpia” para mantener esterilidad. Nunca toque las limas con las manos (Fig 4-13), en vez de eso, use rollos de algodón estériles o una pinza hemostática.Fig. 3-13a Mantener la asepsia utilizando una pinza estéril al curvar una lima (a laizquierda). Cuando la lima se coloca en una placa de agar sangre (arriba), no seproduce el crecimiento de microbios. 48
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 4-13b, Cuando un dedo enguantado se utiliza para curvar la lima (izquierda),los microbios crecen alrededor de ella en la placa de agar sangre (arriba). 4. Mantenga todos los instrumentos estériles (limpios) a la izquierda y todos los usados (sucios) a la derecha. Un instrumento usado en el lado derecho no debe volver a usarse hasta que éste desinfectado y colocado nuevamente en el lado derecho (limpio). (Fig 3-14)Aislamiento absoluto del campo operatorio.El aislamiento del campo operatorio en endodoncia es un procedimientoobligatorio tanto desde el punto de vista clínico como legal. En caso de que poralgún motivo el alumno no pueda aislar el campo operatorio, deberá consultar alprofesor de clínica. Además es una barrera que ayuda a evitar infeccionescruzadas.Instrumental para el campo operatorio: • Pinzas perforadora • Pinza porta grapa 49
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez • Arco • Dique de goma • Grapas • Toalla protectora • Hilo dental • Cavit.Pasos para el aislamiento absoluto del campo operatorio: • Técnica llevando arco, dique y grapa al mismo tiempo. a) Colocar el dique de hule en el arco de Young. b) Centrar el arco y el dique en la cara del paciente pidiéndole mantenga la boca abierta (debe quedar centrado de tal manera que el dique de hule en su parte superior cubra los orificios de las fosas nasales). c) Presionar el dique de hule con el dedo hasta que haga contacto con la pieza que deseemos aislar y tratar que se marque esa área con saliva, lo cual nos indicará el sitio donde debemos hacer la perforación. d) Hacer la perforación en el sitio marcado utilizando la pinza perforadora. e) Colocar la grapa seleccionada en el orificio hecho en el dique, estirando éste de tal manera que el dique quede atorado en las aletas de la grapa. f) Colocar las partes activas de la pinza porta grapa en los orificios de la grapa y la llevamos hasta la pieza dental que deseemos aislar presionando la pinza para abrir las abrazaderas de la grapa y que éstas queden colocadas en el cuello o área cervical del diente por aislar. Dejamos de hacer presión con nuestra mano sobre la pinza porta grapa para que la grapa abrace el cuello de diente y retiramos la pinza porta grapas de los orificios de la grapa. g) Desinfectamos el diente y el dique pasando una gasa humedecida con alguna solución antiséptica como el hipoclorito de sodio o mertiolate blanco en el área de trabajo. 50
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezAislamiento en casos de que la corona se encuentre muy destruida y dificulte lacolocación de la grapa: a) Se podrá colocar la grapa y el dique en el diente situado distalmente del órgano dentario destruido y pasar el dique en el espacio inter-proximal del diente situado mesialmente. b) En algunos casos, sobre todo en dientes anteriores, se podrá colocar el dique de hule sin grapa, únicamente pasando el hule por los espacios inter- proximales de los dientes contiguos de tal manera que el diente a tratar quede en medio.Paso 4. Longitud de trabajoAún en estos días, la longitud a la cual el conducto debe ser instrumentado, semantiene como un tópico controversial de discusión. La mayoría de los clínicosestán de acuerdo que la constricción apical (CDC) o punto más estrecho, amenudo conocido como foramen menor, no corresponde con la punta de la raíz ovértice radiográfico (Fig 3-15). De esta manera si la lima alcanza el vérticeradiográfico, es probable que penetre el foramen (Fig 3-16). Estudios histológicosmuestran que la constricción apical está situada en promedio a 0.5mm coronal delápice. Además los resultados de algunos estudios concluyen que en dientes conun diagnóstico de vitalidad pretratamiento, los mejores resultados se obtienencuando el conducto radicular se instrumenta y obtura 1 a 2mm coronal del vérticeradiográfico. 51
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezPor otra parte, en un diente cuyo diagnóstico fue necrosis pulpar y periodontitisapical, los mejores resultados son esperados cuando el diente es obturado de 0.5a 1mm coronal al vértice radiográfico (Fig 3-17). También estudios handemostrado que el obturar sobrepasando la constricción apical, diámetro menor(CDC) se obtiene ¡el peor pronóstico¡ para el tratamiento. Es importanteestablecer la longitud de trabajo para la instrumentación que está a, o corta de, eldiámetro menor para la obturación del conducto radicular. Mediante la creación deun tope en el ápice, se puede usar presión para la colocación del material deobturación y llenar la totalidad del conducto. De este modo, el material puedemoverse en una dirección lateral, de esta manera llenar la forma del conducto (Fig3-18). El llenado de un conducto sin tope mecánico en el ápice es análogo aobturar una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal sin tener una banda matriz. Elmaterial podría pasar al ligamento periodontal, favoreciendo en ocasiones elfracaso del tratamiento de conductos.Fig. 3-15 Vista mesial de los dientes anteriores. La constricción “natural” en el áreaapical es 0.5 a 1 mm del ápice radiográfico. 52
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-16 Vista mesial de los dientes anteriores. Radiografía que muestra la limaen el ápice de la raíz, probablemente significa que ha penetrado en la constricciónapical. Fig. 3-17 Tazas de éxito para los dientes con pulpas vitales y no vitales(pretratamiento). Para ambas categorías, la taza alta de éxito es obtenida cuando los dientes están obturados cortos del vértice radiográfico. En particular en los 53
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezdientes no vitales, la tasa de éxito disminuye cuando hay sobreobturación (larga) o subobturación (corta).Fig. 3-18 La caja apical o tope en dentina crea una matriz que permite el llenadoóptimo del espacio.Para establecer la longitud de trabajo real tomaremos como base la longitudaparente a la cual restaremos 3 mm, de los cuales 2 son por la distorsiónradiográfica y 1mm que es la distancia del foramen apical a la constricción apical odiámetro menor (CDC). Por tanto si el conducto mide 21mm y le restamos 3 lalongitud a la cual llevaremos la lima al conducto es de 18mm, entonces tomamosuna radiografía. Después del proceso de revelado y obtención de la imagen,haremos los ajustes necesarios para que la lima alcance el diámetro menor, enese momento la medida a la cual llego la lima es la longitud de trabajo real. 54
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezPaso 5. Preparación del conducto radicularObjetivos de la preparación biomecánica • Eliminar material orgánico • Eliminar microorganismos • Diseñar y preparar la forma cavitaria que permita obturación, convergente hacia apical y divergente hacia coronal. • Establecer forma cónica • Mantener conducto en situación espacial original • Mantener el foramen en posición espacial original • Mantener el diámetro menor tan pequeño como sea posibleUna vez que todas las caries y las restauraciones con filtración se han eliminado,el acceso en línea recta se ha alcanzado, y un ambiente aséptico se garantizamediante el uso de un dique de goma bien sellado y desinfectado en su superficie, es elmomento para instrumentar el conducto de las raíces. Éste es el aspecto más importantede control microbiano y se realiza en conjunción con el uso de antimicrobianos ysoluciones de irrigación.La exploración del conducto radicular con una lima de acero inoxidable no. 10 serealiza antes de tomar la radiografía de la longitud de trabajo real. Es importanteentender que los instrumentos de NiTi se limitan a seguir los canales; ellos no losencuentran. El clínico debe buscar un canal y crear una vía patente hacia eldiámetro menor y es entonces cuando los instrumentos de niquel- titanio puedenseguir éste camino. Los conductos son exploradas utilizando limas "rígidas" deacero inoxidable (n º 8, no. 10, no.15, o no. 20)..En la experiencia de los autores, la lima no. 10 es la que con más frecuencia seajusta a la longitud de trabajo aparente del canal. A ésta lima se conoce con el 55
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñeznombre de lima apical inicial (LAI), la cual debe quedar ajustada a las paredes delconducto y alcanzar el diámetro menor. Cuando hay una curvatura uobstáculo en el tercio apical, las limas son curvadas en los últimosmilímetros de la lima (2 a 3 mm) (Fig. 4-19), permitiendo que la punta explore unadirección diferente en el conducto con un pequeño giro de la lima manual. Usando unmovimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj seexplora el conducto. Si encuentra un obstáculo, la lima se puede retraer ligeramente y semanipula manualmente para ubicar una posición diferente y cambiar la orientación de la punta, y lalima se puede volver a ser avanzada para continuar explorando el canal (Fig. 4-20).Extrema paciencia y el cuidado debe ser ejercido por el médico cuando se trata denegociar un obstáculo en el canal. Si la lima se fuerza contra un obstáculo, unescalón se crea siendo difícil de sobrepasar. (Fig 3-21).Si la lima queda holgada dentro del conducto radicular será necesario usar unalima de mayor calibre, como lima apical inicial (LAI) para obtener la longitud detrabajo real, esto permitirá si se usan limas de niquel-titanio se facilite la limpiezadel tercio apical. 56
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 3-19 Curvatura en los últimos milímetros de una lima de acero inoxidable. Eloperador desliza el instrumento en el conducto con un movimiento de limado ensentido de las manecillas del reloj.Fig. 3-20 Movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj para deslizarla lima precurvada hacia el diámetro menor. 57
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez Fig 3-21a Pasando por alto un obstáculo en el canal. Si se encuentra laobstrucción, es importante no forzar la lima aún más en el canal, ya que estopuede crear un escalón en la pared del conducto.Fig. 4-21b Pasando por alto un obstáculo en el canal. La lima precurvada debe serretirado ligeramente y con movimientos en sentido de las manecillas del reloj,cambiar la posición de la punta, entonces se realiza un avance delicado parafacilitar el paso de la obstrucción.Técnica de retrocesoSe utiliza en conductos ligeramente curvos, como las raíces vestibulares de losmolares superiores, raíces mesiales de molares inferiores, incisivos inferiores eincisivos laterales superiores.Se puede dividir en dos o tres pasos; en la primera fase, en el tercio apical, en laporción final del tercio (CDC), se logran las formas de retención y resistencia.Cabe mencionar que la lima inicial para la instrumentación se seleccionará deacuerdo al diámetro apical del órgano dentario; no es lo mismo iniciar lainstrumentación de un conducto amplio con una lima 30 ó 40, que iniciar con una 58
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezlima 6 u 8 en un conducto estrecho por ejemplo los conductos mesiales del primermolar inferior. Una vez determinado el diámetro apical inicial, instrumentar aconductometría utilizando 4 limas más de la inicial por ejemplo: 30 (lima apicalinicial), continuamos con la 35-40-45-50. La lima 50 será la lima maestra apical ydará el diámetro apical, así como la retención y resistencia. No olvidar laimportancia de la irrigación entre cada uno de los instrumentos.En la segunda fase, se utilizan limas 55, 60, 70, 80 disminuyendo 1mm entre limay lima desde la conductometría real, irrigando entre cada lima y recapitulando conla lima maestra apical (50) para evitar la obstrucción del conducto por el barrillodentinario (restos de dentina derivados de la instrumentación)En la tercera fase se pueden utilizar fresas gates glidden 2, 3, 4, 5 ó 6,dependiendo del tamaño del conducto (siempre recuerda que hay conductos muyamplios y conductos estrechos) en la unión del tercio medio hacia cervical, noolvidando recapitular e irrigar abundantemente.Esta técnica se recomienda para dientes con pulpa vital (biopulpectomía) y sigueuna secuencia en sentido apicocoronal.Técnica de retroceso modificada con limas de acero inoxidableComo se indicó anteriormente, el uso de una técnica ápice-a-corona coninstrumentos que varían en tamaño desde pequeños o grandes rara vez permite alpracticante llegar a un tamaño necesario para limpiar adecuadamente el canal.Cuando se emplea esta técnica, la parte apical del canal se llena de restos dedentina que bloquean la vía de las limas de gran tamaño para el tercio apical, opeor aún, dirigir la lima lejos de la curvatura del conducto provocando un conductorecto, que inicialmente es curvo, rasgadura de la furca (stripping) o perforaciónapical. Para eliminar esos problemas la siguiente versión de la técnica de stepback es propuesta: 59
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez 1. Usando limas de acero inoxidable en tamaños de hasta Nº 25 (o Nº 30) si con la no. 25 es muy fácil instrumentar a la longitud de trabajo, siga con abundante irrigación para limpiar químicamente el conducto. Recuerde el tamaño de la LAI dependerá del diámetro del conducto. 2. Aumentar el tamaño de la lima de uno a no. 30 (o no. 35) y el instrumento del canal hasta que la lima llega a 1mm de la longitud de trabajo. Irrigación y recapitulación con la lima apical inicial LAI. 3. Repetir el proceso hasta que los 4mm hacia coronal de la longitud de trabajo haya sido trabajado hasta una lima no. 40. 4. Usando un movimiento de limado aumenta el tamaño del conducto a 4mm coronales de la longitud de trabajo (es decir, al mismo punto alcanzado en el paso 3) utilizando una lima de un tamaño más grande que se utilizó para instrumentar al punto de 4-mm. 5. Volver a entrar en el canal con un tamaño de lima no.30 a la longitud de trabajo (CDC). Éste instrumento deberá alcanzar fácilmente la longitud de trabajo fácilmente con mínima fricción resultado de la previa instrumentación. 6. Instrumentar el tercio apical (CDC) del canal hasta que alcanza un tamaño biológicamente aceptable (Fig. 4-22 y 4-23) 60
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-22 Técnica de retroceso modificada. Paso 1: se crea un espacio en los dostercios coronales del canal mediante la realización de la técnica de retrocesotradicional. 61
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig. 3-23 Paso modificado de nuevo la técnica. Paso 2: el tercio apical delconducto se instrumenta a tamaños biológicamente aceptables para crear un topeapical.Técnica de ShojiEs el método utilizado para el trabajo biomecánico de dientes con conductosrectos, principalmente de dientes anteriores, en la instrumentación de la porciónradicular del órgano dentario, está técnica combina el uso tanto de las limas tipo Kcomo de las limas Hedstroem.La forma de retención se obtendrá con el uso de las limas tipo K y la forma deconveniencia por medio de la lima tipo Hedstroem.Como agente irrigante se utilizará hipoclorito de sodio al 10% y agua oxigenada al3%En la primera fase habrá que determinarse el diámetro apical inicial. Una vezestablecido por ejemplo: 35 comenzamos la limpieza y ensanchado del CDC paradar la forma de retención siguiendo con la secuencia siguiente, 40, 45, 50, 55. Lalima 55 será la lima maestra apical y el diámetro apical final.En la segunda fase procedemos a dar la forma de conveniencia utilizando limasHedstroem 60, 70, 80, disminuyendo un milímetro entre lima y lima desde laconductometría real. No olvidar la recapitulación entre un instrumento y otro paraevitar la obstrucción del conducto.Técnica de OhioLa primera fase consiste en el ensanchamiento del ápice para dar forma deretención hasta una lima no. 25. Esto significa que iniciamos con una limapequeña por ejemplo no. 10 (lima apical inicial). 62
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezEn la segunda fase utilizamos fresas gates glidden no. 2 para abrir los dos tercioscoronales del conducto, permitiendo la eliminación de interferencias para laintroducción de limas 30 y 35 a conductometría, a continuación utilizamos la fresagates glidden no. 3 para ensanchar el segmento coronal e introducir la lima no. 40hasta la conductometría real.En la tercera fase para crear un cono final (forma de conveniencia) se recurre a latécnica de retroceso, utilizando desde la lima número 40 hasta el 70.Técnica de OregónEsta técnica ésta indicada en conductos curvos o atresiados (calcificados). Comoprimer paso, se introducen fresas gates glidden no. 3 abarcando tercio cervical yse irriga con EDTA. Posteriormente con una fresa gates glidden no. 2 trabajamosen tercio cervical nuevamente para ampliar la luz del conducto y se irriga conEDTA.Ya en el tercio medio, ampliamos el conducto con limas tipo K de mayor a menorcalibre, en donde sea posible realizar movimientos de impulsión y giro se utilizaránlimas tipo K 10 ó 15.Las complicaciones de esta técnica son: la acumulación de limadura de dentina(barrillo dentinario), creación de un hombro, un falso conducto o una perforación.Técnica corono-apical con el sistema manual o rotatorio PROTAPER Universal (DENTSPLY/TULSA DENTAL, SUIZA)Sistema giratorio y manual cuya característica distintiva es el ahusamientoprogresivamente variable de cada instrumento que desarrolla una preparaciónprogresiva tanto en dirección vertical como horizontal. Este sistema fuedesarrollado por lo doctores Clifford Ruddle, John West, Pierre Machtou y BenJohnson. 63
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezVentajas: • Simplifican la preparación del conducto al constar de 3 limas de conformación (Shaping files, SX, S-1, S-2) y 3 de terminación (Finishing files, F-1, F-2, F-3) • Fácil preparación de conductos curvos • Conformación apropiada del conducto (ahusamiento) • Condiciones adecuadas para la obturación vertical o lateralConfiguraciones de los instrumentos Pro Taper®Limas para conformación.Las limas para conformación son 3 la S-X, S-1, S-2.El instrumento S-X se usa en conductos de dientes con raíces cortas o paraextender o expandir las superficies coronales de la preparación, en la punta la limamide 0.19, mientras que en D9 mide 1.1mm.Las limas S-1 y S-2 comienzan con tamaños en D0 de 0.17 y 0.20respectivamente y cada lima gana en ahusamiento hasta 1.2mm. La lima deconformación S-1 se usa para preparar el tercio coronal del conducto, en tanto lalima S-2 agranda y prepara el tercio medio además de la región coronal crítica deltercio apical. Tarde o temprano ayudan también a preparar el tercio apical delconducto.Limas para acabado.Se han diseña las tres limas de acabado para aplanar las variaciones del diámetrodel conducto en el tercio apical. Las limas de acabado F-1, F-2 y F-3, tienendiámetros en la punta (D0) de los tamaños ISO 20, 25 y 30 respectivamente. Susdiámetros convergentes también difieren. Entre D0 y D3 sus diámetros se vanreduciendo gradualmente a intervalos de 0.07, 0.08, 0.09mm, respectivamentedese D4 hasta D14 cada instrumento muestra un menor ahusamiento que mejorasu flexibilidad. Fueron diseñados para el acabado del tercio apical del conducto. 64
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezSistema Pro Taper instrucciones para su uso: 1. Cavidad de acceso y trayecto de deslizamiento con limas 10 ó 15 hasta la longitud de trabajo 2. Se inunda el conducto con NaOCl y comenzamos la conformación con la lima S-X, la cual no deberá avanzarse más de ¾ de la longitud estimada. Irrigación y recapitulación con la lima 10 3. Se cepilla con el instrumento S-X para mejorar el acceso en línea recta en conductos cortos o para reubicar el acceso lejos de las furcaciones en dientes posteriores. 4. Se utiliza la lima conformadora S-2 hasta la longitud de trabajo se irriga y recapitula con la lima 10 y se irriga de nuevo. 5. Con el Finisher F-1, se extiende progresivamente la preparación, hasta que este a 0.5mm de la longitud de trabajo. La F-1 tiene un tamaño en la punta de 0.20mm y si se encuentra que un instrumento ISO 20 manual queda justo, ésta terminada la preparación. 6. Si el F-1 y la lima ISO 20 están sueltos, se continúa la preparación con F-2, que tiene un diámetro de 0.25 La punta, se confirma con un instrumento ISO manual número 25 y, si queda justo, se confirma la longitud mediante radiografías, se irriga y se completa la preparación. 7. Si la lima F-2 e ISO 25 están sueltas continuamos la preparación con la lima F-3 y se sigue con el instrumento ISO 30 para confirmación. Si este instrumento queda justo la preparación está terminada. Si queda suelto continuamos con limas manuales ISO para agrandar el tercio apical a tamaños más grandes. 8. La irrigación frecuente y recapitulación son indispensables.Utilización de soluciones irrigadoras y la manera de llevarlas alsistema de conductos radiculares. 65
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezEsta fase del tratamiento endodóncico es muy importante, ya que nos ayuda aeliminar los detritus y restos pulpares producidos por la instrumentación, evitandode esta manera se nos tapen dichos conductos.También nos ayuda a la antisepsia del conducto en casos de conductosinfectados.Las principales soluciones irrigadoras que utilizaremos serán:1. Hipoclorito de sodio (en casos de necrosis pulpar, periodontitis apical aguda,periodontitis apical crónica, absceso apical agudo y en casos de retratamientos2. Suero fisiológico O AGUA DE CAL (en casos de pulpitis irreversibles).3. E.D.T.A (en casos de conductos muy calcificados y como irrigación final pararemover la capa de barro dentinario). Se recomienda su uso alternándolo con elhipoclorito de sodio, es decir una irrigada con hipoclorito y otra con EDTA siempredando la última irrigación con EDTA.Para la irrigación de los conductos radiculares, de preferencia utilizaremos jeringasendodónticas especiales y agujas calibre 27 o 30, lo cual nos permite llevarlas auna profundidad adecuada al interior de conducto.Precauciones al irrigar: a) La aguja debe estar suelta en el interior del conducto, es decir, no se debe sentir trabada, ya que si impulsamos la solución sintiendo que la aguja se encuentra atrapada, existe riesgo que la solución irrigadora se vaya más allá del foramen apical, lo que produciría mucho dolor y a parte lesión a los tejidos periapicales. b) La presión al émbolo debe ser suave y se recomienda tener la jeringa con pequeños c) movimientos de entrada y salida. d) La cantidad o el volumen del irrigante debe ser el equivalente al de un cartucho de anestesia, es decir 1.8 ml de líquido. e) Colocar una gasa o una cánula de aspiración o eyector en la entrada del conducto para recibir el líquido que está saliendo del conducto. 66
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezREMOCIÓN DE LA CAPA DE BARRO DENTINARIO CON EDTAEste procedimiento lo vamos a realizar antes de colocar la medicaciónintraconducto o también antes de la obturación del conducto radicular congutapercha.En ambas situaciones llevamos la jeringa con edta e inundamos el conductoradicular con la solución, la cual dejamos en el conducto por 4 minutos. Enseguidalavamos el conducto con suero fisiológico y lo secamos con puntas de papel,quedando listo para recibir la medicación temporal o la obturación final congutapercha.La aplicación de una solución quelante como irrigación final nos permite obtenerparedes dentinarias del conducto radicular más limpias.La importancia clínica de la eliminación de esta capa de barro dentinario, sobretodo en casos de dientes con pulpa infectada, estriba en la gran cantidad demicroorganismos que se encuentran en este barrillo dentinario.MEDICACIÓN INTRACONDUCTOEsta etapa del tratamiento endodóntico la realizamos principalmente en casos deconductos radiculares infectados.Después de la instrumentación del conducto radicular y de la remoción de la capade barro dentinario procederemos a la colocación de ésta medicación.La medicación intraconducto más utilizada y aceptada universalmente es elhidróxido de calcio químicamente puro, el cual viene en polvo y se mezcla consuero fisiológico.En el mercado existen preparados de hidróxido de calcio, los cuales vienen enjeringas especiales como por ejemplo el tempcanal o el vitapex. Esta medicaciónde hidróxido de calcio, ya sea el polvo mezclado con suero, o el que vienepreparado en jeringas se deberá dejar en el conducto radicular por un mínimo desiete días. 67
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezEl hidróxido de calcio utilizado como medicación intraconducto, se puede hacermezclando el polvo con suero fisiológico hasta darle una consistencia cremosa otambién se pueden usar hidróxidos de calcio preparados en forma de pasta y loscuales ya vienen en jeringas listos para ser aplicados al interior del conductoradicular. La ventaja de los hidróxidos de calcio preparados en jeringas es quecontienen en su composición alguna sustancia radiopaca, lo cual permitevisualizarlas dentro del conducto radicular. La manera de colocar el hidróxido de calcio es la siguiente:En caso de utilizar polvo mezclado con suero fisiológico: 1. Se realiza la irrigación final del conducto con EDTA para remover la capa de barro dentinario. Se deja el EDTA por tres o cuatro minutos en el conducto y después se irriga abundantemente el conducto radicular con suero fisiológico. 2. Secado del conducto con puntas de papel esterilizadas. 3. Mezcla del polvo con el suero fisiológico en una loseta de vidrio limpia y esterilizada hasta obtener una consistencia cremosa. 4. Tomar una lima de calibre menor al de nuestro instrumento maestro y saturarla con la pasta de hidróxido de calcio, y de esta manera llevarla al conducto hasta la longitud de trabajo establecida. 5. Girar la lima en sentido anti horario dos vueltas para que el hidróxido de calcio quede adherido en las paredes dentinarias del conducto radicular. 6. Retirar la lima del conducto y repetir este procedimiento dos veces. 7. Colocación de la obturación temporal.En casos de utilizar hidróxido de calcio en jeringa: 68
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez 1. Repetir los procedimientos 1 y 2 arriba mencionados. 2. Llevar la jeringa de tal manera que la punta de la aguja quede aproximadamente a unos 3 o 4 milímetros de la longitud de trabajo. 3. Ir presionando el émbolo de la jeringa suavemente para que salga la pasta de hidróxido de calcio y al mismo tiempo ir retirando la aguja lentamente del conducto hasta ver salir la pasta de hidróxido de calcio por la entrada del conducto radicular. 4. Remover el excedente de pasta. 5. Colocar la obturación provisional.En casos de tratamiento endodóntico de dientes, los cuales fueron diagnosticadoscomo pulpitis irreversible, el ideal es terminarlos en una sola visita, sin embargo enlas primeras experiencias el alumno se llevará dos citas o más para la realizacióndel tratamiento.En estos casos también colocaremos una medicación intraconducto, la cual seráde primera elección una solución que contenga una mezcla de corticoesteroide-antibiótico como por ejemplo cortisporín óptico, la cual es llevada al conducto conuna jeringa de irrigar inundándolo con la solución para posteriormente, y sin secarel conducto, colocar una torunda de algodón en cámara pulpar y la obturaciónprovisional.En caso de no contar con esta solución, se podrá colocar también una pasta dehidróxido de calcio.NOTA. La medicación intraconducto se deberá colocar cuando el conducto yahaya sido instrumentado por completo.En caso de que haya sido instrumentado parcialmente, lo cual trataremos deevitar, ya que se pueden producir reacciones dolorosas, se deberá colocar en lacámara pulpar un antiséptico suave y con propiedades analgésicas y antisépticascomo por ejemplo: el eugenol.Con una torunda con eugenol bien exprimido se coloca en cámara pulpar ydespués la obturación temporal. 69
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezPaso 6. Obturación del sistema de conductosSegún Lasala obturación es el relleno compacto y permanente del espacio vacíodejado por la pulpa cameral y radicular al ser extirpada y del propio espaciocreado por el profesional durante la preparación de los conductosPosterior a la limpieza y conformación del sistema de conductos, la obturaciónserá realizada. Los objetivos de la obturación son: • Prevenir la entrada de microorganismos al sistema de conductos por medio de la filtración coronal. • Prevenir la proliferación de microorganismos en el sistema de conductos • Prevenir la percolación en el espacio de la cavidad pulpar a través del foramen apical y conductos accesorios. Éste fluido puede servir como substrato para las bacterias permitiendo nuevamente su crecimiento y desarrollo. • Prevenir la percolación bacteriana a la cavidad pulpar vía interconexiones con el surco gingival o bolsas periodontales.Criterio para obturar.Históricamente el momento para la obturación del sistema de conductos serealizaba cuando había ausencia de síntomas y la reparación periapical sepresentaba, sin embargo retrasar la obturación mucho tiempo puede tener otrosproblemas como la filtración coronal de microorganismos los cuales puedenagravar los síntomas o persistir. Además los dientes tratados endodóncicamenteson susceptibles a fracturas y cuando esto sucede es porque la restauracióntemporal se ha perdido. Existe evidencia científica que demuestra que después dehaber instrumentado, irrigado y colocado una medicación intraconducto comohidróxido de calcio la mayoría de los conductos de la raíz infectada están libres debacterias. Éste es el momento óptimo para obturar el sistema de conductos.Los conductos deberán ser obturados cuando: 70
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez • Hay ausencia de dolor e inflamación. • No hay dolor a la percusión. • Ausencia de fístula. • El conducto está seco, libre de exudado. • Cuando el conducto está libre de mal olor. • Cuando después de la limpieza y conformación en casos de necrosis pulpar hemos dejado medicación intraconducto al menos 1 semana.Obturación.Técnica de condensación lateral.Después de haber irrigado con alcohol etílico al 96% para deshidratar las paredesdel conducto y favorecer mejor adhesividad del sellador a las paredes y minimizarla interfase sellador pared dentinaria gutapercha, el conducto es secado conpuntas de papel y se selecciona la punta de gutapercha estandarizada a lalongitud de trabajo que en general corresponderá al último instrumento empleadodurante la instrumentación (lima maestra apical). El cono seleccionado deberáquedar ajustado y exigir cierto esfuerzo para retirarlo. Entonces se introduce alconducto mediante un instrumento una gota de sellador, el cual será mezclado deacuerdo a las indicaciones del fabricante. Enseguida, el cono principal es cubiertocon sellador y se coloca dentro del conducto (Fig 3-24).Una vez colocado el cono principal a longitud de trabajo dentro del conducto seintroduce el condensador 7 del instrumento 7D11 (Hu-Friedy Silva Herzog), o elD11T (Hu- Friedy) o MA57 (Hu Friedy) el cual deberá alcanzar la longitud de 1 a 2mm antes de la longitud de trabajo o conductometría; si no se alcanza estalongitud significa que el o los conductos no fueron preparados de maneraadecuada, lo que significa que la conicidad o forma de conveniencia no es laapropiada para la obturación, por lo tanto habrá que considerarse la posibilidad de 71
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñezconformar nuevamente el conducto, lo cual permitirá también que la obturaciónsea eficiente. Si se alcanza la longitud, se realizan movimientos de lateralidad (fig.3-25), se retira el condensador y se lleva un cono accesorio enrollado a mano(puntas médium-fine) que es pasado por xilol de 2 a 3 segundos (fig 3-26). Esto sepermite lograr una masa compacta de gutapercha por acción química. Después dexilol la gutapercha se impregna de sellador y se introduce en el espacio dejado porel condensador, así se continua hasta introducir más conos accesorios (figs 3-27,28 y 29). Se toma radiografía de penacho para observar la condensación de lagutapercha si es la adecuada continuamos con los siguiente.Seccionamos el penacho de gutapercha mediante un instrumento caliente (fig 3-30) y se efectúa condensación vertical con un condensador de Schilder 10 o Glickno. 1. Una vez hecho el corte del penacho (fig 3-31) se introduce el espaciadorD11 (fig 3-32) en el centro de la masa de gutapercha hasta donde lo permita, conla finalidad de compactarla contra las paredes dentinarias; ésta operación serealiza con movimientos laterales de 180 o. se retira el espaciador y se introduceun cono de plástico o puntas de gutapercha fine-medium (figura 3-33) previamentereblandecidos en xilol y cubiertos con sellador para ser colocados al interior delespacio que dejó el D11 y se repite la operación hasta que no puedan sercolocados más conos de plástico o gutapercha. Nuevamente la gutapercha esseccionada con el Glick no. 1 el corte debe ser por debajo del cuello. Una vezterminada la obturación es colocada en la cavidad de acceso una torunda dealgodón estéril y finalmente llenada con IRM®, Provisit®, Cavit® o ionómero devidrio y se comunica al paciente la importancia de la rehabilitación protésicainmediata. 72
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos NúñezFig 3-24. Utilizando una lima hedstroem introducimos el sellador deconductos, el cual deberá permitir se forme un hebra de 2 cm de Figura 3-25. Una vez colocado el cono principal de gutapercha sealtura al ser preparado. La lima entrará con un movimiento en contra introduce el espaciador 7 del 7D11, para crear espacio para lade las manecillas del reloj para recubrir las paredes del conducto. Una inserción de una punta medium fine de gutapercha, que debevez hecho esto, colocamos sellador en el cono principal de gutapercha quedar a 1 mm de la longitud de trabajo (CDC)y lo llevamos al interior del conducto, cono de gutapercha que debeofrecer resistencia a ser retirado. Se toma una radiografía paraevaluar la conometría.. 73 Fig 3-26. Cuando el espaciador es retirado, una punta médium fine es Fig 3-27. Es colocado nuevamente el espaciador dentro del conducto colocada por 3 segundos en xilol y posteriormente en sellador para para generar nuevos espacios y continuar colocando puntas medium introducirse al conducto. fine.
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez Fig 3-28. El conducto se continúa llenando con puntas medium fine y Fig 3-29. Un instrumento Glick Número 1 es calentado para cortar es tomada una radiografía de penacho. penacho. 74Fig 3-30. Se efectúa condensación vertical con Figs 3-31 y 323. Se introduce el espaciador D11 una vez cortado elel Glick número 1. penacho para introducir puntas fine medium en el espacio dejado por el mismo hasta que no pueda colocarse una más. Nuevamente se calienta el Glick número 1 y retiramos la gutapercha para condensar después de manera vertical.
    • Manual de Endodoncia Paulo César Ramos Núñez 75