Trastornos de ansiedad_infancia.cordoba__dic_12_definitivo[1][1]_(1)[1]
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Trastornos de ansiedad_infancia.cordoba__dic_12_definitivo[1][1]_(1)[1] Trastornos de ansiedad_infancia.cordoba__dic_12_definitivo[1][1]_(1)[1] Presentation Transcript

  • Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia Asociación de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía. Delegación de Córdoba. Córdoba, 12 de Diciembre de 2.012 Rafael de Burgos Marín Pilar Martín Borreguero Virginia Yáñez Rodríguez Mª de Mar Crespo Medina USMIJ. Hospital Reina Sofía. Córdoba
  • 1. Algunos conceptos generales sobre la ansiedad2. Trastornos de ansiedad: Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Clínica de algunos Trastornos de Ansiedad Diagnóstico Tratamiento 3. Resumen
  • 1. Conceptos generales sobre la ansiedad1. La ansiedad es una reacción normal que aparece en el sujeto como signo de alarma. Advierte del peligro y nos pone en alerta. Es absolutamente lógico tener sentimientos de ansiedad ante situaciones de alarma.2. El miedo y la ansiedad pueden funcionar como señal de alarma y como barrera contenedora para impedir que el niño se aventure en situaciones para las que todavía no ha desarrollado las habilidades necesarias.3. La ansiedad se presenta de forma normal en algún momento del desarrollo. Las causas, la forma en que se manifiesta y sus funciones adaptativas cambian conforme el niño crece.4. En su forma patológica constituye, en muchos casos, una forma extrema de presentación de los miedos o vivencias normales en la infancia y pueden estar condicionados por el momento del desarrollo en el que aparecen. (Amaro, F. UAB, 2007-09; Ruiz AM, Lago, B. AEPap, 2005)
  • Miedos normales en las distintas edades. Edad Ambiente Separación/Social Ruidos fuertes Estar solos0-1 años Ser asustados Alturas Separación (momento de la sep.)1-2 años Extraños Tormentas Separación (miedo a no volver a2-5 años Animales ver la persona de la que se Oscuridad separa) Monstruos No tener amigos6-12 años FantasmasAdolescentes Exámenes Popularidad/aimgos
  • Conceptos generales: la ansiedad patológica1. La ansiedad patológica consiste en la aparición de una sensación de intenso malestar, sin causa objetiva que lo justifique, que se acompaña de sentimientos de aprensión.2. Las respuestas de ansiedad incluyen síntomas cognitivos y somáticos que son característicos y que expresan la activación del sistema autonómico (inquietud psicomotriz, pilorección, taquicardia, taquipnea, sensación de muerte inminente, tensión, etc.).3. Los efectos a largo plazo de los síntomas de ansiedad persistente pueden ser variados y de consecuencias casi irreparables ya que pueden derivar en daños en el desarrollo del concepto de sí mismo, en la autoestima, en el funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.
  • En el caso de los niños, una regla que nos puedeayudar a determinar el diagnóstico entre la normalidady la patología es la capacidad del niño para recuperarsede la ansiedad y permanecer libre de ésta cuando lasituación que la ha provocado ha desaparecido.
  • 1. Algunos conceptos generales sobre la ansiedad2. Trastornos de ansiedad:EpidemiologíaEtiopatogeniaClasificaciónClínica de algunos Trastornos de AnsiedadDiagnósticoTratamiento. 3. Resumen
  • Trastornos de ansiedad: Epidemiología1. Los estudios epidemiológicos cuentan con serias dificultades metodológicas. Aún no se conocen los datos con exactitud.2. En líneas generales las tasas de prevalencia oscilan entre el 9-21%.3. Distribución por sexos: 1. Más frecuentes en niñas (pubertad +++). 2. 6-12 años: TAS. 3. 13-18 años: FS. 4. Agorafobia y TP. Infrecuentes.4. Edad de inicio: entre los 4 – 9 años FSim TAS Ag FS TAG TEPT TP Edad 4.1 4.3 5.3 6.0 6.5 6.5 8.55. 5. Tasas más altas en medios socioeconómicos desfavorecidos y en medios violentos.
  • Trastornos de ansiedad: Etiopatogenia Estrés Vulnerabilidad Trastornos de ansiedad
  • Trastornos de ansiedad: EtiopatogeniaFactores1)genéticos2)neuroquímicos3)anatómicos4)temperamentales Ansiedad5)psicológicos6)y ambientales
  • GENÉTICA1.> frecuentes en niños cuyos padres Factores ambientales:sufren de ansiedad. AAVV estresantes:2.Factor genético común para los TA(especial reactividad al estrés). Existen Algunos miedos pueden ser iniciadosfactores genéticos específicos para por algún acontecimientocada TA. inusualmente aterrorizador (la3.Fobias específicas > fobia social. experiencia de una tormenta). Además, la elaboración cognitiva queESTRUCTURAS ANATÓMICAS: de una experiencia atemorizante hagaSístema Límbico, Tálamo, Hipotálamo, el niño influirá en que éste puedaCorteza prefrontal y Amígdala desarrollar un trastorno de ansiedad en el futuro.FACTORES NEUROQUÍMICOS1.En el aprendizaje de las respuestas Los ambientes socialesansiosas intervienen el glutamato, desfavorables (grandesGABA, serotonina y la noradrenalina. adversidades, económicas o condiciones de vida, etc.) generan unMiedo: + glutamato - GABA clima de inseguridad crónica que puede contribuir al desarrollo de unSerotonina: - glutamato + GABA trastorno de ansiedad.
  • TEMPERAMENTO: Estilos parentales:INHIBICIÓN CONDUCTUAL: 1.- Sobreprotección: (propiaspredisposición a reaccionar con ansiedades parentales) el niño seinhibición y retraimiento cuando el niño vive como alguien indefenso, enes expuesto a determinadas peligro y desprovisto de los recursossituaciones o experiencias de carácter personales para protegerse,ambiental o social defenderse y sobreponerse a lasTEORIAS PSICOLÓGICAS: situaciones difíciles.Bowly: importancia del apego. 2.- Actitudes parentales críticas o losMahler: teoría de la “separación- estilos educativos excesivamenteindividuación”. Si estos miedos no se punitivos pueden ser intimidatoriosresuleven adecuadamente, riesgo de e interferir en el desarrollo de ladesarrollar un TAS y posibilidad de seguridad en sí mismos.prolongación a vida adulta. 3.- Algunos miedos específicosTeorias conductuales: los estímulos pueden ser transmitidos por losprovocan en el niño conductas innatas padres e incorporados por los chicosa partir de las cuales se aprenden o a través de mecanismoscondicionan conductas más identificatorios básicos.complejas. Ideas e interpretacionesinadecuadas y sobrevalorizadas de lasamenazas del miedo. Distorsionesinadecuadas.¿Causa o consecuencia?
  • Vivencias internasAmenazas Externas (recuerdos, ideas, imágenes, deseos) Sístema Límbico Tálamo/Hipotálamo Corteza prefrontal Amígdala
  • Trastornos de ansiedad: Clasificación Respuesta fisiológica ante la vida (ansiedad normal) Síntoma de diferentes enfermedades médicas y Ansiedad psiquiátricas Entidad específica: los Trastornos de Ansiedad
  • Trastornos de ansiedad: Clasificación1. La CIE-10 y el DSM-IV recogen una serie de trastornos de ansiedad ESPECÍFICOS de la infancia y adolescencia. Existen diferencias entre ambas clasificaciones.2. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan según un diagnóstico sindrómico que es el mismo en los niños y adolescentes que en los adultos (con algunos matices).
  • Trastornos de ansiedad: Clasificación CIE 10 DSM IV- TR Tr. ansiedad de separación, Tr. ansiedad de separación Tr. ansiedad fóbica,Específicos de Tr. hipersensibilidad social la Tr. de rivalidad con los INFANCIA hermanos Tr. de Pánico Tr. de Pánico Agorafobia Agorafobia Fobia Social Fobia Social Fobia Específica Fobia Específica Tr de Ansiedad Generalizada Tr de Ansiedad Generalizada TOC TOC ADULTOS Reacción a estrés agudo Tr. por estrés agudo Tr. de Adaptación TEPT TEPT Tr Ansiedad debido a enfermedad médica y Tr. Ansiedad inducido por sustancias.
  • Trastornos de ansiedad: Clínica Las manifestaciones clínicas de la ansiedad son muy variadas y pueden variar en función de la edad y desarrollo emocional del niño: Inquietud motriz, trastornos del sueño, pérdida de apetito, llanto inmotivado, ... Expresión verbal de la angustia, miedos, temores, ... Dificultad para prestar atención y concentración, problemas de memoria, ... Ansiedad anticipatoria ante situaciones que no solo no han sucedido sino que no tienen fundamento para que se produzcan (muerte de uno de los padres, abandono, ...) Miedo a perder el control. Dudas obsesivoides. Despersonalización – desrrealización. Inquietud, desasosiego, temblores, taquicardia, sudoración, palidez, opresión torácica, sensación de falta de aire,..
  • Trastorno de Ansiedad de Separación (TAS)Es la angustia intensísima que siente el niño o adolescente cuando tieneque separarse de sus padres o cuidadores ya que vive la separación comoun peligro o una amenaza y piensa que durante la separación algo malopueda pasarle a él o sus padres, que le abandonen, que le secuestren, ...Se presenta en diferentes momentos (al ir al colegio, al acostarse,excursiones, dormir fuera de casa, salir con los amigos, ...), limita su vida yse manifiesta con diferentes síntomas (tristeza, apatía, llanto, dificultades deconcentración, alteraciones GI, cefaleas, taquicardias, mareos, ...).Suele empezar antes de los 6 años de edad y los miedos varían con laedad. Los niños más chicos experimentan la ansiedad cuando la separaciónes un hecho y a medida que crecen aumenta la ansiedad anticipatoria.
  • Fobias Simples Es el miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer a un estímulo o situación concretos y que sólo aparecen en contacto con dicho estímulo. La exposición al estímulo provoca una respuesta de ansiedad (crisis de ansiedad, ...), el temor es reconocido como exagerado o irracional (en niños pequeños puede faltar este reconocimiento) y conlleva la evitación del estímulo. Su gravedad radica en función de la severidad de la angustia y la interferencia en su vida cotidiana. En menores de 18 años se exige una duración mayor de 6 meses.
  • Fobia EscolarEs el rechazo a ir al colegio por parte del niño como consecuencia de unmiedo irracional a algún aspecto del ámbito escolar que puede ser concreto(un compañero, un profesor, exámenes,...) o difuso (a equivocarse, a sercriticado en clase,...).Inicio: habitualmente progresivo. En ocasiones, brusco asociado a algunacircunstancia precipitante. Suele empezar protestando por ir al colegio para irposteriormente añadiendo excusas para no ir terminando con la negativarotunda a ir al colegio.Existe mejoría en fines de semana/vacaciones y suele haberempeoramientos (+++) los domingos por la tarde.Los síntomas pueden ser muy variados (dolores abdominales, mareos,vómitos, cefaleas, palidez, ...) pero con una gran mejoría al entrar en elcolegio.Puede darse a cualquier edad pero su frecuencia parece aumentar cuandohay algunos cambios (por ej, cambio de ciclo: 1º EPO y 1º ESO).Estrechamente asociado al TAS.
  • Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)Ansiedad y preocupaciones variados que carecen de base real y le afectanen múltiples aspectos de su vida cotidiana: exámenes, relaciones personales,familiares, el futuro, las críticas, .. Sentimiento general de inseguridad eineptitud a pesar de hechos objetivos que demuestren su valía: colegio,relaciones personales y familiares,...Síntomas: inquietud, estar al límite, cansancio, dificultad para concentrarse,irritabilidad,, tensión muscular, alteraciones del sueño, vértigos, dolorabdominal, opresión torácica, ... (En los niños los sints NV < frecuentes queen adultos).Afecta a la circunstancias presentes, del pasado (reevaluación) y delfuturo (anticipación). Temor a las consecuencias de hechos del pasado-presente-futuro.Puede afectar a toda su vida.Esta asociado a unos rasgos de personalidad (perfeccionismo, inseguridadante la crítica, dependencia, timidez, introversión, ...), nivelessocioeconómicos altos y un nivel de exigencia elevado (expectativas paternas+++).Puede evolucionar a cuadros de fobia social, cuadros depresivos,dificultades adaptativas, ...
  • Fobia Social (FS)Pánico a las situaciones que implican el contacto con otras personas, sobretodo si son desconocidos en situaciones sociales en las que teme serobservado/evaluado.Aunque reconocen que el temor es exagerado o irracional (en niñospequeños puede faltar este reconocimiento) la exposición a estas situacionesprovoca una respuesta de ansiedad (crisis de ansiedad, ...) por lo que tienden aevitar estas situaciones.Afecta al 1%. +++ varones, adolescencia, conlleva una limitación de susrelaciones sociales, vida académica, personal, etc... Pudiendo conllevar laaparición de síntomas depresivos, intentos de suicidio, ...
  • Ansiedad Ansiedad normal patológica
  • Trastornos de ansiedad: Diagnóstico. Temperamento Estilos Ansiedad normal Temores parentales evolutivos Acontecimientos Otras enfermedades Beneficios vitales médicas Fármacos/ secundarios sustancias
  • Trastornos de ansiedad: Diagnóstico.Historia Clínica:¿Qué te ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuyes?SintomatologíaEvoluciónInterferencia en la vida cotidianaFactores desencadenantes: familiares, ambientales, personales, ...Enfermedades médicas u otras condiciones que pueden cursar con síntomas de ansiedad:• Enfermedades cardiovasculares (prolapso de la válvula mitral, taquicardia suprav. parox , ...)• Feocromocitoma• Hipo e hipertiroidismo• Enfermedad de Cushing• Enfermedad de Wilson• Epilepsia• Hipoglucemia• Vértigo o enfermedad vestibular• Corea de Huntington• Esclerosis múltiple• Asma• Fármacos (bloqueantes de los canales del calcio, broncodilatadores, estimulantes alfa-adrenérgicos, esteroides, teofilina)• Sustancias abuso (alcohol, opiáceos, cocaína, cafeína, anfetaminas, etc.)
  • Trastornos de ansiedad: Diagnóstico.
  • Trastornos de ansiedad: TratamientoTratamiento combinado:1.Psicoterapia (cognitivo-conductual +++).2.Farmacoterapia3.Medidas ambientales y familiares.
  • Tratamiento: PSICOTERAPIA.Planificación individual en función de: a) Tipo de trastorno. b) Intensidad. TCC +/- Intervención familiar c) Edad del niño d) Comorbilidades e) Características familiaresLos estudios revisados sobre el tratamiento de la ansiedad porseparación y ansiedad generalizada en niños y adolescentes utilizanmayoritariamente programas de terapia cognitivo-conductual, solos oen combinación con intervención familiar.PSICOTERAPIA: a) Psicoeducación individual y familiar. b) Exposición c) Entrenamiento en técnicas de relajación d) Intervenciones de apoyo e) Psicoterapia cognitivo-conductual : Coping Cat de Kendall.
  • Tratamiento: PSICOTERAPIA.Kendall (1994) comparó un programa de terapia cognitivo-conductual, que elmismo elaboró y al que denominó “El gato que se las arregla” (Coping Cat): 47 niños (entre 9 y 13 años), Criterios del DSM-III-R: TAG (n = 30), TAS (n = 8) o TEv. (n = 9). Distribución aleatoria: TCC o Grupo control en lista de espera.17 sesiones semanales.La 1ª parte de la intervención se centraba en la adquisición de habilidades deafrontamiento y pretendía 4 objetivos: 1. reconocer los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas, 2. modificar los pensamientos ansiosos, 3. desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad, 4. evaluar el cumplimiento y administración de autorrefuerzo.La 2ª parte del programa consistía en la exposición en vivo a las situaciones queprovocaban ansiedad en el niño.Estrategias: Modelado, Exposición en vivo, Role-playing, Relajación, Autoinstruccionesy Refuerzo contingente.Resultados: TCC = mejoría significativa (>grupo control). Orgilés M et al: La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia. Anales de psicología 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre), 193-204. http://www.um.es/analesps/v19/v19_2/03-19_2.pdf
  • Modificado de Kendall
  • Tratamiento: PSICOTERAPIA.Estudios posteriores basados en este modelo realizados por el propioKendall y otros autores (Barret: Coping Koala Group Workbook, “El koalaque se las arregla” ) han confirmado su eficacia.La intervención familiar parece que aumenta la eficacia de la terapiacognitivo - conductual, puesto que ha conseguido mejoras terapéuticasmayores que la sola terapia cognitivo-conductual.La terapia cognitivo-conductual debería considerarse como eltratamiento de elección para el trastorno de ansiedad por separación yansiedad generalizada en niños y adolescentes sola o en combinación conintervención familiar.
  • Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológicoLos fármacos de elección son los ISRS.Otros : 1.- benzodiazepinas. 2.- melatoninaMetaanálisis de Bridge (2007):27 estudios randomizados.Corto plazo (8 semanas)< 19 años Indicación Nº de estudios Población Depresión mayor 15 3.430 TOC 6 718 Tr. Ansiedad 6 1.162
  • Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológicoMetaanálisis de Bridge (2007):6 estudios uso ISRS y venlafax. en Tr. de Ansiedad(fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina y venlafaxina)Tasa de respuesta: Indicación ISRS Placebo Depresión 61% 50% Tr. Ansiedad 69% 39%Efectividad: Ansiedad>TOC>Depresión.Beneficios >>>> Riesgos (suicidabilidad)
  • Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológicoMetaanálisis de Bridge (2007):NNT : (number needed to treat):Nº de pacientes que hay que tratar para que uno responda. NNT = 3.NNH: (number needed to harm): Nº de pacientes necesarios para dañar NNH Indicación (ideas de suicidio) Depresión 112 Ansiedad 143 TOC 200 NNH = 143
  • Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológico1.- ISRS (indicaciones) ISRS TOC Depresión T ANS Dosis inicio Rango dosis (mgrs/día) (mgrs/día) Fluoxetina SI SI NO 5 5-40 Sertralina SI NO NO 25 50-200 Paroxetina NO NO NO 5 5-40 Citalopram NO NO NO 5 5-20 Escitalopram NO SI NO 5 5-202.- Otros: Benzodiazepinas:Preferibles las de vida media larga (cloracepato). Breves periodos de tiempo. Riesgoefecto paradójico. Uso puntual: vida media corta (lorazepam) Melatonina:Regula el ritmo sueño-vigilia. Más eficaz para la conciliación; menos para losdespertares. 4 gotas = 1mgr. ½ h antes de acostarse. Regular horarios del sueño
  • ¿Durantecuántotiempo? BUÉH. YA QUE NI EN USTED NI EN SUS RADIOGRAFÍAS SE OBSERVAN CAMBIOS DE IMPORTANCIA, YO DIRÍA QUE CONTINUEMOS EL TRATAMIENTO CON LA MISMA MEDICACIÓN
  • Psicoterapia + Tratamiento farmacológicoCAMS (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study):Muestra: 488 niños. 7 - 17 años.Diagnóstico: TAS, TAG, FSTratamiento: TCC, Sertralina, TCC + Sertralina, PlaceboTasa de respuesta: TCC: 60% Sertralina: 55% TCC + Sertralina: 81% Placebo: 24%
  • Trastornos de ansiedad: Algoritmo de Tratamiento Sospecha diagnóstica Edad y estadio evolutivo Funcionamiento familiar Estresores psicosociales Factores de riesgo Confirmación diagnóstica (criterios diagnósticos específicos) Gravedad del trastorno Comorbilidad sincrónica y diacrónica Leve/Moderado Grave Apoyo: soporte-educativo Psicoterapia + ISRS T Cognitivo Conductual T Psicodinámica Ttos con implicación familiar
  • Trastornos de ansiedad: TratamientoTratamiento combinado:1.Psicoterapia (cognitivo-conductual +++).2.Farmacoterapia3.Medidas ambientales y familiares.
  • Los hijos requieren nuestra atención y nuestrotiempo, cansan, “interrumpen” nuestra vida de“adultos”, ...
  • Los hijos necesitan apoyo, confianza y estímulospero también conocer y seguir normas, límites ypautas, ...
  • ... pero que debemos de saber utilizar ...
  • Les transmitimos nuestras ideas, nuestrosvalores, experiencias ... pero también nuestrasexpectativas, frustraciones y fantasmas,...
  • A veces les exigimos e insistimos en aspectossecundarios y olvidamos educarlos en lorealmente importante...
  • y, probablemente, las enseñanzas másperdurables se las transmitimos con nuestro estilode vida....
  • Los niños sonniños y tienen supropia perspectivade las cosas.A veces lesbombardeamoscon exigencias denuestro estilo devida, con nuestrasexpectativas,nuestras propiasansiedades einseguridades, ... VAMOS A VER. AQUÍ LA MAESTRA DICE QUE EL CABALLERO NO PONE SUFICIENTE CONCENTRACIÓN EN SUS TAREAS ESCOLARES. ¿PUEDE SABERSE POR QUÉ?
  • 3. Resumen1. Los trastornos de ansiedad (TA) son trastornos psiquiátricos frecuentes en niños (prevalencia entre el 9-21%). Suponen un problema de salud importante en la población infanto-juvenil.2. Su evolución natural sin tratamiento puede derivar en serias repercusiones en el funcionamiento académico, social y familiar de los niños interfiriendo de forma importante en el desarrollo, en el desarrollo del concepto de sí mismo, en la autoestima, en el funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.3. Las manifestaciones de los TA son polimorfas y desconcertantes en ocasiones. Su identificación puede ser difícil pues, en ocasiones, son expresiones exageradas o temporalmente inadecuadas de lo que se consideran reacciones normales y adaptativas.4. La consulta del pediatra es el lugar idóneo para establecer un diagnóstico de presunción e iniciar su tratamiento. Ruiz AM, Lago, B. AEPap, 2005)