1. Trastornos de ansiedad en la
infancia y adolescencia
Asociación de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía.
Delegación de Córdoba.
Córdoba, 12 de Diciembre de 2.012
Rafael de Burgos Marín
Pilar Martín Borreguero
Virginia Yáñez Rodríguez
Mª de Mar Crespo Medina
USMIJ. Hospital Reina Sofía. Córdoba

2. 1. Algunos conceptos generales sobre la ansiedad
2. Trastornos de ansiedad:
Epidemiología
Etiopatogenia
Clasificación
Clínica de algunos Trastornos de Ansiedad
Diagnóstico
Tratamiento
3. Resumen

4. 1. Conceptos generales sobre la ansiedad
1. La ansiedad es una reacción normal que aparece en el sujeto como signo
de alarma. Advierte del peligro y nos pone en alerta. Es absolutamente
lógico tener sentimientos de ansiedad ante situaciones de alarma.
2. El miedo y la ansiedad pueden funcionar como señal de alarma y como
barrera contenedora para impedir que el niño se aventure en situaciones
para las que todavía no ha desarrollado las habilidades necesarias.
3. La ansiedad se presenta de forma normal en algún momento del
desarrollo. Las causas, la forma en que se manifiesta y sus funciones
adaptativas cambian conforme el niño crece.
4. En su forma patológica constituye, en muchos casos, una forma extrema
de presentación de los miedos o vivencias normales en la infancia y pueden
estar condicionados por el momento del desarrollo en el que aparecen.
(Amaro, F. UAB, 2007-09; Ruiz AM, Lago, B. AEPap, 2005)

5. Miedos normales en las distintas edades.
Edad Ambiente Separación/Social
Ruidos fuertes Estar solos
0-1 años Ser asustados
Alturas Separación (momento de la sep.)
1-2 años Extraños
Tormentas Separación (miedo a no volver a
2-5 años Animales ver la persona de la que se
Oscuridad separa)
Monstruos No tener amigos
6-12 años Fantasmas
Adolescentes Exámenes Popularidad/aimgos

10. Conceptos generales: la ansiedad patológica
1. La ansiedad patológica consiste en la aparición de una
sensación de intenso malestar, sin causa objetiva que lo justifique,
que se acompaña de sentimientos de aprensión.
2. Las respuestas de ansiedad incluyen síntomas cognitivos y
somáticos que son característicos y que expresan la activación del
sistema autonómico (inquietud psicomotriz, pilorección,
taquicardia, taquipnea, sensación de muerte inminente, tensión,
etc.).
3. Los efectos a largo plazo de los síntomas de ansiedad
persistente pueden ser variados y de consecuencias casi
irreparables ya que pueden derivar en daños en el desarrollo
del concepto de sí mismo, en la autoestima, en el
funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.

11. En el caso de los niños, una regla que nos puede
ayudar a determinar el diagnóstico entre la normalidad
y la patología es la capacidad del niño para recuperarse
de la ansiedad y permanecer libre de ésta cuando la
situación que la ha provocado ha desaparecido.

13. 1. Algunos conceptos generales sobre la
ansiedad
2. Trastornos de ansiedad:
Epidemiología
Etiopatogenia
Clasificación
Clínica de algunos Trastornos de Ansiedad
Diagnóstico
Tratamiento.
3. Resumen

14. Trastornos de ansiedad: Epidemiología
1. Los estudios epidemiológicos cuentan con serias dificultades
metodológicas. Aún no se conocen los datos con exactitud.
2. En líneas generales las tasas de prevalencia oscilan entre el
9-21%.
3. Distribución por sexos:
1. Más frecuentes en niñas (pubertad +++).
2. 6-12 años: TAS.
3. 13-18 años: FS.
4. Agorafobia y TP. Infrecuentes.
4. Edad de inicio: entre los 4 – 9 años
FSim TAS Ag FS TAG TEPT TP
Edad 4.1 4.3 5.3 6.0 6.5 6.5 8.5
5. 5. Tasas más altas en medios socioeconómicos
desfavorecidos y en medios violentos.

15. Trastornos de ansiedad: Etiopatogenia
Estrés
Vulnerabilidad
Trastornos de ansiedad

16. Trastornos de ansiedad: Etiopatogenia
Factores
1)genéticos
2)neuroquímicos
3)anatómicos
4)temperamentales Ansiedad
5)psicológicos
6)y ambientales

17. GENÉTICA
1.> frecuentes en niños cuyos padres
Factores ambientales:
sufren de ansiedad.
AAVV estresantes:
2.Factor genético común para los TA
(especial reactividad al estrés). Existen Algunos miedos pueden ser iniciados
factores genéticos específicos para por algún acontecimiento
cada TA. inusualmente aterrorizador (la
3.Fobias específicas > fobia social. experiencia de una tormenta).
Además, la elaboración cognitiva que
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS: de una experiencia atemorizante haga
Sístema Límbico, Tálamo, Hipotálamo, el niño influirá en que éste pueda
Corteza prefrontal y Amígdala desarrollar un trastorno de ansiedad
en el futuro.
FACTORES NEUROQUÍMICOS
1.En el aprendizaje de las respuestas Los ambientes sociales
ansiosas intervienen el glutamato, desfavorables (grandes
GABA, serotonina y la noradrenalina. adversidades, económicas o
condiciones de vida, etc.) generan un
Miedo: + glutamato - GABA clima de inseguridad crónica que
puede contribuir al desarrollo de un
Serotonina: - glutamato + GABA trastorno de ansiedad.

18. TEMPERAMENTO: Estilos parentales:
INHIBICIÓN CONDUCTUAL: 1.- Sobreprotección: (propias
predisposición a reaccionar con ansiedades parentales) el niño se
inhibición y retraimiento cuando el niño vive como alguien indefenso, en
es expuesto a determinadas peligro y desprovisto de los recursos
situaciones o experiencias de carácter personales para protegerse,
ambiental o social defenderse y sobreponerse a las
TEORIAS PSICOLÓGICAS: situaciones difíciles.
Bowly: importancia del apego. 2.- Actitudes parentales críticas o los
Mahler: teoría de la “separación- estilos educativos excesivamente
individuación”. Si estos miedos no se punitivos pueden ser intimidatorios
resuleven adecuadamente, riesgo de e interferir en el desarrollo de la
desarrollar un TAS y posibilidad de seguridad en sí mismos.
prolongación a vida adulta. 3.- Algunos miedos específicos
Teorias conductuales: los estímulos pueden ser transmitidos por los
provocan en el niño conductas innatas padres e incorporados por los chicos
a partir de las cuales se aprenden o a través de mecanismos
condicionan conductas más identificatorios básicos.
complejas. Ideas e interpretaciones
inadecuadas y sobrevalorizadas de las
amenazas del miedo. Distorsiones
inadecuadas.¿Causa o consecuencia?

19. Vivencias internas
Amenazas Externas (recuerdos, ideas,
imágenes, deseos)
Sístema Límbico
Tálamo/Hipotálamo
Corteza prefrontal
Amígdala

20. Trastornos de ansiedad: Clasificación
Respuesta fisiológica ante la
vida (ansiedad normal)
Síntoma de diferentes
enfermedades médicas y
Ansiedad psiquiátricas
Entidad específica: los
Trastornos de Ansiedad

21. Trastornos de ansiedad: Clasificación
1. La CIE-10 y el DSM-IV recogen una serie de trastornos de
ansiedad ESPECÍFICOS de la infancia y adolescencia. Existen
diferencias entre ambas clasificaciones.
2. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan según un
diagnóstico sindrómico que es el mismo en los niños y
adolescentes que en los adultos (con algunos matices).

22. Trastornos de ansiedad: Clasificación
CIE 10 DSM IV- TR
Tr. ansiedad de separación, Tr. ansiedad de separación
Tr. ansiedad fóbica,
Específicos de Tr. hipersensibilidad social
la Tr. de rivalidad con los
INFANCIA hermanos
Tr. de Pánico Tr. de Pánico
Agorafobia Agorafobia
Fobia Social Fobia Social
Fobia Específica Fobia Específica
Tr de Ansiedad Generalizada Tr de Ansiedad Generalizada
TOC TOC
ADULTOS Reacción a estrés agudo Tr. por estrés agudo
Tr. de Adaptación TEPT
TEPT Tr Ansiedad debido a
enfermedad médica y Tr.
Ansiedad inducido por
sustancias.

23. Trastornos de ansiedad: Clínica
Las manifestaciones clínicas de la ansiedad son muy variadas y
pueden variar en función de la edad y desarrollo emocional del
niño:
Inquietud motriz, trastornos del sueño, pérdida de apetito, llanto
inmotivado, ...
Expresión verbal de la angustia, miedos, temores, ...
Dificultad para prestar atención y concentración, problemas de
memoria, ...
Ansiedad anticipatoria ante situaciones que no solo no han
sucedido sino que no tienen fundamento para que se produzcan
(muerte de uno de los padres, abandono, ...)
Miedo a perder el control.
Dudas obsesivoides.
Despersonalización – desrrealización.
Inquietud, desasosiego, temblores, taquicardia, sudoración,
palidez, opresión torácica, sensación de falta de aire,..

24. Trastorno de Ansiedad de Separación (TAS)
Es la angustia intensísima que siente el niño o adolescente cuando tiene
que separarse de sus padres o cuidadores ya que vive la separación como
un peligro o una amenaza y piensa que durante la separación algo malo
pueda pasarle a él o sus padres, que le abandonen, que le secuestren, ...
Se presenta en diferentes momentos (al ir al colegio, al acostarse,
excursiones, dormir fuera de casa, salir con los amigos, ...), limita su vida y
se manifiesta con diferentes síntomas (tristeza, apatía, llanto, dificultades de
concentración, alteraciones GI, cefaleas, taquicardias, mareos, ...).
Suele empezar antes de los 6 años de edad y los miedos varían con la
edad. Los niños más chicos experimentan la ansiedad cuando la separación
es un hecho y a medida que crecen aumenta la ansiedad anticipatoria.

25. Fobias Simples
Es el miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer a un estímulo o
situación concretos y que sólo aparecen en contacto con dicho estímulo.
La exposición al estímulo provoca una respuesta de ansiedad (crisis de
ansiedad, ...), el temor es reconocido como exagerado o irracional (en
niños pequeños puede faltar este reconocimiento) y conlleva la evitación
del estímulo.
Su gravedad radica en función de la severidad de la angustia y la
interferencia en su vida cotidiana. En menores de 18 años se exige una
duración mayor de 6 meses.

26. Fobia Escolar
Es el rechazo a ir al colegio por parte del niño como consecuencia de un
miedo irracional a algún aspecto del ámbito escolar que puede ser concreto
(un compañero, un profesor, exámenes,...) o difuso (a equivocarse, a ser
criticado en clase,...).
Inicio: habitualmente progresivo. En ocasiones, brusco asociado a alguna
circunstancia precipitante. Suele empezar protestando por ir al colegio para ir
posteriormente añadiendo excusas para no ir terminando con la negativa
rotunda a ir al colegio.
Existe mejoría en fines de semana/vacaciones y suele haber
empeoramientos (+++) los domingos por la tarde.
Los síntomas pueden ser muy variados (dolores abdominales, mareos,
vómitos, cefaleas, palidez, ...) pero con una gran mejoría al entrar en el
colegio.
Puede darse a cualquier edad pero su frecuencia parece aumentar cuando
hay algunos cambios (por ej, cambio de ciclo: 1º EPO y 1º ESO).
Estrechamente asociado al TAS.

27. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Ansiedad y preocupaciones variados que carecen de base real y le afectan
en múltiples aspectos de su vida cotidiana: exámenes, relaciones personales,
familiares, el futuro, las críticas, .. Sentimiento general de inseguridad e
ineptitud a pesar de hechos objetivos que demuestren su valía: colegio,
relaciones personales y familiares,...
Síntomas: inquietud, estar al límite, cansancio, dificultad para concentrarse,
irritabilidad,, tensión muscular, alteraciones del sueño, vértigos, dolor
abdominal, opresión torácica, ... (En los niños los sints NV < frecuentes que
en adultos).
Afecta a la circunstancias presentes, del pasado (reevaluación) y del
futuro (anticipación). Temor a las consecuencias de hechos del pasado-
presente-futuro.
Puede afectar a toda su vida.
Esta asociado a unos rasgos de personalidad (perfeccionismo, inseguridad
ante la crítica, dependencia, timidez, introversión, ...), niveles
socioeconómicos altos y un nivel de exigencia elevado (expectativas paternas
+++).
Puede evolucionar a cuadros de fobia social, cuadros depresivos,
dificultades adaptativas, ...

28. Fobia Social (FS)
Pánico a las situaciones que implican el contacto con otras personas, sobre
todo si son desconocidos en situaciones sociales en las que teme ser
observado/evaluado.
Aunque reconocen que el temor es exagerado o irracional (en niños
pequeños puede faltar este reconocimiento) la exposición a estas situaciones
provoca una respuesta de ansiedad (crisis de ansiedad, ...) por lo que tienden a
evitar estas situaciones.
Afecta al 1%. +++ varones, adolescencia, conlleva una limitación de sus
relaciones sociales, vida académica, personal, etc... Pudiendo conllevar la
aparición de síntomas depresivos, intentos de suicidio, ...

29. Ansiedad Ansiedad
normal patológica

30. Trastornos de ansiedad: Diagnóstico.
Temperamento
Estilos
Ansiedad normal Temores
parentales
evolutivos
Acontecimientos Otras enfermedades Beneficios
vitales médicas Fármacos/ secundarios
sustancias

31. Trastornos de ansiedad: Diagnóstico.
Historia Clínica:
¿Qué te ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuyes?
Sintomatología
Evolución
Interferencia en la vida cotidiana
Factores desencadenantes: familiares, ambientales, personales, ...
Enfermedades médicas u otras condiciones que pueden cursar con síntomas de ansiedad:
• Enfermedades cardiovasculares (prolapso de la válvula mitral, taquicardia suprav. parox , ...)
• Feocromocitoma
• Hipo e hipertiroidismo
• Enfermedad de Cushing
• Enfermedad de Wilson
• Epilepsia
• Hipoglucemia
• Vértigo o enfermedad vestibular
• Corea de Huntington
• Esclerosis múltiple
• Asma
• Fármacos (bloqueantes de los canales del calcio, broncodilatadores, estimulantes alfa-
adrenérgicos, esteroides, teofilina)
• Sustancias abuso (alcohol, opiáceos, cocaína, cafeína, anfetaminas, etc.)

32. Trastornos de ansiedad: Diagnóstico.

33. Trastornos de ansiedad: Tratamiento
Tratamiento combinado:
1.Psicoterapia (cognitivo-conductual +++).
2.Farmacoterapia
3.Medidas ambientales y familiares.

34. Tratamiento: PSICOTERAPIA.
Planificación individual en función de:
a) Tipo de trastorno.
b) Intensidad.
TCC +/- Intervención familiar
c) Edad del niño
d) Comorbilidades
e) Características familiares
Los estudios revisados sobre el tratamiento de la ansiedad por
separación y ansiedad generalizada en niños y adolescentes utilizan
mayoritariamente programas de terapia cognitivo-conductual, solos o
en combinación con intervención familiar.
PSICOTERAPIA:
a) Psicoeducación individual y familiar.
b) Exposición
c) Entrenamiento en técnicas de relajación
d) Intervenciones de apoyo
e) Psicoterapia cognitivo-conductual : Coping Cat de Kendall.

35. Tratamiento: PSICOTERAPIA.
Kendall (1994) comparó un programa de terapia cognitivo-conductual, que el
mismo elaboró y al que denominó “El gato que se las arregla” (Coping Cat):
47 niños (entre 9 y 13 años),
Criterios del DSM-III-R: TAG (n = 30), TAS (n = 8) o TEv. (n = 9).
Distribución aleatoria: TCC o Grupo control en lista de espera.
17 sesiones semanales.
La 1ª parte de la intervención se centraba en la adquisición de habilidades de
afrontamiento y pretendía 4 objetivos:
1. reconocer los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas,
2. modificar los pensamientos ansiosos,
3. desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad,
4. evaluar el cumplimiento y administración de autorrefuerzo.
La 2ª parte del programa consistía en la exposición en vivo a las situaciones que
provocaban ansiedad en el niño.
Estrategias: Modelado, Exposición en vivo, Role-playing, Relajación, Autoinstrucciones
y Refuerzo contingente.
Resultados: TCC = mejoría significativa (>grupo control).
Orgilés M et al: La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación:
Un análisis de su eficacia. Anales de psicología 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre), 193-204.
http://www.um.es/analesps/v19/v19_2/03-19_2.pdf

36. Modificado de Kendall

38. Tratamiento: PSICOTERAPIA.
Estudios posteriores basados en este modelo realizados por el propio
Kendall y otros autores (Barret: Coping Koala Group Workbook, “El koala
que se las arregla” ) han confirmado su eficacia.
La intervención familiar parece que aumenta la eficacia de la terapia
cognitivo - conductual, puesto que ha conseguido mejoras terapéuticas
mayores que la sola terapia cognitivo-conductual.
La terapia cognitivo-conductual debería considerarse como el
tratamiento de elección para el trastorno de ansiedad por separación y
ansiedad generalizada en niños y adolescentes sola o en combinación con
intervención familiar.

39. Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológico
Los fármacos de elección son los ISRS.
Otros :
1.- benzodiazepinas.
2.- melatonina
Metaanálisis de Bridge (2007):
27 estudios randomizados.
Corto plazo (8 semanas)
< 19 años
Indicación Nº de estudios Población
Depresión mayor 15 3.430
TOC 6 718
Tr. Ansiedad 6 1.162

40. Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológico
Metaanálisis de Bridge (2007):
6 estudios uso ISRS y venlafax. en Tr. de Ansiedad
(fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina y venlafaxina)
Tasa de respuesta:
Indicación ISRS Placebo
Depresión 61% 50%
Tr. Ansiedad 69% 39%
Efectividad: Ansiedad>TOC>Depresión.
Beneficios >>>> Riesgos (suicidabilidad)

41. Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológico
Metaanálisis de Bridge (2007):
NNT : (number needed to treat):
Nº de pacientes que hay que tratar para que uno responda.
NNT = 3.
NNH: (number needed to harm): Nº de pacientes necesarios para dañar
NNH
Indicación
(ideas de suicidio)
Depresión 112
Ansiedad 143
TOC 200
NNH = 143

42. Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológico
1.- ISRS (indicaciones)
ISRS TOC Depresión T ANS Dosis inicio Rango dosis
(mgrs/día) (mgrs/día)
Fluoxetina SI SI NO 5 5-40
Sertralina SI NO NO 25 50-200
Paroxetina NO NO NO 5 5-40
Citalopram NO NO NO 5 5-20
Escitalopram NO SI NO 5 5-20
2.- Otros:
 Benzodiazepinas:
Preferibles las de vida media larga (cloracepato). Breves periodos de tiempo. Riesgo
efecto paradójico. Uso puntual: vida media corta (lorazepam)
 Melatonina:
Regula el ritmo sueño-vigilia. Más eficaz para la conciliación; menos para los
despertares. 4 gotas = 1mgr. ½ h antes de acostarse. Regular horarios del sueño

43. ¿Durante
cuánto
tiempo?
BUÉH. YA QUE NI EN USTED NI EN SUS RADIOGRAFÍAS SE
OBSERVAN CAMBIOS DE IMPORTANCIA, YO DIRÍA QUE
CONTINUEMOS EL TRATAMIENTO CON LA MISMA MEDICACIÓN

44. Psicoterapia + Tratamiento farmacológico
CAMS (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study):
Muestra: 488 niños. 7 - 17 años.
Diagnóstico: TAS, TAG, FS
Tratamiento: TCC, Sertralina, TCC + Sertralina, Placebo
Tasa de respuesta:
TCC: 60%
Sertralina: 55%
TCC + Sertralina: 81%
Placebo: 24%

45. Trastornos de ansiedad: Algoritmo de Tratamiento
Sospecha diagnóstica
Edad y estadio evolutivo
Funcionamiento familiar
Estresores psicosociales
Factores de riesgo
Confirmación diagnóstica (criterios diagnósticos específicos)
Gravedad del trastorno
Comorbilidad sincrónica y diacrónica
Leve/Moderado Grave
Apoyo: soporte-educativo
Psicoterapia + ISRS
T Cognitivo Conductual
T Psicodinámica
Ttos con implicación familiar

46. Trastornos de ansiedad: Tratamiento
Tratamiento combinado:
1.Psicoterapia (cognitivo-conductual +++).
2.Farmacoterapia
3.Medidas ambientales y familiares.

47. Los hijos requieren nuestra atención y nuestro
tiempo, cansan, “interrumpen” nuestra vida de
“adultos”, ...

48. Los hijos necesitan apoyo, confianza y estímulos
pero también conocer y seguir normas, límites y
pautas, ...

49. ... pero que debemos de saber utilizar ...

50. Les transmitimos nuestras ideas, nuestros
valores, experiencias ... pero también nuestras
expectativas, frustraciones y fantasmas,...

51. A veces les exigimos e insistimos en aspectos
secundarios y olvidamos educarlos en lo
realmente importante...

52. y, probablemente, las enseñanzas más
perdurables se las transmitimos con nuestro estilo
de vida....

53. Los niños son
niños y tienen su
propia perspectiva
de las cosas.
A veces les
bombardeamos
con exigencias de
nuestro estilo de
vida, con nuestras
expectativas,
nuestras propias
ansiedades e
inseguridades, ... VAMOS A VER. AQUÍ LA MAESTRA DICE QUE EL CABALLERO
NO PONE SUFICIENTE CONCENTRACIÓN EN SUS TAREAS
ESCOLARES. ¿PUEDE SABERSE POR QUÉ?

54. 3. Resumen
1. Los trastornos de ansiedad (TA) son trastornos psiquiátricos
frecuentes en niños (prevalencia entre el 9-21%). Suponen un
problema de salud importante en la población infanto-juvenil.
2. Su evolución natural sin tratamiento puede derivar en serias
repercusiones en el funcionamiento académico, social y familiar de
los niños interfiriendo de forma importante en el desarrollo, en el
desarrollo del concepto de sí mismo, en la autoestima, en el
funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.
3. Las manifestaciones de los TA son polimorfas y desconcertantes
en ocasiones. Su identificación puede ser difícil pues, en
ocasiones, son expresiones exageradas o temporalmente
inadecuadas de lo que se consideran reacciones normales y
adaptativas.
4. La consulta del pediatra es el lugar idóneo para establecer un
diagnóstico de presunción e iniciar su tratamiento.
Ruiz AM, Lago, B. AEPap, 2005)