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Actualización en infección urinaria pediátrica 2 at_primaria
 

Actualización en infección urinaria pediátrica 2 at_primaria

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ITU PEDIATRICA UPDATE 2011 NEFROLOGIA HU REINA SOFIA CORDOBA

ITU PEDIATRICA UPDATE 2011 NEFROLOGIA HU REINA SOFIA CORDOBA
MONTSE ANTON

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  • La sesión se realiza a propósito de la reciente publicación de las GPC sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica.
  • Este trabajo se ha realizado bajo la supervisión de múltiples sociedades implicadas en el tema.
  • En ella han participado especialistas y profesionales de diversos ámbitos implicados en la atención y cuidados del paciente pediátrico con infección urinaria.
  • Pero, ¿qué es una GPC?
  • No es un protocolo. No es una revisión de un tema. Es….
  • Pero, ¿por qué se elabora una GPC?
  • Habitualmente existe una necesidad subjetiva por parte de los profesionales con respecto a un problema clínico concreto, por distintas razones Variabilidad de actuación Limitada evidencia Numerosos documentos elaborados al respecto. Suelen ser problemas de elevada prevalencia. Entrañan dificultad en el diagnóstico. Manejo diagnóstico-terapéutico complejo.
  • Se trata de un instrumento para mejorar el manejo clínico de los pacientes pediátricos con ITU tanto en atención primaria como especializada. Y los usuarios son profesionales, padres y cuidadores.
  • La población diana son pacientes de 1 mes hasta 18 años afectos de infección del tracto urinario. Incluye aspectos relacionados con la utilización de catéteres pero excluye a: -Pacientes Inmunodeprimidos Pacientes críticos. Infecciones no bacterianas.
  • Estos son los aspectos concretos tratados. No vamos a tratar el último punto de la guía, es decir aspectos relacionados con la infección urinaria del paciente portador de sondaje vesical continuo o intermitente
  • En cuánto a la deficnición y epidemiología de la ITU, ¿Qué conocemos de ella?
  • La infección urinaria se define como la presencia de gérmenes en el tracto urinario acompañada de síntomas. En el caso de la ITU inferior, síntomas miccionales y para las pielonefritis el síntoma más relevante es la fiebre. El gran handicap es el diagnóstico de infección urinaria en el paciente de menor edad.
  • La incidencia de la ITU en la población general es difícil de calcular. La prevalencia en poblaciones seleccionadas sí se ha estimado. En pacientes menores de 24 meses que acuden por fiebre ( Tª > 37,9ºC), la prevalencia varía según las series desde un 7% hasta un 14% ( serie americana). En pacientes con ITU febril, la probabilidad de tener una pielonefritis es de un 50-80%. Con respecto a los factores no modificables: La prevalencia es mayor en varones a menor edad y se invierte con los años. En países desarrollados existe una mayor prevalencia de ITU en niños de raza blanca mientras que en afroamericanos la prevalencia es significativamente menor.
  • Dos entidades como complicación de la infección urinaria que no representan estadíos de un mismo proceso necesariamente.
  • En la población general la prevalencia estimada de RVU oscila de un 1 a un 3%. En pacientes que han padecido una ITU la prevalencia oscila entre 18-38%. De los pacientes diagnosticados de RVU la mitad presentan bilateralidad. La presencia de reflujo severo se asocia a mayor frecuencia de complicaciones en la ITU.
  • ¿Qué causa la infección urinaria?
  • De la interacción de factores relacionados con el huésped, factores bacterianos y otros, surge la infección urinaria y la reacción inflamatoria en el tracto urinario así como el posible daño secundario.
  • El tratamiento de la ITU debe ser instaurado con frecuencia de forma empírica sobre el agente etiológico más frecuentemente implicado para lo cual debemos consultar con los estudios de sensibilidad de los gérmenes de nuestro medio. En la revisión de las series españolas pediátricas. Se concluye que: E. coli es el agente etiológico más frecuente en la infancia ( 70-90%) La exposición a fármacos, la existencia de anomalías urinarias o el antecedente de hospitalización incrementan la presencia de otro tipo de gérmenes.
  • E. coli presenta un porcentaje medio de resistencia a ampicilina y TMP-SMX por lo que no deben emplearse como tratamiento. Tb a cefas de 1ª generación. Pero persiste una alta sensibilidad a cefa 2ª y3ª generación, fosfomicina, aminoglucósidos y amoxi-clavulánico Resistencias en la población general a fluorquinolonas. NO así en la población pediátrica. Restringidas a la ITU complicada y guiadas con antibiograma.
  • A continuación mostramos las recomendaciones de la guía derivadas de la revisión sistemática de la literatura.
  • Existe una asociación significativa en menores de 2,5 años entre menor frecuencia de cambio de pañal y tipo de pañal superabsorbente con mayor riesgo de ITU. En niñas con ITUs recurrentes se ha demostrado una mayor prevalencia de oxiuros en región perineal. La circuncisión también se asocia con menor riesgo de ITU. Si ésta se recomienda los beneficios superan a los riesgos. La lactancia materna mayor de 6 meses se relaciona con menor riesgo de ITU
  • ¿Cómo podemos reconocer clínicamente una infección de orina? La sintomatología es variada y sobre todo a lo largo de la edad pediátrica es muy cambiante.
  • Son factores de riesgo para presentar una ITU: apariencia de enfermedad grave, temperatura elevada y sin foco aparente, menor edad, raza blanca, niñas, niños no circuncidados, presentar anomalías en la vía urinaria, antecedentes familiares de reflujo.
  • En la fase preverbal el síntoma con mayor coeficiente de probabilidad positivo aislado fue la fiebre elevada de más de 48 horas.
  • En la fase verbal, curiosamente el síntoma con mayor coeficiente de probabilidad positivo fue el dolor abdominal.
  • Por tanto en la población pediátrica con sospecha clínica de infección urinaria, es preciso realizar confirmación analítica por la baja capacidad discriminativa de la clínica.
  • El método ideal debería ser simple, válido, coste-efectivo y aceptable para padres y cuidadores. La PSP es el método de referencia para el recuento microbiológico de colonias pero es dolorosa e invasiva y no está disponible fuera del medio hospitalario. Guiada con ecografía es más exitosa que la realizada de forma tradicional. El sondaje es más fácil, está mas disponible aunque no en todos los medios y no está exento del riesgo de contaminación. La orina obtenida por bolsa tiene alto riesgo de contaminación comparada con el sondaje o el chorro miccional. La validez de los resultados de la tira reactiva dependen del método de recogida. Las orinas recogidas por bolsa perineal presentan menor validez.
  • Si el resultado del análisis de orina recogida por bolsa resulta alterado se recomienda su confirmación con técnicas que minimicen el riesgo de contaminación.
  • Hay 2 estudios que demuestran que los conservantes NO modifican Hay un tercer estudio que muestra cambios en la glucosa y los nitritos.
  • Comparación tira reactiva y microscopía : CPP en la asociación de leucocituria y bacteriuria: Tira reactiva: mejores resultados en mayores de 2 años. No existen diferencias con la microscopía. Microscopía: mejores resultados en menores de 2 años. La citometría de flujo no ofrece mejores resultados que los observados con la tira reactiva o la microscopía aunque la ausencia de leucocitos o bacterias por citometría es suficientemente sensible como para descartar diagnostico de ITU. Son estudios de población general que no nos permiten asegurar que nos podría ahorrar la realización de urocultivo en la población pediátrica.
  • La mayoría de los síntomas aislados son poco precisos para confirmar o descartar una pielonefritis. Se han relacionado con mayor riesgo de presentar pielonefritis: Mayor duración de la fiebre. La fiebre asociada a alteraciones analíticas. Presencia de diarrea ( sólo un estudio).
  • Tras el diagnóstico de una infección urinaria, ¿hay que realizar algún estudio de imagen? ¿En qué casos?
  • ¿Cuál es el objetivo de utilizar los estudios de imagen? ¿Detectar RVU, dilatación de la vía urinaria, pielonefritis aguda, daño renal o cualquier anomalía? Pero, ¿Por qué? A la hora de realizar cualquier estudio de imagen tendremos que valorar la utilidad clínica, teniendo en cuenta los riesgos y costes.
  • Se muestran en esta diapositiva las mejores pruebas para valorar los factores determinantes del pronóstico o el riesgo de recurrencia de la infección.
  • Proponemos el siguiente algoritmo para valorar qué estudios son necesarios: ¿Conocemos el pronóstico del episodio clínico? ¿Se ha tratado de una pielonefritis? ¿Existe riesgo de recurrencia de la infección?
  • Existen una serie de conceptos clave que se aclaran en la GPC antes de iniciar las recomendaciones
  • La ITU recurrente se define como la presencia de una pielonefritis más otra ITU o tres o más episodios de cistitis.
  • Una ITU atípica es aquella que cursa con: síndrome febril grave o sepsis, flujo urinario escaso, elevación de creatinina, masa abdominal, no respuesta al antibiótico en 48 horas, germen distinto a E. coli.
  • Tras recopilar toda la información que ofrece la GPC, proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico. La guía propone como factores que aumentan el riesgo individual de padecer una infección importante con pero pronóstico o posibilidad de recurrencia:. ITU recurrente: Una PNA + otra ITU, tres o más cistitis. ITU atípica: síndrome febril grave o sepsis, bajo flujo urinario, masa abdominal o globo vesical, elevación de creatinina, no respuesta apropiada a antibiótico en 48 horas, germen distinto de E. coli Factores de riesgo de patología subyantente
  • En los estudios contenidos en la guía NICE ya se ponía de manifiesto como factores relacionados con la persistencia de cicatrices: Sexo: mujeres. La presencia de infecciones urinarias de repetición. Edad: pacientes de menor edad Grado de RVU: mayor riesgo, cuanto mayor grado de RVU presente en el paciente Estos datos contrastan con otros estudios no recogidos en la NICE con menor número de pacientes con PNA o RVU primario en el que se encuentran como factores de riesgo de cicatriz: El RVU de alto grado. Edad > de 5 años. Sexo varón. ITU por germen distinto a E.coli. ITU recurrente. Otros estudios no incluidos en la guía NICE encuentran factores adicionales con correlación más débil como: Presencia de vómitos, malestar o anorexia. Desarrollo de nefronía lobar aguda ( PNA complicada). Alteraciones en ecografía realizada precozmente. Valores de PCT ( sobre todo, también en otros estudios con mayor muestra) y/o PCR elevados ( > 1 ng/ml y > 20 mg/l). No deberían utilizarse como factores predictores del daño renal crónico de forma aislada: Alteraciones ecográficas en la fase aguda. Baja capacidad predictiva, aumenta con el doppler. Alteración de reactantes ( PCR y PCT).
  • Existen tres factores que determinan el ingreso hospitalario son: El riesgo de bacteriemia que es mayor si: el paciente presenta aspecto tóxico, presenta uropatía previa o déficit inmunitario. La alteración de la función renal que puede traducir: afectación extensa, baja reserva renal y puede ser predictor de evolución a ERC. Mal control terapéutico por diversos motivos.
  • En pacientes sin anomalías estructurales o funcionales demostradas existen resultados dispares: Guía NICE: Metaanálisis de 9 ensayos clínicos Estudio PRIVENT: ensayo clínico con 576 pacientes pediátricos.
  • Tras recopilar toda la información que ofrece la GPC, proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico. Podemos recordar los conceptos de ITU atípica e ITU recurrente. ITU recurrente: Una PNA + otra ITU, tres o más cistitis. ITU atípica: síndrome febril grave o sepsis, bajo flujo urinario, masa abdominal o globo vesical, elevación de creatinina, no respuesta apropiada a antibiótico en 48 horas, germen distinto de E. coli

Actualización en infección urinaria pediátrica 2 at_primaria Actualización en infección urinaria pediátrica 2 at_primaria Presentation Transcript

  • ACTUALIZACIÓN EN INFECCIÓN URINARIA PEDIÁTRICA Montserrat Antón Gamero María Azpilicueta Idarreta Elena García Martínez 1 de diciembre 2011
  • OBJETIVO PRINCIPAL
    • MANEJO DE LA INFECCIÓN URINARIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO SEGÚN LAS ÚLTIMAS EVIDENCIAS DISPONIBLES
  • OBJETIVOS SECUNDARIOS
    • Reconocer el diagnóstico de la infección urinaria en el paciente pediátrico: diagnóstico clínico y biológico.
    • Reconocer el tratamiento de la infección urinaria
    • Identificar pacientes de riesgo de lesión renal
    • Analizar las diferencias en el manejo del diagnóstico por imagen según riesgo individualizado
    • UNIDAD DE NEFROLOGÍA PEDIATRICA
    • HOSPITAL UNIVERSITARIO
    • REINA SOFIA
    • ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
    • ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
    • ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ATENCIÓN PRIMARIA
    • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
    • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICA
    • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
    • Autores:
      • Ramón Areses Trapote. Nefrología Pediátrica. Hospital Donostia.
      • José Antonio Castillo Laita. Centro de Salud Fuentes de Ebro. Zaragoza.
      • Joaquín Escribano Subías. Nefrología Pediátrica. Hospital Sant Joan de Reus.
      • Gloria María Fraga Rodríguez. Nefrología Pediátrica. Hospital Sant Pau. Barcelona.
      • Ángeles García Díaz. Enfermera. Hospital universitario Miguel Servet.. Zaragoza.
      • Susana García Rodríguez. Farmacéutica. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
      • César Joaquín García Vera. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud Sagasta Ruiseñores. Zaragoza.
      • Andrés Gómez Fraile. Médico Especialista en Cirugía Pediátrica. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
      • Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Santa Lucía. Cartagena.
      • Jesús Gracia Romero. Urología Pediátrica. Hospital Miguel Servet.
      • Cesar Loris Pablo. Nefrología Pediátrica. Hospital Miguel Servet.
      • Juan Ignacio Martín Sánchez. Medicina Preventiva y Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
      • Carlos Ocho Sangrador. Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.
      • Lidia Rocha Gancedo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
      • Luis Miguel Rodríguez Fernández. Nefrología Pediátrica. Complejo Asistencial Universitario de León. León.
      • Teresa Serrano Frago. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
      • Blanca Valenciano Fuente. Nefrología Pediátrica. Hospital Las Palmas.
    • Colaboración experta
    • Juan Abadía Maina. Enfermera. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.
    • Antonia Andréu Domingo. Médico especialista en Microbiología y Parasitología. Hospital Vall d´Hebrón. Barcelona.
    • Mª del Mar Bruna Martín. Enfermera. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.
    • Luisa Ceres Ruiz. Radiología. Hospital Carlos Haya. Málaga.
    • Laura Espinosa Román. Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
    • Juan José García García. Médico Especialista en Pediatría. Hospital Sant Joan de Deu. Espluges.
    • Víctor Manuel García Nieto. Nefrología pediátrica. Hospital Nuestra señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
    • Roberto Hernández Marco. Médico Especialista en Pediatría. Hospital Universitario
    • Javier Pisón Chacón. Médico especialista en Cirugía Pediátrica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
    • Otras colaboraciones
    • Documentalista
    • Diseño Información para pacientes.
    • Apoyo logístico y administrativo
    • Revisión información para pacientes.
    • Revisión externa.
  • INTRODUCCIÓN ¿Qué es una GPC?
  • ¿QUÉ ES UNA GPC?
    • Conjunto de RECOMENDACIONES realizadas de forma SISTEMÁTICA para ayudar a profesionales y pacientes en el proceso de TOMA DE DECISIONES sobre la atención sanitaria más apropiada (mejor evidencia disponible), y a SELECCIONAR las OPCIONES DIAGNÓSTICAS o TERAPÉUTICAS más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica.
    • CALIDAD y SEGURIDAD en el manejo diagnóstico-terapéutico de nuestros pacientes.
  • JUSTIFICACIÓN ¿ Por qué?
  • JUSTIFICACIÓN DE LA GPC
    • Necesidad subjetiva por parte de los profesionales:
      • Variabilidad de actuaciones a lo largo de la historia.
      • Limitada evidencia .
      • Múltiples documentos : Conferencia de Consenso, Guía NICE
    • Elevada prevalencia:
      • 3-7/100 niños.
    • Dificultad del diagnóstico en pacientes no continentes. Necesidad verdaderos positivos .
    • Diversidad de estudios de imagen
    • Manejo terapéutico.
  • OBJETIVOS Y USUARIOS
    • Instrumento para mejorar el manejo clínico de los niños y niñas con ITU en atención primaria y especializada con implicación de diversos profesionales (enfermería, pediatría general, nefrología pediátrica, urología pediátrica, radiodiagnóstico, microbiología…).
    • Usuarios: profesionales, pacientes y cuidadores.
    • Población diana: pacientes de 1 mes hasta 18 años.
    • No comprende aspectos sobre:
      • Inmunodeprimidos
      • UCI y unidades de quemados
      • Infecciones por virus, hongos o parásitos.
    ÁMBITO DE APLICACIÓN
  • PREGUNTAS PARA RESPONDER
  • ASPECTOS TRATADOS
    • Factores de riesgo o protección de la ITU.
    • Diagnóstico clínico de la ITU.
    • Diagnóstico biológico de la ITU.
    • Diagnóstico por imagen.
    • Predicción del daño renal crónico.
    • Criterios de ingreso y derivación.
    • Tratamiento de la fase aguda de la ITU.
    • Quimioprofilaxis de la ITU.
    • Prevención de la ITU y medidas higiénico-dietéticas.
    • Pronóstico de la ITU.
    • Seguimiento de la ITU en la población pediátrica.
    • Profilaxis antibiótica en la población pediátrica sometida a sondaje.
    • Cuidados del sondaje.
  • INTRODUCCIÓN ¿Qué sabemos?
  • DEFINICIÓN DIFÍCIL DIAGNÓSTICO EN PACIENTES DE MENOR EDAD
  • ITU
  • BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
  • COMPLICACIONES
  • REFLUJO VESICOURETERAL
  • ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA ¿Por qué?
  • PATOGENIA INFECCIÓN URINARIA
  • SERIES ESPAÑOLAS
  • UROPATÓGENOS Más frecuentes Escherichia Coli Situaciones especiales Niños pequeños Enterococcus faecalis Uropatías Tratamiento antibiótico Proteus mirabilis Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Menos frecuentes Enterobacter cloacae Streptococcus agalactiae Staphylococcus spp. Serratia marcescens Morganella morganii Citrobacter spp. Acinetobacter spp.
  • PERFIL DE SENSIBILIDAD
    • E. coli:
      • Resistencia a ampicilina, CMX, cefas de 1ª generación
      • Sensibilidad alta a amoxi-clav, cefas de 2ª y 3ª, fosfomicina y aminoglucósidos.
      • Sensibilidad a quinolonas en pediatría.
    • Proteus = E.coli.
    • Klebsiella
      • Resistente a ampicilina.
      • BLEA en hospitalarios.
    • Pseudomona:
      • Descenso de sensibilidad a gentamicina y cipro.
    • CEFAS > Amoxi-clavulánico en enterobacterias.
    • Amoxi-clavulánico cubre Enterococo.
  • RECOMENDACIONES DE LA GUIA
  • FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PROTECCIÓN ¿Cómo evitarlas?
    • Se recomienda cambio de pañal frecuente. (D) Descartar infección por oxiuros en niñas con IUR (B) En niños con IUR, se recomienda la exploración del prepucio. (C) Se recomienda informar sobre el efecto protector de la lactancia materna y que ésta se prolongue más de 6 meses.
  • DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ITU ¿Cómo reconocerla ?
  • FACTORES DE RIESGO DE ITU
    • Apariencia de gravedad
    • Menor edad
    • Temperatura elevada y sin foco
    • Raza blanca
    • Sexo femenino
    • Niños no circuncidados
    • Anomalías estructurales, hermanos con RVU…
  • FASE PREVERBAL ( Ia)
  • FASE VERBAL ( Ia)
  • FASE PREVERBAL Y VERBAL
    • Probabilidad post-prueba de ITU en presencia de síntomas, incluso asociados, es inferior a 30%.
    • La sospecha diagnóstica clínica requiere CONFIRMACIÓN con análisis de orina.
  • RECOMENDACIONES
    • (A) La sospecha clínica de ITU en la población pediátrica, requiere CONFIRMACIÓN ANALÍTICA por poseer baja capacidad discriminativa.
    • (A) Tanto en menores como en mayores de 24 meses con clínica sugestiva se recomienda la realización de un análisis de orina para descartar ITU.
  • DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE ITU
    • ¿ Cómo diagnosticar?
  • MÉTODO DE RECOGIDA
  • MÉTODO DE RECOGIDA Análisis alterado: confirmación CONTROL DE MICCIÓN NO CONTROL DE MICCIÓN Orina limpia de mitad de chorro (B)
    • Diagnóstico y tratamiento inmediato
    • Cateterismo y PSP (C)
    • Diagnóstico y tratamiento no inmediatos
    • Bolsa perineal o al acecho (C)
  • CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE
    • Tanto la refrigeración como los métodos químicos inhiben el crecimiento bacteriano durante las primeras 24 horas.
      • No diferencias de aislamientos ni sensibilidades.
    • Los conservantes químicos podrían modificar los parámetros de la tira reactiva (inconsistencia).
    • A temperatura ambiente ; crecimiento bacteriano a partir de las 4 horas.
    • En muestras pequeñas los conservantes pueden inhibir el crecimiento bacteriano.
    (C) No demorar el procesamiento de la muestra más de 4 horas para no afectar al crecimiento bacteriano. (C) Si no pueden ser procesadas en 4 horas, refrigerar. (C) Si no es posible la refrigeración y la orina va a procesarse entre las 4 y 24 horas, pueden emplearse conservantes. - Volumen urinario mínimo. - No interpretar ciertos parámetros de la tira ( glucosa y nitritos)
  • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE ORINA
  • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
  • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
  • RECOMENDACIONES
    • Se recomienda confirmar la ITU mediante urocultivo siempre que haya disponibilidad de hacerlo. Especialmente:
      • Menores de 2 años o que no controlan la micción
      • Cuando se sospecha ITU de vías altas.
      • Riesgo de enfermedad grave.
      • Cualquier paciente en el que los parámetros de la tira sean dudosos o discordantes con la clínica.
  • DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN
    • Se debe sospechar pielonefritis aguda ante la presencia de fiebre y afectación sistémica.
    • (C) La elevación de PCR y/o PCT son sugestivas de pielonefritis.
    • (D) Se debe sospechar PNA ante la elevación de IL-6 en orina.
    • (B) Ante la ausencia de clínica junto con la normalidad analítica no se debe sospechar PNA.
    • Los estudios analíticos ayudan al diagnóstico de localización aunque no son imprescindibles.
  • DIAGNOSTICO POR IMAGEN ¿Qué estudios hacer?
  • CONTROVERSIAS
    • ¿Cuándo hay que hacer estudios de imagen?
    • ¿Qué estudios hay que hacer?
  • OBJETIVO DEL DIAGNOSTICO POR IMAGEN
    • Detección de reflujo
    • Detección de pielonefritis
    • Detección de daño renal crónico
    • Detección de cualquier uropatía
    ¿Por qué?
    • ASPECTOS A TENER EN CUENTA:
      • Subjetividad de las pruebas ecográficas.
      • Disponibilidad en los distintos medios.
      • Relevancia clínica de los hallazgos
  • SUGERENCIA…
  • CONCEPTOS CLAVE Para fijar….
  • FACTORES DE RIESGO DE DAÑO RENAL
    • Infección urinaria recurrente
    • Infección urinaria atípica
    • Factores de riesgo de patología subyacente
  • ITU RECURRENTE
    • Un episodio de PNA más otra ITU.
    • Tres o más episodios de cistitis.
  • ITU ATÍPICA
    • Síndrome febril grave o sepsis.
    • Flujo urinario escaso.
    • Masa abdominal o globo vesical.
    • Elevación de la creatinina plasmática.
    • No respuesta al antibiótico en 48 horas.
    • ITU por microorganismos diferentes a Escherichia coli .
  • FACTORES DE RIESGO DE PATOLOGÍA SUBYACENTE
    • Antecedente de ITUs previas.
    • Diagnóstico prenatal de anomalías del tracto urinario.
    • Antecedentes familiares de anomalías del tracto urinario.
    • Globo vesical o masa abdominal
    • Elevación de la presión arterial.
    • Presencia de disfunción vesical o esfinteriana.
    • Lesiones de médula espinal.
  • … PROPUESTA
  • PREDICCIÓN DEL DAÑO RENAL CRÓNICO ¿Qué datos nos hacen sospecharlo?
  • FACTORES PRONÓSTICOS
    • CLINICOS
    • ANALITICOS
    • RADIOLÓGICOS
  • FACTORES PREDICTORES CON DAÑO RENAL CRÓNICO
  • FACTORES RELACIONADOS CON DAÑO RENAL CRÓNICO
    • (B) Se recomienda explorar la existencia de daño renal en pacientes con RVU , ya que la mayoría presentan lesiones permanentes.
    • (B) Se recomienda explorar la existencia de daño renal en pacientes con IUR febriles.
    • (B, D) Ni la elevación de reactantes ni la alteración ecográfica, el retraso de tratamiento, edad, o sexo de forma aislada… aconsejan la exploración mediante gammagrafía renal.
  • CRITERIOS DE INGRESO ¿Cuándo debe quedar ingresado un paciente pediátrico?
  •  
  •  CRITERIOS DE INGRESO
    • < 3 meses.
    • Afectación del estado general.
    • Malformaciones de la vía urinaria: RVU, obstrucción, displasia, riñón único.
    • Inmunodeficiencia.
    • Alteraciones de la función renal.
    • Vómitos o intolerancia oral.
    • Deshidratación o mala perfusión
    • Cuidados o seguimiento deficiente.
  • TRATAMIENTO ¿Cómo tratar?
  • BASES
  • Otros: carbapenems, ceftazidima, amikacina… en circunstancias especiales. ANTIBIÓTICOS (  )
  • OTRAS CONSIDERACIONES…
    • AMINOGLUCÓSIDOS
    • NLA Y ABSCESO RENAL
    • Se recomienda su administración dosis única diaria (A)
    • No diferencias en cuanto a eficacia ni a toxicidad
    • Disminuye costes, más sencillo, más fácil de cumplir
    • Tratamiento con dos antibióticos (  ):
      • Cefalosporinas de 3ª y aminoglucósidos.
    • Administración iv inicialmente. Oral tras mejoría (D)
    • Duración: 2-3 semanas
    • Evolución: Cicatrices 91%
  • TRATAMIENTO PREVENTIVO ¿Se puede prevenir la ITU?
  • QUIMIOPROFILAXIS
  • PACIENTES SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES O FUNCIONALES
    • Existe DISCORDANCIA en los estudios con respecto a la eficacia de la profilaxis para disminuir el riesgo de recurrencia y cicatrices:
      • NICE: (Metaanálisis de 9 ECA)
        • NO PREVENCIÓN de la recurrencia ni daño renal.
        • Disminución de bacteriuria asintomática
      • ESTUDIO PRIVENT (Australia, N=576): ECA.
        • Disminución del riesgo de ITU sintomática y febril
        • Aumento de resistencias
        • NO diferencias en la progresión del daño renal.
  • PACIENTES CON RVU Menor incidencia de ITU y de daño renal en niñas con RVU III-IV tratadas. Pocos varones con grado IV. Menor incidencia de ITU en pacientes con RVU tratados sin alcanzar la significación estadística No diferencias en cuanto a recurrencia de PNA o cicatrices Diferencias en cuanto a recurrencia de ITU en varones con RVU III No diferencias en cuanto a recurrencia de ITU ni en la prevención de cicatrices
  • PACIENTES CON REFLUJO
    • Niñas con RVU grados III-V durante un año o hasta que se evalúe de nuevo el reflujo (B).
    • Niños con RVU grado IV-V durante un año o hasta que se evalúe de nuevo el reflujo (  ).
    • No se recomienda la profilaxis en varones con RVU I-III ni en niñas con RVU I-II (A)
  • PACIENTES CON HIDRONEFROSIS
  • PROFILAXIS EN PACIENTES A LOS QUE SE VA A REALIZAR SONDAJE
    • No se recomienda el uso sistemático de profilaxis en población pediátrica que va a ser sometida a procedimientos diagnósticos que requieran sondaje (Cistoscopia, CUMS, ecocisto, urodinámica, recogida de muestras de orina).
    • Se puede considerar en caso de riesgo de enfermedades asociadas ( cardiopatía), IUR, ITU atípica, sospecha de uropatía importante.
  • COMPARATIVA DE FÁRMACOS TMP-SMX CEFADROXIL NITROFURANTOINA
  • INDICACIONES DE FÁRMACOS
    • Tener en cuenta los patrones de resistencia local a la hora de seleccionar la profilaxis antibiótica.
    • Intentar seleccionar los de menor espectro de acción.
    • Nitrofurantoína en mayores de 2-3 años.
    • TMP/TMP-SMX en mayores de 2 meses.
    • En menores de 2 meses: Amoxicilina o cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.
  • OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS
    • Extracto de arándanos
    • Higiene ano-genital
    • Hábitos miccionales e intestinales
    • Ingesta de líquidos
    • NO existe suficiente evidencia para realizar recomendaciones sobre el uso de arándanos, vacunas con uropatógenos y probióticos para la prevención de la recurrencia.
    • NO se ha demostrado utilidad de los hábitos de baño ( dirección, uso de jabón, limpieza tras la micción) para la prevención de la recurrencia.
    • Pacientes con infección recurrentes, mayor frecuencia de vaciamiento infrecuente, ingesta escasa de líquidos y estreñimiento.
    • Encopresis e incontinencia urinaria diurna se asocian con mayor riesgo de ITU
    • Las medidas preventivas orientadas e reducir las recurrencias de la ITU debe ser individualizadas en función del patrón de disfunción del tracto urinario o adquisición de malos hábitos así como encaminadas a conseguir un aporte de líquidos adecuado (C).
    • En pacientes con síntomas de disfunción del tracto urinario inferior se recomienda investigar y tratar la presencia de estreñimiento para prevenir la recurrencia(D).
  • UROCULTIVOS DE CONTROL ¿Son necesarios?
  • UROCULTIVOS DE CONTROL
  • SEGUIMIENTO ¿Cuándo hay que hacer seguimiento de estos pacientes?
  • SEGUIMIENTO
    • Riesgo de recurrencia de infección urinaria
      • En general el 92% de las recurrencias ocurren dentro del primer año.
      • Varones: menores de 6 meses, prepucio no retraible.
      • Niñas > 5 años con IRU, presentan síntomas de disfunción de tracto urinario.
    • Riesgo de nefropatía cicatricial tras ITU febril. 5-15%
      • Relacionado con mayor edad, infecciones recurrentes y la presencia de reflujo de alto grado.
    • Riesgo de complicaciones: ERC e HTA.
      • Bajo
      • Relacionado con la extensión de las lesiones
  • CRITERIOS DE DERIVACIÓN ¿Cuándo debo derivar al especialista?
    • RECOMENDACIONES NICE (  )
      • Daño renal parenquimatoso bilateral.
      • Alteración de la función renal.
      • HTA.
      • Proteinuria.
    • RECOMENDACIONES GUIA ITU (  )
      • ITU febril o en paciente que no controla la micción.
      • IUR.
      • ITU atípica.
      • Anomalías estructurales.
      • Daño renal permanente.
      • Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica o ERC.
      • Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.
  • RESUMEN
  • RESUMEN
    • DEFINICIÓN:
    • La infección urinaria se define como la presencia de gérmenes en el tracto urinario acompañados de clínica.
      • Gérmenes: Urocultivo / Análisis de orina
      • Clínica: Variable e inespecífica en lactantes.
    • CAUSA: Adhesión de gérmenes + reacción inflamatoria.
      • Adhesión: Gérmenes, alteraciones de tracto urinario.
      • Reacción inflamatoria: Virulencia, respuesta local
  • RESUMEN
    • EPIDEMIOLOGÍA:
      • Infección prevalente.
      • Mayor frecuencia a menor edad.
    • FACTORES PROTECTORES:
      • Cambio de pañal frecuente.
      • Circuncisión
      • Lactancia materna > 6 meses.
  • RESUMEN
    • DIAGNOSTICO CLÍNICO:
      • Poco preciso.
      • Sintomatología variable.
      • Precisa confirmación.
    • DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO:
      • Método de recogida
      • Método de conservación
      • Pruebas
        • Screening
        • Confirmación
  • RESUMEN
    • DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN:
      • CLINICO:
        • Fase preverbal: Fiebre elevada > 48 horas.
        • Fase verbal: Dolor abdominal
      • BIOLÓGICO
        • Reactantes de fase aguda elevados
        • Elevación de IL-6 en orina.
        • Alteración de la capacidad de concentración.
      • IMAGEN
        • Ecografía renal: Doppler.
        • Gammagrafía renal
  • RESUMEN
    • PRUEBAS DE IMAGEN:
      • Pronóstico.
      • Riesgo de recurrencia.
        • Alteraciones funcionales.
        • Alteraciones anatómicas.
    • CONCEPTOS CLAVE
      • Infección urinaria atípica.
      • Recurrente.
      • Riesgo de patología subyacente.
  • … PROPUESTA
  • MANEJO AGUDO
    • MANEJO AGUDO
      • TRATAMIENTO
        • Precoz
        • Oral
        • Empírico
        • Antibióticos
      • CRITERIOS DE INGRESO
        • Alteración de la función
        • Riesgo de bacteriemia
        • Riesgo de mal seguimiento
    7-14 DIAS 3-4 DIAS ITU FEBRIL CISTITIS IV CEFALOSPORINAS +/- AMPICILINA ( < 3 MESES) ORAL CEFALOSPORINAS AMOXI-CLAV CEFAS
  • RESUMEN
    • MANEJO CRÓNICO
      • Derivación al especialista
      • Quimioprofilaxis: TMP / nitrofurantoína
        • RVU alto grado
        • Obstrucción
        • IUR ( individualizar)
        • Por sondaje puntual.
      • Urocultivos de control: NO.
      • Seguimiento.
  • Muchas gracias