Los tumores testiculares

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Los tumores testiculares

  1. 1. Cancer Testicular <ul><li>Dr Enrique Elías Echaurren </li></ul><ul><li>Servicio de Urología </li></ul><ul><li>Hospital Barros Luco Trudeau </li></ul>
  2. 2. “ Los tumores testiculares son los tumores sólidos más comunes en los jóvenes adultos y actualmente se presenta como el cáncer más curable ”  
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Incidencia anual 1-2/100.000 habitantes; </li></ul><ul><li>En Chile 6-7/100.000 habitantes </li></ul><ul><li>6.800 casos y 325 muertes por año en USA </li></ul><ul><li>En Chile los fallecidos en 1998 fueron 91 personas </li></ul><ul><li>5% de los cánceres genitourinarios en el hombre </li></ul><ul><li>Mayoría se diagnostica entre los 20 y 40 años </li></ul>
  4. 8. <ul><li>Tumor más común después de leucemia y </li></ul><ul><li>linfoma en hombres jóvenes </li></ul><ul><li>Discretamente más frecuentes en el testículo </li></ul><ul><li>derecho </li></ul><ul><li>Bilateralidad alcanza el 2% </li></ul><ul><li>Alta sobrevida (92%)  </li></ul>EPIDEMIOLOGIA
  5. 9. Elsevier Science Inc, 1999
  6. 10. EPIDEMIOLOGIA NO SEMINOMA SEMINOMA NO GERMINALES
  7. 11. <ul><ul><li>Edad: Hombres entre los 15 y 40 años de edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Criptorquidea: Riesgo potencial 3-6% </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgos ocupacionales: Los mineros, personas que trabajan con gas o con cuero, procesadoras de alimentos y bebidas, y empresas de servicios públicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares: Historia familiar en 16% </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia personal de cáncer en el otro testículo </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrofia testicular </li></ul></ul>FACTORES DE RIESGO
  8. 13. <ul><ul><li>Raza y etnia: caucásicos (raza blanca) </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección por VIH </li></ul></ul><ul><ul><li>Dietilestilbestrol durante el embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Directamente proporcional a la ubicación : </li></ul></ul><ul><ul><li>intraabdominales: 1/80 inguinales:1/20 </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma e infección (factores adquiridos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de microcalcificaciones testiculares </li></ul></ul>FACTORES DE RIESGO
  9. 14. <ul><ul><li>Gen 12p </li></ul></ul><ul><ul><li>anomalía cromosómica característica de los TCG </li></ul></ul><ul><ul><li>copias adicionales del brazo corto del cromosoma 12 </li></ul></ul><ul><ul><li>independiente del subtipo histológico </li></ul></ul><ul><ul><li>sensibilidad cercana al 80-90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Gen 11p </li></ul></ul><ul><ul><li>perdida de heterocigocidad </li></ul></ul><ul><ul><li>desarrollo de neoplasias testiculares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gen TGCT1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Oncogenes y genes supresores: K-ras, C-kit, Hst-1, N-ras </li></ul></ul>FACTORES CITOGENÉTICOS Cancer Genet Cytogenet, 1990 Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  10. 15. Schwartz GG. Hypothesis: does ochratoxin a cause testicular cancer? Cancer Causes Control, Feb 2002 <ul><li>La micotoxina (ochratoxin A) es causa de cáncer testicular </li></ul><ul><li>Contaminante natural de cereales, café, carne cerdo </li></ul><ul><li>Incidencia de ritmo de cáncer testicular en 20 países son correlacionados significativamente con consumo elevado de estas sustancias </li></ul>
  11. 16. CLASIFICACION I) Seminoma puro II) Carcinoma embrionario (solo o con seminoma) III) Teratoma (solo o con seminoma) IV) Teratoma con carcinoma embrionario (con o sin seminoma) V) Coriocarcinoma (solo o combinado) Dixon y Moore (1952)
  12. 17. CLASIFICACION 1)Tumor de células germinales (96 %) I) Seminoma (35-50%) II) Carcinoma embrionario (25%) III) Teratoma (8%) IV) Coriocarcinoma (2%) 2)Tumores del estroma gonadal (2%) I) Tumor de Leydig II) Tumor de Sertoli III) Gonadoblastoma 3) Metástasis (2%) !!! En su gran mayoría son malignos
  13. 19. Testículo Normal
  14. 21. SEMINOMA <ul><li>Tumor más frecuente (35-50%) </li></ul><ul><li>Se clasifica en: </li></ul><ul><li>- Tipo I (10%-bien diferenciado) </li></ul><ul><li>- Tipo II (60%-moderadamente diferenciado), “ típico” </li></ul><ul><li>- Tipo III (30%- mal diferenciado), “ anaplástico” </li></ul><ul><li>Pacientes en la cuarta década de la vida </li></ul><ul><li>Son muy radiosensibles </li></ul><ul><li>36% tiene metástasis al momento del </li></ul><ul><li>diagnóstico </li></ul>
  15. 22. SEMINOMA <ul><li>S eminoma espermatocítico: </li></ul><ul><li>variedad del seminoma puro </li></ul><ul><li>poco frecuente (2%) </li></ul><ul><li>se observa sobre los 50 años </li></ul><ul><li>comportamiento benigno aunque puede sufrir </li></ul><ul><li>transformación sarcomatosa (rabdomiosarcoma) </li></ul>
  16. 29. CARCINOMA EMBRIONARIO <ul><li>25% de tumores germinales </li></ul><ul><li>Forma infantil (tumor de Yolk, del saco vitelino o del seno endodérmico), más frecuente tumor testicular en los niños </li></ul><ul><li>Habitualmente no lo hace en forma pura </li></ul><ul><li>75% produce AFP y 80% tiene GCH (+) </li></ul><ul><li>No es infrecuente que presente hemorragia intratumoral y necrosis </li></ul><ul><li>60% se presenta con metástasis ganglionares regionales al momento del diagnóstico </li></ul>
  17. 32. TERATOMA <ul><li>Se presenta en adultos y niños </li></ul><ul><li>Contiene restos de las tres capas embrionarias (ecto, meso y endodermo) </li></ul><ul><li>Forma inmadura contiene elementos celulares primitivos indiferenciados </li></ul><ul><li>Es un tumor radio y quimiorresistente </li></ul><ul><li>Producen AFP en el 37% y la GCH en 25% </li></ul><ul><li>Un 15% tiene metástasis al momento del diagnóstico </li></ul>
  18. 35. <ul><li>Afortunadamente son los más infrecuentes (< 2%) </li></ul><ul><li>Lesiones únicas y pequeñas, con centro hemorrágico </li></ul><ul><li>Puede visualizarse sincicio y citotrofoblasto </li></ul><ul><li>Su diseminación es rápida y por vía hematógena habitualmente </li></ul><ul><li>Presenta casi 100% de metástasis al momento del diagnóstico </li></ul>CORIOCARCINOMA
  19. 38. CARCINOMA IN SITU (Neoplasia Intraepitelial) <ul><li>Presencia de células tumorales malignas dentro del tubo seminífero </li></ul><ul><li>Considerada lesión precursora del carcinoma invasor para cualquier tumor germinal, excepto el espermatocítico </li></ul><ul><li>Han sido identificadas en biopsias por infertilidad en el testículo atrófico en un 1%, en criptorquidea en un 2-8% y en el testículo sano contralateral al tumor testicular en un 1% </li></ul><ul><li>Se observa frecuentemente en el tejido testicular adyacente: 82% en seminomas y 75% en no seminomatosos </li></ul>
  20. 39. <ul><li>Se caracteriza por espermatogonias con núcleos alargados, abundante glicógeno en el citoplasma, engrosamiento de la pared de los túbulos seminíferos y desaparición de las células de Sertoli </li></ul><ul><li>Usualmente, el diagnóstico se establece inmunohistológicamente con la fosfatasa alcalina placentaria. </li></ul>CARCINOMA IN SITU (Neoplasia Intraepitelial) J Urol, August 1999
  21. 40. <ul><li>FOSFATASA ALCALINA PLACENTARIA </li></ul><ul><li>Proteína oncofetal que se encuentra en las células germinales primordiales y espermatogonias fetales </li></ul><ul><li>También se expresa en el carcinoma in situ y en los tumores de células germinales. </li></ul>Urology 2000 CARCINOMA IN SITU (Neoplasia Intraepitelial)
  22. 41. CARCINOMA IN SITU (Neoplasia Intraepitelial) <ul><li>Pueden evolucionar hacia tumor invasor en un 50% a 5 años </li></ul><ul><li>No se justifica biopsia contralateral, sólo observación </li></ul><ul><li>cuidadosa </li></ul><ul><li>Radiación local tiene buen rendimiento. Aun cuando la dosis </li></ul><ul><li>(20 cGay) tiene un efecto moderado, puede producir infertilidad </li></ul>
  23. 42. K-P Dieckmann, V Loy False-Negative Biopsies for the Diagnosis of Testicular Intraepithelial Neoplasia (TIN)- An Update <ul><li>Bx falso (–) ocurre solo en 0,5 % </li></ul><ul><li>En menores de 18 años y en presencia de microcalcificaciones debe aumentarse la vigilancia </li></ul><ul><li>Los falsos (-) ocurren por distribución no randomizada del TIN </li></ul>European Urology March 2003
  24. 43. <ul><li>Muchas veces evolución asintomática, hallazgo por autopalpación </li></ul><ul><li>Síntoma más frecuente es el aumento de volumen indoloro, irregular y duro del testículo </li></ul><ul><li>Masa indolora no se transilumina, y con frecuencia produce la sensación de peso </li></ul><ul><li>Infrecuente dolor testicular y cuando aparece (10%) se debe a hemorragia intratesticular o necrosis </li></ul>CLINICA
  25. 44. <ul><li>Manifestaciones pueden derivarse de diseminación extratesticular (dolor lumbar, hemorragia digestiva alta, hemoptisis) </li></ul><ul><li>32% tienen metástasis al momento del diagnóstico </li></ul><ul><li>14% presenta síntomas derivados del tumor metastásico </li></ul>CLINICA
  26. 45. <ul><li>Masa no sensible, firme e </li></ul><ul><li>indurada, con epidídimo sano </li></ul><ul><li>habitualmente </li></ul><ul><li>15% se acompañan de un hidrocele </li></ul><ul><li>Buscar adenopatías inguinales y supraclaviculares, así como la presencia de masas abdominales </li></ul><ul><li>En los tumores derivados del mesénquima es frecuente encontrar signos de virilización </li></ul>EXAMEN FISICO
  27. 46. Los hallazgos del examen no guardan una relación directa con el tipo histológico ni con grado de diseminación ya que a pesar de estar ampliamente diseminado el tumor primario puede no ser palpable en el testículo EXAMEN FISICO
  28. 47. DISEMINACION Primaria Linfática Derecho Intercavoaórticos Precavos Preaórticos Izquierda Paraaórticos Preaórticos Secundaria Hematógena Pulmón,Hígado,Cerebro, Riñón, Ósea
  29. 48. Linfáticos testiculares Ganglios linfáticos adyacentes a los hilios renales (centinelas o primarios) Ganglios lumboaórticos Ganglios mediastínicos Ganglios supraclaviculares Vía hematógena, hacia los pulmones, hígado y cerebro
  30. 49. DISEMINACION METASTATIC PRESENTATION <ul><ul><li>50% will present with metastatic disease </li></ul></ul><ul><ul><li>Only 10% present with signs/symptoms of metastatic disease </li></ul></ul><ul><ul><li>Good history important in thorough evaluation and precedes physical exam </li></ul></ul>SIGNS/SYMPTOMS MECHANISM Neck Mass Supraclavicular adenopathy Hemoptysis Lung metastasis Abdominal mass Metastasis Back pain RPLN adenopathy GI complaints Metastasis Bone pain Bone metastasis Gynecomastia Elevated HCG
  31. 50. ECOGRAFIA <ul><li>Permite detección de neoplasias no sospechadas por el examen </li></ul><ul><li>Descarta diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>Permite el examen simultáneo del testículo contralateral </li></ul><ul><li>Pesquisa la presencia de microcalcificaciones </li></ul><ul><li>Sensibilidad de 95% pero con una especificidad menor </li></ul>                                                                                                 
  32. 51. ECOGRAFIA Seminomas: sólidos, hipoecogénicos, homogéneos, bien delimitados y relativamente bien vascularizados Teratocarcinomas: mixtos, heterogéneos, con áreas quísticas y con abundante vascularización Tumores embrionarios: calcificaciones focales irregulares y escasa vascularización Tumores mixtos hacen confuso el patrón ecográfico Tumores benignos: Raros, hiperecogénicos (especialmente los que derivan del estroma, como lipomas y fibromas)
  33. 52.                                                                                                  
  34. 53. ECOGRAFIA <ul><li>Microlitiasis testicular (calcificaciones intratubular) </li></ul><ul><li>Condición infrecuente </li></ul><ul><li>Asociada a criptorquidia, infertilidad y tumores testiculares </li></ul><ul><li>Si son abundantes puede determinar que un tumor pase inadvertido </li></ul>
  35. 54. <ul><li>El principal uso es para la estadificación  El grado de certeza es de 80%, con falsos (–) de 23% (dependerá del volumen ganglionar)  Los ganglios linfáticos se consideran inequívocamente anormales si miden más de 1,5 cm de diámetro  Procedimiento de elección para seguir pacientes sometidos a QMT o RT </li></ul>TAC  La exactitud de la RNM no es superior a la TAC Eur J Surg Oncol, 1993 Techniques in Urology, 1995
  36. 59. Positron Emission Tomography (PET) <ul><li>Utiliza emisores de positrones que se unen a moléculas </li></ul><ul><li>simples esenciales para el metabolismo de las células (Glucosa) </li></ul><ul><li>Se utiliza la fluorodeoxiglucosa marcada con Fluor 18 (FDG) </li></ul><ul><li>Los tumores malignos concentran intensamente la glucosa </li></ul><ul><li>A mayor grado de malignidad hay mayor captación de glucosa </li></ul><ul><li>La gran ventaja es su resolución para metástasis pequeñas </li></ul><ul><li>Sensibilidad de 81 %, especificidad 90% </li></ul>
  37. 60. Peter Albers, Hans Bender, Hasan Yilmaz, Positron Emission Tomography in The Clinical Staging of Patients With Stage I and II Testicular Germ Cell Tumors Elsevier Science Inc, 1999
  38. 61. Peter Albers, Hans Bender, Hasan Yilmaz, Positron Emission Tomography in The Clinical Staging of Patients With Stage I and II Testicular Germ Cell Tumors Elsevier Science Inc, 1999
  39. 62. D. Sanchez, JJ Zudaire, JM Fernandez F- fluoro-2- deoxyglucose- positron emission tomography in the evaluation of nonseminomatous germ cell tumours BJU International Feb, 2002
  40. 63. D. Sanchez, JJ Zudaire, JM Fernandez F- fluoro-2- deoxyglucose- positron emission tomography in the evaluation of nonseminomatous germ cell tumours BJU International Feb, 2002
  41. 64. D. Sanchez, JJ Zudaire, JM Fernandez F- fluoro-2- deoxyglucose- positron emission tomography in the evaluation of nonseminomatous germ cell tumours BJU International Feb, 2002 <ul><li>El compromiso retroperitoneal se detecta mejor con el PET sobre todo en pacientes en estadios avanzados (con QMT y cirugía) </li></ul><ul><li>No detecta presencia de masas residuales de teratoma </li></ul>
  42. 65. MARCADORES TUMORALES Diagnóstico Etapificación potencial Seguimiento Monitorización Indice pronóstico
  43. 66. <ul><li>GCH </li></ul><ul><li>Peso molecular 38.000 dalton </li></ul><ul><li>Vida media corta de 24 a 36 horas </li></ul><ul><li>Producida por los elementos trofoblásticos </li></ul><ul><li>Valores máximos 5 mUl/ml </li></ul><ul><li>Se eleva además en el carcinoma vesical, mamario, pulmonar, pancreático, gástrico y hepatocelular, y en el mieloma múltiple pero los niveles tienden a ser menores a 20 ng/ml </li></ul>MARCADORES TUMORALES Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  44. 67. <ul><li>AFP </li></ul><ul><li>Peso molecular 70.000 dalton </li></ul><ul><li>Vida media de 5 a 7 días </li></ul><ul><li>Producida por el hígado fetal y tracto gastrointestinal </li></ul><ul><li>Nunca es positiva en seminomas ni coriocarcinomas puros </li></ul><ul><li>Valores normales son hasta los 5,6 Ul/ml </li></ul><ul><li>Vuelve a niveles normales a los 25-35 días tras la extirpación del tumor </li></ul>MARCADORES TUMORALES Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  45. 68. <ul><li>LDH </li></ul><ul><li>Enzima que cataliza la conversión de piruvato en lactato </li></ul><ul><li>Conformada por la Subunidad H y M </li></ul><ul><li>Peso molecular de 134.000 dalton </li></ul><ul><li>5 isoenzimas, la más utilizada es la “Isoenzima 1” </li></ul><ul><li>Inespecífica </li></ul><ul><li>Indice indirecto del grado de diseminación </li></ul>MARCADORES TUMORALES Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  46. 69. <ul><li>LDH </li></ul><ul><li>Considerado el único indicador viable del progreso de la enfermedad </li></ul><ul><li>El valor de referencia es 100 a 225 Ul/L </li></ul><ul><li>Proporcional a los volúmenes de la enfermedad </li></ul><ul><li>LDH-1 presente en el 80% del cáncer testicular avanzado </li></ul><ul><li>La sobreexposición de la subunidad H es mayor en tumores más sensibles a cisplatino </li></ul>MARCADORES TUMORALES Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  47. 70. GCH AFP Seminoma (+) 25% (-) Carcinoma embrionario (+++) 80% (+++) 75% Teratoma (+) 25% (+) 37% Coriocarcinoma (++++) 100% (-) MARCADORES TUMORALES
  48. 71. <ul><li>OTROS </li></ul><ul><li>Proteína específica del embarazo (SP-1) </li></ul><ul><li>Fosfatasa alcalina de tipo placentario (PLAP) </li></ul><ul><li>GCTM-2 </li></ul><ul><li>Factor de crecimiento epidérmico </li></ul><ul><li>Hst-1 </li></ul><ul><li>gen supresor P53 </li></ul>MARCADORES TUMORALES Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998 J Urol, 1991
  49. 72. <ul><li>RADIOGRAFIA TORAX </li></ul><ul><li>I mportante en la búsqueda de metástasis </li></ul><ul><li>En casos seleccionados es aconsejable un scanner de tórax </li></ul>OTROS ESTUDIOS
  50. 73. <ul><li>RADIOGRAFIA TORAX </li></ul><ul><li>Es adecuada en pacientes con hallazgos negativos en TAC abdominal, mientras que la presencia de afectación retroperitoneal justifica el TAC de tórax </li></ul><ul><li>En 144 pacientes la radiografía detectó 4 de 15 alteraciones vistas en el TAC de tórax </li></ul>OTROS ESTUDIOS J Urol, 1993 Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  51. 74. <ul><li>LINFOGRAFIA </li></ul><ul><li>Por años el pilar del estudio de diseminación retroperitoneal </li></ul><ul><li>Ha perdido vigencia (15 a 30% de falsos negativos) </li></ul><ul><li>Es útil aún en la planificación de la radioterapia pues permite marcar los campos de tratamiento </li></ul>OTROS ESTUDIOS
  52. 75. <ul><li>BIOPSIA TESTICULAR </li></ul><ul><li>La preoperatoria no está indicada </li></ul><ul><li>Debe ser la extirpación del testículo en block </li></ul><ul><li>El abordaje debe ser inguinal para ligar lo más lejos posible los elementos del cordón y deferente </li></ul>OTROS ESTUDIOS
  53. 76.   DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Masas escrotales Epididimitis Orquiepididimitis Hidrocele Quiste epidídimo o espermatocele Hernias ETS
  54. 77.   ESTADIFICACION International Germ Cell Cancer Consensus Group American Joint Committee on Cancer (AJCC) Union Internationale contre le Cancre (UICC) Nuevo sistema de estadificación (1997) * Por primera vez se utiliza un marcador sérico (S)
  55. 78.   ESTADIFICACION Tx No puede evaluarse el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Neoplasia intratubular, Ca in situ T1 Tu limitado al testículo s/ invasión linfática o vascular T2 Tu invade epidídimo/albugínea o invasión linfática o vascular T3 Tu invade cordón espermático c/s invasión linfática o vascular T4 Tu invade escroto c/s invasión linfática o vascular
  56. 79.   CLASIFICACION AJCC (TNM) Nx Ganglios linfáticos no estudiados N0 Sin metástasis ganglionares N1 Metástasis en un ganglio 2 cm o menos N2 Metástasis en un ganglio > de 2 y < de 5 cm, o metástasis ganglionares múltiples < de 5 cm N3 Metástasis en un ganglio mayor de 5 cm
  57. 80.   CLASIFICACION AJCC (TNM) Mx Metástasis a distancia no estudiadas M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia M1a Metástasis pulmonar nodal o no regional M1b Metástasis distante
  58. 81.   CLASIFICACION AJCC (TNM) Sx Marcadores no realizados o no disponibles S0 Marcadores normales S1 Elevación de marcadores
  59. 82.   ESTADIOS CLINICOS 0 Tis N0 M0 S0 I A T1 N0 M0 S0 B T2 o más , N0 M0 S0 S Cualquier T N0 M0 S1 a S3 II A Cualquier T N1 M0 S0, S1 B Cualquier T N2 M0 S0, S1 C Cualquier T N3 M0 S0, S1 III Cualquier T Cualquier N M1
  60. 83. El tratamiento inicial es la orquidectomía radical Biopsia lenta Alternativas terapéuticas complementarias MANEJO
  61. 88. Tumor testicular Examenes Preop Marcadores preop ORQUIECTOMIA RADICAL Estadiaje Histopatología Rx torax TAC abd. Pelvis Marcadores post op TGNS Seminoma M preop (-) LALA N (-) Control M preop (+) M postop (+) M preop (+) M postop (-) N (+) QMT LALA N (-) N (+) Control QMT QMT QMT QMT Control (+) Control (-) QMT rescate I II III Control (-) Control (+) LALA QMT rescate IIb IIc III I IIa RT
  62. 89. <ul><li>SEMINOMA I - IIA RADIOTERAPIA </li></ul><ul><li>El seminoma es exquisitamente sensible a la radiación </li></ul><ul><li>A dosis 2400-2600 cGy (en 2 ½ a 3 sem): curación de 98 a 99% </li></ul><ul><li>En casos de seminoma IIa debe agregarse una dosis de refuerzo de 500-600 cGy en 3 fracciones: sobrevida en 96% </li></ul><ul><li>Se deben irradiar los ganglios retroperitoneales profilácticamente (15% presentará propagación oculta) </li></ul>MANEJO 0 Tis N0 M0 S0 I A T1 N0 M0 S0 B T2 o más , N0 M0 S0 S Cualquier T N0 M0 S1 a S3 II A Cualquier T N1 M0 S0, S1 B Cualquier T N2 M0 S0, S1 C Cualquier T N3 M0 S0, S1 III Cualquier T Cualquier N M1
  63. 90. <ul><li>SEMINOMA II B en adelante QUIMIOTERAPIA </li></ul><ul><li>El esquema propuesto es BEP, bleomicina, etoposido, cisplastino </li></ul><ul><li>QMT de 2ª línea ( VIP, vimblastina, ifosfamida, cisplastino ) </li></ul><ul><li>En casos de masa residual (> de 3cm), hay un tumor viable en un 30% (enfermedad persistente postquimioterapia) </li></ul>MANEJO 0 Tis N0 M0 S0 I A T1 N0 M0 S0 B T2 o más , N0 M0 S0 S Cualquier T N0 M0 S1 a S3 II A Cualquier T N1 M0 S0, S1 B Cualquier T N2 M0 S0, S1 C Cualquier T N3 M0 S0, S1 III Cualquier T Cualquier N M1
  64. 91. <ul><li>NO SEMINOMA I LALA O QMT </li></ul><ul><li>LALA: Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales en un segundo tiempo, Etapifica correctamente al enfermo </li></ul><ul><li>Es requisito que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la orquidectomía </li></ul><ul><li>De persistir positivos o si la LALA es positiva el tratamiento siguiente es quimioterapia </li></ul>MANEJO 0 Tis N0 M0 S0 I A T1 N0 M0 S0 B T2 o más , N0 M0 S0 S Cualquier T N0 M0 S1 a S3 II A Cualquier T N1 M0 S0, S1 B Cualquier T N2 M0 S0, S1 C Cualquier T N3 M0 S0, S1 III Cualquier T Cualquier N M1
  65. 92. <ul><li>NO SEMINOMA II en adelante QMT </li></ul><ul><li>Se consideran enfermedad diseminada, el tratamiento debe ser sistémico </li></ul><ul><li>De persistir enfermedad residual debe realizarse QMT de rescate y cirugía de las masas residuales </li></ul><ul><li>R adioterapia: recidiva del 61% a 5 años </li></ul>MANEJO 0 Tis N0 M0 S0 I A T1 N0 M0 S0 B T2 o más , N0 M0 S0 S Cualquier T N0 M0 S1 a S3 II A Cualquier T N1 M0 S0, S1 B Cualquier T N2 M0 S0, S1 C Cualquier T N3 M0 S0, S1 III Cualquier T Cualquier N M1
  66. 93. <ul><li>LALA </li></ul><ul><li>Disección planificada posterior de los ganglios linfáticos retroperitoneales </li></ul><ul><li>Finalidad: etapificar correctamente al enfermo </li></ul><ul><li>Para plantear esta alternativa es necesario que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la orquidectomía </li></ul><ul><li>Si la LALA es positiva, con metástasis macroscópicas o hay más de 6 focos con metástasis microscópicas el tratamiento siguiente es quimioterapia </li></ul>MANEJO 0 Tis N0 M0 S0 I A T1 N0 M0 S0 B T2 o más , N0 M0 S0 S Cualquier T N0 M0 S1 a S3 II A Cualquier T N1 M0 S0, S1 B Cualquier T N2 M0 S0, S1 C Cualquier T N3 M0 S0, S1 III Cualquier T Cualquier N M1
  67. 94. <ul><li>LALA </li></ul><ul><li>Extendida: </li></ul><ul><li>Disección completa del retroperitoneo </li></ul><ul><li>Conlleva la pérdida de la eyaculación </li></ul><ul><li>Esta justificada cuando no es sensible a ningún esquema de quimioterapia o radioterapia </li></ul><ul><li>Modificada: </li></ul><ul><li>Sólo muestras de cada región ganglionar (cava, aorta, paraaórticas, bolsillos renales) </li></ul><ul><li>Conservar la función eyaculatoria en un 75-94 % sin aumentar la recidiva </li></ul><ul><li>Supervivencia cercana al 100% </li></ul>MANEJO
  68. 95. <ul><li>Estudio Indiana University Medical Center </li></ul><ul><li>Se estudio la fertilidad de los pacientes en estadios I tratados con LALA </li></ul><ul><li>Análisis del semen previo a linfadenectomía en 75% fue normal </li></ul><ul><li>Lograron gestación post LALA el 76% de los que lo intentaron </li></ul><ul><li>En el 70% de los restantes se observó recuperación de la fertilidad </li></ul>MANEJO Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  69. 96.                                              Disección ganglionar reducida para tumor testicular derecho
  70. 98. <ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Eyaculación retrógrada </li></ul><ul><li>Disfunción eréctil </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Vasculitis y enteritis actínica </li></ul><ul><li>Disminución espermatogénesis </li></ul><ul><li>Quimioterapia: </li></ul><ul><li>Leucopenia, anemia, náuseas, alopecia, baja de peso </li></ul><ul><li>Nefrotoxicidad, neumonitis </li></ul>COMPLICACIONES DEL MANEJO
  71. 99. Ann Intern Med 2002
  72. 100. Hovatta o. Cryopreservation of testicular tissue in young cancer patients <ul><li>Criopreservación de tejido testicular y células testiculares con inyección intracitoplasmática de espermios </li></ul><ul><li>Espermatogenesis in vitro es opción válida para niños con daño histológico </li></ul>Hum Reprod Update 2001
  73. 101. SEGUIMIENTO 1 año c/3 meses 2 año c/4 meses 3–5 año c/6 meses Control con Rx tórax, TAC abdominal, Marcadores
  74. 102. Ann Intern Med 2002
  75. 103. El cáncer testicular germinal ha alcanzado a través de la cirugía, QMT, y RT una curación de 80 a 90% Seminoma Estadio I a II 100% Estadio III 95 % Estadio IV 90% Coriocarcinoma 100% de mortalidad (*a 5 años) PRONOSTICO
  76. 104. En pacientes en etapa I, los hallazgos histopatológicos serán los condicionantes pronósticos de mayor peso. Por el contrario en etapas avanzadas (III) será la evolución de la respuesta del marcador tumoral a la QMT, el elemento más importante en la determinación pronóstica PRONOSTICO
  77. 105. PRONOSTICO Estratificación del riesgo según International Germ Cell Cancer collaborative Riesgo Marcadores Extensión TCGNS Bajo LDH <1,5 % N S/ met. No pulmonar HCG < 5000 mUL/ml AFP < 1000 ng/ml Moderado LDH 1,5-10 % N S/ met. No pulmonar HCG 5000- 50000 mUL/ml AFP 1000- 10000 ng/ml Alto LDH > 10 % N C/ met. No pulmonar HCG > 50000 mUL/ml AFP > 10000 ng/ml Seminoma Bajo S/ met. No pulmonar Alto C/ met. No pulmonar Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  78. 106. Freedman y cols elaboraron un índice pronóstico basado en 4 signos histológicos: Infiltración venosa Infiltración linfática Ausencia de elementos del seno endodérmico Presencia de tumor indiferenciado Con 3 / 4 elementos: recidiva en el 58% a 2 años de seguimiento PRONOSTICO Clínicas de Urología de Norteamérica, 1998
  79. 107. ...Todo empezó con un pequeño dolor que después se convirtió en una inflamación que no se podía controlar, los Doctores generales dudaron al diagnosticar un tumor, incluso un Urólogo insistía en que era una infección... ... no soy Medico pero cualquiera se daría cuenta de que no eran buenas noticias las que estaban escritas ahí, el Doctor me mando llamar y así como si te dijeran tienes Gripe, me dijeron: Su diagnostico Cancer Testicular ... ...Salí de la operación un miércoles, el jueves ya estaba en mi casa pasaron los días y tuve que recoger los resultados de patología, estaba nervioso no sabia que contenía ese sobre. Sabia perfectamente que mi destino estaba escrito en ese papel blanco con el logotipo del Seguro Social, lo abrí y nunca se me va olvidar ese momento con letras grandes y en la parte inferior izquierda MALIGNO...
  80. 108. ... Después del diagnostico creo que viene la parte mas importante de la enfermedad, la asimilación, la gente que se entero del diagnostico quería verme, pero les pedí a mis padres que no quería ver a nadie, no quería que supieran que tenia miedo... ...el Doctor hace todo lo posible por que se me practique una Tomografía URGENTE, en la cual se detectan 3 lesiones de mas de 3 cm en el Retroperitoneo, el Doctor me manda a Oncomedica es el área donde aplican la temida y mística QUIMIOTERAPIA... ...hace quince días me entregaron mi ultima tomografía en donde no existen lesiones tumorales y mis marcadores esta negativos, doy gracias a todos y sobre todo a un ángel que siempre estuvo a mi lado y nunca me dejo solo gracias MAMA... ...También quiero dedicarle esto a mi DANY mi pequeña de 2 años a la que soñé todas las noches en Centro Medico y que todos los días me pedía que le cantara una canción, te quiero mucho hijita...
  81. 109. GRACIAS

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