historia clinica bases

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historia clinica bases

  1. 1. SemiologíaIntroducción a la Clínica
  2. 2. Signos Semiología Síntomas-Fisiopatología-Dx Sindrómico
  3. 3. • SINDROME es el conjunto de síntoma y/o signo de igual fisiopatología, los cuales van a evolucionar paralelamente alrededor de un síntoma o signo principal y obedecen a diversas causas.La enfermedad es un síndrome o conjunto desíndromes que obedecen a una misma causa ycon etiología única.
  4. 4. Historia Clínica:• Conjunto ordenado de todos los datos del paciente desde su nacimiento hasta la entrevista con el médico.• Es el documento donde se consigna todo lo referente a la evaluación semiológica y clínica de una persona.• Es el relato biográfico-medico• La historia clínica tiene valor medico-legal.
  5. 5. 1. Ectoscopía2. Anamnesis 1. Filiación o Identidad Personal 2.ENFERMEDAD ACTUAL 3.Antecedentes 3.1 personales a) Generales b) Fisiológicos c) Patológicos d) Especiales 3.2 Familiares II´) Ampliación de Anamnesis o Revisión de anamnesis por aparatos y sistemas3. Examen Físico: 1. Controles Vitales o Funciones Vitales 2. Examen General Aspecto: estado de conciencia, facies, actitud, talla, peso, estado de nutrición, tipo morfológico, estado de hidratación, apreciación del grado de colaboración y del estado general. Piel, tejido celular subcutáneo, faneras Sistema linfático Sistema osteomioarticular o aparato locomotor 3.regional: cabeza: a.1 cráneo a.2 cara cuello
  6. 6. tórax: c.1 aparato respiratorio c.2 aparato cardiovascular abdomen: d.1 aparato digestivo d.2 aparato urinario-genital aparato endocrino sistema nervioso: f.1 funciones mentales superiores f.2 pares craneales f.3 función motora f.4 reflejos f.5 sensibilidad f.6 signos meníngeos y otros 1.Examen Regional4. Diagnostico presuntivo o provisional de Enfermedad *5. Exámenes Auxiliares o Plan de Trabajo6. Diagnostico Definitivo (enfermedad)7. Pronóstico8. Tratamiento9. Evolución10. Grafica u hoja clínica11. Epicrisis (resumen completo de todo el caso)
  7. 7. ECTOSCOPIA• Es la primera observación del paciente.• Recoge rápidamente algunas manifestaciones saltantes.• Puede dar alguna información de la enfermedad, a con la experiencia se puede detectar que viendo al paciente puedo estar diciendo que tiene.• Puede servir para orientar el interrogatorio
  8. 8. La ectoscopía se puede resumir haciendo mención:1. Estado de gravedad del paciente.2. A la edad del paciente.3. Un signo destacado. Ejemplos Paciente no grave, con edad aparente de 6 años y con fascie ictérica. Paciente grave, aparentemente de 50 años en ortopnea (problema respiratorio). Paciente no grave , con 70 años de edad aparente y no presenta signos destacados.
  9. 9. Anamnesis• Filiación• Estado general de salud• Antecedentes
  10. 10. Filiación• NOMBRE• EDAD• Lugar de nacimiento• Lugar de procedencia o residencia: condiciones de vida en que esta.• Domicilio• * Grado de instrucción• * Ocupación actual• * Estado civil• * Sexo• * Raza• * Otros: religión, teléfono, idioma
  11. 11. ENFERMEDAD ACTUAL: Es la parte mas importante de las 3 que posee la anamnesis• Relación precisa y sencilla• destacando el o los síntomas principales• usar criterio descriptivo• procurando no codificar, más bien tratar de anotar las propias palabras del paciente• debe ser clara y detallista (semiológicamente)
  12. 12. 1° parte• Resumen inicial:: (1° se hace el cuerpo o relato y luego este en base al anterior)1. forma de inicio2. Síntomas principales3. Tiempo de enfermedad y/o episodio actual4. Curso de la enfermedad
  13. 13. 2°Parte• Cuerpo o relato:• Se escucha al paciente sin interrumpir, se ve el inicio de la enfermedad si es insidioso(poco a poco) (o brusco)• el o la paciente refiere el inicio de la forma de la enfermedad (insidioso, brusco)• descripción semiológica de c/u de los síntomas• inicio, evolución, termino o continuación de los síntomas• estableciendo cronología: interrelación y/o concomitancia
  14. 14. 3° Parte• Funciones biológicas:: aluden a la enfermedad actual del paciente – apetito – sed – deposiciones – orina – peso – sueño
  15. 15. ANTECEDENTES PERSONALES • Personales: Generales: • Residencias anteriores( Vivienda (domicilio-si tiene buena cond. De salud) • Escolaridad (grado de instrucción—si ha repetido muchos años) • Ocupaciones anteriores • Vestido • Alimentación • Hábitos nocivos (adicciones) • • Fisiológicos: • Tipo de nacimiento (90% es normal) • Lactancia (saber si recibió el calostro) • Desarrollo psicomotor • Dentición (problemas) • Esfínteres(urinario y fecal) • Menarquia, RC, URN, gestación, partos • climaterios • • Patológicos: • Pasado patológico • ¿Es usted enfermizo a?//ojo, hay q sospechar del sano-patologías ocultas • enfermedad de la infancia • enfermedad de la edad escolar • Enf. Propias de la mujer y hombre • ETS • Hospitalizaciones, operaciones, accidentesCOMENTARIO SEMIOLÓGICO Y FISIOPATOLÓGICO GENERAL:
  16. 16. EXAMEN FISICO
  17. 17. • Es el estudio del paciente mediante las técnicas o métodos de exploración. –Proporciona datos objetivos signos –Debe ser continuado e integral –Debe realizarse en las diversas áreas topográficas –Examinar no preguntar.
  18. 18. Notas!!• Aparto Digestivo : El orden será 1.Inspección 2.auscultación 3.palpación y 4.percusión• La Percusión* se omite en el aparato respiratorio de un paciente que tiene tos y que presenta hemoptisis• En Palpación* tener cuidado en el caso de los tumores sobre todo en el abdomen
  19. 19. Inspección• Examen del paciente mediante la vista.• Es directa o inmediata, e instrumental• Inspección directa es la q se hace con la vista.• Pero instrumental : Ex Endoscopio (gastroenterólogo).• CONDICIONES – buena iluminación – posición correcta – concentración en lo q se esta haciendo• En inspección realizamos el examen del atuendo y vestido, examinando la actitud, las facies, nutrición, marcha.• También se describe las alteraciones patológicas y se va al área topográfica preferencial.
  20. 20. Palpación• Examen del paciente mediante el tacto.• Es directa e instrumental (indirecta)• Tipos de tacto: – Simple – Doble – Combinado• Otra clasificación también puede ser: – Uni o bimanual. – Uni o bidigital. (ptos dol)• Otros: Mano activa, en acecho, pasiva (de relajación, de sostén, de presión)
  21. 21. Percusión• Pequeños golpes sobre el cuerpo a la altura de órganos o cavidades para obtener variaciones sonoras.• Tipos: – Topográfica = delimita siluetas de órganos naturales normales, mediante los sonidos podemos dibujar el perfil de órganos; y, – Comparativa = en la que se compara el sonido producido por el organo estudiado con un sonido normal a como deberia ser.• La percusión puede ser directa o inmediata, y mediata• En la mediata se realiza mediante un dedo plesímetro y con un dedo percutor – Debe ser suave, superficial, y de igual intensidad. – - Los Sonidos a escuchar son: • mate en áreas cardiacas como el precordio, • submate en la zona intermedia, • en el tórax es sonoro, • timpánico es un sonido normal del abdomen, y • metálico es patológico.
  22. 22. Auscultación• Examen del paciente mediante el oído.• Es Directa o inmediata e indirecta o mediata – Desventajas de la directa (uso directo del oido): proximidad al paciente, poca exactitud, y limitaciones – Ventajas de la indirecta: Permite escuchar los ruidos normales y anormales sobretodo del corazón, pulmones, intestinos, también detectar soplos como en la arteria renal, malformaciones arteriovenosas en la cabeza, etc.
  23. 23. FUNCIONES VITALES• Pulso arterial: informa la anatomofisiología del ventrículo izquierdo y arterias. En cada sístole la onda elástica se transmite por la arteria.• Se usa en las arterias: radial, carótida, cubital, poplítea, pedia.• Características: frecuencia, ritmo, amplitud, forma, igualdad (simetría), tensión (intensidad). – Bradisfignea < 60 pulsos x min – Taquisfignea > 100 pulsos x min
  24. 24. • Presión arterial: depende del débito cardíaco y la RP.• - Débito cardiaco – Se aconseja para tomar presión arterial el paciente debe estar en reposo, sin actividad, sin ansiedad, no debe de haber comido, fumado, ni tomar medicinas q alteren, para poder tener una presión basal bastante representativa.• Tensiómetros: mercurio (más exacto), aneroide (clásico), electrónico (se descalibra).• Toma de presión arterial: – El brazo debe estar a la altura del corazón, debe tomarse en 3 posiciones (decúbito, sentado y de pie). – Manguito debe ocupar los 2/3 de long del brazo, 2.5cm sobre el pliegue del codo. – Se recomienda cuando no se encuentra la presión arterial esperar x lo menos 2’ para nueva medida.• Valores Normales: – 130-139 mmHg (PASistolica) – 85-89 mmHg (PADiastolica)
  25. 25. • Frecuencia respiratoria:• sin q el paciente se percate• VN: 16 y 20x’.• - Bradipnea < 16x’  se da en tumores cerebrales, intoxicación opiácea• - Taquipnea > 20x’  se da en patología broncopulmonar, o cuando hay fiebre(x c/° 4 ciclos Resp)
  26. 26. Temperaturase recomienda las vías oral y rectal, pero también existe la axilar.• Valores Normales  Temperatura Oral: hasta 37ºC, Temperatura Rectal: hasta 37.5ºC Temperatura Axilar: hasta 36.5ºC• * Diferencial mayor de 1° entre T°O yT°R : Apendicitis• Ovulación – Hipotermia < 35ºC – Fiebre o pirexia hasta 41,1ºC – Hipertermia >41.1ºC
  27. 27. 2. Examen General
  28. 28. “una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”• Examen general completo – Aspectos. – Piel, tejido celular subcutáneo (TCSC) y faneras – Sistema linfático – Sistema osteomioarticular o locomotor.
  29. 29. • Aspecto: conciencia, facies, actitud, tipo morfológico, estado de nutrición, estado de hidratación, estado general, colaboración. Esto vendría a ser como una ectoscopía ampliada.• Facies: es el aspecto de la cara en función de la piel en cuanto a su color y humedad, y expresión• Tipos de facies: - Ictérica, Hipertiroidea, - Cianótica, - Mixedematosa, - Melanodérmica, - Acromegalica - Anémicas, - Lupica (manchas en la nariz - Disneica, en forma alas de mariposa) - Dolorosa, - Cushinoide (luna llena), - Febril, (rubicundez de - Esclerodérmica (de tapir), pómulos, palidez del resto de - Parkinsoniana (inexpresiva), la cara, piel sudorosa) - Cardiaca, - Caquéctica, - Tetánica, - Héctica, - Mongoloide, - Hepática, - Mediastinica, - Hipocrática,
  30. 30. • Actitud: es la posición q adopta el paciente en cama, estando de pie o durante la marcha. Decúbito es la actitud o manera espontánea de estar acostado. – Activa, indiferente o libre – Preferente (en derrame pleural)  Activa – Forzado u obligado – Pasivo (coma, parálisis, etc) Pasiva• Otras: decúbito lateral derecho o izquierdo, dorsal o supino (de espalda), en gatillo de fusil o escopeta (en meningitis), mahometano (derrame pericardico), opistótonos.
  31. 31. Tipo morfológico Hábito corporal (figura, fenotipo) Biotipo morfológico Constitución (genotipo) Talla, peso Desarrollo Estado de nutrición• Leptosómico: asténico o tísico, AX-O>O-P, temperamento esquizotímico, con tendencia a la esquizofrenia.• Atlético o normosómico: AX-O=O-P, temperamento viscoso, con tendencia a la epilepsia.• Pícnico o apoplético: AX-O<O-P, temperamento psicotímico con tendencia a la psicosis maniaco depresiva.• Otros: asténico-atlético, asténico-hipoplásico, displásico (sin forma), muscular, respiratorio, digestivo, cerebral, ectomorfo, mesomorfo, endomorfo, etc.
  32. 32. RESUMEN• Semiología: exploración del paciente para buscar síntomas y enfermedad, por medio de la anamnesis.• Busco los signos y enfermedad mediante el examen físico.• La parte teórica de la patología médica es la nosografía y la parte práctica es la clínica.• Ejemplo de enfermedades: Lupus, salmonelosis, TBC hepatitis. Enfermedad de Addison.• SINDROMES: febril, icterico, anemico, pleural

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