1. Evaluación y manejo del niño con retraso psicomotor
P. Pérez-Olarte
Centro de desarrollo infantil y atención precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç
dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundació Maresme
de Mataró (Barcelona)
Resumen El desarrollo psicomotor forma parte de la actividad asistencial del pediatra de atención
primaria. En los controles de salud, en que se efectúa un seguimiento del desarrollo, se pueden
detectar anomalías o retraso en el mismo que conllevan muchos interrogantes y el planteamiento
de su evaluación y manejo. La influencia que estos hallazgos puedan desencadenar en la
familia no es ajena a las consideraciones del pediatra. Para orientarle en este campo, hemos
elaborado este artículo, para profundizar en la evaluación y manejo del niño con retraso
psicomotor y de su familia. Después de abordar aspectos conceptuales del desarrollo
psicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nos
ayudarán en la evaluación del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre el
manejo de estos niños y sus familias.
Palabras clave Desarrollo psicomotor; Retraso psicomotor; Retraso del desarrollo; Factores de riesgo; Signos
de alerta; Atención precoz.
EVALUATION AND MANAGEMENT OF THE CHILD WITH PSYCHOMOTOR DELAY
Abstract Psychomotor development forms a part of the primary health care pediatric health care activity.
In the health controls in which a follow-up is performed on its development, abnormalities or
delay that mean many questions and the exposition of its evaluation and management can be
detected. The influence that these findings may precipitate in the family is not foreign to the
considerations of the pediatrician. To orient the pediatrician in this field, we have elaborated this
article in order to go deeper into the evaluation and management of the child with psychomotor
delay and of his/her family. After approaching conceptual aspects of normal psychomotor
development, we will see its risk factors and alert signs that will help us in the evaluation of the
delay. Finally, we propose some considerations on the management of these children and their
families.
Key words Psychomotor development; Psychomotor delay; Development delay; Risk factors; Alert signs;
Early intervention.
Pediatr Integral 2003;VII(8):557-566.
INTRODUCCIÓN sobre el desarrollo normal, ya que nos pa- respuesta clara, depende casi siempre de
rece fundamental profundizar en su con- las circunstancias individuales del niño y
Conocer el desarrollo psicomotor nor- cepción y características. El retraso del de su familia. En este artículo no podre-
mal es fundamental para abordar la eva- desarrollo psicomotor constituye un reto mos dar una solución concreta a los mis-
luación y manejo de su retraso que, da- diagnóstico de primer orden para el pe- mos, pero sí intentaremos orientar al pe-
das sus implicaciones, constituye un re-
diatra de atención primaria. Los interro- diatra en la evaluación y el manejo del re-
to para el pediatra de atención primaria.
gantes son frecuentes en distintas etapas traso psicomotor.
asistenciales. ¿Es un retraso o simple-
Es condición indispensable conocer mente una inmadurez que evolucionará EL DESARROLLO PSICOMOTOR (DP)
el desarrollo psicomotor normal del niño bien de manera espontánea?; ¿debo co- NORMAL
para abordar la evaluación y manejo de municar mi sospecha a la familia o es-
su retraso. Describir en detalle el desa- perar a la evolución?; el retraso es claro, El desarrollo psicomotor es un pro-
rrollo normal no es un objetivo de este ar- ¿cómo actuar ahora?; ¿solicito la opinión ceso dinámico y complejo en el que con-
tículo. El lector que lo crea necesario pue- del especialista o doy unos consejos a fluyen aspectos biológicos, psíquicos y
sociales de manera interrelacionada.
de revisar las publicaciones referencia- la familia y hago un seguimiento por mi
El pediatra debe abordar su conocimiento
das en la bibliografía u otras de que pue- parte?; ¿puedo favorecer el desarrollo de
desde una comprensión abierta a los
da disponer sobre este tema. No obs- este niño con unas normas a la familia? mismos.
tante, hemos incluido aquí un apartado Estos y otros interrogantes no tienen una 557
2. • Ausencia de patología neurológica que afecte al desarrollo mayor vulnerabilidad del niño a las agre-
TABLA I. • Ausencia de patología sensorial que afecte al desarrollo siones y a las condiciones adversas. Por
Algunos otro lado, el niño necesita del entorno, es-
• Ausencia de patología somática crónica que afecte al desarrollo
elementos
necesarios para • Entorno afectivo adecuado. pecialmente de su familia, para vivir y de-
un DP normal • Nutrición adecuada sarrollarse. Como menciona J. Gassier en
• Oferta adecuada de estímulos su libro: ”El DP del niño no está solamen-
• Encuentro afectivo satisfactorio entre padres y niño te ligado a la maduración cerebral; de-
• Aspectos personales de los padres favorecedores del desarrollo: deseo de pende también de un régimen alimenta-
progreso del niño, respeto a sus características personales, capacidad de rio equilibrado, de buenas condiciones de
contención del niño, capacidad para escucharle, capacidad de reflexión y
pensamiento sobre el niño y sus necesidades, ausencia de patología mental vida, de vivienda, de higiene... y por en-
importante... cima de todo de un clima afectivo muy ca-
• Aspectos constitucionales del niño favorecedores de su crecimiento: capacidad de luroso...”. “Para crecer un niño tiene ne-
autorregulación y adaptación al entorno, resiliencia o capacitad de resistencia a las cesidad de sentirse amado”. Muchos au-
situaciones difíciles...
tores han estudiado la importancia del vín-
culo afectivo entre madre y niño en las pri-
El conocimiento del DP normal es, por mismo autor dedicado al desarrollo psi- meras etapas para su desarrollo.
razones obvias, fundamental si queremos comotor normal desde la etapa de recién Es fundamental que entendamos al ni-
afrontar el tema de este artículo. La com- nacido hasta los 24 meses de edad. En él ño como persona en crecimiento. A ve-
plejidad del proceso de desarrollo del ni- se describen las adquisiciones progresi- ces, concepciones excesivamente me-
ño explica que aún hoy existan diferentes vas del niño en las diferentes áreas del canicistas privan al niño de esta conside-
teorías para explicarlo. En resumen, dire- desarrollo: motricidad general, manipula- ración y más bien lo ven como un objeto
mos que van del polo “biologista”, en que ción, función visual, función auditiva, len- biológico que se puede organizar desde
todo el proceso se atribuye a la madura- guaje y capacidades adaptativo-sociales. fuera. El niño nace con unas capacidades
ción cerebral dirigida por los genes, al po- En la bibliografía, hay otras citas donde rudimentarias, pero suficientes para con-
lo “cultural”, que se fundamenta en las ex- también se trata este tema. seguir la atención y cuidados de su en-
periencias del niño. La tendencia en el Es importante remarcar que el DP tie- torno. Él solo no puede satisfacer sus ne-
mundo médico es priorizar la influencia ne muchas variaciones no patológicas. En cesidades y tiene unos recursos (refle-
de lo biológico sin despreciar lo ambien- la población hay un margen amplio de jos innatos, llanto, sonrisa, contacto visual,
tal. El modelo teórico que sustenta este edad en que se logra una capacidad de- capacidad de relación, etc.) para con-
artículo es biopsicosocial. Significa que terminada. La marcha libre, por ejemplo, seguirlo. En el recién nacido, la interac-
entendemos el desarrollo del niño como se puede adquirir entre los 9 meses o ex- ción madre-niño es desencadenada cua-
fruto de un proceso dinámico en el que in- cepcionalmente antes y los 16 meses. Un tro veces por el niño y una por la madre.
tervienen factores biológicos, psicológi- mismo niño puede ser más precoz en unas Si hay lesión neurológica o sensorial es-
cos y sociales que se interrelacionan de adquisiciones determinadas y más tardío tos recursos pueden estar reducidos y
manera muy estrecha. Este hecho nos im- en otras. Y todo ello sin una patología sub- afectarse el desarrollo. También, pueden
pide abordar el desarrollo del niño como yacente. Debemos ser prudentes y no ba- deteriorarse si el ambiente no facilita los
un capítulo más de la Pediatría. Los crite- sarnos en una valoración única a no ser medios adecuados para su progresión.
rios biológicos que generalmente aplica- que el retraso sea muy importante. La evo- Puede tratarse tanto de elementos mate-
mos a la salud física nos quedan cortos si lución o progreso entre dos o más eva- riales, la alimentación por ejemplo, co-
queremos profundizar en el proceso del luaciones espaciadas será más significa- mo de estímulos cognitivos o relación afec-
DP, ya que también hay componentes psi- tivo del potencial del niño y de su posible tiva. Si hay separación temporal entre pa-
cológicos y sociales subyacentes. Según patología. dres y niño, pueden aparecer dificultades
esta concepción, el pediatra tiene dos op- El DP es importante porque es la ba- y miedos maternos para entender al ni-
ciones: a) centrarse en el desarrollo co- se de las capacidades motrices, intelec- ño cuando se haga cargo de él.
mo fenómeno observable sin entrar en los tuales y relacionales posteriores del niño. Cada recién nacido tiene unas ca-
motivos que lo impulsan y b) incorporar a Se puede decir que el niño/a es el/la pa- racterísticas constitucionales propias que
su bagaje profesional aquellos compo- dre/madre del hombre/mujer. La impor- van a influir en su relación con el mundo.
nentes psicológicos y sociales a través de tancia del DP también viene dada por la Si observamos una nursery comprobare-
una formación complementaria personal. plasticidad neurológica del niño en sus mos diferencias en la conducta de los ni-
La segunda opción permitirá una evalua- primeros años. Las estructuras cerebra- ños. A veces, estas características no son
ción e intervención más ajustadas y posi- les están aún formándose y organizándo- las esperadas por la familia y el proceso
blemente eficaces. El pediatra tendrá más se. Estamos en una etapa especialmente de adaptación entre padres y niño es más
elementos para poder responder a los in- sensible a las entradas del mundo exte- dificultoso.
terrogantes antes mencionados. rior y esto puede ayudarnos a compensar En la tabla I, referimos algunos as-
En el libro Pediatría en Atención Pri- un déficit por lesión o deprivación. La plas- pectos necesarios para el desarrollo psi-
558 maria, el lector encontrará un capítulo del ticidad neurológica también comporta una comotor normal del niño.
3. FACTORES DE RIESGO Y SIGNOS
DE ALERTA EN EL DP • Peso al nacimiento inferior a 1.500 gramos o tiempo de gestación inferior a 34 semanas TABLA II.
• Recién nacido de bajo peso para la edad de gestación Factores de
Las factores de riesgo y los signos • Historia de infección prenatal que pueda afectar al desarrollo y, en general, riesgo de tipo
de alerta en el desarrollo, junto a las apre- situaciones prenatales que puedan comprometerlo biológico
ciaciones de los padres, son los punta- • Asfixia perinatal
les del pediatra para orientar el segui- • Retraso de inicio o ausencia de respiración espontánea superior a 5 minutos
miento del mismo y la detección de ano- • Ventilación mecánica superior a 24 horas
malías o retraso. El pediatra puede for- • Convulsiones neonatales
mar parte del entorno protector del de- • Sepsis, meningitis o encefalitis postnatal
sarrollo del niño. • Evidencia clínica o por neuroimagen de patología del sistema nervioso central que
pueda afectar el desarrollo
Por factor de riesgo en el desarrollo • Hiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusión
entendemos: la situación conocida que • Trastornos genéticos, dismórficos o metabólicos que puedan afectar al desarrollo o
ha vivido o vive un niño que puede cau- una historia de estos trastornos en familiares de primer grado
sar o condicionar un retraso en el mismo. • Síndrome malformativo con compromiso visual o auditivo
No implica que exista o vaya a existir el • Antecedentes familiares de hipoacusia
retraso, pero sí aconseja efectuar un se- • Situaciones que comporten una restricción en las experiencias normales del niño,
como puede ser la inmovilidad mantenida por diversas causas
guimiento más minucioso por parte del
• Aporte nutritivo insuficiente
pediatra. Los factores de riesgo pueden
ser a) biológicos y b) psicosociales o am-
bientales. En determinadas situaciones de
riesgo psicosocial, puede plantearse una • Familia en situación de pobreza
TABLA III.
intervención o ayuda a pesar de que el DP • Progenitor adolescente (familia prematura) Factores de
del niño sea normal en aquel momento. • Progenitor con trastorno mental o emocional importante incluyendo toxicomanía, riesgo de tipo
enfermedad depresiva y ansiedad severa psicosocial
En las tablas II y III, exponemos estos fac-
• Progenitor muy inseguro, sin ayudas familiares o del entorno social
tores biológicos y psicosociales respecti-
• Progenitor con retraso mental
vamente. No son listados cerrados y pue-
• Progenitor con deficiencia sensorial severa
den modificarse según condicionantes • Presencia de signos que hacen pensar en desinterés de madre o padre en los
asistenciales o sociales. Lo primordial cuidados del niño (nutrición y/o higiene deficientes, falta de controles médicos,
es el criterio y recursos del pediatra que signos de maltrato físico, comentarios negativos repetidos sobre el niño, anomalías
en la interacción afectiva entre progenitor y niño...)
conoce al niño y a su familia. Él decidirá
• Desacoplamiento entre el temperamento del niño y las expectativas del entorno
la necesidad de un seguimiento más o hacia él
menos intenso. Algunos niños con facto- • Familia con algún otro hijo institucionalizado
res de riesgo hacen seguimientos del DP • Progenitor con conductas antisociales
en los centros hospitalarios donde han es- • Familia sin soporte adecuado de la familia extensa o del entorno social (aislamiento
tado ingresados en el período neonatal. familiar)
Se han encontrado factores protecto- • Familia numerosa y con problemas económicos importantes
res del DP y se han propuesto tres cate- • Familia residente en una vivienda muy deficiente
gorías: a) características de la personali- • Familia con historia de malos tratos a otros hijos
dad del niño, b) núcleo familiar de sopor- • Situaciones que hayan comportado separaciones prolongadas o muy frecuentes
te estable y coherente y c) sistemas de entre niño y progenitores. Un ejemplo es el niño con múltiples cuidadores o, ya más
extremo, el criado en una institución
apoyo externo que mejoren el afronta-
miento de la realidad y proyecten valores
positivos. El soporte del pediatra a la fa- ración más completa del mismo. Puede b) Signos de alerta en el plano conduc-
milia puede actuar como elemento pro- tratarse de una variante de la normalidad, tual, relacional o emocional del niño.
tector de la tercera categoría. Para pro- de un signo transitorio o bien ser la ex- Están relacionados en la tabla V.
mover esta función, buscando un clima presión reactiva a un entorno inadecuado c) Signos de alerta en el propio desa-
de confianza entre familia y pediatra es que se normalizará al efectuarse cambios rrollo psicomotor. Se acepta como sig-
conveniente que sean atendidas habi- ambientales. Así como los factores de ries- no de alerta cuando un niño no ha ad-
tualmente por el mismo profesional. go eran aspectos de la historia del niño o quirido una capacidad psicomotora a
Signo de alerta en el DP es la situa- de su entorno, los signos de alerta están una edad en que sí lo ha hecho un
ción encontrada en un niño que hace pre- en las características clínicas actuales del 95% de la población. En la tabla VI,
ver pueda tener en aquel momento o en niño. Se pueden clasificar en: exponemos las edades de distintos
el futuro un retraso en su desarrollo. No a) Signos de alerta aportados por la ex- ítems psicomotores en que los tienen
implica necesariamente un retraso o ano- ploración neurológica clásica. Están adquiridos un 95% de la población.
malía del desarrollo, pero exige una valo- relacionados en la tabla IV. Estos datos provienen del estudio Lle- 559
4. • Cuestionarios de desarrollo contesta-
TABLA IV. • Macro o microcefalia
dos por los padres. Son poco utiliza-
Signos de alerta • Anomalías posturales o patrones posturales propios de edades inferiores
dos en nuestro medio.
aportados por la • Movimientos anómalos, escasos, poco variados o mal coordinados
exploración • Observación del niño en los controles
• Anomalías en los reflejos primarios
neurológica de salud periódicos. La experiencia
• Anomalías en los reflejos osteotendinosos
clásica en los controles de salud permite ir
• Asimetrías persistentes (excepto en el primer trimestre)
conociendo el desarrollo a las distin-
• Trastornos del tono muscular
tas edades y detectar dificultades en
• Epilepsia
el mismo.
• Otra clínica sugestiva de lesión neurológica o sensorial
• Tests de cribaje. Son tablas del de-
sarrollo que especifican las edades
en que porcentajes concretos de la
• Dificultades para aceptar las maniobras de consuelo, como el niño que rechaza el población tienen adquirida una ca-
TABLA V. contacto corporal o no se amolda al cuerpo de la madre
Signos de alerta pacidad psicomotora determinada.
en el plano • Pasividad excesiva o hiperquinesia Delante de un niño con signos de aler-
conductual, • Conductas atípicas o repetitivas como estereotipias motoras o golpearse la cabeza ta en su desarrollo o retraso del mismo de-
relacional o • Trastornos de la atención hacia el entorno. Niño absorto en sí mismo, con la mirada tectados con los métodos anteriores, de-
emocional del perdida o con rechazo del contacto visual
be hacerse una anamnesis detallada di-
niño • Incapacidad para hacer un juego adecuado a su edad
rigida a valorar factores de riesgo que nos
• Trastornos persistentes en el sueño (insomnio o dormilón en exceso, alteraciones
del ritmo habitual de vigilia-sueño) orienten sobre su etiología o refuercen
• Problemas persistentes en la alimentación nuestra impresión diagnóstica. También,
• Niño de “comer” y “dormir”, poco reclamador o expresivo debe hacerse una exploración más deta-
• Niño excesivamente sociable llada tanto del desarrollo como neuroló-
• Trastornos del lenguaje: mutismo, expresiones inadecuadas al contexto, ecolalias... gica y general. Delante de una hipótesis
• Niño que enferma a menudo. Posible patología psicosomática diagnóstica etiológica clara, podemos po-
• Niño con aspecto triste o con poca expresividad emocional ner en marcha estudios específicos para
• Niño excesivamente irritable confirmarla. Si el niño hace un seguimiento
• Niño con poca variabilidad de su comportamiento hospitalario de su desarrollo, podemos
contactar con el profesional que lo reali-
ce para contrastar nuestra valoración. En
vant elaborado en una muestra de ocasiones, tanto la anamnesis como la ex-
de al especialista en desarrollo el diag-
1.702 niños de Cataluña que dio ori- nóstico de retraso psicomotor después ploración no nos aportarán datos orienta-
gen a una tabla de desarrollo psico- de la sospecha del pediatra en su se- dores y únicamente será la anomalía en
motor editada por el “Departament de guimiento y valoración de los signos de el desarrollo lo que encontremos.
Sanitat i Seguretat Social de la Gene- alerta. Existen tests de desarrollo (Bayley, Grif-
ralitat”. La valoración de estos signos fiths, Brunet-Lezine...) que permiten cuan-
de alerta (ítems no adquiridos) de- El diagnóstico de retraso psicomotor tificarlo, pero generalmente necesitan una
penderá de su número y de la impor- debe hacerse en función de las capaci- especialización que escapa a las posibili-
tancia de los mismos, que viene refe- dades cuantitativas y cualitativas del de- dades del pediatra de atención primaria.
rida en la tabla de desarrollo antes sarrollo del niño dentro del proceso segui- Hemos de pensar, no obstante, que la cuan-
mencionada. do por la población general. En ocasiones, tificación del desarrollo no es un dato ce-
El pediatra de atención primaria debe la edad de adquisición de una capacidad rrado y debemos entenderla como orien-
escuchar las informaciones de los padres está dentro de los márgenes normales pe- tativa de la situación actual del niño. Es un
sobre el desarrollo de su hijo, ya que, mu- ro apreciamos dificultades en su calidad. error hacer una correspondencia entre el
chas veces son los primeros en detectar Si esto persiste o afecta a diferentes áreas nivel de desarrollo de un niño y su futuro
anomalías o retraso. También, dispone de puede plantearse también la posibilidad cociente intelectual. El desarrollo, como ya
su experiencia en la observación de niños de un trastorno en el desarrollo. Cuanto hemos ido mencionando, es un proceso
normales como instrumento importante en más se aleje un niño de la normalidad en muy variable y abierto a las experiencias
la valoración de estos signos de alerta. sus adquisiciones, más posibilidades hay del niño. Un lactante de 10 meses con re-
de que tenga un retraso psicomotor. traso puede evolucionar de manera im-
EVALUACIÓN DEL RETRASO Los métodos de evaluación utilizados portante y ser un niño con desarrollo nor-
PSICOMOTOR por el pediatra de atención primaria son: mal a los 3 años, por ejemplo. También,
• Referencias de los padres sobre el de- debemos considerar que el desarrollo ex-
El pediatra de atención primaria ba-
sarrollo del niño. Es una fuente im- presa las capacidades del niño y a ve-
sa su valoración en su experiencia clíni-
portante de información que debemos ces encontramos una inhibición y lo que
ca y en los tests de cribaje. Correspon-
560 tomar siempre en consideración. observamos no se corresponde con sus
5. Área adaptativo-social Área manipulativa
TABLA VI.
• Sonrisa discriminativa a la madre: 3 meses • Junta sus manos: 4 meses
Edades en que
• Reacciona a la voz: 3,1 meses • Dirige la mano hacia el objeto: 5,8 meses un 95% de la
• Se mira las manos: 4,5 meses • Se saca el pañuelo de la cara: 7,5 meses población tiene
• Persecución óptica hacia arriba: 4,5 meses • Cambia los objetos de mano: 8 meses adquirida
• Reconoce el biberón: 4,8 meses • Hace la pinza inferior: 10 meses aquella
• Persecución óptica horizontal de 180º: 5,5 meses • Hace la pinza superior: 13,5 meses capacidad
psicomotora. A
• Busca un objeto caído: 7,8 meses • Señala con el índice: 16,1 meses
partir de esta
• Come una galleta: 7,9 meses • Pasa páginas de un libro: 21 meses edad, podemos
• Busca un objeto desaparecido: 10,5 meses • Hace una torre de dos cubos: 21 meses considerar como
• Juega al escondite: 12,2 meses • Espontáneamente hace garabatos: 22 meses signo de alerta si
• Imita gestos sencillos: 13 meses • Tapa un bolígrafo: 24 meses el niño no la ha
adquirido
• Ayuda cuando lo visten: 16 meses • Hace una torre de 4 cubos: 24 meses
• Lleva un vaso hasta su boca: 17,6 meses • Imita un trazo vertical: 38 meses
• Imita las labores domésticas: 18,5 meses • Copia un círculo: 38 meses
• Come con cuchara: 21 meses • Hace encaje de pieza redonda, cuadrada y triangular: 42 meses
• Cumple dos órdenes: 25 meses • Hace un puente de tres cubos: 44 meses
• Ayuda a recoger los juguetes: 26 meses
• Da de comer a los muñecos: 30 meses Área postural
• Se pone ropa: 38 meses • Enderezamiento cefálico en prono: 3,5 meses
• Controla esfínteres durante el día: 42 meses • Mantenimiento cefálico alineado con el tronco en el paso a
sentado: 4 meses
• Apoyo de los antebrazos en prono: 4,8 meses
Área de lenguaje • Flexión cefálica en el paso a sentado: 7,5 meses
• Está atento a las conversaciones: 4,8 meses • Voltea de prono a supino: 8,8 meses
• Hace carcajadas: 5,5 meses • Reacciones de paracaidistas laterales: 9 meses
• Hace balbuceo: 7,8 meses • Mantiene una sedestación estable: 9,5 meses
• Dice “mama” o “papa” no específico: 9,6 meses • Mantiene la bipedestación con apoyo: 11 meses
• Conoce su nombre: 12 meses • Pasa a sedestación sin ayuda: 13,1 meses
• Conoce el significado de algunas palabras: 13,5 meses • Da cinco pasos libremente: 15,5 meses
• Comprende una prohibición: 14,8 meses • Marcha libre: 16 meses
• Dice “mama” o “papa” específicos: 16 meses • Se pone de pie sin soporte: 16,3 meses
• Obedece una orden por gestos: 18,2 meses • Carrera libre: 20 meses
• Utiliza la palabra “no”: 24 meses • Camina hacia atrás: 22 meses
• Se señala una parte de su cuerpo: 24 meses • Baja escaleras solo: 24 meses
• Reconoce y nombra un objeto dibujado: 25 meses • Chuta un balón cuando se le pide: 26 meses
• Une dos palabras: 25 meses • Salta con los dos pies juntos: 39 meses
• Utiliza pronombres: 36 meses • Se mantiene sobre un solo pie: 42 meses
• Construye frases utilizando verbos: 48 meses • Puede transportar un vaso de agua sin verterla: 48 meses
• Dice su nombre y primer apellido: 48 meses • Camina de talones: 48 meses
potencialidades reales. En ocasiones, los Los servicios o unidades hospitalarios psicomotor en la primera infancia y en la
estudios complementarios en un niño con de neuropediatría son un recurso espe- atención de los niños con anomalías o re-
retraso nos permiten llegar a un diagnós- cializado donde puede efectuarse una va- traso en el mismo. El término “atención
tico etiológico que sí nos puede ayudar en loración más detallada del desarrollo, así precoz o temprana” tiende a generalizar-
su pronóstico. Aun así, debemos ser muy como las exploraciones complementarias se para definir esta actividad con inde-
prudentes y pensar que dos niños con la necesarias para llegar a un diagnóstico pendencia de la formación de base de ca-
misma patología pueden evolucionar de etiológico. En situaciones muy claras, cuan- da profesional. El libro blanco de la Aten-
manera muy distinta según variables no li- do el retraso sea evidente, el propio pe- ción Temprana, editado por el Real Pa-
gadas a su enfermedad de base. diatra puede efectuar este diagnóstico. tronato de Prevención y de Atención a Per-
El diagnóstico de retraso psicomotor, Más adelante, abordaremos el manejo del sonas con Minusvalía, define así la finali-
basado en una cuantificación por un test mismo tanto en relación al niño como a su dad de la Atención temprana: “ofrecer a
específico, debe efectuarlo habitualmen- familia. los niños con déficit o con riesgo de pa-
te un especialista en desarrollo, después Actualmente, existen profesionales de decerlos un conjunto de acciones optimi-
de la sospecha del pediatra delante de distintas disciplinas que se han especia- zadoras y compensadoras que faciliten
los signos de alerta antes mencionados. lizado en el conocimiento del desarrollo su maduración adecuada en todos los ám- 561
6. bitos y que les permitan conseguir el má- en marcha cambios beneficiosos en la fundamentales del pediatra y de la socie-
ximo nivel de desarrollo personal y de atención del niño. A veces, se insiste de- dad en general. Dejados a su evolución
integración social”. Los interesados en ob- masiado en la necesidad de la precoci- espontánea, el retraso se va instaurando
tener más información sobre la atención dad en el inicio de la atención. En nues- y aparecen dificultades de personalidad
temprana pueden consultar el libro antes tra experiencia, si no hay preocupación y adaptación social que desembocan en
mencionado. El pediatra de atención pri- por parte de la familia la ayuda externa es un fracaso escolar, desadaptación social
maria desempeña una función preventiva poco útil. En ocasiones, las familias ne- o en una pobreza cognitiva o de recursos
importante en el campo del desarrollo y cesitan un tiempo, deben seguir un pro- personales.
forma parte del concepto amplio de aten- ceso, para asumir que su hijo tiene difi-
ción temprana. Su función no se limita úni- cultades en su desarrollo. MANEJO DEL NIÑO CON RETRASO
camente a la detección precoz de difi- Si hay datos para pensar en un pro- PSICOMOTOR Y DE SU FAMILIA
cultades y alcanza, con su actividad asis- blema orgánico (signos de alerta neuro-
El manejo del niño con retraso psi-
tencial y de soporte familiar, al proceso lógicos clásicos o retraso marcado) no de-
comotor por el pediatra pasa también por
asistencial mismo del niño con retraso o bemos demorar un estudio más profundo
la atención a su familia, que continuará
con signos de alerta. y derivar el niño al neuropediatra u otro siendo un elemento fundamental en su
En muchas Comunidades Autónomas, especialista (oftalmólogo, ORL...) si pen- desarrollo. El pediatra podrá acompañar
existen centros dedicados a la atención samos en patología específica. En este a los padres en el proceso de acepta-
de niños con dificultades en su desarro- caso, deberemos procurar dar una infor- ción de las dificultades de su hijo.
llo. En Cataluña se denominan Centros de mación lo más tranquilizadora posible sin
Desarrollo Infantil y Atención Precoz negar la necesidad de la consulta. Plan- Nos centraremos en el manejo del ni-
(Cdiap). En otras comunidades, pueden tearlo como consulta al especialista pue- ño con retraso y de su familia, dejando,
denominarse Centros de Atención o Es- de ser de ayuda para desdramatizar la si- por entender que escapa a las posibili-
timulación Precoz o Temprana. Estos ser- tuación. La actitud de escucha del pe- dades de este artículo, todo lo que es el
vicios están formados por un equipo in- diatra ayudará en todo este proceso, prin- manejo de la patología de base causan-
terdisciplinario, en el que podemos en- cipalmente si había un clima de confian- te del retraso (enfermedades genéticas,
contrar algunos de los profesionales si- za previo entre familia y pediatra. Hemos malformativas, deprivaciones ambienta-
guientes: médico pediatra o neuropedia- de pensar que todas las cuestiones rela- les, etc.), que debe ser consultado en los
tra, psicólogo, pedagogo, fisioterapeuta, tivas al desarrollo del niño pueden poner trabajos específicos de estos trastornos o
asistente social, logopeda, terapeuta ocu- en marcha sentimientos paternos (culpa, conocido a través de los especialistas que
pacional, psicomotricista... El pediatra de ansiedad, depresión...), que serán muy intervengan.
atención primaria tiene la posibilidad de distintos según su personalidad y viven- Delante de un niño con retraso psi-
derivar al niño o contactar con estos cen- cias, y podrán ayudar o entorpecer el mis- comotor claro que no había estado pre-
tros para solicitar una valoración más com- mo proceso de desarrollo del niño. La co- viamente diagnosticado, el pediatra de
pleta del niño con signos de alerta e ini- laboración entre pediatra de atención pri- atención primaria debe efectuar una anam-
ciar ayudas al desarrollo (atención tem- maria y Cdiap puede ayudar en la com- nesis y exploración lo más completa po-
prana) si se estiman convenientes. La co- prensión de estos aspectos vivenciales sible para intentar completar su diagnós-
laboración entre el pediatra de atención paternos. tico. Posteriormente, deberá informar a la
primaria y estos centros es importante, Hay situaciones de retraso por depri- familia de sus hallazgos, dejando un es-
tanto en la fase diagnóstica como en el vación o maltrato activo o por omisión pacio para que los padres puedan ex-
manejo del niño con retraso. en que tampoco debemos demorar la in- presarse sobre los mismos y preguntar lo
Proponemos el algoritmo 1 de orien- tervención. En estos casos, podemos con- que deseen. Las respuestas no podrán
tación en la actitud a seguir delante de un tactar con los Servicios sociales de base ser siempre precisas y habrá interrogan-
niño con signos de alerta en su desarro- o equipos específicos. Suelen ser casos tes que quedarán abiertos. Debe ofrecerse
llo psicomotor. Pensamos, no obstante, de intervención difícil, que exigen mucho la posibilidad de continuar la consulta
que no deben ser criterios cerrados y de- esfuerzo a los profesionales que atienden en otro momento, proponiéndoles que acu-
be valorarse cada situación individual y al niño y con resultados muchas veces po- dan los dos padres; ya que, hay cuestio-
familiar. bres. No obstante, podemos encontrar fa- nes que necesitan un tiempo de reflexión
Delante de situaciones dudosas o milias con pocos recursos pero recepti- y no saldrán en una primera entrevista. Se
cuando pensamos en factores ambienta- vas a las ayudas, lo que permite una evo- aconseja informar a los padres con el ni-
les como causa del retraso, es preferible lución significativa al niño. En estos ca- ño presente y en sus brazos si es posible.
dar un margen a la evolución del niño y sos, es muy importante el trabajo de co- Es aconsejable plantear más la situación
hacer un seguimiento cercano antes de ordinación entre los profesionales que in- de riesgo en el desarrollo con capacida-
alarmar a la familia enviando el niño al hos- tervienen (pediatra, servicios sociales, des de evolución lenta o inmadurez que
pital o al Cdiap. Sí es conveniente comentar guardería, Cdiap, servicios hospitalarios...). no hablar de un retraso psicomotor que
a la familia la situación de alerta encon- Creemos que la atención a estos niños puede entenderse como permanente. Una
562 trada, ya que es posible que se pongan constituye uno de los retos asistenciales vez se realicen estudios más especiali-
7. zados y tengamos un diagnóstico etioló- La familia, como hemos ido viendo, es necesidad de intervenir directamente en
gico o bien datos proporcionados por la un elemento fundamental en el desarrollo el niño o su familia, le pueda orientar en su
evolución del niño, puede actualizarse la del niño. Los padres tiene una vivencia trabajo asistencial. Si existe algún psicó-
información inicial pero dando siempre profunda de la relación entre su quehacer logo o psiquiatra atendiendo al niño y/o fa-
posibilidades a la evolución y progreso. en la crianza y el desarrollo. Cuando algo milia, su coordinación con el pediatra se-
En función de la situación del niño, de la no va bien y más si es el desarrollo de rá útil para ambos y les ayudará en la com-
preocupación familiar y de la sospecha su hijo, pueden aflorar preocupaciones prensión de lo que suceda a distintos ni-
etiológica, el pediatra decidirá si solicita y sentimientos (shock, negación, tristeza, veles al niño y a su familia. En ocasiones,
pruebas complementarias o deriva el ni- rabia) que interfieran la relación con el ni- la situación de intenso sufrimiento familiar
ño a servicios especializados (hospital, ño y de manera indirecta afecten a su pro- puede aconsejar que el pediatra plantee
Cdiap, servicios sociales...). Es conve- gresión. Por este motivo, la atención pe- a la familia la conveniencia de comentar
niente explicar y plantear detalladamente diátrica no puede olvidar, y en los pro- su situación al médico de familia.
la derivación a la familia e interesarnos por blemas del desarrollo menos, el papel de Si el niño y/o familia siguen una aten-
conocer su opinión. Si vemos resistencias, la familia y su profunda influencia en el ni- ción especializada, es conveniente que el
y según lo comentado en el apartado an- ño. El niño con retraso psicomotor tam- pediatra de atención primaria se coordi-
terior, podemos dar un margen a la evo- bién necesita unos padres que ejerzan ne regularmente y en lo posible con los
lución del niño y hacer un seguimiento cer- una función parental adecuada que sea profesionales que la desarrollan. Si la fa-
cano (Algoritmo 1). fuente de progreso y maduración. milia siente que existe una coherencia en-
Una vez efectuado un diagnóstico de Aunque el niño siga unos controles de tre los distintos profesionales, se sentirá
retraso psicomotor, no debemos pensar su patología de base o atención tempra- mejor atendida y menos confusa. Esto re-
que la evolución del niño está decidida na por especialistas (hospital, Cdiap...), es dundará en beneficio del niño.
o determinada por la causa del mismo. In- conveniente que el pediatra de atención
cluso cuando exista una base biológica primaria mantenga su asistencia al niño. CONCLUSIONES
clara, como puede ser el síndrome de Se trata de un niño y el pediatra debe se- • El desarrollo psicomotor y su retra-
Down o una parálisis cerebral, es impor- guirlo como a cualquier otro. Si la familia so, por su profunda relación con as-
tante cuidar la crianza y desarrollo del ni- se siente acogida en sus preocupaciones pectos psíquicos y sociales, tienen
ño para optimizarlo al máximo. El pedia- de salud, podrá cuidarse mejor del niño unas características específicas que
tra de atención primaria, conociendo las como persona en desarrollo. Cuando un los diferencian de otras cuestiones de
peculiaridades físicas y psíquicas del ni- niño tiene dificultades en su desarrollo, salud que aborda el pediatra de aten-
ño, cuidándose de su salud y dando so- existe el riesgo de que la familia, en un pro- ción primaria. Esto condiciona su eva-
porte a la familia, estará incidiendo en ceso de duelo por la pérdida del niño sa- luación y manejo.
su crianza y haciendo prevención prima- no que deseaban, evolucione hacia una • Disponemos del conocimiento de unos
ria o secundaria de enfermedades físicas relación parcializada con su hijo. Esto sig- factores de riesgo y de signos de aler-
o psíquicas que puedan interferir en su nifica que en la mente de los padres su ta para evaluar el desarrollo y su re-
progreso. Es importante que el pediatra condición de sujeto con sentimientos y de- traso. El diagnóstico de retraso psi-
conozca lo mejor posible la enfermedad seos quede confusa y pase a ser algo de- comotor debe hacerlo generalmente
o síndrome de base del niño si es cono- fectuoso que debemos “arreglar” desde un especialista en desarrollo sobre la
cido y su patología asociada más fre- fuera. A veces, se desencadena un pe- base de tests específicos.
cuente. Si existe tratamiento farmacológi- regrinaje profesional para encontrar la so- • El pediatra de atención primaria pue-
co, debe conocerlo en profundidad. Si lución mágica que les devuelva la norma- de desempeñar una función protec-
el niño acude a un Cdiap donde se reali- lidad anterior. Estas son cuestiones de ma- tora del desarrollo del niño, cuidán-
cen ayudas a su desarrollo, también de- nejo difícil para el pediatra ya que su for- dose de su salud y dando soporte a
be estar informado del mismo. mación a menudo es insuficiente en este los padres.
El niño con retraso psicomotor está en campo. No obstante, muchas de las con- • Hay profesionales de distintas disci-
situación de riesgo especial para su evo- sultas que hará la familia tendrán su raíz plinas especializados en el desarrollo
lución relacional y emocional. La presen- en estos sentimientos paternos. Si quere- infantil que se agrupan bajo el térmi-
cia de patología psicosomática, de tras- mos atender de una manera integral al ni- no de atención precoz o temprana.
tornos de la conducta o de signos de ais- ño es conveniente tener presente estas Existen centros especializados en de-
lamiento (ecolalias, estereotipias...) deben cuestiones y solicitar ayuda si lo vemos ne- sarrollo, de atención temprana, don-
hacernos pensar en dificultades en di- cesario. Muchas veces, con una actitud de los niños con retraso pueden reci-
cha evolución. Comentar a la familia esta acogedora, de escucha, de interés por bir ayudas al mismo.
posibilidad puede abrir espacios de refle- el niño como persona y con la asistencia • La familia constituye un elemento fun-
xión, promover cambios en la crianza y ser a sus dificultades de salud, será suficien- damental en el desarrollo de todos los
el origen de una mejoría. La coordinación te. En otras, será además necesario que niños. El pediatra de atención prima-
con los profesionales especialistas será el pediatra solicite, si es posible, el ase- ria debe cuidar su relación con la mis-
más necesaria en estas situaciones. soramiento del psicólogo, que a veces sin ma y tener en cuenta que si hay un hi- 563
8. jo con retraso habrá un proceso de tico para conocer el desarrollo de distintas ad- en España. Define conceptos en el campo del
adaptación o duelo por parte de los quisiciones y los signos de alerta. Se usa en desarrollo y de la atención temprana.
distintas comunidades autónomas.
padres. 5** Illingworth RS. El desarrollo infantil en
• La coordinación entre el pediatra y los 2.** Fejerman N, Fernández-Álvarez E. sus primeras etapas. Barcelona: Edito-
Neurología pediátrica. Buenos Aires: rial Médica y Técnica S.A.; 1983.
especialistas que atiendan al niño es Editorial Médica Panamericana S.A.; A pesar de sus años, contiene elementos que
importante en el manejo del retraso 1997. aún siguen siendo válidos en este campo. Es una
psicomotor para buscar una cohe- Es un manual de neuropediatría que incluye va- buena introducción para conocer el desarrollo.
rencia en el proceso asistencial. rios apartados sobre el desarrollo normal y pa-
tológico. Es un buen texto de consulta y para 6.** Pérez-Olarte P. El desarrollo psicomo-
• El pediatra de atención primaria pue- introducirse en el conocimiento de patologías tor. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal
de necesitar formación complementa- neurológicas concretas. RM, editores. Pediatría en Atención Pri-
maria. Barcelona: Springler-Verlag Ibé-
ria, principalmente de tipo psicológico, 3.** Gassier J. Manual del desarrollo psi- rica; 1997. p. 79-86.
si quiere abordar el manejo del niño comotor del niño. Barcelona: Masson Es un capítulo de un libro dirigido a pediatras
con retraso de una manera integral. S.A.; 1990. de atención primaria y que pensando en su tra-
Da una visión amplia y integral del desarrollo bajo asistencial da una visión resumida y glo-
infantil. No va dirigido a pediatras pero su lec- bal del desarrollo psicomotor.
BIBLIOGRAFÍA tura es amena y útil en una comprensión glo-
bal del desarrollo. 7.** Pérez-Olarte P. Factores de riesgo y sig-
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
nos de alerta en el desarrollo psicomo-
juicio del autor.
4.* Grupo de Atención Temprana. Libro blan- tor. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal
1.*** Comité de redacción. Taula de de- co de la atención temprana. Madrid: Re- RM, editores. Pediatría en Atención Pri-
senvolupament psicomotor. Barcelo- al Patronato de Prevención y de Aten- maria. Barcelona: Springler-Verlag Ibé-
na: Generalitat de Catalunya. Depar- ción a Personas con Minusvalía (doc. nº rica; 1997. p. 87-90.
tament de Sanitat i Seguretat Social; 55/2000). Ministerio de Trabajo y Asun- Es un capítulo de un libro dirigido a pediatras
1988. tos Sociales; 2000. de atención primaria que de manera sintética
Es un test de cribaje confeccionado en po- Es de interés para conocer la situación actual aborda unos elementos prácticos que pueden
blación española (estudio Llevant). Muy prác- y planteamientos futuros de la atención precoz ser de ayuda al pediatra.
564
9. Caso clínico al alta, salvo discreta hipotonía global. nipulación de los objetos era algo torpe
Posteriormente, la curva pondoestatural y aún no podía hacer una torre de cua-
había sido normal. La familia había acu- tro cubos. Podía señalarse partes de su
La madre de Óscar, de 2 años y 10 dido irregularmente a los controles de sa- cuerpo, pero aún no usaba la palabra
meses de edad, consulta, sin preocupa- lud y era generalmente la abuela quien “no”. A nivel de la conducta adaptativo-
ción aparente, a su pediatra de atención lo acompañaba. Su desarrollo fue lento, social, era capaz de atender y pedir ges-
primaria por consejo de la escuela, ya manteniéndose una hipotonía global, con tualmente, pero aún no había iniciado un
que lo ven inmaduro en el lenguaje ex- reflejos osteotendinosos algo débiles y juego simbólico. Le costaba cumplir dos
presivo. Oscar no ha empezado a decir la impresión de fuerza normal. La edad órdenes seguidas. En la exploración físi-
frases y su vocabulario es de unas 20 pa- de adquisición de capacidades psico- ca, encontramos una facies peculiar apla-
labras. En la anamnesis, destaca que fue motoras de distintas áreas había sido nor- nada, con ojos almendrados y manos y
un niño de bajo peso (2.270 gramos a las mal o poco después del límite pobla- pies pequeños, junto a la hipotonía con
38 semanas de gestación) y que por di- cional del 95%. A los 19 meses de edad, hiporreflexia.
ficultades de succión precisó alimenta- se propuso a la familia hacer un estudio Sobre la base de esta información
ción por sonda nasogástrica los prime- del desarrollo en un servicio hospitalario, puede establecerse una evaluación del
ros días. Esto mejoró en poco tiempo y pero ésta no aceptó ya que lo veían bien. desarrollo y plantearse la información a
fue dado de alta a los 16 días de vida con En la valoración del desarrollo a los 2 años la familia y la propuesta para hacer un
un peso de 2.520 gramos. En la epicrisis y 10 meses, destacaba que aún no era diagnóstico etiológico y de ayuda al de-
del ingreso neonatal, consta normalidad capaz de bajar escaleras solo. Su ma- sarrollo.
565
10. ALGORITMO 1: ACTITUD ACONSEJADA DELANTE DE UN NIÑO CON SIGNOS DE ALERTA
ACTITUD EN SU DESARROLLO PSICOMOTOR. POSIBLE RETRASO
ACONSEJADA
DELANTE DE
UN NIÑO CON
SIGNOS DE Niño con signos de alerta en el Niño con signos de alerta en el
desarrollo psicomotor sin datos que desarrollo psicomotor con sospecha de
ALERTA EN SU apoyen lesión orgánica o maltrato lesión orgánica o maltrato
DESARROLLO
PSICOMOTOR.
POSIBLE
RETRASO Comentar los hallazgos a la fami- Informar a la familia y solicitar su
lia y solicitar su opinión opinión
No preocupación familiar Hay preocupación familiar
Valoración detenida con o por el
especialista en desarrollo o
coordinación con Servicios Sociales
(sospecha de maltrato)
No retraso ni Retraso o patología
patología claros probables
Seguimiento
Estudio funcional y etiológico
Ayudas al desarrollo
(atención temprana)
Normalización Retraso o patología
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