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  • 1. Frenectomia Casos clinicos
  • 2. Frenectomia por exeresis romboidal
  • 3. Test de Graver
  • 4. Posquirúrgico
  • 5. Fotografía de control
  • 6. LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
  • 7. • Se encuentra entre las malformaciones congénitas más comunes, varían desde una ligera mella en el labio, una hendidura uvular, hasta la separación completa del labio con ausencia de la división nasoral, desarrollando varios defectos asociados como malformaciones dentarias, menoscabo del lenguaje, infecciones en el oído medio y alta susceptibilidad a las infecciones respiratorias superiores.
  • 8. • Clasificación:• Grupo I: hendiduras de paladar primario, son todas las hendiduras localizadas antes del agujero incisivo, comprendiendo labio hendido y proceso alveolar hendido.• Grupo II: Hendiduras posteriores al agujero incisivo. Son las hendiduras del paladar duro y blando.• Grupo III: Combinación de hendiduras en paladar primario y secundario además de labio.• Pueden también clasificarse como labio hendido unilateral o bilateral.
  • 9. • Patogénesis.• Labio hendido.• La teoría más aceptada es la deficiencia mesodérmica, sugiriendo que el labio y la premaxila, existen en sus formas más tempranas como una capa ectodérmica, donde están presentes las tres capas del mesodermo, que se unen para formar el labio superior y el premaxilar, pero si no crecen o se infiltran en el ectodermo, el debilitamiento de esta membrana rompe la capa, dando por resultado el labio hendido. Se presenta a la Sexta o séptima semana in útero.
  • 10. • Paladar hendido.• Los mecanismos embriológicos que producen hendiduras en el paladar secundario, se debe a que los palatinos no logran encontrarse y hacer fusión en la línea media, son los siguientes:• Falta de desplazamiento que origina el cierre.• Procesos estrechos u otro defecto estructural en la línea media.• los procesos palatinos no se encuentran en la línea media por cabeza muy ancha
  • 11. • Epidemiología:• Uno de cada 750 lactantes• Labio con paladar hendido 45%• Paladar hendido 30%• Labio hendido 25%.• Raza.• La raza negra es la menos afectada y la japonesa la mas afectada.
  • 12. • Sexo• Más frecuente en el hombre, labio y paladar hendido, en mujeres, más común el paladar hendido únicamente.• Edad de los padres:• El riesgo aumenta con la edad
  • 13. • Porcentaje de riesgos.• Padres no afectados 4% labio hendido y 2% paladar hendido.• Uno de los padres afectados, de 4 a 6 % y aumenta 1% en cada hijo subsecuente.
  • 14. • Tratamiento:• Para el labio leporino, consiste a volver a cerrar, uniendo las secciones hendidas, esta se realiza preferentemente entre las 2 y 12 semanas de edad.• En paladar hendido se recomienda de 18 a 24 meses de edad.
  • 15. • Queilorafia.• El problema de alimentación se soluciona con una alimentación artificial con una jeringa con bulbo, o una tetina con orificio agrandado, ya que los defectos estructurales impiden una presión negativa y requerida para una succión negativa, cuidando de mantener al niño con la cabeza erecta y haciéndole eructar continuamente por la cantidad de aire deglutido.
  • 16. Palatorrafia.• Anatomía quirúrgica.• La función palatina es indispensable en la fonación y deglución normales. El paladar duro divide las cavidades bucal y nasal, el blando junto con la pared faríngea, presenta la función valvular o mecanismo velo faríngeo, que durante la fonación con movimientos rápidos e intermitentes,
  • 17. • produce los sonidos normales desviando las corrientes de aire, sin esta estructura el sonido es hipernasal y la deglución se dificulta, además estos músculos elevadores y tensores efectúan la apertura del conducto auditivo, desarrollando más susceptibilidad a infecciones del oído medio, pudiendo legar a la pérdida auditiva.
  • 18. • El suministro sanguíneo esta dado por las ramas palatina mayor y menor procedentes del maxilar superior, palatina ascendente de la arteria facial y ramas de la faríngea ascendente. La inervación proviene del trigémino, segunda rama y el plexo faríngeo.
  • 19. Objetivos y técnicas quirúrgicas.• El objetivo de la palatorrafiia es la restauración de la función palatina para la fonación y deglución, por lo que no se debe perturbar el crecimiento maxilar superior como el tejido cicatrizal, se oponme a lograr un paladar flexible, para minimizar este problema con tejidos sanos y un mínimo de trauma quirúrgico, puede lograrse un buen resultado..
  • 20. • Aunque depende del grado y la forma fisural, la edad ideal es entre los 18 meses y tres años, por el desarrollo muscular y fonación, desde edad temprana, aunque también existe la opinión de intervenir hasta los 6 años,
  • 21. • pues existen tejidos mas definidos y no se afecta tanto el desarrollo del maxilar superior, pero la opinión más aceptada es a los 2 años de edad, antes de que se adquieran los hábitos refinados de fonación y la problemática del desarrollo maxilar, se corrige con ortodoncia y ortopedia mas tarde.
  • 22. • Tratamiento dental:• Considerando que son pacientes deprimidos y sensibles, además de la magnitud y gravedad de los problemas dentales asociados, pueden requerir mayor técnica y capacidad del odontólogo.
  • 23. • En pacientes con solo el paladar hendido en tejidos blandos, requiere los cuidados dentales ordinarios, con la gravedad de la hendidura, aumentan el número y la gravedad de los problemas dentales.
  • 24. • En pacientes con solo el paladar hendido en tejidos blandos, requiere los cuidados dentales ordinarios, con la gravedad de la hendidura, aumentan el número y la gravedad de los problemas dentales.
  • 25. • La impresión se toma con un porta impresiones construido en placa base, con una película delgada de alginato y se procesa en acrílico transparente.• La visita inicial es a los 2 o 3 años, la dentadura caduca esta en desarrollo y los cierres quirúrgicos se han completado a los 4 años, se tomarán radiografías para detectar caries y dientes supernumerarios, anodoncia o piezas deformadas.
  • 26. • Las preparaciones cavitarias pueden hacerse con anestesia local, pero considerando que muchos son respiradores bucales, se deben usar con cautela los rollos de algodón y diques de hule.
  • 27. • Son frecuentes las piezas supernumerarias en la dentadura decidua y caduca, en la dentición primaria se permitirá la exfoliación natural de las piezas dentarias o extraerlas durante la exfoliación natural de las piezas adyacentes. Los supernumerarios de la dentición permanente, deberán extraerse lo antes posible.
  • 28. • Es frecuente que se encuentre en los dientes fisuras hipoplásicas de esmalte, debiendo reconstruir estas piezas para su posterior empleo como base de coronas para prótesis fija.
  • 29. • El 50% de los pacientes presentan anodoncia parcial congénita, debiendo mantener el espacio y en caso de anteriores remplazarlos por razones estéticas.
  • 30. • Si el maxilar superior está subdesarrollado, la dentadura superpuesta, mejorará la oclusión, fonación y aspecto.• Las piezas de sostén de prótesis, deberán ser cubiertas con coronas para evitar la fractura temprana y tener un buen anclaje de prótesis.
  • 31. • Tratamiento del lenguaje y la audición.• El 50% de estos pacientes presenta problemas de audición y de lenguaje, por lo que deberán ser canalizados a tratamiento.
  • 32. Tecnica doble z de Malec
  • 33. Zetaplastia clasica
  • 34. Tratamiento del paladar hendido unilateral
  • 35. Técnica de Von Langenbeck• Se hace en 2 tiempos• 1. Se desprenden los colgajos mucoperiosticos y se llevan a la línea media practicando incisiones laterales de relajación• 2. Se hace el cierre de paladar blandoSe separa la mucosa nasal exponiendo la capa muscular
  • 36. Continua técnica V. L• Se hacen las insiciones laterales de relajación, se sutura la mucosa nasal, se fractura el gancho de la apófisis pterigoides movilizando el tendon del periestafilino externo y se procede a la sutura de todas las mucosas
  • 37. Finalidad• Al hacerla en dos tiempos con un lapso de 3 meses se minimiza la contracción cicatrizal que desplaza el paladar blando hacia delante.
  • 38. Técnica de Víctor Veau.• Para evitar la contracción de la cicatriz nasal toma colgajos de la mucosa nasal adyacente y del vomer
  • 39. 1. Colgajo del Comer. 2. Colgajo palatino
  • 40. Técnica de Dorrance• Injerto de piel en La superficie cruenta• Varias semanas después cerraba la fisura
  • 41. Técnica de Wardill• Consigue el alargamiento por medio de colgajos en V-Y• Hace una incisión en la pared posterior de la faringe cerrando la luz de esta
  • 42. Modificación de Kemper a la técnica de Wardill• Extirpa un pequeño trozo de hueso detrás de los vasos palatinos obligando ir a los músculos hacia atrás
  • 43. Ayuda quirúrgica para mejorar la fonación• Si el paladar blando no tiene suficiente movilidad y longitud, se une con un colgajo a merced de la pared faríngea posterior, tirando del paladar blando hacia arriba y atrás.• 1. paladar blando• 2. mucosa faringes• 3. paladar óseo
  • 44. Técnica San Venero Roseli.• Si el paladar no quedo bien alargado, se hacen las incisiones mas allá de la úvula, se despegan las paredes laterales y posterior de la faringe, se moviliza el músculo constrictor de la faringe y se sutura
  • 45. Incisiones Sutura
  • 46. Técnica de Furlow• Doble zeta plastia opuesta facilitando la disección y reconstrucción del paladar blando
  • 47. TOMA DE IMPRESIONES
  • 48. MODELO Y FERULA
  • 49. FERULA EN SU SITIO
  • 50. ESTAFILORRAFIA A LOS 18 MESES
  • 51. PALATORRAFIA A LOS 4 0 5 AÑOS DE EDADA
  • 52. • Hay cirujanos que hacen esta intervenciòn en 2 tiempos, a los 18 meses de edad proceden a cerrar solo los tejidos blandos del paladar o estafilorrafia, y el cierre del paladar• (palatorrafia) se esperan hasta que haya terminado el desarrollo del macizo craneofacial, pero normalmente no es así para evitar las alteraciones fisiológicas y psicológicas
  • 53. Caso clínico• Desde el nacimiento se le trato con ortopedia y cirugía de labio. cirugía del paladar a los 6 años.• Cierre de fisura mediante técnicas de Langenbeck y Wardill.
  • 54. Colgajos palatinos.Se puede ver el paquetevasculonervioso palatino
  • 55. Sutura de la mucosa nasal
  • 56. Postoperatorio a las 6 semanas Cicatrización y movilidad correctas
  • 57. Tratamiento de paladar hendido con injerto óseo rico en plaquetas
  • 58. Radiografía preoperatoria
  • 59. RADIOGRAFIA POSTOPERATORIA 6 SEMANAS DE EVOLUCION
  • 60. Encontramos continuidad del borde alveolar
  • 61. Examen clínico intrabucal
  • 62. Incisión de la hendidura
  • 63. Diente lateral en la fisura
  • 64. Injerto osteomedular del mentón
  • 65. Mezcla de hueso con plaquetas
  • 66. Nicho de recepción
  • 67. Injerto
  • 68. Sutura del mentón
  • 69. Sutura de la fisura
  • 70. Control en 3 meses
  • 71. Fracturas maxilares y mandibulares
  • 72. Tercios faciales
  • 73. FRACTURAS DE LA MANDÍBULA.• Fractura:• Es la solución de continuidad del tejido óseo.• Causas:• Impacto traumático, fracturas patológicas por enfermedad ósea o durante la exodoncia.
  • 74. • Los quistes y tumores, osteomielitis, radio necrosis, osteogénesis imperfecta, degeneración marmórea de hueso y sífilis pueden debilitar al hueso y predisponer a la fractura.
  • 75. • El uso excesivo de fuerzas, uso inadecuado de los cinceles en exodoncia, sobre todo en molares incluidos, más aún en la mayoría de casos en el tercer molar inferior.
  • 76. • Aunque en definitiva la mayoría de los casos es por traumatismo, comúnmente en personas jóvenes y se debe a accidentes automovilísticos, heridas por arma de fuego o golpes; comúnmente pueden ser conminutas, compuestas y con desplazamientos por la fuerza del impacto, complicándose a su vez por los daños a tejidos blandos, esqueleto facial, cráneo y cuerpo.
  • 77. Localización y tipos de fracturas mandibulares.• Las zonas más comunes son:• Cuello de cóndilo• Rama ascendente poco común• Angulo• Cuerpo• Sínfisis poco común• Proceso mentoniano• Proceso coronoideo muy raro
  • 78. • Pueden ser Fracturas múltiples unilaterales o bilaterales, en este caso tendremos la fractura inmediata en la zona del golpe y la otra en el lado que han convergido los vectores de fuerza conducidos a través del hueso.
  • 79. • Desplazamiento de las fracturas.• Son tres factores que influyen:• Acción muscular.• Dirección de la línea de fractura• La fuerza.
  • 80. • La onda muscular que forman el masetero y el pterigoideo interno, tienden empujar el fragmento posterior hacia arriba y adelante, los suprahioideos, empujan el fragmento anterior hacia abajo, el pterigoideo externo empuja el cóndilo fracturado hacia delante y adentro. Este efecto está limitado por la situación y dirección de la línea de fractura, que a su vez está determinada por la cantidad y dirección de la fuerza.
  • 81. • Los daños por las fracturas dobles bilaterales pueden presentar problemas cuando se desplazan a causa de la acción muscular. Las fracturas mentonianas dobles se desplazan hacia atrás por la acción del suprahioideo geniogloso y digástrico.
  • 82. Métodos de tratamiento.• Consiste en alinear el hueso dañado, reduciendo los extremos de la fractura y colocándolos en su posición anatómica correcta, e inmovilizando el hueso para conseguir la curación y reparación ósea.
  • 83. • La mayoría de las fracturas mandibulares son las más fáciles y sencillas de tratar mediante técnicas cerradas, reduciéndolas con fijación intermaxilar, la desventaja es del daño a órganos dentales y parodonto por la perdida de la autoclisis y la incapacidad de una higiene oral correcta.
  • 84. • Con los avances en anestesia general y antibiótico terapia, la ferulización en reducciones abiertas, está ganando popularidad con el uso de placas metálicas atornilladas en ambos lados de las fracturas, obteniéndose excelentes resultados.
  • 85. Reducción cerrada. Fijación intermaxilar.• Se fijan ambas arcadas mediante diferentes métodos, situando los dientes en oclusión correcta, forzando los segmentos óseos a su posición ideal, manteniéndolos mediante tracción elástica el tiempo necesario.
  • 86. Arcos vestibulares:• Consiste en una cinta plana con proyecciones de 1 cm. Para anclaje de las bandas de goma y los alambres, estas barras quedan ligadas a los dientes del maxilar y la mandíbula, Si se necesita tracción para desplazar los segmentos de la fractura, se usan bandas elásticas entre las proyecciones superiores e inferiores, si no hace falta traccionar, se pueden ligar con alambre.
  • 87. • Se coloca primero el arco maxilar, se corta y se curva a la forma de la arcada, los extremos se curvan para adaptarse al último molar por distal, empezando por el lado derecho y terminando el izquierdo. Se liga a los dientes con ligadura de acero inoxidable aproximadamente calibre 26. Se cortan en bisel aproximadamente en trozos de 15 cm, se pasa la punta curvada de bucal a lingual, por mesial y de lingual a bucal por distal, se entorcha ligeramente alambre con los dedos,
  • 88. • , un extremo bajo la barra y otro sobre la barra, terminándose con el portagujas en dirección de las manecillas del reloj, hasta terminar de ligar los dientes y barra siempre de derecha a izquierda, cuidando que la ligadura quede suficientemente tensa. Los extremos largos de los alambres se dejan fuera de la boca, para luego cortarlos a ½ cm. Del diente, posteriormente doblándolos en forma de bucle hacia un punto en que no produzcan irritación de los tejidos.
  • 89. • En la arcada inferior será de la misma manera, teniendo especial cuidado de mantener los segmentos alineados.• Se colocan las bandas elásticas en la situación mas apropiada para mantener los segmentos unidos y la unión de ambas arcadas, evitando también la movilización de los segmentos para que se forme tejido de granulación y la reparación del segmento óseo.
  • 90. Ligaduras de alambre• Hay diferentes métodos, él más común es la técnica de los ojales de alambre ( asas Ivy. Con trozos de alambre de 15 a 20 cm, Se pinza un fragmento de alambre en el centro con un portagujas y se retuerce sobre sí mismo obteniéndose un pequeño bucle. Los dos extremos se sujetan
  • 91. • juntos y se pasan por interproximal, los extremos se vuelven a pasar uno por distal y otro por mesial, el extremo mesial se pasa entre los 2 alambres por debajo del bucle y se entorcha por distal del otro órgano dental, dejando así 2 asas para la ligadura intermaxilar.
  • 92. Férulas.• Se pueden utilizar e metal colado o acrílico, se toman impresiones y se vacían los modelos. El modelo mandibular se secciona en el punto de fractura. Se elabora por la técnica según el caso y se coloca en su lugar, cementándola o en su caso con ligadura metálica circunferencial. Esta técnica ha caído en desuso.
  • 93. • Ya que su elaboración se lleva tiempo retardando el tratamiento. La infección de los dientes debajo de la férula, siendo de mayor rapidez y menor complicación es uso de barras metálicas, la ligadura intermaxilar o la reducción abierta.
  • 94. • Técnica de fijación circunferencial con alambre.• Se utiliza pasándola ligadura alrededor de la fractura, como elemento primario en la fijación intermaxilar, o para utilizar las prótesis como elementos de fijación.
  • 95. • Técnica de fijación circunferencial con alambre.• Se utiliza pasándola ligadura alrededor de la fractura, como elemento primario en la fijación intermaxilar, o para utilizar las prótesis como elementos de fijación.
  • 96. • Las desventajas son:• Es difícil conseguir la estabilidad absoluta sin una inmovilización adicional.• La acción osteoclástica provoca el aflojamiento de las agujas• La infección puede extenderse a lo largo de la línea de inserción de la aguja.• La aplicación y uso de estos elementos es engorroso para el paciente.• Es mejor internar al paciente durante el tratamiento..
  • 97. -Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
  • 98. - Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueointermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.
  • 99. Ligaduras dentarias:- Ligadura sobre un arco.- Ligadura de Ducloz-Farouz.-Ligadura de Dingman.
  • 100. Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o porcerclaje perimandibular transmaxilar.
  • 101. Bloqueo intermaxilar: Técnica que permite reducir las fracturas oclusivasmediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de formaque una arcada ejerce presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requeridopara completar el tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanasen niños, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Después deun BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitación. ElBIM además de comprometer la alimentación y provocar una frecuente pérdida depeso, deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de lafunción pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de reducción,bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujosrespiratorios y en menor medida en los inspiratorios.
  • 102. Existen diferentes tipos de arcos:- Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.- Arco plano, flexible de gancho de Erich.- Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.-Arco de clavijas.Tratamientos quirúrgicos- Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en lasfracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturasconminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer materialextraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la cobertura delmaterial de osteosíntesis.
  • 103. Miniplacas:En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron autilizar miniplacas sobre las líneas de fuerza mandibulares (líneas ideales deostesíntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm dediámetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación de 2 3 mm. Lasminiplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0 5 mm con tornillos de1 mm de diámetro.
  • 104. • Reducción abierta.• Es la exposición quirúrgica de la fractura, la reducción manual de la fractura y la fijación por medio de ligadura o placas metálicas. Está indicada en aquellos casos que se resisten a los tratamientos por métodos tradicionales.• La vía de acceso puede ser tanto extraoral como intraoral.
  • 105. • Indicaciones para la reducción abierta.• Fracturas de ángulo de la mandíbula o algún punto distal al último diente de la arcada.• Fracturas en mandíbulas edén tulas• Fracturas múltiples conminutas.• Fallos de consolidación de una fractura previamente tratada.• Fracturas múltiples faciales, en cuyo tratamiento la mandíbula haya de emplearse como base para la reconstrucción facial• Fracturas horizontales de la rama ascendente.• Fracturas quirúrgicas en cirugía ortognática..
  • 106. • Tratamiento de las fracturas específicas• Fractura de la región de la sínfisis.• Son muy raras, lo más común a los lados de la sínfisis. Sus signos son: fáciles de palpar, laceración de la mucosa, Lesiones o perdida de la alineación de los incisivos, con una radiografía oclusal verificaremos el diagnóstico.
  • 107. • Tratamiento de las fracturas específicas• Fractura de la región de la sínfisis.• Son muy raras, lo más común a los lados de la sínfisis. Sus signos son: fáciles de palpar, laceración de la mucosa, Lesiones o perdida de la alineación de los incisivos, con una radiografía oclusal verificaremos el diagnóstico.
  • 108. • Fracturas del cuerpo.• Son las más comunes y más simples de corregir, ya que los músculos y la oclusión mantendrán el segmento posterior en su sitio, y colocando un arco seccionado la tracción regresará los fragmentos a su sitio.
  • 109. • Fracturas de ángulo.• Presenta las mismas ventajas que el caso anterior, si existen dientes incluidos, deberá extraerse, peri si el segmento posterior se ha desplazado la reducción se hará abierta.
  • 110. • Fracturas de la rama ascendente.• El desplazamiento de las fracturas, tiende a ser mínimo por la acción ferulizante del músculo masetero y del pterigoideo interno, siendo suficiente la reducción cerrada, la reducción abierta solo si el desplazamiento es muy grande.
  • 111. • Fracturas del proceso condíleo.• Pueden presentarse dentro de la cápsula articular o en el cuello y además se presentan casi siempre como fractura secundaria a la de sínfisis.• Sus signos y síntomas son dolor, limitación del movimiento, inflamación en la región periauricular, se puede palpar el cóndilo desviado, la mandíbula esta desviada hacia el lado afectado, con mordida abierta anterior y cruzada posterior.
  • 112. • Independientemente de la forma de solucionar la fractura, la fijación se lleva de 2 a 4 semanas, pero en ese periodo deben de abrirse y cerrarse los dientes para evitar la anquilosis de la articulación.
  • 113. Las secuelas más comunes son:• Desviación hacia el lado afectado• Acortamiento facial del lado afectado• Limitación de la apertura bucal• Cierre del espacio dentario posterior.• Mordida abierta anterior• Disfunción temporomandíbular
  • 114. • Las indicaciones para la reducción abierta son:• Ausencia de oclusión adecuada• Desplazamiento del proceso condilar que evita su colocación adecuada.• Daños múltiples faciales.• Las vías de acceso es submandibular o periauricular.
  • 115. • Fracturas en pacientes edéntulos.• Si se encuentra en la zona de la prótesis, un alambrado circunferencial apoyándose en esta será suficiente, puede suspenderse la prótesis superior por medio de la ligadura zigomática, puede usarse el reborde infraorbitario, perforándolo y también a través del proceso zigomático con una perforación a través de este.• Si las prótesis no existen o no son útiles, deberá, construirse como férulas.
  • 116. • Fracturas del proceso coronoideo.• Son muy raras y los desplazamientos no son severos, basta una fijación intermaxilar de corto tiempo.
  • 117. • La alimentación en los pacientes con fracturas.• Se administran a las 24 o 48 horas una dieta líquida rica en proteínas, con un suplemento de proteínas, vitaminas y minerales.• Una vez que abandone el hospital deberá administrarse una dieta de alimentos semiblandos y líquidos.
  • 118. • Tiempos de inmovilización y permanencia de los aparatos.• Varia de 4 a 6 semanas, eliminando primero los elásticos intermaxilares, los arcos se eliminan una semana mas, en este momento la dieta ya es semiblanda.
  • 119. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA
  • 120. • Fracturas del tercio medio de la cara.• Estas son potencialmente mutilantes es un temible traumatismo físico, el tratamiento adecuado es a través de varios especialistas médicos.
  • 121. Tratamiento de emergencia.• El tratamiento inicial y diagnóstico es vital para los pacientes, dirigiéndose a las lesiones que puedan hacer peligrar la vida del paciente, la obstrucción respiratoria, la hemorragia, lesiones oculares y lesiones internas son muy comunes, teniendo que postergar la reducción de las fracturas.
  • 122. Lesiones internas y mantenimiento de las vías respiratorias.• Estos pacientes, normalmente han sufrido traumatismos muy violentos, por lo que debe descartarse la existencia de lesiones internas. También la obstrucción respiratoria que puede deberse a cuerpos extraños ( dientes, sangre etc.. La posición de la lengua y el maxilar, buscar la presencia de sonidos respiratorios, ritmo respiratorio, nos ayudara a buscar lesiones pulmonares por trauma.
  • 123. • También podemos suponer traumatismo craneal, que a su vez al aumentar la presión intracraneal disminuye el ritmo respiratorio.
  • 124. • Estado neurológico.• El estado de conciencias del individuo, si esta conciente o inconsciente, recuerdo de los sucesos, presión sanguínea, pulso, frecuencia respiratoria, tamaño de la pupila y reacción a la luz, dolor de cabeza etc.
  • 125. Rinorrea de fluido o líquido cefalorraquídeo.La presencia de un líquido claro seroso drenando por la nariz o de la nasofaringe, puede ser una rinorea de líquido cefalorraquídeo, lo que indica una fractura del techo interorbital.
  • 126. • Para determinar si el fluido es líquido cefalorraquídeo, deberá investigarse la presencia de azúcar en ese líquido. Puede usarse un pañuelo limpio y mojado en ese líquido que al secarse no debe dejar acartonada la tela, también indica líquido cefalorraquídeo, Esto de presentarse puede ocasionar una meningitis retrograda, por lo que deberá de hacerse cargo el neurólogo.
  • 127. Hemorragia.• La hemorragia nasal se puede evitar solo con la colocación de taponamientos, contraindicado si hay rinorrea de líquido cefalorraquídeo.• La hemorragia en el interior de la faringe se asocia con traumatismos faciales, requiere observación, la hemorragia de los oídos puede ocurrir por fractura de base de cráneo o una fractura de la fosa glenoidea asociada a fracturas de cóndilo o laceración del conducto auditivo externo.
  • 128. • Las laceraciones de la lengua pueden afectar a la arteria lingual, debiendo obliterar la arteria mediante una sutura profunda de la cara ventral de la lengua.
  • 129. • Examen de las lesiones faciales.• Una vez llevado a cabo el examen general, se llevara el examen facial, apoyándose en estudios radiográficos, las proyecciones más comunes son la de Waters y la de Cadwell o A. P.
  • 130. • Preparación preoperatoria.• Obtener una buena historia clínica, recuento sanguíneo, análisis de orina, estado cardiovascular, enfermedades graves, alergias, estado mental del paciente.• Inmunización tetánica, antibiótico terapia, control del dolor y selección de la anestesia, serían los puntos más importantes.
  • 131. Fracturas zigomáticas.• El hueso zigomático o malar contribuye a formar la pared lateral y suelo de la órbita, fosa temporal, prominencia de las mejillas y a veces la pared superolateral del antro.
  • 132. • Cuando se fractura el cigoma sus anclajes musculares ejercen muy poca fuerza. La localización de del hueso malar lo expone frecuentemente al traumatismo. La fractura del cigoma en forma aislada es rara. La mayoría de las lesiones causan un movimiento del hueso en bloque separándolo de las líneas de sutura y fracturando los huesos adyacentes.
  • 133. Hallazgos clínicos.• El examen está dificultado por tejidos edematizados, equimosis periorbitaria, trismus, anestesia infraorbitaria y del labio superior, hemorragia subconjuntival. La palpación puede revelar un punto prominente y crepitación, intraoralmente se encuentran irregularidades en la pared antral encima del canino y los premolares maxilares, con puntos dolorosos cerca de las zonas de fractura. Asimetría facial y el examen radiográfico muestra un desplazamiento de los huesos y una opacidad del antro por penetración de sangre.
  • 134. • Signos oculares.• Los síntomas clínicos que afectan a los ojos son comunes, si la fractura afecta el piso de la órbita, puede producirse una hernia de tejido blando y producirse un enoftalmos, puede presentarse diplopía por laceración, separación de la inervación y pinzamiento muscular.
  • 135. Tratamiento de las fracturas zigomáticas.• Puede ser reducción con fijación o sin fijación.• Sin fijación. Para la vía de acceso puede ser intraoral a un lado de la tuberosidad del maxilar y se eleva el cigoma hacia su posición ideal, también puede usarse una vía de acceso temporal en la línea periauricular del cabello se hace la incisión paralela a la arteria temporal superficial, que con la apropiada disección se llega al cigoma para colocarlo en su sitio.
  • 136. • Reducción con fijación.• Pueden utilizarse varillas para la fijación empleando el lado opuesto de la cara como soporte, la extracción de la varilla es casi indolora y es raro que se presente infección.• Vía de acceso de Cadwell –Luc, con taponamiento o colocación de un balón de fijación.
  • 137. • Es muy útil cuando hay fractura del piso de la orbita, ya limpia la cavidad ertic se visualiza el suelo de la orbita y se repara, se coloca el cigoma y se tapona el antro con gasa y se pasa a través de una ventana nasoantral y el taponamiento se elimina a los 6 o 10 días.
  • 138. • Es muy útil cuando hay fractura del piso de la orbita, ya limpia la cavidad ertic se visualiza el suelo de la orbita y se repara, se coloca el cigoma y se tapona el antro con gasa y se pasa a través de una ventana nasoantral y el taponamiento se elimina a los 6 o 10 días.
  • 139. FRACTURAS MAXILARES.• El examen es similar al del cigoma, la oclusión en este caso será de gran utilidad, la movilidad de los fragmentos se pueden corroborar sujetando los dientes, puede haber crepitación del puente de la nariz.• Las inserciones musculares no son fuertes excepto en la región pterigoidea.• El estudio radiográfico de Waters y lateral de cráneo son de gran utilidad.
  • 140. CLASIFICACION DE LE FORT
  • 141. Tipos de fracturas del maxilar y tratamiento.1. Le Fort I Consiste en una posición transversa encima de los dientes, incluyendo proceso alveolar, paladar ertic y a veces proyecciones pterigoideas del esfenoides.
  • 142. MAXILAR SUPERIORINTRODUCCIONLa causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico ydependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos un tipo de fracturau otro.CLASIFICACIÓNFractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La líneade fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta lasapófisis pterigoides.
  • 143. 1. Le Fort II Es una separación que pasa a través de la sutura cigomático maxilar, reborde inferior de la órbita, suelo de la orbita, huesos lacrimales, apófisis pterigoides, produce una sección triangular del tercio medio de la cara que permanece libremente móvil.
  • 144. Fractura Le Fort II o piramidal:La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario ypor la pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides.
  • 145. 1. Le Fort III Es una disyunción craneofacial, separa el cráneo de la cara quedando un maxilar libre flotando con característica de cara alargada o de plato, pasa por las suturas cigomático frontal, maxilofrontal y naso frontal, suelo de la orbita y arreas del etmoides y esfenoides..
  • 146. Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial:raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posteriordel maxilar hasta apófisis pterigoides.
  • 147. 1. Fracturas de las láminas alveolares y hendiduras verticales componen los restos de toda fractura maxilar, esta se trata fácilmente mediante la estabilización por medio de un arco y fijación intermaxilar por 3 o 4 semanas.
  • 148. • La oclusión es la ayuda principal para reducir estas fracturas. La fijación se consigue mediante tracción intermaxilar, suplementada con alambre interoseo, puede soportarse con una suspensión interna de alambre con la parte inferior de la cara como reborde orbitario.• Si no hay desplazamiento curan ente 2 a 3 semanas, si lo hay son de 4 a 6 semanas.
  • 149. • Las complicaciones no son muy frecuentes, la más común seria rinorea de líquido cefalorraquídeo, debiéndose administrar antibióticos y esta contraindicado los taponamientos antrales y el sonarse la nariz durante el periodo de curación.
  • 150. TECNICA CALDELL LUC• Se hace un colgajo semilunar.• Levantamiento del colgajo mucoperióstico.• Ventana ósea a nivel de la fosa canina.• Se aborda el seno, primero haciendo una exploración, luego lavando.• Sutura
  • 151. FRACTURASMAXILOMANDIBULARES
  • 152. Fractura del hueso malar
  • 153. Fractura Le fort II
  • 154. Fractura maxilar inferior
  • 155. CLASIFICACION DE LEIPZIGER Y MANSON
  • 156. Tipo 1, nasorbital parcial
  • 157. Tipo 1 nasorbital completa
  • 158. Tipo I nasorbital
  • 159. Tipo II naso orbital etmoidal parcial
  • 160. Tipo II nasorbital etmoidal
  • 161. Tipo III naso orbito etmoidal
  • 162. Tipo III naso orbito etmoidal bilateral
  • 163. Fractura en angulo derecho mandibular por proyecrtil de arma de fuego
  • 164. Fractura ya tratada
  • 165. Fractura maxilar inferior ya tratada
  • 166. Fijacion temporal
  • 167. Reduccion abierta
  • 168. Reduccion abierta
  • 169. Radiografia de la fractura ya tratada
  • 170. Fractura de sinfisis
  • 171. Reduccion abierta
  • 172. Radigrafia postoperatoria
  • 173. Manejo inicial delpolitraumatizado facial
  • 174. • El trauma se define como “daño intencional o no causado por la exposición brusca del organismo a fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, térmica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia...”(1). Esta entidad está considerada actualmente como enfermedad quirúrgica, siendo problema de salud pública como causa de morbimortalidad en personas de edad reproductiva.
  • 175. • El proceso de atención común a cualquier lesionado está establecido por los protocolos de atención al paciente traumatizado del curso ATLS®, del American College of Surgeons(2)(3). Estos protocolos determinan la necesidad de un esquema de atención prehospitalaria e intrahospitalaria, a fin de minimizar la posibilidad de errores en el manejo del paciente severamente lesionado.
  • 176. • Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen de acuerdo a las lesiones sufridas. El manejo del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida, resucitación y restauración de funciones vitales, una segunda revisión detallada y al final, el inicio del tratamiento definitivo. Este constituye el llamado “ABCDE” del trauma, siguiendo la secuencia:
  • 177. • A: Mantenimiento de la vía aérea y control de columna cervical• B: Manejo de la respiración y ventilación• C: Manejo de la circulación sanguínea con control de hemorragias• D: Déficit neurológico• E: Exposición/control ambiental: desvestir completamente al paciente previniendo la hipotermia
  • 178. ANTECEDENTES• Antecedentes personales, obtenidos en la evaluación secundaria, son de vital ayuda. Enfermedades preexistentes o pasadas, pueden agravar o enmascarar las lesiones. Determinar el mecanismo del trauma orienta el examen a buscar lesiones que pueden pasar desapercibidas. La presencia de una lesión facial implica que una fuerza ha sido completamente repartida en la cabeza y el cuello.
  • 179. MANEJO DE EMERGENCIA• Existen 3 consideraciones de emergencia en el tratamiento de pacientes con trauma facial
  • 180. • Ocurre en lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea. Amerita intubación o traqueostomía o cricotiroidotomía. Las indicaciones son:
  • 181. • Edema masivo de tejidos blandos que impida reintubación• Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales• Trauma laríngeo o traqueal• Fijación intermaxilar en comatosos o con lesiones torácicas que requieran ventilación mecánica como soporte
  • 182. Hemorragia• Ocurre por 2 mecanismos:• Sangrado de las laceraciones faciales• Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales cerradas, provenientes de ramas de la arteria maxilar interna o laceraciones de arterias y venas adyacentes a los senos paranasales
  • 183. • El tratamiento de la hemorragia nasofaríngea severa proveniente de los senos paranasales se consigue por:• taponamiento nasal anterior, teniendo precaución de no entrar en órbita o base del cráneo con fracturas extensas• fijación intermaxilar en fracuras tipo LeFort• vendaje externo compresivo (vendaje de Barton)
  • 184. • angiografía y embolización selectiva• la ligadura arterial selectiva se reserva para sangrado persistente a pesar de las medidas anteriores. Generalmente responde a la ligadura de la carótida externa y la temporal superficial del lado afecto, o de la maxilar interna (mas selectiva).
  • 185. Aspiración• El trauma maxilofacial se acompaña frecuentemente de aspiración de secreciones orales, contenido gástrico, sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión concomitante. Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar. Los Rayos x revelan infiltrados blandos. Está indicada la aspiración del árbol traqueobronquial.
  • 186. PELIGROS EN EL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO ASOCIADOS AL TRAUMA MAXILOFACIAL• Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben tratarse antes de la evaluación maxilofacial• Pacientes con fracturas en el tercio medio facial (fracturas nasales), pueden presentar lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía oral.
  • 187. • Fracturas de tercio medio facial, como fracturas nasales, fracturas de arco cigomático sin desplazamiento y fracturas de órbita, pueden ser de difícil identificación temprana. Deben realizarse evaluaciones frecuentes• Lesiones severas generan gran edema facial que impide evaluar lesiones oculares.• Todo paciente con lesión maxilofacial debe considerarse con lesión inestable de columna cervical, ameritando inmovilización hasta descartar la lesión.
  • 188. • Debe usarse en todos los pacientes las medidas universales de protección para enfermedades transmisibles por el personal médico y paramédico, que consta de: anteojos, guantes, batas reforzadas o delantales impermeables, cubiertas para zapatos y polainas impermeables, mascarillas y gorros para la cabeza. Todo paciente es potencialmente portador de HIV, hepatitis B y hepatitis C.• En todo paciente con trauma maxilofacial debe descartarse lesión de masa encefálica.
  • 189. EVALUACIÓN• Una vez estabilizado el paciente, se procede a realizar el examen físico detallado en la evaluación secundaria. El examen facial debe hacerse ordenadamente, ya sea de arriba abajo o viceversa. Para hacerlo mas fácil puede hacerse dividiendo la cara en 3 sectores: superior (o craneofacial), medio (nasoorbitario) e inferior (dentario). Debe haber una buena fuente de luz. Se busca en las 3 zonas la presencia de asimetría o deformidad.
  • 190. Tercio superior• Inspección: Debe hacerse desde distintos ángulos (tangencial desde arriba, tangencial desde abajo y de frente). Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la pared anterior del seno frontal. Asimetrías o deformidades en el cuerpo de la ceja a fracturas de techo de órbita. Lesiones en la cola de la ceja a fracturas de base de cráneo. Es axiomático excluir fracturas en pacientes con laceraciones, excoriaciones o hematomas faciales
  • 191. • Palpación: Se deben palpar las superficies y rebordes óseos, como el reborde orbitario superior. Si la lesión cutánea que acompaña al escalón óseo tiene forma estrellada y desgarrada debe pensarse que existe un compromiso craneal, necesitando evaluación neuroquirúrgica. Si se evidencia la cara alargada con gran edema, y al fijar el cráneo con una mano se mueven delante atrás los incisivos, resultando en movilización de todo el segmento facial, puede ser indicio de fractura LeFort II o “disrupción craneofacial”(no hay LeFort sin signo de pinza positivo).
  • 192. Fig. 1. Atrapamiento ojo izquierdo.
  • 193. examen rebordes orbitarios
  • 194. Tercio medio nasal• Inspección: Búsqueda de asimetrías. Pueden apreciarse acortamientos de un lado de la pirámide nasal (fractura cabalgamiento), alargamientos (fracura disrupción), así como restos de sangre en las fosas nasales o vibrisas. Debe verificarse indemnidad tabique nasal con la ayuda de un espéculo y luz adecuada a fin de descartar hematomas del tabique cartilaginoso y drenarlo de inmediato. Si hay salida de líquido cristalino contínuo, con posible cefalea, descartar rinoraquia.
  • 195. • Palpación: Deben identificarse áreas de dolor a palpación, crepitación e irregularidades óseas. De la espina nasal del frontal (indica compromiso craneofacial) y de las apófisis nasales del maxilar cuya lesión puede indicar compromiso de tabique. Si no hay dolor puede descartarse la fractura.
  • 196. Fig 3 fractura nasal, edema y lateralización
  • 197. Fig. 5. Exploración del septum
  • 198. Tercio medio orbitario• Inspección: La alteración del ángulo externo orbitario indica fractura de cigoma. Del ángulo interno: fractura etmoidal. Pueden observarse distopias oculares como enoftalmos y diplopia por fractura de cigoma. Debe investigarse por medio del examen de movimientos oculares si hay signos de atrapamiento de músculo recto anterior por fractura de piso orbitario, la cual se acompaña de hemorragias subconconjuntivales
  • 199. • Buscar anormalidades de campos visuales, agudeza visual, diplopia y alteraciones del reflejo pupilar. Si hay lesiones oculares, debe llamarse a un oftalmolólogo. Laceraciones aparentemente pequeñas pueden enmascarar una herida profunda que ha penetrado el globo ocular. Las heridas cercanas al canto medial del párpado deben explorarse para descartar lesiones del sistema lacrimal, así como de los ligamentos cantales.
  • 200. • . Asimetrías malares o dificultad para la oclusión por fractura de arco cigomático La función del nervio facial debe evaluarse comparando la movilidad de ambas hemicaras. Puede observarse hematoma intraoral. Deben buscarse además laceraciones ocultas en conducto auditivo.
  • 201. • Palpación: Escalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomónicas de fractura malar. Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario puede significar fractura de piso orbitario.
  • 202. Tercio medio en generalRetrusión y aplanamiento de todo el segmento con “cara de plato” por gran edema. Si se fija el cráneo con una mano y se movilizan delante atrás los incisivos con fluctuación nasodentaria puede significar fractura tipo LeFort II.. Revisión de pabellones auriculares: hematomas, otorragia, otorraquia.
  • 203. Fig. 7. Hematoma auricular
  • 204. Tercio inferior maxilar• Inspección: Examen de la oclusión. Debe preguntarse al paciente si su mordida es del tipo habitual, pues algunos pueden tener alteraciones crónicas que pueden confundirse con fracturas. En general, la línea de incisivos superiores coincide con los inferiores, los superiores un poco por delante de los inferiores; (la clase de mordida la dá la localización del primer molar).
  • 205. • ). Debe examinarse la orofaringe. Si faltan piezas dentales debe hacerse Rx de tórax PA, a fin de excluir piezas en vías aéreas inferiores que condicionen morbilidad pulmonar. Los movimientos de excursión de la mandíbula, oclusión dentaria, odontalgia, irregularidad o pérdida de piezas dentarias.
  • 206. • Palpación: Signo de la pinza con movilización de maxilar sin incluir la pirámide nasal: Fractura LeFort I. Pueden apreciarse segmentos móviles de piezas dentales que indican fracturas alveolares. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon a nivel del 2do premolar y el primer molar y comprobar indemnidad del trayecto.
  • 207. Fig. 8. Palpación malar y hematoma bucal
  • 208. Fig. 9 Maniobra de la pinza
  • 209. Fig. 10. Asimetría malar
  • 210. Tercio inferior mandibular• Desviaciones, asimetrías, dificultad para ocluir (fracturas de cóndilo). Si se presenta la “cara de luna llena” con hematoma del piso de la boca y del cuello, debe pensarse en fractura de varios segmentos de la mandíbula (traqueostomía de emergencia).
  • 211. • ). En la palpación extra-intraoral deben buscarse escalones o asimetrías, palpar piso de boca. Debe hacerse el examen intraauricular de los cóndilos, en caso de fractura no se palpa el cóndilo fracturado.
  • 212. Fig. 11. Fractura de mandíbula con hematoma
  • 213. ESTUDIOS POR IMÁGENES• El paciente debe estar estable para enviarlo a realizar estudios paraclínicos, o éstos deben realizarse en la sala de trauma, sin embargo , la información dada por equipos portátiles es limitada. Siempre debe estar acompañado por alguien capacitado para realizar RCP o vía aérea quirúrgica de emergencia (cricotiroidotomía).
  • 214. Radiografías simples• Existen muchas tomas, mencionamos las mas generales• Proyección de Caldwell – PA de cráneo- (senos paranasales, áreas frontobasilar y nasoetmoidal)• Proyección de Waters -mento-naso- (cigomático-frontal, orbitaria y nasal).• Proyección de Towne -fronto-naso- (cóndilo y subcóndilo de la mandíbula).• Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y cuerpo de la mandíbula).• Huesos propios nasales
  • 215. • Radiografías Panorex• Fracturas mandibulares (92% de especificidad).
  • 216. Tomografía axial computarizada• Se considera el estándar de oro de los estudios por imágenes faciales. Dependiendo del equipo usado pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales que pueden orientar mas sobre las características espaciales de las fracturas para su resolución.
  • 217. • Resonancia magnética• Para lesiones de partes blandas principalmente.• Arteriografía• Para diagnóstico y terapéutica por embolizaciones de zonas con hemorragia no controlable.
  • 218. INCLUSIÓN DENTARIA
  • 219. • Se conoce como dientes incluidos los que no han podido hacer su erupción normal, por estar colocados en una posición defectuosa ( incluidos o impactados), por falta de espacio ( dientes retenidos), y una vía anormal de erupción. Afecta en la mayoría de los casos a tercero molares inferiores y caninos superiores, es raro observar la retención de primeros molares y de incisivos
  • 220. • Tratamiento. Cuando originen defectos de oclusión, estados patológicos locales. Como pericoronitis (operculitis), periododntitis, resorción patológica, formación de quistes, neoplasias, dolor, ertica, apiñamiento etc.
  • 221. • Los principios quirúrgicos son: Levantar un colgajo adecuado, liberación de la corona, luxación y extracción propiamente dicha, en caso de que la inclusión nos obligue, puede hacerse la odontosección para facilitar su extracción
  • 222. • La extirpación quirúrgica se hará basada en un estudio y diagnóstico correcto, las radiografías más útiles serán la oclusal para inclusiones superiores, junto con la ortopantomografía y lateral de cráneo, en algunos casos la A.P.
  • 223. Inclusión de dientes superiores e inferiores anteriores:• El diente descansa o se inclina sobre la cara palatina del diente contiguo• El diente descansa sobre la cara bucal o labial de la pieza adyacente• El diente descansa en un sitio intermedio de la cara labial y de la palatina o entre los dientes contiguos• La corona mira hacia la cara labial de las piezas contiguas
  • 224. • Terceros molares incluidos.• Según su posición tenemos.• Mesioangulases.• Distoangulares• Horizontales• Linguoangulares• Bucoangulares• Linguales totales• Inclusiones raras.
  • 225. • Por su profundidad puede ser:• Nivel alto• Nivel bajo.• Las raíces pueden ser:• Biradicular• Raíces múltiples• Fusionadas
  • 226. • Los ápices pueden ser:• Rectos• Curvos hacia mesial• Curvos hacia distal
  • 227. Indicaciones de la extracción.• Consideraciones ortodónticas, infección, dolor. Quistes y profilaxis.• Ortodoncia.• Algunos ortodoncistas prefieren la extracción de terceros molares parea llevar a cabo su tratamiento y eliminar la presión que estos ejercen sobre el total de la arcada. Se recomienda entre los 15 y 19 años de edad.
  • 228. Pericoronitis.• Es la infección oral más común en adolescentes, se localiza en los tejidos blandos que rodean la corona de un tercer molar. El colgajo que cubre la totalidad o parcialidad de la corona, forma una bolsa con acumulación de detritus.• Es de inicio repentino, puede ser desde una ligera molestia hasta una celulitis.• Su tratamiento será control con antibióticos y posteriormente el debridamiento y exposición de la corona o la extracción.
  • 229. Debridamiento y exposición• Existen pocas indicaciones para realizar esta técnica, pues es necesario una arcada suficientemente grande para acomodarse el tercer molar, molares con buena alineación y con una posibilidad real de oclusión funcional.• Se puede utilizar bisturí, ablación por láser y termocauterio.
  • 230. • Dolor• Es una razón para la extracción, puede presentarse el caso incluso fuera del dolor relacionado por pulpitis u operculitis, cefalea ocasionalmente. De aquí la gran importancia de las radiografías para diagnóstico en estos casos.
  • 231. • Dolor• Es una razón para la extracción, puede presentarse el caso incluso fuera del dolor relacionado por pulpitis u operculitis, cefalea ocasionalmente. De aquí la gran importancia de las radiografías para diagnóstico en estos casos.
  • 232. • Las radiografías deben de tomarse rutinariamente para detectar las lesiones precozmente• el examen radiográfico debe completarse siempre, estableciendo la presencia o ausencia de terceros molares.• Si encontramos que un tercer molar se mueve en dirección distal, quedando un espacio entre él y la corona del segundo molar, se sospechará una lesión expansiva.
  • 233. • el aspecto radiográfico de una lesión radio lúcida puede ser sospechosa pero nunca el diagnóstico; el examen histológico de una biopsia dará el diagnóstico definitivo.• Los terceros molares que sufren alteraciones patológicas deberán ser eliminados.
  • 234. • Odentectomía profiláctica.• Para realizarse deberán ser casos bien valorados, el momento más oportuno es entre los 15 y 20 años y esta selección debe derivarse de estudios radiográficos.• Examen radiográfico.• Las radiografías periapicales son útiles junto con las oclusales, pero el estudio con radiografías extraorales y la ortopantomografía son las de mejor ayuda.
  • 235. • Técnica quirúrgica.• La técnica es el seccionamiento del diente, con martillo y cincel, cinceles automáticos o una fresa, esta última es la más recomendada.
  • 236. • Los principios son los siguientes:• Las incisiones horizontales proporcionan una buena exposición y facilitan el cierre posterior de la herida.• En las inclusiones mesioangulares, la incisión se realizará en el mismo sentido longitudinal del diente.• En las impactaciones erticales y distoangulares, la sección se realiza en el cuello dentario, separando la corona de las raíces.
  • 237. • El air rotor es muy eficaz, utilizándolo suavemente y con muy buena irrigación• Empleo de elevadores• Eliminar los restos del saco pericoronario antes de suturar.• Suturar la herida buscando la cicatrización por primera intención es preferible a los apósitos de pastas peiodontales.
  • 238. • En el postoperatorio el antibiótico ( penicilina preferentemente) deberá prescribirse por 7 días, analgésicos y control del edema mediante compresas de agua fría y posteriormente de agua caliente, junto con desinflamatorios.
  • 239. • Los terceros molares superiores, además de los caninos, pueden presentar la misma patología que los terceros inferiores, aunque muchas veces no es tan complicado y se puede realizar la extracción con solo eliminar hueso, las mismas reglas de la exodoncia, deberán respetarse en todos estos casos.
  • 240. Casos clinicos
  • 241. Radiografía panorámica
  • 242. Fotografía intraoral
  • 243. Anestesia Troncular
  • 244. Anestesia lingual
  • 245. Colgajo levantado
  • 246. Seccionamiento
  • 247. Seccionamiento
  • 248. Extracción de la corona
  • 249. Extracción de las raíces
  • 250. Alveolo libre
  • 251. Reposición del colgajo
  • 252. Sutura
  • 253. Radiografía de control
  • 254. Canino (2.3) incluido
  • 255. Radiografía oclusal
  • 256. Fotografía intraoral
  • 257. Colgajo
  • 258. Canino expuesto (ostectomia)
  • 259. Luxación
  • 260. Odontoseccion
  • 261. Extracción del canino
  • 262. Alveolo libre
  • 263. Sutura
  • 264. CIRUGÍA ORTOGNATICA. Es aquella cirugía que se realiza enpacientes con problemas de crecimiento y desarrollo, con severos problemas ortodóncicos.
  • 265. • Valoración del paciente.• Estudio radiográfico.• Se requiere un estudio radiográfico, primero como procedimiento de diagnóstico, para descartar un estado patológico óseo, estabilidad, número, posición, tamaño de la raíz de los dientes.
  • 266. • Además cefalometrías laterales y antero posteriores, para determinar las magnitud de las discrepancias en las bases óseas.
  • 267. • Modelo de estudio para determinar el tamaño y relación de ambas arcadas, estos modelos se montan en articuladores semiajustables, para hacer un análisis detallado de la oclusión del paciente.• Fotografías de perfil y frente, para hacer un análisis de perfiles en tejidos blandos y compararlas con las radiografías del paciente y las bases óseas.
  • 268. Tratamiento ortodóntico prequirúrgico.• La mandíbula y el maxilar pueden reposicionarse hacia delante o hacia atrás para corregir una discrepancia ósea, pero los avances muy grandes son difíciles por la adaptación neuromuscular y de tejidos blandos, se pueden hacer por medio de ostectomía, injertos óseos o eliminando hueso osteotomía, maxilar o mandibular.
  • 269. Cirugía maxilar.• Los factores limítrofes son la inserción vascular y tejidos blandos, en el avance pueden utilizarse injertos óseos o sustancias aloplásticas.• La retrusión maxilar esta limitada por la estructura anatómica de la fosa Pterigomaxilar, por lo que se puede proceder a la segmentación posterior premolar.
  • 270. Avance de mandíbula.• Osteotomía de corte sagital bilateral.• Es con acceso intraoral, no se disecciona la inserción de los músculos elevadores, aumentando la estabilidad postquirurgica, provee una superficie ancha de hueso en contacto, la superposición de los 2 segmentos óseos facilita la fijación con tornillos, dando una fijación interna aceptable.
  • 271. • El inconveniente sería el peligro del seccionamiento del paquete vasculonervioso, además de parestesia del nervio lingual y si el nervio es cortado o desgarrado, se alteraría la función motora.
  • 272. • La parestesia del nervio alveolar por traumatismo, también se presenta, que en ocasiones desaparece hasta los 6 meses y el daño puede ocurrir durante la manipulación del paquete vasculonervioso.
  • 273. • Otras posibles técnicas serían:• Ostectomía del cuello de cóndilo, con la desventaja de dañar las ramas del nervio facial, arteria maxilar superior, daños a la glándula parótida, falta de unión de los fragmentos y la acción muscular del temporal en la apófisis corónides, aunado al masetero y pterigoideo interno, crearan una mordida abierta anterior, por lo que es útil en casos de prognatismo poco severo.
  • 274. Osteotomía vertical extrabucal de las ramas.• Se realiza por un abordaje sub-mandibular, con un corte en la escotadura hacia abajo, por atrás del agujero dentario hasta el borde inferior de la mandíbula, sobreponiendo ambos segmentos se logra una retrusión mandibular, se recorta la apófisis corónides para dejarla en mejor sitio.
  • 275. • Es útil en casos de prognatismo severo, tiene una unión clínica en 3 o 4 semanas, la fijación es sencilla a base de tornillos, el riesgo de traumatismo nervioso y glandular es mínimo.
  • 276. Osteotomía subcondilar oblicua extraoral.• La línea de corte irá de la escotadura sigmoidea al ángulo mandibular, con la superposición de ambos segmentos, es aplicable a los casos de prognatismo moderado, pero requiere de un periodo de inmovilización maxilar prolongado.
  • 277. Osteotomía sagital.• Es la división vertical de la rama en su cara externa, respetando el paquete vasculonervioso, ya que para separarla, llevara un corte en escalón por encima de la espina de Spix, de esta manera se desplazan ambos segmentos y se ferulizan por medio de tornillos. Con poca tendencia a crear una mordida abierta en anteriores.
  • 278. Ostectomía del cuerpo de la mandíbula.• Esta re realiza eliminando una porción de hueso en el cuerpo mandibular, en la zona del primer molar inferior, eliminando esta pieza, aunque es posible el acceso intraoral fácilmente, puede dañar el nervio dentario inferior, se obtiene n buenos resultados en casos leves, pero puede alterarse el ángulo goníaco, si y ocasiona la solución de continuidad de los tejidos blandos, para conservar el ángulo es demasiado grande habría que sacrificar 2 dientes de cada lado, su unión es muy lenta.
  • 279. Fijación:• Esta varía dependiendo de la técnica, desde la ferulización intermaxilar por medio de barras, hasta la unión por medio de ligaduras de alambres, placas y tornillos metálicos, son los más utilizados, considerando que el paciente tiene su aparatología ortodóncica, esta se utilizará para una ligadura intermaxilar temporal.
  • 280. Micrognatia y Microgénia.• Micrognatia. Falta de desarrollo del maxilar inferior• Microgenia. Falta de desarrollo del mentón.• La técnica quirúrgica debe proveer una oclusión aceptable, mejoramiento de la estética, beneficios psicológicos, fonética mejorada. Con una facilidad técnica.
  • 281. Osteotomía deslizante con escalón.• En esta técnica es muy difícil evitar el traumatismo del paquete vasculonervioso dentario inferior; consta de una incisión extraoral y la osteotomía en L invertida del cuerpo mandibular, pero tomando en cuenta la falta de elasticidad del periostio y ocasiona la solución de continuidad de los tejidos blandos, para conservar el ángulo goniaco es posible suspender el corte antes de llegar a el.
  • 282. Osteotomía de la rama con injerto óseo• Los objetivos son:• Separación de la rama verticalmente, desde la escotadura sigmoidea, hasta el borde inferior de la mandíbula a nivel del ángulo.• Corte angular de la apófisis corónides oblicuamente hacia abajo y adelante para permitir el reposicionamiento anterior de cuerpo y rama anterior.
  • 283. • Decorticación de la tabla externa de la rama para aceptar el injerto.• Interposición entre los fragmentos de un trozo de cresta iliaca.
  • 284. Osteotomía en L o C de la rama ascendente• Esta técnica aumenta hasta 2 cm, pudiendo hacerse la coronoidectomía con instalación de un injerto en el espacio. Se logran buenos resultados.
  • 285. • Se logra reubicando con una osteotomía deslizante horizontal, con una incisión intraoral, con cortes a 3 Mm. debajo de los agujeros mentonianos, liberando el segmento óseo y colocándolo hacia delante en su posición deseada.
  • 286. • Maxilar superior• La osteotomía en maxilar superior puede ser en un solo segmento de hueso resecado que interese la tabla ósea externa y tabla ósea interna, aproximadamente a 3 Mm. arriba de los ápices, esta osteotomía puede ser anterior o posterior.
  • 287. • Osteotomía horizontal del maxilar ( Le Fort I)• Esta osteotomía interesa el corte desde la base de la apófisis zigomática hacia delante, a 1cm por encima del piso de senos nasales, hasta llegar atrás a la tuberosidad del maxilar superior. Dando facilidad para protuir o retruir este segmento según sea necesario, de igual manera cerrar una mordida abierta.
  • 288. CASO CLINICO 1• La paciente de 20 años de edad, acudió al centro de ortodoncia preocupada por la movilidad de un diente temporal, el resalte y la desviación de línea media inferior, tras un tratamiento previo de ortodoncia.
  • 289. • Se procedió a realizar un exhaustivo diagnóstico del problema óseo y dentario en los tres planos del espacio así como de la salud periodontal y articular, tras lo cual se informó de los distintos planes de tratamiento con sus respectivas ventajas e inconvenientes.
  • 290. • Al resultar imprescindible la colaboración del cirujano maxilofacial en uno de ellos, se remitió a la paciente a la consulta de cirugía maxilofacial donde se la informó de los potenciales beneficios y efectos secundarios del tratamiento combinado.
  • 291. ANAMNESIS:• Nombre: E.C. — Edad: 20 años y 8 meses. — Historia médica: Sin interés. — Motivo de consulta: Movilidad de un diente temporal, resalte y desviación de la línea media inferior.
  • 292. Diagnóstico• 1. Análisis extraoral: — Tercio inferior ligeramente menor que el tercio medio. — Adecuada exposición de incisivos en reposo y sonrisa. — Sonrisa asimétrica por insuficiente elevación de la comisura izquierda. — Perfil convexo. — Retroquelia inferior. — Mentón ligeramente retrognático. — Ángulo mentolabial marcado.
  • 293. 2. Análisis radiográfico:• 2.1. Ortopantomografía: • Dentición permanente. • Cóndilo derecho de menor tamaño que el izquierdo. • Agenesia del 45. • Ausencia de: 18, 14, 24, 28, 35 y 48.
  • 294. • — 2.2. Telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico: • Mesofacial. • Clase II ósea de causa mandibular. • Incisivos correctamente ubicados respecto a sus bases óseas.
  • 295. 3. Análisis intraoral:• — Desviación de la línea media inferior hacia la izquierda 1,5 mm de causa dentaria inferior (arcada inferior asimétrica como consecuencia de un tratamiento previo de ortodoncia que involucró extracciones dentarias asimétricas en la arcada inferior, manteniendo el 85 a pesar de la agenesia).
  • 296. • — Mordida cruzada de 46-16 y 17 de causa dentaria inferior (exceso de torsión corono-vestibular del 46 y ubicación fuera de la línea de arcada). — Resalte: 5 mm. — Lado derecho: Clase II molar completa y clase I canina. — Lado izquierdo: Clase II molar y clase II canina completa. — Sobremordida: 4,5 mm. — Presencia de cálculo en lingual del sector anterior inferior.
  • 297. ESTUDIO INICIAL
  • 298. Plan de tratamiento• El primer paso antes de comenzar la planificación del tratamiento consiste en determinar los objetivos de tratamiento para cada caso en particular y centrados en cada una de las áreas que potencialmente vayan a afectarse por el tratamiento propuesto. A su vez dichos objetivos constituyen un marco de referencia tanto para el paciente como entre los distintos profesionales, así como un elemento crítico para la evaluación de los resultados obtenidos a la conclusión del tratamiento. Dichos objetivos son:
  • 299. • 1. Estética facial. 2. Estética dental. 3. Oclusión funcional. 4. Salud periodontal. 5. Estabilidad. 6. Satisfacción del motivo de consulta del paciente. En base a ello se valoraron 2 opciones de tratamiento:
  • 300. Opción A: Tratamiento sólo con ortodoncia• — Tartrectomía. — Reapertura del espacio entre el canino inferior izquierdo y el primer premolar inferior izquierdo, con el objetivo de corregir el resalte, la clase II canina izquierda, obtener simetría en la arcada inferior y centrar las líneas medias dentarias. — Extracción del segundo molar temporal inferior derecho y cierre del espacio hasta la obtención de un tamaño idéntico al generado en el lado contralateral.
  • 301. • Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejorando el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria. — En última instancia, sería necesario rehabilitar los espacios del tercer y cuarto cuadrante. — A efectos del posible impacto en relación a los objetivos de tratamiento mencionados con anterioridad, se valoró el potencial efecto deletéreo sobre la salud periodontal ante la necesidad de protruir en exceso los incisivos inferiores y la eventualidad de forzarlos demasiado respecto a la cortical vestibular,
  • 302. • ,así como respecto a la estética facial al acentuarse el ángulo mentolabial. Además se tuvo en cuenta el bajo nivel de predictibilidad en cuanto a cumplimiento de los objetivos a nivel oclusal, como también un incremento del riesgo de recidiva ante la inevitable vestibulización excesiva del sector antero-inferior.
  • 303. Opción B: Tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática• Tartrectomía. — Extracción del segundo molar temporal inferior derecho con objeto de obtener simetría en la arcada inferior, centrando la línea media dentaria inferior con la dentaria superior y descompensando la clase II esquelética. — Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejorando el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria.
  • 304. • Extracción del 38. — Posteriormente se realizaría cirugía ortognática de avance mandibular a fin de armonizar la estética facial de la paciente y obtener un adecuado grado de resalte y sobremordida, así como clase I canina y clase II molar completa bilateral. — En última instancia, se pasaría a la fase de asentamiento y terminación hasta cumplir con todos los objetivos de tratamiento a nivel oclusal.
  • 305. • Con esta opción se cumplirían todos los objetivos de tratamiento. La paciente prefirió decantarse por la opción B, motivada fundamentalmente por el mayor grado de cumplimiento en relación a los objetivos de tratamiento planteados.
  • 306. • Con esta opción se cumplirían todos los objetivos de tratamiento. La paciente prefirió decantarse por la opción B, motivada fundamentalmente por el mayor grado de cumplimiento en relación a los objetivos de tratamiento planteados.
  • 307. Cirugía• Bajo anestesia general se hizo una intubación nasotraqueal. Se realizó una osteotomía sagital mandibular Obwegesser-Dalpont-Epker, que para obtener una buena superficie de contacto, se llevó hasta distal del 2º premolar.
  • 308. • El fragmento distal fue liberado extensamente para conseguir un avance sin tensiones. Se colocó una férula donde habíamos programado que se fijase la osteotomía. Las fracturas se fijaron con miniplacas de 2mm. y tornillos bicorticales clase II tras comprobar la adaptación pasiva de la férula. La paciente fue extubada en quirófano y dada de alta a las 24 horas.
  • 309. Discusión• La clase II es la maloclusión más frecuente en ortodoncia y también la tratada en mayor porcentaje de casos por los cirujanos maxilofaciales. Se estima que un 5% de los caucásicos son susceptibles de un avance mandibular. Habitualmente la clase II no es un problema sagital puro, sino que se asocia a un problema vertical siendo el más frecuente el exceso vertical maxilar con o sin mordida abierta.
  • 310. • El avance mandibular se realiza utilizando la osteotomía sagital de rama. En los casos de cirugía monomaxilar mandibular, el tamaño del resalte determina la magnitud del avance de la mandíbula y es por ello crítico que el ortodoncista cree el resalte necesario eliminando las compensaciones dentoalveolares a su vez. En aquellas ocasiones en que se requiera, se emplea una mentoplastia para conseguir el resultado estético adecuado. Los avances mandibulares son predecibles con un porcentaje pequeño de recidiva si se ejecutan satisfactoriamente.
  • 311. CASO CLINICO 2• 1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO:• Hombre de 24 años se presenta con maloclusión clase III de Angle. Se realiza el diagnóstico ortodóncico a través del examen clínico, estudios radiográficos(radiografías panorámicas y teleradiografías de frente y perfil, para cálculos cefalométricos), estudios de modelos y fotografías de cara de frente y perfil.
  • 312. • En dicho diagnóstico se observa un deficiente desarrollo del maxilar superior en sentido sagital y transversal, contrastando con un desarrollo excesivo del maxilar inferior en los mismos planos del espacio.• El equipo de Cirugía Ortognática, integrado por cirujanos y ortodoncistas, planifica eltratamiento que constará de tres etapas. Se instruye al paciente sobre la complejidad del tratamiento; dándole a conocer detalles tanto del tratamiento ortodóncico como el tratamiento quirúrgico.
  • 313. FOTOGRAFIA DE FRENTE
  • 314. FOTOGRAFIA PERFIL
  • 315. 2. PLAN DE TRATAMIENTO:• En esta etapa, el ortodoncista trabaja alineando las arcadas dentariasen forma independiente, para lograr la oclusión correcta en la cirugía. Se planifica un triple procedimiento quirúrgico, que comprende adelantamiento de maxilar superior de 5 mm.
  • 316. • Mediante la técnica de Le Fort I, disyunción del mismo maxilar en la línea media de 6 mm. Y retrusión del maxilar inferior de 6 mm., mediante latécnica de Obwegeser Dal Pont. La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia general, con intubación nasotraqueal. La osteosíntesis, en este caso, fue rígida mediante el uso de miniplacas de titanio. Esto permitió que en el posoperatorio inmediato el paciente no permanezca con la fijación intermaxilar, debido a que no es necesario.
  • 317. INCICION LEFORT I
  • 318. DISYUNCION
  • 319. FIJACION MAX. SUP.
  • 320. OSTEOTOMIA SAGITAL IZQ.
  • 321. CIRUGIA TERMINADA
  • 322. OCLUSION CANINA
  • 323. ORTODÓNCICA POST QUIRÚRGICA• Superado el posoperatorio, se llega a esta última etapa. Aquí se persigue el objetivo de mantener la nueva relación de ambos maxilares, lograda en la cirugía, y ajustar detalles oclusales para así llegar al resultado más favorable posible para el paciente.Foto de cara de frente y de perfil derecho. Post operatorio de 20 días.
  • 324. CIRUGIA PREPROTESICA
  • 325. • La cirugía en la preparación de tejidos para recibir una prótesis en la cavidad oral, es algo común en nuestra práctica diaria, para corregir deformidades en tejidos duros o blandos y en ocasiones la reposición de tejido duro como soporte.
  • 326. CIRUGIA PREPROTESICAREQUISITOS REBORDE ALVEOLAR (Según Goodsell)1.- Soporte óseo adecuado para la prótesis.2.- Hueso cubierto con tejido blando adecuado.3.- Ausencias de socavados o protuberancias sobresalientes.4.- Ausencia de rebordes agudos.5.- Surcos vestibular y lingual adecuados.
  • 327. CIRUGIA PREPROTESICAREQUISITOS REBORDE ALVEOLAR (Según Goodsell)6.- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el asentamiento normal de la prótesis en su periferia.7.- Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia de las prótesis.8.- Relación satisfactoria de los rebordes alveolares superior e inferior.9.- Ausencia de tejidos blandos, redundancias o hipertrofias en los rebordes o en los surcos.10.- Ausencia de enfermedades neoplásicas.
  • 328. CIRUGIA PREPROTESICAPRINCIPIOS DE CIRUGIA PLASTICA BUCAL- MANIPULACIÓN SUAVE DE LOS TEJIDOS BLANDOS- PRESERVACION DE LA IRRIGACION- INCISONES LINEALES Y NITIDAS- COLGAJO MUCOPEROSTICO- BUENA SINTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS- SUTURAS NO A TENSION- PREVENSION DE LAS INFECCIONES
  • 329. CIRUGIA PREPROTESICACOMPLICACIONES• Las posibles complicaciones pueden ser:• lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades),• hematomas,• edemas,• neuralgias,• hemorragias,• infecciones,• formación de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos,• problemas en la retención,• recidiva.
  • 330. CIRUGIA PREPROTESICATEJIDOS BLANDOS1.- FRENILLOS2.- BRIDAS CICATRIZALES3.- HIPERPLASIAS - del surco vestibular - del mucoperiostio - de la tuberosidad - papilares4.- INSERCIONES MUSCULARES
  • 331. CIRUGIA PREPROTESICATEJIDOS DUROS1.- EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA2.-PROTUBERANCIAS Y CRESTAS AGUDAS3.-TORUS PALATINO Y MANDIBULAR4.- TUBEROSIDAD MAXILAR5.- APOFISIS GENIANA Y CRESTA MILOHIOIDEA6.- PROFUNDIZACION NERVIO MENTONIANO7.- RAICES DIENTES INCLUIDOS Y QUISTES RESIDUALES8.- PLASTIAS DE AUMENTO9.- OSTEOTOMIAS CORRECTORAS10.-IMPLANTES ALOPLASTICOS DENTALES
  • 332. CIRUGIA PREPROTESICAPREPARACION DE REBORDES PARA PROTESIS TEJ BLANDO- PREPARACIONES INICIALES TEJ DURO- PREPARACIONES SECUNDARIAS
  • 333. CIRUGIA PREPROTESICAPREP. INICIALES TEJIDOS BLANDOS- FRENILLOS HIPERTROFICOS- HEMANGIOMAS- FIBROMAS TRAUMATICO- CICATRICES- INSERCIONES MUSCULARES ALTAS- HIPERPLSIA FIBROSA TUBEROSIDAD
  • 334. FRENILLOS HIPERTROFICOS
  • 335. FRENILLOS HIPERTROFICOS
  • 336. Frenectomia por exeresis romboidal
  • 337. Test de Graver
  • 338. Posquirúrgico
  • 339. Fotografía de control
  • 340. CIRUGIA PREPROTESICAPREP. INICIALES TEJIDOS DUROS- ALVEOLOPLASTIA- ALVEOLECTOMIA- RESECCION TORUS ( PALATINO, MANDIBULAR)- RESECCION REBORDES AGUDOS- REDUCCION ESCALONES ( ESCALON LINGUAL) ( LINEA OBLICUA EXTERNA)
  • 341. CIRUGIA PREPROTESICAPREP. INICIALES TEJIDOS DUROS Y BLANDOS -TUBEROPLASTIA
  • 342. ALVEOLOPLASTIA• OBJETIVOS• LOGRAR UN REBORDE ALVEOLAR LISO, ANCHO Y REDONDEADO
  • 343. ALVEOLOPLASTIA• PRECAUCIONES• RESECAR LA MENOR CANTIDAD DE HUESO• CONSERVAR HUESO CORTICAL• DIFERIR PLASTIA
  • 344. ALVEOLOPLASTIATECNICAS1.- COMPRESION ALVEOLAR2.- ALVEOLOPLASTIA SIMPLE3.- ALVEOLOPLASTIA CORTICAL VESTIBULAR4.- ALVEOLOPLASTIA INTRASEPTAL O DE DEAN5.- ALVEOLOPLASTIA DE OBWEGESER
  • 345. RESECCION REBORDES AGUDOS
  • 346. TUBEROPLASTIA
  • 347. TUBEROPLASTIA
  • 348. CIRUGIA PREPROTESICAPREPARACIONES SECUNDARIAS- EPULIS FISURADO- HIPERPLASIA PAPILAR INFLAMATORIA- EXTENSION DEL REBORDE
  • 349. EXTENSION DEL REBORDE1.- VESTIBULOPLASTIA: - TRANSPOSICIONAL - REEPITELIZACION - INJERTO ( CUTANEO O MUCOSO)2.- INJERTO OSEO3.- OSTEOTOMIAS CON INTERPOSICION4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)5.- IMPLANTES PERMUCOSOS
  • 350. VESTIBULOPLASTIA O PROFUNDIZACION DE VESTIBULO
  • 351. VESTIBULOPLASTIA O PROFUNDIZACION DE VESTIBULO
  • 352. 2.- INJERTO OSEO
  • 353. 4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)
  • 354. TORUS
  • 355. TORUS LINGUAL
  • 356. INCISION Y LEVANTAMIENTO DE COLGAJO
  • 357. SECCIONAMIENTO CON CINCEL
  • 358. OTEOTOMIA CON FRESA QUIRURGICA
  • 359. ALISADO CON LIMA PARA HUESO
  • 360. SUTURA
  • 361. RESECCION TORUS
  • 362. TUMORES QUISTES Y NEOPLASIAS. TUMORES.• TUMORES.• TUMOR = Cualquier agrandamiento de tejido localizado o cualquier crecimiento, ya sea de naturaleza quística, inflamatoria o neoplásica.
  • 363. Dificultad en le diagnóstico de tumores.• La gran variedad de tumores• Nomenclatura confusa• Aspectos clínicos variables.
  • 364. • Ventajas del C. Dentista en el diagnóstico de tumores:• Atención precoz por parte del enfermo• Visualización del tumor.• Palpación digital• Facilidad de biopsias
  • 365. • Clasificación de los tumores de la boca y maxilares.• Tumores inflamatorios• fibromatosis gingivales• neoplasias benignas• queratosis• neoplasias malignas• neoplasias mixtas• quistes• enfermedades del tejido fibroso.
  • 366. Tumores inflamatorios• Representan más de la mitad de todos los tumores de la boca, generalmente proceden de una irritación crónica.• Es una masa granulomatosa compuesta por elementos inflamatorios procediendo de la localización de una reacción inflamatoria abundante y productiva.
  • 367. • Histológicamente presentan en la mayoría de los casos:• Elementos angioblásticos.• Células inflamatorias.• Elementos fibroblásticos.
  • 368. • Hallazgos clínicos.• Su aspecto varía según su localización, presencia o ausencia de irritaciones superpuestas, causa específica y tiempo de evolución, y normalmente presentan:
  • 369. • Masa tumoral fácilmente observada, en cualquier región de la boca, bien localizada y límites periféricos muy bien definidos, rojo, y en lesiones crónicas puede ser menos intenso hasta llegar al blanco.
  • 370. • Los rojos intensos son blandos, los pálidos son semiduros o duros cuando se encuentran en mucosa bucal, piso de la boca, lengua o labios, también son móviles que los caracteriza de una lesión no infilitrativa, en la encía o el paladar pierden bastantes de estas características.
  • 371. • Sangran fácilmente pudiendo durar mucho tiempo la hemorragia, su superficie redondeada y lisa, si esta queratinizado blanco o gris. Pueden estar ulcerados con signo de infección y necrosis, su superficie puede esta ranurada o con grietas producidas por dientes, rebordes o ganchos de prótesis.
  • 372. • Puede ser asintomático, descubriéndolo el paciente por su tamaño o hemorragia, en ocasiones un traumatismo sobre el tumor produce sangrado, infección y necrosis.• El aspecto clínico depende de su actividad fibroblástica presente y cambia al aumentar o disminuir la inflamación
  • 373. • Etiología.• Irritación crónica o aguda, física, química o bacteriana.• Historia clínica.• Se puede identificar a simple exploración, pero con infecciones superpuestas o traumatismo puede aparentar neoplasia, el auxilio de la biopsia puede dar el diagnóstico definitivo.• El crecimiento es lento y gradual de meses a años.
  • 374. • Técnicas de laboratorio.• La biopsia y el análisis microscópico son un gran auxiliar.• Tratamiento• Debe dirigirse a 2 objetivos:• Eliminar la causa• Extirpación quirúrgica, legrado, electrocauterización o ablación con láser.
  • 375. • Pronostico.• Las recidivas se pueden presentar por una extirpación incompleta, por persistir la causa, pero aunque se ulceren o necrosen no malignizan.
  • 376. ENFERMEDADES QUISTICAS Y PSEUDOQUÍSTICAS.• QUISTE Es una lesión que consiste en un saco o espacio anormal, que contiene una sustancia líquida o semisólida, limitado por un epitelio y encerrado en una cápsula de tejido conjuntivo.• Los quistes pueden ser centrales o intraoseos y periféricos o de tejidos blandos, a su vez cada una de estas entidades tiene diferentes clases de quistes, pudiendo ser infecciosos, de desarrollo, de retención y neoplásicos.
  • 377. Características radiográficas de los quistes centrales o intraoseos.• La radiolucencia es homogénea, de bordes agudos, bien definidos y curvados, ovoide, elípticos, circulares o lobulados. Una zona hiperperióstica rodea total o parcialmente la radiolucencia, si se extiende entre los dientes hay migración dental, desplazamiento del canal mandibular o el suelo de los senos maxilares.
  • 378. • Pueden ocasionar resorción radicular, aunque también esto se puede deber a una neoplasia o a una infección.
  • 379. QUISTES DE LOS HUESOS Y TEJÍDOS BLANDOS BUCALES Y PERIBUCALES.• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.• Existen 2 métodos de tratamiento:• Enucleación• Marsupialización u operación de Partsch.
  • 380. • Debemos considerar preservar el aporte sanguíneo, evitar el trauma a filetes nerviosos, control de la hemorragia y la técnica aséptica, manipulación de tejidos blandos y colgajo aceptable, evitar lesiones musculares y a grandes vasos, sutura y readaptación de los tejidos, incisión sobre hueso firme.• El tejido resecado deberá revisarse anatomopatológicamente.
  • 381. QUISTES CONGÉNITOS• Quistes tiroglosos.• Deberán tratarse con escisión quirúrgica a través de una incisión transversal sobre el quiste.
  • 382. • Separación cuidadosa del tejido que lo cubre separándolo por disección del trayecto fibroso. Para facilitar la exposición del hueso hioides se separa para ayudar la disección en este punto y permitir la resección del agujero ciego, que es el punto final del conducto tirogloso.
  • 383. • La herida se cierra la musculatura de la lengua se junta con suturas interrumpidas con catgut crómico, se unen los bordes seccionados del hueso hioides con sutura a través de la aponeurosis, y en los músculos de la lengua se coloca un tubo de drenaje.
  • 384. Quistes y fístulas branquiales• Se puede utilizar una sustancia radiopaca para localizarlo e identificarlo, puede utilizarse una sonda durante su disección, el trayecto se liga con catgut y la herida se cierra por planos y se coloca un drenaje por 1 o 2 días.
  • 385. • Se aborda con una incisión en la parte más prominente del quiste y paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo, logrando una exposición adecuada, evitando dejar residuos de quiste ( recidiva) y dañar grandes vasos y troncos nerviosos.
  • 386. Quiste del conducto tirogloso CASO CLINICO
  • 387. INTRODUCCIÓN• El quiste tirogloso es el resultado de restos del desarrollo embrionario de la glándula tiroides y se sitúa en la línea media de la región anterior del cuello, en cualquier punto, entre la base de la lengua y la glándula tiroides.
  • 388. • Esta lesión es congénita y generalmente se diagnostica más frecuentemente en niños de edad preescolar o a mediados de la adolescencia; suele aparecer luego de una infección de las vías respiratorias superiores, cuando se inflaman y duele; su tratamiento siempre es quirúrgico.
  • 389. • Su padre refiere que, desde el inicio, esta lesión de más o menos 2 cm. de diámetro, presenta supuración de un líquido amarillo claro y espeso en forma espontánea que cedía sin tratamiento, para luego de 2 á 3 semanas volver a presentar supuración con las características mencionadas. Dos años antes de la consulta en nuestro centro, se le realizó una resección de la lesión con la recidiva de la misma después de más o menos 1 mes.
  • 390. • Como antecedentes de importancia, se menciona intolerancia a la lactosa. Al examen físico, paciente en buen estado general: PA: 100/60 mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T: 36.5º C.
  • 391. • Como antecedentes de importancia, se menciona intolerancia a la lactosa. Al examen físico, paciente en buen estado general: PA: 100/60 mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T: 36.5º C.
  • 392. Examen clinico de laboratorio
  • 393. • El paciente es hospitalizado y se le realiza lo operación de SISTRUNK que consiste en la resección de la fístula hasta su origen que incluye la resección del cuerpo del hueso hioides.
  • 394. • La evolución post operatoria fue sin complicaciones y es dado de alta al día siguiente de la intervención; retorna para sus controles a los 7, 15, 30 y 60 días, sin evidenciarse recidiva u otras complicaciones.
  • 395. • El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica resecada confirmó el diagnóstico clínico.
  • 396. • El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica resecada confirmó el diagnóstico clínico.
  • 397. • En el 80% de los casos, este quiste está presente a nivel del hueso hioides, 10% suprahioideos, 7% supraesternales y 3% linguales. Sólo el 5% de los casos se fistuliza
  • 398. • Durante su evolución, en forma espontánea o como consecuencia de uno o más procesos infecciosos, el quiste puede abrirse a la piel y transformase en una fístula tiroglosa que se caracteriza por la expulsión continua de un material mucoso o seropurulento.
  • 399. • Su tamaño rara vez rebasa los 4 cm de diámetro, generalmente es asintomático aunque hay reportes de presentación aguda; se describen quistes tiroglosos infectados causando abscesos en la región sublingual, conociéndose esta situación como el Síndrome del Presidente.
  • 400. • Se presenta como una lesión sobre elevada con un orifico central, no dolorosa en la porción anterior del cuello, por encima del hioides, aunque se describen casos con localizaciones ectópicas, en el suelo de boca, mediastino así como intratiroideo, simulando nódulos.
  • 401. Figura Nº 2. Quiste Tirogloso fistulizado
  • 402. • El diagnóstico de quiste tirogloso es fundamentalmente clínico; las características del quiste a la palpación, su localización y el hecho que se desplaza con los movimientos de la lengua hacen el diagnóstico seguro.
  • 403. • Clínicamente, es una tumoración quística, en la línea media del cuello a nivel de la membrana tiroidea, de pequeño tamaño que oscila desde el de una nuez al del huevo de una paloma, de superficie lisa, de consistencia blanda, no adherida a la piel, pero si al hueso hioides, indolora a la palpación y que se desplaza con los movimientos deglutorios y al sacar la lengua.
  • 404. • asintomáticos excepto cuando se infectan, eventualidad que suele ocurrir en más del 50% de casos. La infección se produce normalmente a partir de la cavidad bucofaríngea y se manifiesta a nivel del quiste por aumento rápido de tamaño, dolor, imprecisa delimitación a la palpación y alteración de las características normales de la piel que lo cubre.
  • 405. • El único síntoma subjetivo suele ser el dolor a la deglución, pero, si es intralingual, puede producir disartria y disfagia. Mediante tratamiento médico conservador, la situación vuelve a la normalidad, aunque lo más frecuente es que fistulice.
  • 406. • El orificio externo de la fístula puede estar localizado a lo largo de toda la línea media anterior, es decir, desde el hueso hiodes al hueco supraesternal. Hay que establecer el diagnóstico diferencial con el quiste dermoide de línea media, lipomas y tiroides ectópico
  • 407. • En cuanto a los estudios complementarios para el diagnóstico del quiste tirogloso, Lo que se recomienda en algunos casos es realizar una gammagrafía cervical tiroidea con anterioridad al tratamiento quirúrgico, sobre todo si se sospecha compromiso de la glándula tiroidea .
  • 408. • Se puede realizar de igual forma una ecografía de la región anterior del cuello o una tomografía aunque esta última no se realiza de rutina
  • 409. • El tratamiento del quiste tirogloso siempre es quirúrgico y comprende la extirpación del quiste y de su trayecto fistuloso hasta la base de la lengua, incluye la disección hasta el agujero ciego incluso la resección de un manguito de los músculos inmediatos al trayecto (Figuras 3 y 4).
  • 410. • Es importante mencionar que el trayecto tirogloso atraviesa siempre el cuerpo del hueso hioides y para un tratamiento definitivo es necesario seccionar este hueso y quitar su segmento central.
  • 411. Figura Nº 3. Resección del trayecto fistuloso
  • 412. • Esta intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia general y debe efectuarse, si es posible, antes que comiencen las infecciones del quiste, no siendo la edad del niño un factor limitante.
  • 413. • Las complicaciones de la intervención son escasas; es más frecuente la recidiva del quiste por no extirpar el mismo de modo completo (incluyendo un fragmento del cuerpo del hueso hioides); aunque es poco probable que un quiste tirogloso vuelva a crecer si quedan pequeñas porciones de los tejidos luego de la cirugía.
  • 414. • La infección del quiste, previa a la cirugía, puede dificultar su extirpación y aumentar las probabilidades de reaparición . En general, no se requiere cuidados intensivos postoperatorios.
  • 415. • Figura Nº 4. Resección del cuerpo del hueso hioides. Se observa el trayecto fistuloso llegando a la base de la lengua
  • 416. • Quistes dermoides.• Son los más superficiales y no está adheridos a la pared faringe lateral, aparecen encima o abajo del músculo milohioideo. El tratamiento es remoción quirúrgica, los sublinguales se eliminan por vía intraoral y los que están bajo la boca por un abordaje extraoral.
  • 417. QUISTES DE RETENCIÓN. Mucoceles.
  • 418. • Su tratamiento es la escisión quirúrgica con una incisión cuidadosa del epitelio delgado que lo recubre, al salir fuera de su lecho de tejido blando se libera por disección roma cuidadosamente con hemostática curva, cucharilla o legra periostática, cuidando no romper el saco y se sutura,
  • 419. • Puede vaciarse el quiste e inyectarse material de impresión fluido que sirve de guía para la enucleación del quiste. Si no se elimina totalmente el quiste este recidiva. Se sutura la mucosa, normalmente no es necesario dejar drenaje.
  • 420. Ránulas.• La incisión y drenaje, son inadecuados por que recidiva, y la enucleación es imposible por su delgada capa, tratar de restablecer por medio de una anza de alambre el conducto pocas veces tiene éxito, el mejor tratamiento es la marsupialización u operación de Partsch, que consiste en extirpar la pared superior del quiste y suturar la membrana quística a la mucosa para que se continúe con la cavidad bucal.
  • 421. • Se sutura en torno a la periferia del quiste a través de la mucosa y pared quística, ya marcado el contorno del quiste, se secciona la pared superior por encima del quiste inmediatamente dentro de las suturas, eliminándose el contenido y continuando el piso de la boca, la membrana quística, nse trasforma y se epiteliza como mucosa
  • 422. • Puede eliminarse una pequeña porción de la pared superior del quiste y contornear el defecto llenándolo con gasa estéril, se contornea así la pared superior y se elimina previa sutura de sus bordes.
  • 423. QUISTES OSEOS.• Se logra su acceso mediante la incisión y levantamiento del colgajo mucoperióstico.• Si la enucleación es el mejor método el hueso que lo recubre se elimina con pinzas gubias, escoplos o fresas, en ocasiones el quiste puede estar expuesto unido al periostio, con una infección secundaria y un trayecto fistuloso, debiendo dejar el quiste perfectamente expuesto, para poder liberarlo de su lecho óseo.
  • 424. • En quistes muy grandes, puede hacerse un colgajo osteroperióstico cuando las paredes corticales son muy delgadas con una incisión a través del muco periostio y la delgada cortical, para que una vez removido el quiste se sutura el colgajo con el hueso adherido al periostio ayudará a una mejor osteogénesis.
  • 425. • Una cucharilla de hueso puede usarse para remover la pared interna del quiste, colocando la concavidad de esta hacia el hueso, generalmente los vasos y nervios están desplazados a un lado del quiste, y no deben de ser traumatizados, se alisan los bordes óseos y se cierra la herida, puede colocarse antibióticos tópicos en la herida y apoyarse con antibiótico terapia sistémica.
  • 426. • Si el cierre primario no puede ser posible por el tamaño del quiste puede empaquetarse gasa yodo formada, gelfoam, trozos de hueso. Los apósitos controlan la hemorragia impiden la formación de hematoma y favorecen el drenaje séptico promoviendo la cicatrización.-
  • 427. • En los quistes pequeños de 1.5 a 2 cm de diámetro cicatrizan por primera intención, en los más grandes cierran por segunda intención.• En los grandes quistes se ha utilizado, gasas yodo formadas, productos de celulosa reabsorbibles, trozos de hueso, yeso de parís etc.
  • 428. NEOPLASIAS ORALES
  • 429. INTRODUCCION• Neoplasia. Proliferacion de tejido espontaneo• Sin limite definidio, sin finalidad• Independiente del organismo• Altera el organo• Celulas diferentes al origen• Proliferacion no controlada
  • 430. Crecimiento celular normal.• Celulas en reposo• Celulas en ciclo de division• Celulas diferenciadas.• EL CRECIMIENTO DEPENDERA DE: Tiempo entre 2 mitosis.Celulas que se encuentran en el ciclo celularPerdida de celulas.
  • 431. Crecimiento celular neoplasico• Las crelulas se encuentran en los tres estadios anteriores• Alta tasa de crecimiento• Predominio de celulas en ciclo de crecimiento.
  • 432. CLASIFICACION• NEOPLASIAS BENIGNAS• Alteracion local• De orden mecanico generalmente• NEOPLASIAS MALIGNAS O CANCER.• Producen destruccion local y a distancia• Trastornos metabolicos generales• Producen la muerte
  • 433. CARACTERISTICAS GENERALES NEOPLASIAS BENIGNAS• Crecimiento lento• Crecimiento expansivo• Tumores redondos o encapsulados• Celulas muy bien diferenciadas• Mitosis escasas o ausentes.
  • 434. Caracteristicas generales neoplasias malignas1. Rapido crecimiento. Mitosis abundantes, necrosis, pueden provocar ulceras2. Crecimiento invasivo o destructor. Mal delimitado, irregular invasion linfatica, menor en paredes arteriales, hueso y cartilago.
  • 435. Porcentajes• Las neoplasias malignas bucales representan del 3 al 5 % de todas las neoplasias• El 90% de estas son malignas• Fcatores predisponentes tabaco, alcohol, cirrosis hepatica, exposicion solar, deficiencia dietetica, infecciones virales, etc.
  • 436. Papel del dentista en el diagnostico de neoplasias• Los dentistas pueden revisar hasta un 60% de la poblacion anualmente.• Una campaña agresiva tiene excelentes resultados, igual o mejor que otras campañas de prevencion de cancer.• Minimo de instrumental y tiempo.• Puede salvar la vida.
  • 437. Sintomas mas comunes• Fistulas que no cierran• Lesiones rojas o blancas• Tumoraciones en tejidos blandos o duros bucales.• Dolor o parestesia inusual• Dolor de oido• Cambio de voz• Disfagia
  • 438. Debemos tomar en cuenta• Presencia anterior de una erito o leuco plaquia.• Tiempo de evolucion• Presencia o ausencia de induracion• Borde regular o irregular
  • 439. Prevencion autoexploracion• Ante una placa roja o blanca, llagas, dolores persistentes de garganta, ronquera, dificultad de masticacion o deglucion. Acuda a su medico.• Extraiga cualquier producto dental de la boca.• Observe y palpe boca, labios y encia.• Inspeccione la parte superior de la boca
  • 440. Autoexploracion.• Inspeccione la parte interna de las mejillas y la parte posterior de las encias.• Inspeccione lengua , por todas sus caras y la parte inferior• Busque nodulos inflamados en su cuello o bajo la mandibula.
  • 441. Factores de riesgo• Herencia• Estilos de vida• Condiciones de salud• Consumo de tabaco• Consumo de alcohol• Luz solar• Irritacion cronica.
  • 442. Factores de riesgo• Luz solar.• Irritacion cronica• Insuficiencia de frutas y vegetales en la dieta• Enjuague bucal con alcohol• Infeccion por virus del papiloma humano• Inmunodepresiones.
  • 443. Dificultades en el diagnostico de tumores• Gran variedad de tumores• Nomenclatura confusa• Aspectos clinicos variables
  • 444. Ventajas del dentista en el diagnostico de tumores• Atencion precoz por parte del enfermo• Visualizacion del tumor• Facil palpacion digital• Facil visualizacion• Facil biopsia
  • 445. Metodos de diagnostico• Cultivos• Citologia• Biopsia• Histologia• Radiografia• Tomografia computarizada• Ultrasonografia• Resonancia magnetica• Endoscopia.
  • 446. Clasificacion de los tumores en boca y maxilares• Tumores inflamatorios o granulomas• Enfermedades de tejido fibroso• Neoplasia benigna• Neoplasia maligna• Neoplasia mixta.
  • 447. Tumores inflamatorios o granulomas• Representan mas de la mitad de los tumores orales• Generalmente proceden de irritacion cronica• masa granulomatosa con elementos inflamatorios abundantes y localizados• Con abundantes elementos angioblasticos muy vascularizados
  • 448. Tumores inflamatorios o granulomas.• Celulas inflamatorias cronicas: monocitos, linfocitos, celulas plasmaticas, celulas gigantes y polimorfonucleadas.• Elementos fibrioblasticos: estos varian dependiendo del tumor y su estadia, llegando hasta calcificarse
  • 449. Hallazgos clinicos• Varia según su localizaciòn, irritaciones superpuestas tiempo de evolucion.• Normalmente presentan:Masa tumoral, bien localizada, limites definidos, rojos o rojos purpura por su vascularizacion, o menor por la fibrosis.• Los rojos son blandos, los palidos duros, moviles excepto en encia o paladar.
  • 450. Hallazgos clinicos.• Sangran facilmente, pudiendo durar mucho la hemorragia• Pueden ser lisos cubiertos por queratina.• Ulcerados con signos de infeccion y necrosis por trauma.• Superficie een ocasiones con marca por protesis, oclusión, etc.
  • 451. Hallazgos clinicos• Pueden ser asintomaticos, el paciente los descubre por su tamaño o hemorragia.• El trauma sobre estos produce dolor, hemorragia y necrosis.• El aspecto clinico varia según la actividad fibroblàstica y cambios de volumen.• Es dificil diferencial un granuloma de un fibroma
  • 452. Nomenclatura• 1. Tejidos de la mucosa• Granuloma piogeno• 2. Tejido gingival• Granuloma de celulas gigantes• 3. Tejidos mucobucales• Epulis fisurado• 4. Tejidos del paladar.
  • 453. Nomenclatura• Hiperplasia inflamatoria de la dentadura.• 5. Dientes.• Granuloma periapical.• 6. Alveolo del diente• Granuloma del alveolo.• 7. Mandibular o maxilar• Granuloma central de celulas gigantes
  • 454. etiologia• Irritacion cronica:• Fisica• Quimica• Bacteriana
  • 455. Historia clinica.• Generalmente se identifica a simple exploracion.• Variando por:• Infeccion• Trauma.• Crecimiento lento y gradual por meses hasta años.
  • 456. Tecnicas de laboratorio• En caso de duda Biopsia
  • 457. tratamiento•Eliminar la causa• Si es necesario escisión quirúrgica
  • 458. tratamiento•Eliminar la causa• Si es necesario escisión quirúrgica
  • 459. Lesiones especificas
  • 460. Hemangiogranuloma
  • 461. Granuloma piogeno
  • 462. Granuloma del embarazo
  • 463. Granuloma de celulas plasmaticas
  • 464. Resorcion interna o diente rosado o granuloma pulpar
  • 465. Granulomas periapicales
  • 466. Granuloma de la cavidad
  • 467. Epulis granulomatoso
  • 468. Hiperplasia inflamatoria del paladar
  • 469. Granuloma reparativo de celulas gigantes
  • 470. TUMORES (NEOPLASIAS)BENIGNOS Y MALIGNOS DE LA CAVIDAD BUCAL
  • 471. Generalidades• Gran variedad de tipos celulares• Etiologia normalmente desconocida• Masas sin ningun fin determinado• Portencial para malignizarse
  • 472. Diagnostico• Por sus caracteristicas clinicas es dificil por la patologia asociada. BIOPSIA
  • 473. Clasificacion según su posicion• Centrales, si se encuentran en hueso• Periferico si se encuentran en tejidos blandos
  • 474. Neoplasias benignas perifericas• Se pueden ver y palpar.• Masas pedunculadas o sesiles, bordes bien definidos, ovoides o elipticas, facilidad de movimiento, excepto en paladar o encia.• No deforman Tejidos vecinos• Carecen de induraciòn• Indoloro como factor primario
  • 475. Historia clinica• Se pueden reconocer por su aspecto• Crecimiento lento
  • 476. Tecnicas de laboratorio Biopsia
  • 477. tratamiento• Normalmente.•Exicicon quirurgica
  • 478. Neoplasias benignas centrales• Intraoseas en maxilar o mandibula• Muchos tipos histologicos.• Pueden encontrarse al mismo tiempo en tejidos blandos.• Diagnostico mas dificil que las perifericas• Disgnostico por:• Imagenologia y biopsia
  • 479. Caracteristicas radiograficas• Radiolucidas, radiopacas o una combinaciòn de ambas.• Superficie lisa y curvada.• Radiolucencias o radiopacidades ovaladas o elipticas de bordes definidos• Hiperostosis marginal y desplazando algunas estructuras
  • 480. Caracteristicas radiograficas• Pueden ensanchar la cortical osea.• Similares a los granulomas y quistes periapicales• Los cementomas y odontomas el diagnostico es radiografico.
  • 481. Caracteristicas clinicas generales• Asintomaticos cuando son pequeños• Los grandes causan sintomatologia subjetiva
  • 482. Sintomatologia1. Agrandamiento de la region:• Unilateral, liso, contorno bien definido, dureza osea a la palpacion, puede presentar asimetria facial por tumefaccion, puede impedir la fisiologia estomatognatica.• 2. Ruptura osea a la palpacion, por adelgazamiento de la cortical y dolor al momento de esto.
  • 483. Sintomatologia• 3. Hiperestesia o dolor e la palpacion por accion de traumas, infecciones o factores irritantes.• 4. Fistula abierta rodeada de tejido inflamatorio y a la mitad de la tumoracion.• 5. Malposicion dentaria, alteracion de la arcada y maloclusion, muy grande en las hipertofias.
  • 484. Historia clinica• Largo tiempo de evolucion (meses a años)• A cualquier edad, raza, sexo
  • 485. Tecnicas de laboratorio• Histologicamente se diagnostica generalmente el tumor.• Examenes bioquimicos de la sengre para eliminar enfermedades sistemicas• Exploracion radiografica del esqueleto si se cree necesario para descartar lesiones sistemicas
  • 486. tratamiento•Exicion quirurgica
  • 487. Tumores benigno de origen epitelial
  • 488. papiloma
  • 489. Verruga vulgar
  • 490. Sindrome de Cowder
  • 491. Nevo celular pigmentado
  • 492. fibroma
  • 493. Neoplasias malignas de la boca
  • 494. Generalidades.• Los metodos de diagnostico para neoplasias benignas son las mismas para las malignas• La neoplasia maligna se presenta en varias formas clinicas.• La causa es:
  • 495. Generalidades• Tiempo de evolucion• Tipo celular• Estado de diferenciacion celular.• Procesos patologicos superpuestos: Inflamaciòn, infecciòn, trauma.
  • 496. Evolucion clinica• Proliferacion celular descontrolada.• Crecimiento hacia fuera o exfoliativo, puede ser pedunculado, la forma fungosa es la menos agresiva, duro a la palpacion.• Infiltrativo o invasivo, no se descubre rapidamente, no es de aspecto impresionante, nucleo profundo duro y firme, se extiende a zonas inaccesibles.• Metástasis muy comun.
  • 497. Evolucion clinica.• Extensivo, normalmente verrucoso, crecimiento lateral, tejido duro. Pequeñas prominencias papilomatosas pequeñas, rojizas, placas queratosicas griz o blancas, puede tener prominencias filiformes, duro, poco invasivo, si es adherido a la encia dificulta el diagnostico
  • 498. Cancer ulcerativo• Se ulceran por trauma o el proceso canceroso• El 97% de los C:A: son de origen epitelial, por lo que no tienen suficiente irrigaciòn, por falta de irrigacion hay necrosis en la zona central del tumor.• Toda ulcera con mas de 4 semanas se considera maligna
  • 499. Cancer ulcerativo.• As ulceras cronicas son un crater con una depresion central necrotica• Algunas lesiones cancerigenas no se ulceran.
  • 500. Rigidez e induracion• Lesiones rigidas, adheridas a los tejidos.• Las columnas y cordones neoplasicas son agentes adherentes hipertrofiando tejidos adyacentes.
  • 501. Lifadenopatia metastasica• Diseminacion via linfatica o sanguinea del cancer se conoce como metastasis• Ante el diagnostico de cancer se debe buscar metastasis• Por lo que es una enfermedad potencialmente mortal• Si se extiende a ganglios linfaticos hablamos de linfadenopatia metastasica
  • 502. Linfadenopatia metastasica• Las celulas que se diseminan forman un tumor secundario, celularmente igual al original.
  • 503. Factores implicados• Las celulas cancerosas emigran via sanguinea o linfatica• Las celulas se separan del tumor primario, uniendose y degradando las proteinas de la matriz extracelular circundante, separando el tumor del tejido colindante, escapandose
  • 504. Factores implicados• Uno de los acontecimientos criticos necesarios es la angiogenesis.• Comienza con las celulas tumorales que envian señales al tejido huesped, activando genes que favorecen la angiogenesis tumoral.
  • 505. Teoria genetica• Un gen del cromosoma 7 interviene en la produccion y metastasis , este controla la reproduccion de tejidos embrionarios y se desactiva al formarse el feto.• Este gen lo aprovecha el cancer• El gen se activa por una proteina llamada twist que apaga y enciende los genes, despues queda dormida por el resto de la vida• Despues solo se encuentran en los tumores cancerigenos.
  • 506. Metastasis y tumor primario• Siempre tiene un tumor primario, en el 10% no se encuentran.
  • 507. Diagnostico en tumores primarios y secundarios• Las celulas de ambos tumores se parecen• Se estudia si la celula se encuentra en la parte del cuerpo donde fue encontrada.
  • 508. Lugar de la metastasis• Es mas comun en tejidos en los organos mas irrigados, exeptuando riñones u corazon.• Ciertos tumores tienden a diseminarse a determinados organos.
  • 509. Tratamiento del cancer metastasico• Quimioterapia• Radioterapia• Terapia biologica• Tratamiento hormonal• Cirugia.• Se elige depende del cancer primario y factores sistemicos.
  • 510. sintomas• En las enfermedades avanzadas o ulceradas se presenta dolor, interferencia de la funcion bucal y sialorrea.• Si es reciente no se presentan.• La parestesia, disminucion de sensibilidad, sensacion de pinchazos, sospechamos de invasion maligna en el canal mandibular.
  • 511. Historia clinica• Tumor duro• Gran tamaño• Adherido a los tejidos• Indurada• Ulcerada• Centro en forma de crater• Evolucion de semanas o meses
  • 512. Historia clinica• Para el diagnostico se toma en cuenta• Tipo de celula• grado de diferenciacion• Terapeutica• Edad y sexo• Malnutricion, alcoholismo, tabaquismo herencia, enfermedades sistemicas
  • 513. Tecnicas de laboratorio•La biopsia da el diagnostico de certeza.
  • 514. Lesiones precancerosas o displasia• LEUCOPLASIAS• ERITOPLAQUIAS• LESIONES PAPILOMATOSAS POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO TIPO 16 Y 18.
  • 515. Lesiones cancerosas precoses• Normalmente indistinguibles.• Necesitan una revision mas detallada• Son lesiones que no se les da importancia• Debemos buscar un signo de cancer.
  • 516. Cuadro clinico• Erosiones rojo intenso, irregulares, en el centro de una lesion queratosica o formaciones fisurales en una placa queratosica• Pequeña masa prominente, grisacea, queratosica, rugosa, prominencias papulosas pequeñas, dura y poco adherida
  • 517. Cuadro clinico• Prominencias papulosas, agrupadas, pequeñas, rojizas, duras, grises, queratosis• Ulceraciones pequeñas, con crecimiento en las ultimas semanas,depresion central, borde anular elevado, con duracion de 4 semanas o mas
  • 518. Cuadro clinico• Masa ligeramente elevcada, pequeña, difusa, rojiza, dura y adherida en piso de boca• Lesiones en el bermellòn del labio como costras o escamas de color tostado o pardo, baso hay masa facilmente palpable y dura• Todos estos casos necesitan biopsia.
  • 519. Historia clinica• Siempre que haya duda debera realizarse una historia clinica completa, la que nos llevara a una investigacion biopsica completa.
  • 520. Biopsia
  • 521. Reglas del procedimiento• considerar tamaño de la lesiòn, tejido y potencial de malignidad de la lesion• Anestesia regional o troncular• Incisiones elipticas paralela a los nervios y vasos, siguiendo las fibras musculares.• Menores de 1 cm biopsia excisional• Elegir parte de la lesion y tejido sano
  • 522. Reglas del procedimiento• No distorsionar la muestra• Introducuirla inmediatamente en fijador (formol al 10%)• Enviar la informacion correspondiente• Mínimo 5 centimetros cúbicos
  • 523. TIPOS DE BIOPSIA• BIOPSIA DE PRIMERA INTENCION O INCISIONAL• BIOPSIA EXCISIONAL• BIOPSIA CON PUNCH• BIOPSIA POR ASPIRACION• BIOPSIA CON TROCAR• BIOPSIA ENDOSCOPICA• BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVALES MENORES
  • 524. InstrumentalTripode dental y anestesia local.Bisturi pequeño.Separadores de FarabeuPinzas de Allis.Sutura y tijerasGasasFrasco con liquido fijador
  • 525. Biopsia incisional• Se obtiene un solo corte de tejido• Se utiliza en tumores blandos• Organos que no se puedan extirpar• Si se hacen varias y guiadas por pruebas de imagen se llaman estereotaxica
  • 526. Tecnica quirurgica
  • 527. Biopsia con punch.• ES UNA CUCHILLA CILINDRICA DE 3 A 8 CM DE DIAMETRO.• SE ESCOJE EL TAMAÑO DEL PUNCH Y SE APLICA SIN EXCESIVA PRESION, CON UN MOVIMIENTO GIRATORIO Y PERPENDICULA AL TEJIDO, LA MUESTRA SE CORTA Y SE EXTRAE PARA DEPOSITARLA EN EL FIJADOR.• SE SUTURA
  • 528. Biposia de glandulas saliveras menores• Se efectua en la cara interna del labio inferior, sigue los criterios de la biopsia incisional.• Es necesaruio obtener 4 o 5 lobulillos glandulares
  • 529. Biopsia de glandulas salivales menores
  • 530. Procesado de la muestra• Se puede fijar con formaldehido al 10%, glutaraldehido al 3%, y poco util alcohol etilico al 70 %• El volumen del liquido: 10 a 20 veces la muestra• Informe con datos clinicos
  • 531. Biposia por aspiracion
  • 532. BIOPSIA CON TROCAR
  • 533. Procesado de la muestra.• Extenderla en un portaobjetos• Dejarla secar• Fijarla con fijador para citologia o spray de pelo• Remitir los datos clinicos al citologo
  • 534. Biopsia con endoscopio
  • 535. CITOLOGIA
  • 536. Citología Exfoliativa Oral• La citología exfoliativa oral se define como el estudio e interpretación de los caracteres de las células que se descaman, natural o artificialmente, de la mucosa oral. Consiste en observar al microscopio la morfología de las células epiteliales superficiales después de su toma, fijación y tinción
  • 537. • . Es una técnica sencilla, no agresiva, relativamente indolora y bien aceptada por los pacientes, por lo que podría ser útil en el diagnóstico precoz del cáncer oral. Sin embargo, el uso de la citología exfoliativa oral para el diagnóstico de atipias epiteliales y especialmente del carcinoma oral de células escamosas ha perdido importancia, sobre todo debido a su baja sensibilidad representada por el elevado número de resultados falsos negativos
  • 538. • Se atribuye esta baja sensibilidad a diversos factores, entre ellos: toma inadecuada de la muestra, error en la técnica e interpretación subjetiva de los hallazgos citológicos .
  • 539. • En relación a la toma de la muestra el uso del cytobrush . Parece aumentar el número de células recogidas por muestra, y permite una mejor distribución de las mismas en el porta- objetos, lo que podría aumentar la sensibilidad de la técnica.
  • 540. • Además, en los últimos tiempos, el desarrollo del análisis cuantitativo, la citomorfología, el análisis del ADN, la detección de marcadores tumorales y los métodos de diagnóstico molecular han contribuido al resurgir de esta técnica.
  • 541. Método:• .Historia clínica completa con la descripción y diagnóstico de presunción.• 2.Anotar nombre y fecha en el portaobjetos.• 3.Limpiar con agua destilada la superficie de la lesión.• 4.Humidificar el escariador y raspar firmemente la lesión, si es posible
  • 542. • .desprender la capa queratinizada si esta se encuentra, antes de tomar la muestra.• 6.Extender finamente el material en la superficie del portaobjetos.• 7.Colocar unas gotas de fijador y mantener ese contacto por 15 minutos y secarse al aire libre.• 8.Enviar el portaobjeto e historia clínica al laboratorio
  • 543. Informe citológico.• El diagnóstico caerá en una de estas 5 categorías:• Tipo I: Células normales• Tipo II: Ligera atipia, pero sin señales de trasformación maligna.• Tipo III: Alteraciones nucleares indeterminadas. Esto refleja atipia nuclear, asociada a displasias epiteliales.• Tipo IV: Sugestivo de cáncer• Tipo V: Cáncer seguro
  • 544. • De los tipos II al V, está indicada la toma de biopsia.
  • 545. citomorfometria• Cuantifica las variaciones del tamaño de nucleo y citoplasma• Determina determinando el area de nucleo y citoplasma en frotis teñido• El citoplasma disminuye y el nucleo aumenta en celulas malignas• Se pueden comparar con un frotis de tejido sano
  • 546. Contenido de ADN nuclear• Se cuantifica el contenido de ADN.• Por medio de la reaccion de Feulgen, en que se mide el reactivo de Schiff utilizado• Puede ser discrimninatoria entre celulas malignas y benignas.
  • 547. Identidficacion de marcadores tumorales mediante inmunohistoquimica• El mas utili<zado la expresion de citoqueratinas.• Edtablece el grado de diferenciacion celular• De potencial limitado a que no hay queratina en todas las ceulas
  • 548. Analisis molecular• La perdida de hetercigocidad y otras cambios moleculares• Se buscan antes que aparescan los cambios clinicos
  • 549. Otros metodos de diagnostico• Vel scope• Citologia por Aspiracion por aguja• Citologia salival Frotis bucal
  • 550. Velscope (visual enhanced lesion scope)• Luz azul de 400 a 460 nanometros de longitud de onda• Excita ciertas moleculas de la boca• Respuesta fluorescente verde claro de los tejidos sanos• Verde oscuro en carcinoma espinocelular o carcinomas in situ• En inflamaciones extensas da falsos positivos
  • 551. Vel scope
  • 552. Citologia por aspiracion con aguja fina• Establece los limites tumorales• Confirmar malignidad• Distinguir lesiones benignas y malignas• Es rapida y sencilla• Poco dolorosa
  • 553. Tratamiento de las neoplasias malignas Cirugia Radioterapia Quimioterapia
  • 554. EQUIPO DE TRABAJO.• ONCOLOGO• RADIOTERAPEUTA+PSIQUIATRA• CIRUJANO DENTISTA• CIRUJANO MAXILOFACIAL• PROTESISTAS• TERAPISTA DEL LENGUAJE
  • 555. Tratamiento del cancer en cavidad oral• Es el cirujano oncologo y el Maxilofacial los indicados• No alcohol ni tabaco.• Dieta• No infecciones orales• Buena higiene oral
  • 556. CIRUGIA• Es el tratamiento de eleccion en las neoplasias orales• Debe de ser radical• Sacrifica grandes estructuras anatomicas
  • 557. Tratamiento biologico• Estimular los mecanismos de defensa del propio cuerpo para combatir las celñulas cancerosas
  • 558. Tratamiento biologico• Estimular los mecanismos de defensa del propio cuerpo para combatir las celulas cancerosas
  • 559. Tratamiento fotodinamico• Es un agente fotosensibilizante para celulas cancerosas.• El laser se dirige a esta zona destruyendo las celulas• Nombre Tratamiento medico fotodinamico (foscan)
  • 560. Tratamiento genetico• Se ha encontrado interlukinas que combaten con eficiacia tumores orales en ratones.• El oncogene GKLF puede tener una funcion clave en la produccion de cancer oral
  • 561. RADIOTERAPIA• En lesiones tempranas tiene un buen resultado• Puede producir Xerostomia y radionecrosis• La quimioterapia potencializa los efectos de la radioterapia• Secuelas: mucositis, disfagia, xerostomia, hipogeusia, caries, guingivitis, edema de labio y lengua.
  • 562. Protesis radifera.• Radioterapia por contacto• Permiten altas dosis de radiacion• Utiles en neoplasias de cabeza y cuello• Se usan protesis buco-maxilofacial• Tratamiento no mutilante• Normalmente de acrilico.• Se puede hacer tambien para proteccion• Con aislante de plomo.
  • 563. Caracteristicas de la protesis• Estabilidad, confort y facilidad de confeccion• Peso, visualizacion, de facil colocacion.• Facil limpieza• Que el paciente pueda manejarla• El C.D. Debe minimisar los efectos de la radiaciòn en boca, prevencion de caries
  • 564. PREPARACION PSICOLOGICA• Se recomiendan las siguientes preguntas:• ¿a que tipo de operación me voy a someter?• ¿Qué espero despues de la cirugia?• ¿Cómo se tratara el dolor?• ¿tendre problemas para comer?• ¿me quedaran cicatrices?• ¿efectos a largo plazo?
  • 565. PREPARACION PSICOLOGICA• Se recomiendan las siguientes preguntas:• ¿a que tipo de operación me voy a someter?• ¿Qué espero despues de la cirugia?• ¿Cómo se tratara el dolor?• ¿tendre problemas para comer?• ¿me quedaran cicatrices?• ¿efectos a largo plazo?
  • 566. EFECTOS SECUNDARIOS• Hinchazon postquirurgica• Dolor bucal• Dificultad para masticar• Cambios en la apariencia• Perdida de peso• Incapacidad de usar protesis bucales movibles
  • 567. rehabilitacion• Asesoramiento dietetico por la dificultad para comer• Cirugia reconstructiva• Protesis• Terapia del lenguaje
  • 568. Tumores malignos bucales y maxilares
  • 569. Carcinoma de celulas escamosas
  • 570. Carcinoma escamoso basocelular
  • 571. Carcinoma del seno maxilar
  • 572. Eritoplaquia C.A. in situ
  • 573. Sarcoma de Kaposi
  • 574. Melanoma
  • 575. queratoacantoma
  • 576. Carcinoma verrucoso
  • 577. Mixoma
  • 578. Angioma nasofaringeo
  • 579. angiosarcoma
  • 580. Schwanoma
  • 581. neurofibromatosis
  • 582. neurosarcoma
  • 583. leiomiosarcoma
  • 584. rabdomiosarcoma
  • 585. liposarcoma
  • 586. Tumor de Warthin
  • 587. adenocarcinoma
  • 588. Carcinoma de celulas escamosas de glandulas salivales
  • 589. Linfoma de Hodkin
  • 590. mieloma
  • 591. Sindrome del carcinoma de celulas basales
  • 592. Ameloblastoma
  • 593. Tumor odontogeno de celulas claras ( carcinoma)
  • 594. Tumor odontogeno adenomatoide
  • 595. mixoma
  • 596. Fibroma cementante
  • 597. cementoblastoma
  • 598. Osteosarcoma
  • 599. Osteoma Yuxtacortical
  • 600. Osteoma parosteal
  • 601. Sarcoma de Ewing
  • 602. Linfoma de Burkit
  • 603. Plasmacitoma solitario de hueso
  • 604. Carcinoma metastasico
  • 605. GLANDULAS SALIVALES SIALOGRAFIA
  • 606. • La sialografía, es el estudio radiográfico de las glándulas salivales, en el• cual la visualización radiográfica se lleva a cabo por medio de la inyección a través del conducto glandular de un medio de contraste radiopaco, generalmente formulas basándose en yodo, visualizándose las ramificaciones de los conductos glandulares.
  • 607. INDICACIONES.• Determinar la presencia de procesos patológicos extraglandulares, al provocar estos una compresión en la glándula salival.• Las alteraciones glandulares como estenosis de los conductos, quistes, fístulas, cálculos no visibles en las radiografías, además de la capacidad funcional de la glándula distal a una obstrucción.
  • 608. • El sialograma, con la historia clínica y exploración, ayudan a establecer un diagnóstico y un tratamiento.• También se puede usar con fines terapéuticos, dilatando conductos, liberando obstrucciones que impiden el flujo salival, y el efecto antiséptico del yodo en la solución o con compuestos quimioterápicos.
  • 609. CONTRAINDICACIÓNES• Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula (normalmente yodo) pueden ocasionar incluso una anafilaxia.• Una infección aguda, pues a la introducción de un medio de contraste puede agravar la situación y producir dolor innecesario.
  • 610. TÉCNICA.• Solo pueden localizarse los conductos parotídeos y submaxilar, aunque los conductos de BARTHOLIN que proceden de los lóbulos anteriores de la glándula submaxilar desembocan en el conducto de WHARTON y pueden ponerse de manifiesto en una sialografía submaxilar.
  • 611. • Solo pueden localizarse los conductos parotídeos y submaxilar, aunque los conductos de BARTHOLIN que proceden de los lóbulos anteriores de la glándula submaxilar desembocan en el conducto de WHARTON y pueden ponerse de manifiesto en una sialografía submaxilar.
  • 612. • Con sondas cada vez mayores se dilata el conducto para introducir una aguja 20 a 22 y se inyecta lentamente la solución, se protege con una gasa y se toma la radiografía.
  • 613. • Puede también introducirse un tubo plástico el cual se pinza su lado libre, al no escapar la solución da mayor tiempo de trabajo.• La cantidad varía de 0.8 cm³ en la parótida a 0.6 cm³ en la sublingual.
  • 614. RADIOGRAFÍAS.• Se toma una antes de la inyección del contraste para buscar sialolitos, calcificaciones y enfermedades óseas junto con patología extraglandular; otra con el medio de contraste y otra a las 24 horas para evaluar la rapidez de la eliminación de la solución.
  • 615. • Las radiografías utilizadas son laterales oblicua para glándulas sublinguales y submaxilares, lateral de cráneo y antero posterior para la glándula parótida, puede también ser útil la ortopantomografía.
  • 616. OTRAS TÉCNICAS.• La centellografía salival registra la captación, concentración y eliminación de isótopos radioactivos por las glándulas salivales utilizando cámaras de centelleo gamma.
  • 617. • Intensidad de flujo parotideo.• La medición de flujo parotídeo con estimulación máxima por medio de jugo de limón cada 30 segundos por 10 minutos debe de dar un valor de 5 ml de secreción por glándula.
  • 618. ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SALIVALES.• ANOMALIAS DEL DESARROYO.• Estas alteraciones rara vez se presentan y en la mayoría de los casos el tratamiento es paliativo o innecesario.
  • 619. • Glándulas salivales aberrantes• Son tejidos ectópicos que se desarrollan en una posición anormal, mas a menudo cerca de la glándula parótida y frecuentemente tiene una comunicación con las glándulas salivales mayores, carecen de importancia patológica, a menos que su posición obligue a su extirpación por formaciones quísticas.
  • 620. • Aplasia e Hipoplasia.• Es un fenómeno raro, comúnmente asociado a paladar hendido o disostosis craneofaciales, presentando como síntoma principal una intensa xerostomía.• El tratamiento será encaminado a supervisión bucal continua y uso de floruros con sustitutos de la saliva durante la etapa del desarrollo.
  • 621. • Conductos accesorios.• Son comunes, pero carecen de importancia patológica, y es más común en el conducto de Stensen.• Divertículos.• Son pequeñas protusiónes del sistema de conductos de una de las glándulas salivales mayores, su presencia puede desencadenar etapas de parotiditis aguda.
  • 622. • LESIONES REACTIVAS.• En la gran mayoría de los casos se deben a efectos traumáticos por algún agente externo, como traumatismo, radiación, quemaduras etc.• Quiste por extravasación de moco.
  • 623. • Se relaciona por un traumatismo mecánico de las glándulas salivales menores, dicho conducto desgarrado o seccionado, oblitera el flujo glandular, donde al extravasarse el moco, en los tejidos vecinos, origina un quiste.
  • 624. • El mucocele, se refiere cuando no hay extravasación y el moco se acumula dentro del tejido glandular, formando a su vez un quiste.
  • 625. Características clínicas.• Más común en el labio inferior, se encuentran también en la mucosa bucal y la superficie ventral de la lengua. Mucho más común en adolescentes del sexo masculino.• Se presenta indolora, de superficie lisa, traslucidos o azulados, de unos milímetros a 1 o 2 cm. Si existe rotura de la lesión o resorción de la mucina, reduce su tamaño. Al practicar una aspiración se obtiene un material viscoso.
  • 626. • Diagnostico diferencial.• Neoplasia de glándulas salivales, malformación vascular, quiste de erupción o gingival en la mucosa alveolar.
  • 627. • Tratamiento.• Extirpación por enucleación.• Pronostico. bueno
  • 628. Quiste por retención de moco• En este caso la obstrucción esta dada por un sialolito en el conducto salival de glándulas menores, presentándose igual que en el caso anterior, solo que se presenta en pacientes de edad avanzada sin antecedente de traumatismo.
  • 629. • Tratamiento• Extirpación por enucleación, se recomienda la extirpación de los lóbulos glandulares relacionados.• Pronostico excelente.
  • 630. Ránula.• Se origina por un traumatismo y obstrucción del conducto salival en el piso de la boca, exudando saliva en el tejido intersticial y desencadenando una reacción inflamatoria. La mayoría de las veces superficial hacia piso de boca.
  • 631. Características clínicas• Es una masa de tejido blando fluctuante en el piso de la boca, de color azul, puede desviar la lengua hacia arriba, puede cruzar la línea media, puede herniar a través del músculo milohioideo por los planos aponeuróticos del cuello.
  • 632. Diagnostico diferencial.• Tumores de glándulas salivales, quistes dermoides e higroma quístico
  • 633. Tratamiento.• Por extravasación es quirúrgico, con la marsupialización del quiste, en ocasiones la escisión de la glándula afectada. Se ha intentado con buen éxito la inyección de corticosteroide dentro de la lesión.• Si el conducto está obstruido por un sialolito, lo indicado es la remoción de este, en forma manual, o quirúrgica, en este último caso, la reconstrucción del conducto es importante, ya que pudiéramos causar una obstrucción en este y la recurrencia del problema.
  • 634. • Sialolitiasis.• Son materia orgánica y calcio que se acumula en el parénquima de los conductos, formando un sialolito.• Etiología, son factores como inflamación, irritantes locales o medicamentos que provocan estasis de los conductos, en pacientes con valores normales o anormales de calcio sérico, por lo que el metabolismo del calcio, parece no tener influencia.
  • 635. • Características clínicas.• Hinchazón dolorosa intermitente en la glándula afectada, que empeora al comer y desaparece después de las comidas.• La estasis puede originar una infección y finalmente atrofia del parénquima glandular.
  • 636. • Los sialolitos presentes en el conducto de Stensen o el de Wharton, son palpables cuando se encuentra él la porción periférica de ellos. Siendo más abundantes y comunes en el conducto de Wharton ya que es más largo y presenta más curvaturas.
  • 637. • El 20% de los sialolitos no son visibles en las radiografías, siendo de gran ayuda las radiografías laterales de cara, la anteroposterior, la ortopantomografía, y una radiografía periapical sobre la zona lesionada cuando es posible.• La sialografía es de gran ayuda, pues muestra una estrechez del conducto, defecto de llenado y dilatación posterior del conducto..
  • 638. • Tratamiento.• Extirpación del sialolito de forma manual o quirúrgica, si este se presenta repetidamente, está indicada la extirpación de la glándula.
  • 639. • Sialometaplasia necrosante.• Es una enfermedad benigna que casi siempre afecta el paladar, en ocasiones cualquier sitio que contenga glándulas salivales menores, simula un proceso maligno macro y microscópicamente.
  • 640. • Etiología.• Isquemia por traumatismo incluso por la anestesia local, por lo que la glándula sé necrosa, desarrollándose metaplasia escamosa de los residuos.• Diagnostico diferencial.• Carcinoma de células escamosas, o neoplasia malignas de las glándulas salivales menores, gomas sifilíticas, enfermedades sistémicas como diabetes mal controlada.
  • 641. • Tratamiento.• No requiere tratamiento, solamente biopsia para diagnostico definitivo, administración de analgésicos e irrigación de la herida.
  • 642. Afección de la glándula salival inducida por radiación.• En pacientes con cáncer de cabeza y cuello expuestos a radiación, sus glándulas salivales, presentan cambios de volumen, viscosidad y modificación de los componentes orgánicos, estos cambios predisponen al individuo a caries múltiples y enfermedad periodontal, presentando xerostomía, por degeneración de la glándula salival, originando por la xerostomia un aumento de la flora bacteriana bucal.
  • 643. • Diagnostico diferencial• Síndrome de Sjörgen, estados de angustia, anemia, balance negativo de líquidos, estados poliúricos, deficiencia nutricional, fármacos, SIDA.• Tratamiento.• Atención y supervisión periódica del paciente, profilaxis constante, aplicación de fluoruro y sustitutos de la saliva (oralube, xerolube, metilcelulosa y glicerina.
  • 644. • Hiperplasia adenomatoide.• Se presenta en el paladar, predominantemente en el sexo masculino entre los 24 a 63 años, con una tumefacción unilateral del paladar, asintomática, de base ancha y su mocosa normal.• Diagnostico diferencial.• Neoplasias salivales y enfermedad inflamatoria periapical.• Tratamiento.• No lo requiere.
  • 645. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Enfermedades virales
  • 646. • Parotiditis.• Es una sialoadenitis infecciosa aguda viral, que daña principalmente las glándulas parótidas, gónadas y sistema nervioso central, es la afección más común de las glándulas salivales. Se presenta más a fines del invierno y en la primavera.• Etiología.• Es un paramixovirus con una incubación de 2 a 3 semanas, trasmitido por contacto directo en las gotas de la saliva.
  • 647. • Características clínicas.• Inflamación glandular sin secreción purulenta, fiebre, malestar, anorexia, normalmente la otra glándula se inflama a las 24 o 48 horas, dolor con alimentos ácidos, puede presentarse aumento de las glándulas sublinguales, edema en la piel e inflamación de los conductos salivales puede presentarse. Cede en una semana.
  • 648. • Las complicaciones que se pueden presentar son meningitis, encefalitis, en varones orquitis y esterilidad, en las mujeres ooforitis, además de sordera, tiroiditis, miocarditis y pancreatitis.
  • 649. • Diagnostico diferencial.• Infecciones bacterianas, sialolitiasis anomalías metabólicas, sarcoidiosis.• Tratamiento.• De sostén, reposo en cama, y en algunos casos corticosteroides. Es mejor evitarlo por medio de la vacuna viva atenuada.
  • 650. • Sialoadenitis citomegálica.• Llamada también enfermedad por inclusión citomegálica, se observa en neonatos y en adultos inmuno-comprometidos.
  • 651. • La infección en neonatos provoca debilitamiento, retraso en el desarrollo y parto prematuro, con sintomatología de fiebre, hipertrofia glandular, hepatoesplenomegalia y linfocitosis.• En el adulto se presenta por drogas inmunosupresoras, supresión funcional de la médula ósea o infecciones por HIV ( virus de la inmunodeficiencia humana)
  • 652. Sialoadenitis bacteriana.• Puede ser aguda y crónica, con interrupción del flujo salival, la glándula afectada está crecida y dolorosa.• La disminución del flujo salival por deshidratación y debilitamiento, también el uso de fármacos que reduzcan el flujo salival, son factores predisponentes. Aunado a traumatismos y propagación hematógena de infecciones.
  • 653. • Los microorganismos más comunes son el estafilococo aureus, estreptococo pneumonae o viridians, con gran aumento de cepas resistentes a la penicilina.
  • 654. • Características clínicas.• Inflamación dolorosa, fiebre de baja intensidad, malestar, cefalea, en laboratorio leucocitosis. La glándula afectada adolorida, normalmente unilateral, puede presentarse trismus, aparece pus en el orificio del conducto.
  • 655. • Tratamiento.• Eliminar mediante antibióticos el microorganismo causante identificándolo por medio de cultivos y antibiograma, el drenaje de pus está indicado.• También se recomienda el uso de sialografía para estimular el drenaje en casos crónicos, el lavado del conducto con lidocaína seguido de antibióticos en concentraciones de 15 mg/lt. Cada 24 horas por 5 días con eritromicina o tetraciclina.
  • 656. • Se ha utilizado la ligadura del conducto de Stensen para provocar la atrofia glandular, así mismo la neurectomía timpánica para cortar la inervación secretoria de la parótida pero con poco éxito.
  • 657. • Se ha utilizado la ligadura del conducto de Stensen para provocar la atrofia glandular, así mismo la neurectomía timpánica para cortar la inervación secretoria de la parótida pero con poco éxito.
  • 658. Sarcoidosis.• Características clínicas.• Desde la resolución espontánea hasta evolución crónica, en cualquier edad, mayor en mujeres y afroamericanos.• Abultamiento bilateral duro e indoloro parotídeo, xerostomia, la invasión granulomatosa de la glándula causa atrofia y fibrosis de esta, su diagnostico se basa en la biopsia de ganglios linfáticos cervicales.
  • 659. • Tratamiento.• Sintomáticos, los corticosteroides, fármacos inmunosupresores son útiles.• Él pronostico casi siempre es bueno.
  • 660. • ENFERMEDADES METABÓLICAS.• Ela sialodenosis, o aumento de volumen por enfermedades sistémicas, casi siempre son por causa de alcoholismo, malnutrición, obesidad, diabetes mellitas, hipertensión.• Afectan generalmente ambas glándulas parótidas, con el riesgo de adquirir sialoadenitis bacteriana.
  • 661. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON DEFECTOS INMUNITARIOS.• Lesión linfoepitelial benigna.• Es la tumefacción bilateral parotídea por infiltración de células linfoides, pudiendo ser una anomalía inmunitaria, manifestaciones del síndrome de Sjögren, infección por HIV, pero su etiología es genética..
  • 662. • Características clínicas.• Mayor en mujeres de mediana edad, aumento de volumen asintomático unilateral, que se convierte en bilateral, con infección bacteriana superpuesta y las glándulas afectadas se vuelven nodulares.
  • 663. • Diagnostico diferencial.• Sarcoidiosis, enfermedades metabólicas. Los estudios de química sanguínea, historia clínica y examen clínico ayudan a establecer el diagnóstico.
  • 664. • Tratamiento y pronóstico.• Paliativo, deberá monitorear al paciente por la predisposición a la trasformación neoplásica.
  • 665. • Síndrome de Sjörgen.• Es un proceso autoinmunitario cuyo resultado es artritis reumatoide, sequedad de los ojos y xerostomía, por sustitución linfocítica de las glándulas salival y lagrimal.• Etiología.• Desconocida pero vinculado al sistema inmunitario.
  • 666. • Características clínicas.• Edad promedio 50 años, con xerostomía, gran cantidad de caries, enfermedad periodontal y candidiasis, además de atrálgia, mialgia y fatiga.
  • 667. • La biopsia de glándulas salivales menores con invasión linfocitica, que junto con la artritis, la xerostomia y sequedad de los ojos confirma él diagnostico.• Tratamiento. Sintomático, multidisciplinario por médicos reumatólogos, oftalmólogos, dentistas etc.
  • 668. • En boca, profilaxis constante, sustitutos de saliva, prevención de infecciones secundarias y cuidado gingival.
  • 669. • La cirugía de la Glándula Parótida, como la del resto de las glándulas salivares, es fundamentalmente una cirugía de exéresis, estribando su mayor dificultad en las relaciones de la glándula con el Nervio Facial. Sus indicaciones más comunes son:
  • 670. • - Masa en glándula salival.• - Sialadenitis crónica y recurrente.• - Fístula salivar persistente.• - Sialocele.• - Traumatismo penetrante.• - Lesión del Nervio Facial.• - Lesión del conducto carotídeo.
  • 671. PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.• La técnica de parotidectomía superficial es conocida también como: Parotidectomía parcial superficial, Parotidectomía exofacial, Parotidectomía suprafacial y Parotidectomía con conservación del Nervio Facial.
  • 672. • Tiempos de la intervención:• ▪ Campo operatorio:• Paciente en posición de latero-extensión . cervical, conocida como de ligadura o de vaciamiento cervical. Ojo bien protegido. Taponamiento del CAE para que no entre sangre.
  • 673. • Los paños operatorios se colocan, el posterior por detrás del Pabellon Auricular, el superior a la altura del cigoma, el anterior desde el ángulo externo del ojo a la inserción baja del músculo ECM, el inferior a nivel clavicular de modo que permita el acceso a un eventual vaciamiento ganglionar cervical.
  • 674. Se coloca un hilo transfixiante en el lóbulo de laoreja de forma que mediante un peso colgante haga de tracción.
  • 675. INCICION• La primera descripción de una incisión específicas de acceso a la región parotídea, a fin de realizar una parotidectomía se le concede a Gutiérrez en 1903, pero la incisión descrita y una de las mas utilizada es la de Blair, quien la describió en 1912 y modificada posteriormente por Bailey. Con el fin de mejorar la estética, la incision ritidoplastica fue propuesta por Appiani para exponer la glándula parótida.
  • 676. • Se puede realizar de manera opcional una infiltración previa de 1:100.000 de adrenalina para disminuir la hemorragia. Incisión cutánea estándar (de Blair o de Risdon): es preauricular partiendo de la raíz del hélix, pudiendo aprovechar un pliegue pretragal (o endoaural como describe Starck) descendiendo 1 cm por debajo del lóbulo.
  • 677. • Otra insicion de abordaje como ya mencionamos es la descrita inicialmente por Appiani en 1967 y posteriormente fue incorporada por los cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza cuello, aunque en nuestro país la Rep. Dom. la gran mayoria para no decir todos usan el abordaje de Blair modificado, nosotros hemos sido los que hemos promulgado este abordaje tipo ritidectomía a nivel nacional por sus ventajas, en pacientes seleccionados: jovenes patología benigna y primordialmente no fumadores por el peligro de necrosis del colgajo.
  • 678. • La incision de Appiani (incison de lifting modificada), que consiste en una incisión preauricular trago antes de pasar todo el lóbulo de la oreja (a diferencia de ritidoplastica que comienza en la región parietal), bordeando por el oído y el surco retroauricular de 4-5 cm de largo de una línea oblicua y posterior a la region mastoideo-occipital a lo largo de la línea del pelo hasta llegar a una longitud que puede variar de 5 a 10 centímetros.
  • 679. • En profundidad ha de alcanzar la aponeurosis parotídea. Desde este punto toma una forma arciforme, de concavidad anterior, procurando que esta curvatura sea suave para evitar necrosis del colgajo y algo alejada de la línea de implantación del PA. Realizada la curvatura la incisión ha de descender por detrás del borde anterior del ECM, como a un cm de éste borde. La incisión desciende hasta alcanzar el extremo del cuerpo mayor del hioides, pudiendo a veces hacerla coincidir con pliegues cutáneos.
  • 680. • En su descenso se ha de conservar la distancia de dos traveses de dedo con la mandíbula para evitar lesión del n. mandibular. A este nivel en profundidad ha de alcanzar el músculo cutáneo del cuello sin atravesarlo. Una eventual afectación de la piel por el proceso patológico puede requerir modificaciones en el diseño de esta incisión descrita. Ciertos autores anglosajones propusieron una incisión en Y.
  • 681. • Sin lugar a dudas, esta técnica quirúrgica permite ofrecer al paciente una alternativa importante al momento de practicar la parotidectomía superficial, el llevar a cabo este tipo de abordaje no incrementa su duración, una vez el cirujanoconoce la técnica y se familiariza con la misma, no existe mayor diferencia con el abordaje tradicional. De igual forma, no parece aumentarse la pérdida sanguínea en comparación con la que normalmente ocurre con la incisión de Blair si se practica una técnica quirúrgica depurada.
  • 682. • La incisión en lifting, de Lotte y Lengent (usada por Appiani para parotidectomia), no ha sido del todo admitida. Aunque permite una mejor exposición de la parte posterior de la glándula en previsión de una posible prolongación posterior de la misma. En su parte posterior ha de ser muy superficial por el peligro de lesionar la rama posterior del nervio auriculomastoideo del plexo cervical superficial. Exige realizar un despegamiento cutáneo importante lo que puede hacer que se formen bolsas de hematoma, a pesar de esto la hemos usado sin complicaciones de importancia.
  • 683. Abordaje a la parotida. A la Izquierda incision tipo Ritidectomia, a la derecha Blair modificada.
  • 684. • En caso de adenopatía subdigástrica deberá ser completada por una incisión cervical si la histología peroperatoria es positiva y no ha dado resultados estéticos superiores a los de la incisión clásica de Resdon.
  • 685. ▪ Disección del colgajo cutáneo.• Luego de cualquiera de las incisiones mostradas lo primero es despegar la piel de la cara externa de la glándula y luego la parte posterior de la incisión. Se diseca un colgajo anterior por encima del sistema musculoaponeurótico cervical superficial, dejando una ligera capa de grasa sobre la aponeurosis parotídea (supraaponeurótica) y el músculo cutáneo del cuello (supraplatismática), no obstante se ha de tener cuidado para no adelgazar demasiado el colgajo por el peligro de perforarlo, o formar un ojal y su posterior necrosis.
  • 686. • disección puede realizarse con tijera en las zonas peritumorales y con bisturí eléctrico en las zonas inferiores. El colgajo debe de llegar hasta la porción anterior de la celda parotídea identificada por la aparición de la aponeurosis del masetero, de tal forma que quede expuesta toda la glándula. Para conseguir mejorar el campo de acceso a la zona estilo-mastoidea, si la extensión por peso del lóbulo de la oreja no es suficiente, se le puede dar un par de puntos para su separación mediante tracción, suturándolo a los paños.
  • 687. • la disección del SMAS previene el sindrome de Frey (síndrome del nervio auriculotemporal o de la sudoración gustativa), se caracteriza por la aparición de eritema y sudoración en la piel de la cara, normalmente en la región preauricular, en relación con la masticación y la deglución.
  • 688. ▪ El nervio auricular mayor y vena yugular externa.• Ambas estructuras se identifican en la parte inferior de la celda parotídea y en caso de necesidad se pueden seccionar. El nervio se ha de seccionar mucho antes de su penetración en la glándula pero conservando, si se puede, su rama anterior. La sección o lesión de este nervio tiene consecuencia parestesia del pabellon auricular, y tanto si se conserva como si se secciona, puede aparecer posteriormente el síndrome de Frey. Se ha propuesto como material para un eventual injerto del NF.
  • 689. ▪ Liberación del borde posterior.• Se comienza a disecar y liberar todo el borde posterior de la glándula. En la parte más alta se despega de la porción cartilaginosa del CAE donde el plano de clivaje es fácil a ras del cartílago y se va profundizando hasta alcanzar el hueso timpanico sin presentar más problema que la realización de alguna pequeña hemostasia. Más abajo se va despegando la glándula de su adherencia al borde anterior del ECM y en algunos casos a los músculos digástrico y estilohioideo.
  • 690. • La glándula se ha de despegar del ECM hasta identificar bien la aponeurosis muscular y todo el borde anterior del músculo, quedando así liberada la cola parotídea.
  • 691. ▪ Identificación del Nervio Facial.• El tronco nervioso ha de ser buscado a nivel de su salida por el agujero estilo-mastoideo. Su búsqueda comienza realizando una continuación del trabajo de despegamiento del borde posterior de la glándula. El despegamiento del cartílago del CAE no platea problemas hasta llegar al hueso timpánico. A este nivel se puede identificar la fascia témporo-parotídea (de Loré), debajo de la cual va a encontrarse el nervio. Esta fascia es el amarre de la glándula a la pared posterior de su celda y se inserta en el surco mastoideo-temporal. La fascia ha de abrirse para acceder a la zona de
  • 692. • A veces la glándula se prolonga hacia atrás en la parte alta del MCE y antes de realizar el despegamiento de búsqueda del NF, es necesario despegar esta zona más inferior del borde posterior de la glándula del ECM para deslizarla un poco hacia delante. Este despegamiento se ha de realizar con cuidado para evitar las ramas perilobulares del plexo cervical.• Llegado a este punto se han de conocer perfectamente las referencias que se han dado para la identificación del nervio de forma fiable y reproducible:• - El nervio emerge justo por encima del vientre posterior del digástrico en su inserción con la mastoides.
  • 693. • - Se ha de reconocer el surco osteocartilaginoso del conducto y el surco mastoideo-temporal.• - El llamado señalador cartilaginoso del trago, o puntero de Conley: este cartílago se origina en profundidad una prolongación digitiforme que lleva al tronco principal del nervio situado a 1-1´5 mm en profundidad.• - Debajo del borde inferior del cartílago del CAE, al acabar de despegar la glándula del conducto, se observa que hay una banda conectiva, la fascia témporo-parotídea de Loré, transcurriendo el NF por debajo de ella.
  • 694. • - Sutura tímpano-mastoidea: los tractos fibrosos situados en el surco timpanomastoideo conducen en dirección medial al orificio estilomastoideo punto de salida del nervio, aproximadamente a 6-8 mm de profundidad.• - Apófisis estiloides: la base de la apófisis estiloides está de 5-8 mm de profundidad respecto a la línea de sutura timpanomastoidea. El tronco del nervio se encuentra en la cara posterolateral de la apófisis estiloides cerca de su base.
  • 695. • - Mediante disección retrograda: la identificación de ramas inferiores del nervio como la cervical o la mandibular puede conducir hasta la pata de ganso.
  • 696. ▪ Disección del Nervio Facial.
  • 697. • El Nervio Facial se introduce en la glándula sin un plano de despegamiento auténtico pero se puede crear rompiendo los puentes glandulares entre la porción endo y exofacial de la glándula.
  • 698. • La disección del nervio depende fundamentalmente de la lesión a extirpar. La situación más normal es que el tumor esté situado en plena glándula. El tumor esta lejos de la emergencia del Nervio Facial y una vez que éste ha sido identificado, luego, al ir descubriendo sus ramas ya no plantea problemas a un cirujano experto. Se sigue el tronco principal hasta la pata de ganso continuando por su bifurcación los trayectos superior e inferior.
  • 699. • La masa de la glándula se ha de ir rechazando hacia delante, siendo mejor la tracción manual, pinzas de Allis o con un separador de Wolkman de ganchos romos que con el Farabeut que se resbala fácilmente. En toda esta fase la hemostasia ha de ser lo más perfecta posible. El tronco del nervio parece en forma de un cordón de unos 2 mm de ancho y de color nacarado que resalta con el de los lóbulos glandulares.
  • 700. • El nervio se va diseccionando y separando del tejido glandular y del tejido conjuntivo que delicadamente son rechazados hacia delante Para tal menester se pueden utilizar una tijeras finas y romas de Metzenbaum si bien hay quien prefiere hacerlo con una espátula roma o con una pinza de hemostasia sin dientes.
  • 701. • El mejor método de despegamiento es la tunelización de la cara externa del nervio con pinzas finas y disección cortante de la porción superficial. Se ha de tener la precaución de no entrar en la cápsula tumoral. Una vez identificado el nervio, en esta zona de su identificación puede aparecer cruzado por la arteria estilo- mastoidea y es importante referenciarla, identificarla y ligarla, ya que si se pinza al vuelo, o a ciegas, se puede lesionar el nervio, si bien es más normal que la arteria esté a cierta distancia de la
  • 702. • zona peligrosa. Si ha sido seccionada sin identificarla, se aconseja disecarla acompañándose de un aspirador mientras se mantenga bien identificado el tronco el NF. La disección de la rama mandibular puede verse dificultada por la vena comunicante intraparotídea, a veces muy gruesa, que la cruza dando origen a la yugular externa. Esta se ha de ligar. El uso de gafas de lupa y de estimulador del facial, pueden ayudar.
  • 703. • Basta con mantener bien el contacto con el conducto cartilaginoso y con la mastoides, levantar la glándula para seguir bien el digástrico y el tronco aparecerá normalmente. Hay riesgo de romper el tumor mientras se despega. Se ha de evitar al máximo un error en la técnica.
  • 704. • En caso de un tumor voluminoso del lóbulo profundo, el problema es más difícil, pues el facial está rechazado hacia fuera y el tronco sale transversalmente y esta como laminado y adelgazado por la parte superficial de la glándula. Se diría que el tumor parece clínicamente subcutáneo. De todas formas no se ha de penetrar nunca en la glándula antes de haber referenciado bien el nervio en su salida.
  • 705. • Perkiz describió una maniobra ingeniosa para la localización del NF. Consiste en desplazar la cara palmar del dedo índice sobre la superficie craneal del vientre posterior del músculo digástrico hasta alcanzar la punta de la mastoides palpando medialmente la apófisis estiloides. En esta situación el NF está colocado sobre la uña del dedo índice del cirujano.
  • 706. ▪ Parotidectomía propiamente:• Tras la disección e identificación del NF se procede a la parotidectomía propiamente dicha. Se ha de recordar una vez más que la glandula parotida es una y su división en dos lóbulos es meramente artificial. La disección glandular va a estar determinada por la importancia del tumor. Es fundamental a toda consta no romper el tumor.
  • 707. • Cuando el tumor está bien delimitado en medio del tejido glandular es fácil respetarlo, es más difícil cuando son voluminosos y están en contacto con el nervio, o en la una situación superficial de la glándula. La localización más frecuente de los tumores es la posteroinferior.
  • 708. • Pude incluso presentar problemas de diagnóstico diferencial cuando desciende hasta la bifurcación carotídea. Partiendo de la bifurcación del nervio bien con tijeras de disección o pinza de hemostasia se va disecando la glándula con pequeños movimientos de apertura del tejido conjuntivo que se encuentra por encima de las ramas del nervio y de los lóbulos glandulares, los cuales se van seccionando a lo largo de las ramas del nervio y despegándose.
  • 709. • La vena retromandibular es ligada así como la comunicante intraparotídea. Así el polo inferior de la glándula se va despegando hasta el ángulo de la mandíbula. Luego el despegamiento se continúa en profundidad por la zona retromandibular baja a lo largo del borde superior del digástrico. En este tiempo se despega la mayor parte del lóbulo profundo con el polo inferior de la glándula. La ablación del resto de la glándula exofacial se efectúa como en los casos de tumores exofaciales, si bien la tendencia a seguir en profundidad va a depender de la histología conocida del proceso.
  • 710. • En los localizados en la porción media del lóbulo superficial la disección se hace de igual forma que en los casos precedentes, pero siguiendo la rama témporo-facial del nervio que suele ser más voluminosa y se ve enseguida. En este tiempo suele ser necesario ligar la arteria transversa de la cara. Como se ha expuesto antes se van seccionando los puentes glandulares entre el nervio y la parte superior de la glándula. Así se llega hasta la cara externa del masetero, pues las ramas terminales del facial llegan hasta la aponeurosis del masetero.
  • 711. • Luego se continua levantando en monobloque la porción posteroinferior de la glándula. Cuando el tumor está en su parte medía en contacto con el nervio y si parece tratarse de un tumor mixto, es necesario realizar la ablación del lóbulo profundo. Por tanto no se puede decir que haya una técnica rigurosa par la exéresis de la glándula, si no que ésta va a depender de la posición anatómica de la misma y del tumor a extirpar.
  • 712. • Al final el facial se queda aislado y disecado en la celda parotídea; algunos cirujanos recubren el nervio con fragmentos de Surgicel y otros como nosotros preferimos un colgajo de rotación del esternocleidomastoideo, el cual protege el nervio y mejora la estéticamente la depresión que deja la parotidectomía.
  • 713. • Tras una cuidadosa hemostasia, se realiza sutura en dos planos. Se deja un drenaje dirigido hacia la parte posterior (con Penrose o Hemovac) y se realiza vendaje compresivo para prevención de hematoma. El drenaje no debe de tocar el nervio.
  • 714. Se retiran los puntos a los 10 días.
  • 715. NEOPLASIAS
  • 716. • La microanatomia e histogénesis de las glándulas salivales se relacionan con la histogénesis de las neoplasias.
  • 717. • Los tres pares de glándulas salivales mayores y la infinidad de las glándulas menores, tienen capacidad para generar un gran espectro de neoplasias.• La glándula parótida es el sitio más común pero mayormente benignas, mientras que las submandibulares y submaxilares se presentan gran cantidad de tumores malignos, y en las glándulas menores son raros los tumores neoplásicos, pero cuando se presentan son malignos.
  • 718. TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVALES.• Los tumores o neoplasias de las glándulas, pueden clasificarse como benignos y malignos, considerando que la neoplasia mixta y la mucoepidermoide son benignos, sufren cambios malignos, y el quiste de la fisura branquial, se asemeja tanto a una neoplasia que clínicamente se necesita una biopsia para el diagnóstico.
  • 719. TUMORES BENIGNOS• Adenomas. Es la proliferación benigna de células secretoras salivales, normalmente en la parótida, firme, indoloro y encapsulado, se desplaza fácilmente de su sitio por presión y regresa a su sitio al liberarlo, aparecen pocos o ningún cambio en la sialografía y es necesaria la biopsia para su diagnostico, aunque es biológicamente benigno su tratamiento es quirúrgico.
  • 720. • Adenomas. Es la proliferación benigna de células secretoras salivales, normalmente en la parótida, firme, indoloro y encapsulado, se desplaza fácilmente de su sitio por presión y regresa a su sitio al liberarlo, aparecen pocos o ningún cambio en la sialografía y es necesaria la biopsia para su diagnostico, aunque es biológicamente benigno su tratamiento es quirúrgico.
  • 721. • Quiste de la fisura branquial.• Aunque patológicamente no es parte de las anomalías de glándulas salivales, puede desarrollarse en áreas adyacentes o dentro de una glándula salival, es firme pero más blando que los anteriores que cualquier neoplasia, puede moverse si no está fijo a estructuras que se mueven con dificultad, puede sufrir remisiones temporales, y sensible a la palpación cuando está tenso y firme.
  • 722. • En la sialografía aparece como un defecto que ocupa espacio y no se rellena pero no presenta la típica deformidad de “pelota en la mano” de los tumores mixtos.
  • 723. Tumores mixtos• Dado que estos tumores no producen metástasis se les considera benignos, pero tienen una fuerte tendencia a la recidiva mas graves que la lesión primaria y actúan como una neoplasia maligna por lo que se recomienda una escisión amplia y los ganglios linfáticos de la zona.
  • 724. • Son duros, flojamente encapsulados en tejido fibroso y fácilmente movibles , las recidivas están firmemente fijadas, nodulares a la palpación y compuestos de una o más masas glandulares.• Aparecen más frecuentemente en la parótida en el Angulo mandibular y en ocasiones en las glándulas salivales menores de paladar y labios.
  • 725. • Son duros, flojamente encapsulados en tejido fibroso y fácilmente movibles , las recidivas están firmemente fijadas, nodulares a la palpación y compuestos de una o más masas glandulares.• Aparecen más frecuentemente en la parótida en el Angulo mandibular y en ocasiones en las glándulas salivales menores de paladar y labios.
  • 726. • Papilomas ductales.• Son neoplasias benignas que aparecen en el conducto salival normalmente de los 50 a 80 años de edad. Normalmente indoloro, su tratamiento es la escisión simple y la recidiva es muy rara.
  • 727. NEOPLASIS MALIGNAS.• Neoplasia mucopeidermoides.• Pueden crecer rápido o lentamente, dependiendo de su actividad biológica. Rara vez presentan dolor, a menos que invadan estructuras vecinas, son más comunes en la glándula parótida, son firmes, indurados y unidos profundamente a las estructuras que los rodean, por lo que no se mueven con facilidad.
  • 728. • Pueden observarse cambios en la sialografía, por formación de cavidades en las áreas de necrosis o en zonas de actividad hiperpolásica por la neoformación de conductos, o la estrechez del conducto por tejido neoplásico, la biopsia es indispensable, pues la misma imagen puede dar en ocasiones un tejido inflamado.
  • 729. • El tratamiento es la escisión quirúrgica amplia, respetando áreas vitales. Más radical que en tumores benignos, si existe metástasis a ganglios linfáticos será más amplia la disección, aunque también se puede hacer la resección de glándulas linfáticas por prevención.• La radiación puede ser útil para el control de las metástasis o como tratamiento paliativo, pero no es un elemento que produzca cura.
  • 730. Carcinoma de células escamosas.• Se originan en la cubierta epitelial de las glándulas y los conductos salivales, se originan casi siempre en el interior de los conductos, invadiendo glándulas salivales y posteriormente produciendo metástasis, por lo que el tratamiento recomienda la disección radical de cuello.• La radiación es muy útil en el control de estos tumores, pero la radiación se utiliza solo para control y paliación del tumor.
  • 731. Adenocarcinomas• En algunos casos son de crecimiento lento como el adenocarcinoma de bajo grado, otros crecen con gran rapidez.• La identificación sialográfica puede ser similar a cualquier otra lesión, aunque si es de crecimiento lento, produce células acinares similares a las células madre simulando una sustancia glandular periférica.
  • 732. • El tratamiento es la escisión radical tanto del tumor como del cuello.• La radiación es efectiva en algunos casos, aunque en el cilindroma es radioresistente, por lo que la radiación se deja para control y paliación.