Lopez_nuevos anticoagulantes orales
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    Lopez_nuevos anticoagulantes orales Lopez_nuevos anticoagulantes orales Document Transcript

    • Nuevos anticoagulantes orales. Dudas y certezasAntonio López AndrésSubdirector de AP Navarra Norte. Servicio Navarro de Salud-OsasunbideaHasta hace poco la anticoagulación oral se venía realizando con warfarina yacenocumarol (AVK). En España el más utilizado con gran diferencia ha sido elacenocumarol. La anticoagulación oral es una terapia muy eficaz, en la prevención delictus en pacientes con fibrilación auricular. Si bien el tratamiento con AVK es muyeficaz, su manejo es algo complicado por la cinética poco predecible de éstos,obligando a controles periódicos para ajustar la dosis. Las numerosas interaccionestanto con alimentos como con medicamentos dificultan aún más este control.Para solventar estos problemas han aparecido los nuevos ACO. En Españaactualmente hay dos aprobados en la fibrilación auricular no valvular que sondabigatran y rivaroxaban. El primero ha recibido la autorización gracias al ensayoRELY. En este ensayo demostró ser más eficaz que warfarina evitando episodioscerebrovasculares a la dosis de 150 mg/12 h, pero algo más de hemorragias globalesy a la dosis de 110 mg/12 h mostró menos hemorragias y una eficacia similar.Certezas: es un medicamento al menos tan eficaz como warfarina (a la dosis de150mg/12 fue más eficaz) para prevenir los ictus en fibrilación auricular, no necesitaajuste de dosis. Su perfil global de seguridad es similar a warfarina, habiendomostrado menos hemorragias intracraneales.Dudas: el ensayo RE-LY no era doble ciego, hubo mayores abandonos en el grupodabigatran, en el análisis de subgrupos dabigatran era superior a warfarina solo en lospacientes con mal control del INR, hubo un mayor número de infartos (demostrado enun metanálisis), dudas acerca de cual es la dosis ideal, mayores hemorragias enpacientes con función renal muy disminuida, no existe antídoto en caso de accidente ocirugía no programada y han surgido al comienzo de su uso generalizado importantesalertas en Japón, Australia y nueva Zelanda lo que ocasionó una alerta por parte de laAgencia. La FDA no tiene aprobada la dosis de 110 mg/12 h.El segundo medicamento con esta indicación es el rivaroxaban. Esta indicación se leha concedido en base al estudio ROCKET-AF. En este estudio rivaroxaban demostróser no inferior a warfarina para prevenir el número de ictus.Certezas: rivaroxaban ha demostrado ser no inferior a warfarina. No necesita ajuste dedosis y su dosificación es c/24 h. Su perfil de seguridad es similar a warfarina y sevieron menos hemorragias intracraneales.Dudas: El control global de pacientes dentro del rango terapéutico del INR fue solo del55%. Era un ensayo multicéntrico en el que el control del INR fue muy diferentedependiendo del país. ¿Y si el control de INR hubiese sido del 65-70%?. ¿Escomparable el entorno sanitario de la India a la realidad sanitaria occidental?. En latransición de pacientes de rivaroxaban a warfarina hubo un número elevado de ictus.Tampoco tiene antídoto.
    • Certezas finales: el control periódico del INR es engorroso, pero es una garantía delcontrol de anticoagulación. La vitamina K es un antídoto que en ocasiones deemergencia puede ser útil en pacientes en tratamiento con AVK. Hemos aprendido amanejar los AVK y se hace ampliamente en atención primaria. Los nuevos ACO sontan eficaces como los AVK y su perfil de seguridad es similar siendo una alternativa alpaciente mal controlado con AVK. A pesar de ello el número de abandonos es mayoscon éstos. En el actual entorno de crisis es inasumible su generalización.Dudas finales: la utilización de estos medicamentos por pacientes ancianospolimedicados genera dudas de eficacia final, por el posible incumplimiento. Elpaciente poco cumplidor no sería candidato. La aparición de los nuevos ACO hapropiciado la creación de nuevas escalas de valoración de riesgo con lo que la cifra depacientes anticoagulados se incrementará notablemente. Esto puede suponer unriesgo para la eficacia global de la terapia farmacológica en pacientes con FA.