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Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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  • 1. Universidad de las Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo” ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES ... Eddie Nicola Depestre Triana La Habana, Cuba 2011
  • 2. Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo” Departamento de Cultura Física Profiláctica y Terapéutica ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física Eddie Nicola Depestre Triana La Habana 2011
  • 3. Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo” Departamento de Cultura Física Profiláctica y Terapéutica ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física Autor Prof. Inst. Lic. Eddie Nicola Depestre Triana Tutor Prof. Tit. Lic. Ariel Ruiz Aguilera Dr. C. Consultantes Dr. Reinaldo Juan Galvizu Sánchez Mtr. Carlos Arencibia Abreus Mtr. Héctor Navarro Guerra La Habana, Cuba. 2011
  • 4. DEDICATORIA Por la humanidad. A mi familia, a la memoria de mi abuela Odelia Agustina Pedroso Febles.
  • 5. SÍNTESIS Los traumatismos craneoencefálicos dejan severas secuelas en los seres humanos, contribuir a erradicarlas es una necesidad y un reto. Con la estrategia pedagógica aplicada para la rehabilitación física se experimentó una nueva alternativa para el tratamiento de esta enfermedad, a partir del estudio de un caso en estado vegetativo, realizado en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). Cuba posee pocos escritos sobre este tema, lo que permite aportar conocimientos útiles. Se hizo un estudio longitudinal descriptivo, se aplicaron métodos teóricos: análisis - síntesis, hipotético - deductivo, modelación, revisión documental; empíricos: entrevista, observación, pre experimento y medición; como medio el video y como instrumento de verificación, las planillas de la escala funcional de motricidad grosera modificada. Se concluye que los métodos aplicados y los resultados permitieron concretar la estrategia, confirmándose en la práctica su naturaleza pedagógica al transformar el estado cognitivo de la paciente, lo que coadyuvó a forjar su autotransformación conscientemente. El pre-experimento demostró que es posible la neurorrehabilitación motora en pacientes que sufren secuelas de Trauma Craneoencefálico Grave (TCEG), cumpliéndose la hipótesis formulada y evidenciando la necesidad de redimensionar la teoría existente de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos como disciplina de la Cultura Física Terapéutica, la cual contiene el soporte teórico y metodológico para elaborar los tratamientos para esta afección. La novedad radica en poder asegurar que todo paciente correctamente diagnosticado de TCEG, no siempre debe quedar sin criterio de rehabilitación y la significación teórica, en el redimensionamiento de la teoría de la neurorrehabilitación, considerando las posibilidades que ofrece la existencia de la neuroplasticidad.
  • 6. ÍNDICE INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. CATEGORÍAS CONCEPTUALES ESENCIALES RELACIONADAS CON EL OBJETO DE ESTUDIO 8 1.1 Apuntes sobre el surgimiento y desarrollo de la rehabilitación 8 1.1.1 La rehabilitación en Cuba 17 1.1.2 El profesional de la cultura física en el proceso de rehabilitación 18 1.2 Neurorrehabilitación 22 1.2.1 La neurorrehabilitación motora 25 1.2.2 La neurorrehabilitación motora de pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estado actual 27 1.2.3 Neurorrehabilitación motora. Métodos de tratamiento más utilizados 34 1.3 Conceptualización de estrategia y estrategia pedagógica 39 CAPÍTULO II DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN 42 2.1 Muestra utilizada 42 2.2 Métodos y medios de la investigación 43 2.3 Control de variables ajenas 45 2.4 Pruebas a efectuar 47 2.5 Procedimientos 50 CAPÍTULO III DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 52 3.1. Diagnóstico sobre el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave 52 3.1.1. Resultados de la entrevista 52 3.1.2. Resultados de la revisión de documentos que regulan la actividad del terapeuta 53 3.1.3. Resultados del examen clínico aplicado a la paciente 55
  • 7. 3.1.4. Resultados del examen físico de la paciente 56 3.2. Bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica 57 3.2.1. Determinación de los componentes 57 3.2.2. Fundamentación teórica y metodológica de la estrategia pedagógica 59 3.2.2.1. La neuroplasticidad como propiedad restaurativa del sistema nervioso 61 3.2.2.2. Lugar de la estimulación en el restablecimiento de las funciones del sistema nervioso 62 3.2.2.3. La recuperación de las funciones de control de los movimientos voluntarios 64 3.2.2.4. Disciplinas de la Neurorrehabilitación 64 3.2.2.5. ¿Qué comprende la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos? 65 3.2.2.6. Las acciones motoras: constituyentes y estructura 66 3.2.2.7. Tipos de ejercicios 67 3.2.2.8. Etapas de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos 68 3.3. Elaboración rehabilitación de la estrategia pedagógica para potenciar la 73 3.3.1. Descripción de los modos de relación entre los componentes de la estrategia 73 3.3.2. Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica para potenciar la rehabilitación física 82 3.3.3. Comparación del estado final con el estado inicial de la paciente después de aplicada la estrategia para potenciar la rehabilitación física 103 CONCLUSIONES 106 RECOMENDACIONES 107 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS
  • 8. INTRODUCCIÓN Desde la antigüedad el daño cerebral adquirido como consecuencia de trauma de origen mecánico ha incidido de manera significativa sobre la población adulta joven, que se halla en las edades de mayor actividad económica. En los inicios de la civilización fue resultado de accidentes laborales o del ejercicio de la guerra que tenía entonces un carácter manual y relativamente limitado; pero a medida que el desarrollo social condujo al proceso de industrialización, este fenómeno cobró magnitud, e hizo que la producción requiriera de gran cantidad de trabajadores y máquinas en recintos reducidos, lo que eleva la posibilidad de accidentes; aparejado al perfeccionamiento de los medios incluyendo la aparición de los de exterminio masivo, destinados a la actividad militar, conllevando a involucrar mayores contingentes de personas. Adicionado a esto, la aparición del transporte automotor tanto individual como colectivo para la movilización de individuos hacia y desde los centros de producción y de ocio, constituye una fuente más de accidentes. Puede entonces considerarse esta afección como una de las de mayor incidencia en la mortalidad y morbilidad de la población actual. Bori de Fortuny I reconoce que: “La lesión cerebral adquirida es un problema de salud importante no sólo por ser causa de mortalidad sino porque constituye el principal origen de discapacidad del adulto en países industrializados”. Asimismo que: “El daño cerebral de origen traumático es la primera causa de morbi-mortalidad en los adultos jóvenes. En el 80% de los casos, el motivo de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son los accidentes de tráfico. Predomina en individuos jóvenes con larga perspectiva de vida, en quienes la lesión incide de una manera puntual e inesperada cambiando totalmente su vida y repercutiendo también en su entorno”. Aunque los reportes de los resultados de los estudios epidemiológicos acusan una falta de unicidad, son reveladores del impacto socio económico y sanitario de estos procesos. 1
  • 9. “El TCE es la primera causa de mortalidad y de discapacidad en el adulto joven de menos de 20 años, con una incidencia anual entre 180-281-295 casos por cada 100 000 habitantes”. De los que: “Entre el 15-20% de los TCE graves presentan déficits severos y el 1-2% permanecen en estado vegetativo a los seis meses de la lesión” [22, 110]. Por ejemplo, en EEUU se reportan anualmente 700 000 casos de personas con TCE de los que el 10-12% presenta algún tipo de discapacidad [93], y en España entre 25 000 y 100 000 con una mortalidad de 5 000 personas [114] y de hasta 4 000 que pierden la independencia funcional y manifiestan déficits importantes [9]. Los traumatismos craneoencefálicos graves son la cuarta causa de muerte en Cuba, la primera en la población menor de 41 años de edad, responsables de dos tercios de las muertes que en menores de 41 años de edad se producen en un Hospital General. Este estado patológico aunque es superado en cuanto a frecuencia por otras como son las enfermedades cerebrovasculares, afecta sin embargo a una población más joven y con mejor expectativa de vida. Estos procesos no solo llevan a la desaparición física del ser; sino que generalmente producen secuelas graves e invalidantes, en ocasiones limítrofes entre la vida y la muerte, como son los llamados estados vegetativos. “El TCE se caracteriza por ser una lesión que provoca pérdida de conciencia de sí mismo y del entorno, seguido de un período de COMA (estado alterado de Conciencia – Orientación – Memoria – Atención) – período de inmovilización, la posterior aparición de déficit y finalmente de una pérdida de memoria temporal denominada amnesia post-traumática". “La lesión cerebral causa en estos pacientes una serie de déficits neuromotrices, cognitivos y neuropsicológicos y/o sensoriales que determinan diversas discapacidades y que les condicionan una situación de minusvalía”. Los déficits de repercusión conductual determinan la aparición de características poco conocidas en los pacientes afectados, debido a que solo 2
  • 10. hasta hace muy poco tiempo estos no sobrevivían, situación que se ha revertido como resultado del impacto científico tecnológico en la atención primaria [61]. Sin embargo, el estado del paciente como consecuencia de la lesión influye de manera notable sobre sí, su familia y su entorno cercano, y conviene ser revertido mediante tratamiento que asegure su reinserción social, ya sea parcial o total. Bori de Fortuny I [21], apunta al respecto que: “Los trastornos psíquicos son los más invalidantes, pero en la fase inicial del despertar son los trastornos neuromotores los más evidentes, por tanto, la Medicina de Rehabilitación debe asumir la complejidad del déficit y elaborar un programa terapéutico individualizado que contemple todas las necesidades en cada momento”. Al abordar una investigación de esta naturaleza, lo primero que salta a la vista es la necesidad de conocer en qué consiste la rehabilitación motora, dado que es el término más general donde tienen espacio cualquiera de las formas de restablecimiento vinculadas al ejercicio físico. En el marco de esta investigación, se define como aquella donde ponderan los medios para la estimulación sensorial, más estrechamente vinculadas a la motricidad y realización de tareas dirigidas a la recuperación de la salud del individuo. Específicamente en aquellos sujetos que sufren de TCE, donde la disfunción motora es causada tanto por el deceso de neuronas, como por pérdida de las conexiones sinápticas entre grupos neuronales no dañados, la regeneración neuronal y formación de nuevas sinapsis subsiste gracias a la neuroplasticidad, como propiedad del Sistema Nervioso (SN). Según Bergado y Almaguer [15]: “La regeneración, formación de colaterales axónicas y de nuevas sinapsis, constituye la base de la reorganización y recuperación de funciones perdidas por daño a las neuronas”. Este hecho es la razón que justifica la incorporación de pacientes con secuelas motoras por TCE a tratamientos que tengan como objetivo la rehabilitación motora. 3
  • 11. No obstante, en el caso de los pacientes con TCEG, la magnitud de la lesión es tal que carecen de criterios de rehabilitación, pues el nivel de deterioro del SN conduce a la pérdida del estado normal funcional a un nivel del que no es posible hacer regresar al paciente mediante tratamiento alguno; dado que, según reconoce la práctica y teoría médica de forma implícita, el grado de desarrollo científico técnico que le sirve de soporte es aún insuficiente para lograrlo, o bien se ha perdido como resultado del trauma la propiedad de neuroplasticidad del SN, precisamente aquella que garantiza la recuperación de sus funciones. Aún así, la elaboración de un tratamiento debe comprender que el carácter motor de la rehabilitación implica la participación del sistema osteomioarticular, primero de forma pasiva, luego asistida y finalmente resistiva. Estas fases devienen las referencias que orientan la progresión del trabajo de los especialistas en neurorrehabilitación. Los ejercicios físicos que movilizan el mencionado sistema, no son unidireccionales en el proceso de rehabilitación, como es natural tributan a la salud que es el objetivo básico de la rehabilitación; pero el cumplimiento de la dosificación programada es un recurso educativo, que ayuda a reorientar y fortalecer las cualidades de la personalidad del individuo que es objeto del tratamiento. Más adelante, cuando los resultados son más evidentes, la práctica de ejercicio físico puede perseguir, además de lo funcional, un fin estético y hasta recreativo. Estas propiedades del ejercicio físico le otorgan una gran preferencia en los procesos de rehabilitación, con los cuales se socorre a los pacientes parapléjicos, cardiópatas y hemipléjicos en su recuperación. Se ha apreciado claramente, en el mundo la tendencia dominante de enfermedades neurológicas, lo cual exige una necesidad ávida de soluciones inmediatas para la atención rehabilitatoria de estos pacientes, compensando algunos déficits físicos, cognitivos, conductuales y/o emocionales, teniendo como dificultad que no hay dos TCE iguales y es ahí donde radica el principal 4
  • 12. problema de su tratamiento rehabilitador, ya que precisa de programas individualizados en correspondencia con el modo en que se manifiesta la discapacidad en cada uno. Surgen así las siguientes premisas: 1) La neuroplasticidad es la propiedad del SN que le asegura la recuperación parcial o total de sus funciones, las que se han perdido como resultado de trauma u otro tipo de estado patológico adquirido o congénito. 2) Los pacientes en estado vegetativo como secuela de TCEG no poseen criterio de rehabilitación, lo que significa que no se acepta como posible la elaboración de un tratamiento que asegure su restablecimiento total o parcial, en el contexto del actual desarrollo de las ciencias. 3) “La Neurorrehabilitación Motora Mediante Ejercicios Físicos es una disciplina de la rehabilitación neurológica, contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las metodologías de restablecimiento total o parcial de las propiedades funcionales del SN.” [120] Estas premisas revelan la contradicción existente entre los tratamientos para la neurorrehabilitación del paciente y la afección en cuestión, y permiten construir la siguiente situación problémica: El cuerpo teórico que sirve de sostén al proceso de neurorrehabilitación no permite la elaboración de tratamientos que garanticen el restablecimiento parcial o total de las habilidades de los pacientes en estado vegetativo como secuela de TCEG. Puede formularse entonces el siguiente problema científico: ¿Cómo planificar la rehabilitación motora parcial o total de pacientes en estado vegetativo como secuela de TCEG? Como la neuroplasticidad es la propiedad del SN que le asegura la recuperación parcial o total de sus funciones y como los pacientes en estado vegetativo secuela de TCEG no poseen criterio de rehabilitación, queda 5
  • 13. implícito entonces que su sistema nervioso ha perdido esta propiedad. De ahí, que la hipótesis de la presente investigación consiste en suponer que si la neuroplasticidad no se pierde como resultado de un TCEG, entonces es posible la recuperación parcial o total de las funciones perdidas. Atendiendo a las fuentes teóricas y metodológicas que se relacionan en la solución de esta interrogante, el problema declarado queda inmerso en siguiente objeto de estudio: El proceso de neurorrehabilitación motora mediante ejercicio físico; mientras que el campo de acción se limita a las estrategias (tratamientos) de rehabilitación motora de pacientes con TCEG. Objetivo general. Diseñar una estrategia pedagógica de neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, que conduzca al restablecimiento parcial o total del estado normal funcional motor de individuos en estado vegetativo como secuela de TCEG. Tareas científicas. 1) Caracterización del proceso que distingue el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave. 2) Determinación de las bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica. 3) Elaboración de la estrategia pedagógica 4) Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica diseñada. Novedad científica. No es la primera vez que los profesionales de la Cultura Física se interesan por la práctica de ejercicio físico, como vía para conseguir la reinserción social de personas que, por alguna razón hayan necesitado de procesos rehabilitatorios, de manera que este tema es bastante conocido. Sin embargo, la revelación de que la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos como disciplina de 6
  • 14. la Cultura Física Terapéutica, contiene el soporte teórico y metodológico para elaborar los tratamientos para esta afección, es realmente una novedad que permite asegurar que todo paciente correctamente diagnosticado de TCEG, no siempre debe quedar sin criterio de rehabilitación. La significación teórica de este resultado radica en el redimensionamiento de la teoría de la neurorrehabilitación, considerando las posibilidades que ofrece la existencia de la neuroplasticidad como propiedad del sistema nervioso inclusive después de un TCEG. El informe está constituido por tres capítulos y los documentos anexos, además de la introducción, las conclusiones y las recomendaciones. El primero comprende el marco teórico conceptual que sirve de referencia a la investigación; el segundo, la descripción de la metodología empleada para la obtención de los resultados de la investigación; en el tercero se presenta el análisis y discusión de los resultados, la estrategia pedagógica para la rehabilitación física y la eficacia de su aplicación. Para alcanzar tales fines se aplicaron métodos teóricos tales como análisis síntesis, hipotético - deductivo, modelación, revisión documental; entre los empíricos tendentes a develar las características del tratamiento de pacientes con TCEG: entrevista, observación, pre - experimento y medición; como medio, el video y como instrumento de registro, las planillas de la escala funcional de motricidad gruesa modificada. A partir de los datos obtenidos se determinan los componentes de la estrategia y sus formas de organización, con la que se pretende transformar el estado de la paciente, como resultado del método del pre - experimento. 7
  • 15. CAPÍTULO I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. CATEGORÍAS CONCEPTUALES ESENCIALES RELACIONADAS CON EL OBJETO DE ESTUDIO. 1.1. Apuntes sobre el surgimiento y desarrollo de la rehabilitación. Sistematizar un concepto no tiene mérito si previamente no se repara en los precedentes históricos que encierran en sí mismo el conocimiento del pasado y, en este caso los referentes a la rehabilitación. Esta se remonta a tiempos inmemorables como los de la medicina física, ya que el hombre siempre ha reaccionado ante las diversas anomalías del cuerpo, buscando alternativas y métodos que propiciaran su recuperación. La práctica sistemática de estas experiencias fue asegurando progresivamente un amplio caudal de conocimientos. Una de las más notables comprensiones en este sentido tiene lugar en la manifestación de la necesidad de ejercitarse no solo para desarrollar el cuerpo, sino para prevenir y aliviar ciertas enfermedades. Tanto es así, que en los primeros escritos de la medicina en China que datan del 2 700 a.n.e., eran considerados con mucha atención tanto el ejercicio físico como el masaje, los cuales eran practicados empíricamente por civilizaciones antiguas como la egipcia, asiria y la hindú. En ese sentido es oportuno referirse al “Kong Fou” como el escrito más antiguo sobre ejercicios terapéuticos y masaje. [100] Esta forma de proceder es contrapuesta a la visión de los romanos, que practicaban principalmente una medicina empírica y cuya terapéutica era exclusivamente medicamentosa. Uno de los más sobresalientes opositores de esta idea fue Asclepíades (siglo I a.n.e.) creador de la escuela metódica que rechaza los medicamentos y propone la dieta, masaje, hidroterapia y ejercicios físicos, junto con la marcha y carrera. [62, 100, 155] Entre los términos más utilizados en las doctrinas de Asclepíades en la redacción del tema de la rehabilitación como forma curativa es el de analepsis, 8
  • 16. considerando incluso el valor de los ejercicios físicos, lo cual resulta revolucionario en relación con las concepciones de la antigua civilización griega. [155] El término “rehabilitación” fue ganando espacio en el campo de las ciencias médicas. Ya con el advenimiento del siglo XX se crearon nuevas especialidades médicas con el propósito de fragmentar el conocimiento para facilitar su estudio. A medida que se fue desarrollando dicha ciencia, se hizo necesario llevar a cabo tratamientos más eficaces como parte de la terapia de diversas afecciones, que para muchos también significaba “restauración”, después pasó a ser sinónimo de práctica de buena medicina. [100] Durante la Primera Guerra Mundial (1914 a 1918), se incrementó el empleo de los ejercicios físicos como método de rehabilitación en los hospitales militares de los países en guerra, hecho indeseado que trajo aparejado la aparición de otras especialidades y un fortalecimiento de sus bases teóricas. [155] Contradictoriamente los enfrentamientos bélicos han sido acontecimientos que en cierto modo han acelerado determinadas esferas del desarrollo humano; obsérvese que las contiendas como la de la Segunda Guerra Mundial de 1939 a 1945 produjo numerosos discapacitados y nuevamente son utilizados los ejercicios físicos para rehabilitarlos. En esta segunda ocasión, además de los departamentos de ejercicios en los hospitales, se establecieron muchos centros de convalecencia donde se prescribían ejercicios durante muchas horas al día. En el caso de los pacientes que estaban en cama, realizaban los denominados calistenia (ejercicios de gimnasia para el desarrollo de la masa muscular) y algunos ejercicios simples. [155] En dichos centros se orientaban ejercicios a grupos conformados según las incapacidades de los pacientes. El fin terapéutico emerge como la referencia que orientaba las actividades que tenían como propósito la curación de los afectados, las cuales se concretaban a través de las clases, cuyo objetivo supremo era la mejoría funcional. Cada clase presentaba un conjunto de tareas portadoras de ejercicios para la estimulación del cuádriceps, la columna 9
  • 17. vertebral; otros se orientaban a las movilizaciones de las diferentes articulaciones, ejercicios preparatorios para la ambulación y posteriormente la marcha. [155] El tratamiento se completaba con fisioterapia específica, terapia ocupacional e hidrogimnasia, en caso necesario. Ya desde estos tiempos se habló de ajuste psicosocial y del papel de la psicología en la rehabilitación. Además se introdujeron programas de deportes adaptados como el famoso baloncesto en sillas de ruedas para parapléjicos. Se le dio renovada importancia a los ejercicios de reacondicionamiento y se redescubrió el lado negativo del reposo excesivo. Un paso hacia la especialización de los tratamientos fue el establecimiento de los centros especiales para algunas de las incapacidades principales. Entre ellos se encontraban los centros para ciegos, donde se les orientó con respecto a la marcha instrucciones para los juegos; los centros para amputados donde se movilizaban en forma precoz las extremidades amputadas y se les indicaban una serie de ejercicios para el mejor uso de las prótesis. Estos centros eran atendidos por especialistas de varias disciplinas clínicas de las Fuerzas Armadas y de los servicios médicos de urgencia, que se propusieron convertir la convalecencia en rehabilitación. [158] Queda demostrado que en el transcurso de la guerra se le ofreció especial atención a la rehabilitación de los discapacitados. La creación de estos centros de rehabilitación avala esta afirmación. Además, es importante destacar que comienzan a incorporarse otras formas de terapia con el propósito de lograr una rehabilitación más integral. Antes de este desarrollo, las concepciones de rehabilitación habían sido generales y confusas, razón que limitaba su aplicación. Autores como Marcelo Valencia [160] aseveran que el concepto de rehabilitación procede de la ortopedia o tratamiento de los accidentados, cuya finalidad era la reconstrucción de las habilidades dañadas, para un mejor acomodo; si no al nivel anterior, al menos en la mejor condición posible que le permitieran sus capacidades 10
  • 18. residuales. Desde esta perspectiva, la rehabilitación se fue estableciendo como una gran actividad científica. Uno de sus máximos exponentes ha sido Krusen F. [52], por su prestigiosa obra “Medicina Física” que salió a la luz en 1941. Esta constituye el primer tratado de la materia en Estados Unidos. Durante los seis años siguientes trabajó arduamente junto a otros médicos; hasta establecer en 1947, la Comisión Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación (CNMFR) bajo el auspicio de la Comisión Norteamericana de Especialidades Médicas. En este mismo año, la Comisión Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación reconoció esta materia como una especialidad médica, la cual en un principio fue tomada como única denominación. [155] Sobre una base filosófica de la vida y el humanismo, en la que se fue produciendo la idea o el constructo de la Rehabilitación, se asocian así dos conceptos en una actuación unívoca, la Medicina Física y Rehabilitación. Este hecho permite esclarecer algunos criterios de Rehabilitación, ofrecidos por especialistas y organizaciones, propiciando así un mejor entendimiento del alcance del vocablo en cuestión. Al consultar el Diccionario Médico Digital 1 la Rehabilitación. f. se presenta como: Acción y efecto de rehabilitar. […] 4. Med. Conjunto de métodos que tiene por finalidad la recuperación de una actividad o función perdida o disminuida por traumatismo o enfermedad. Definición no muy lejana a la emitida por el diccionario terminológico de Ciencias Médicas, según el cual se trata de: Cualquier ejercicio o instrucción de mejora programada dirigido a personas con una discapacidad física, mental o social. […] Readquisición, por tratamientos apropiados, de la actividad profesional perdida por diversas causas. [105] Por su parte, en España la Comisión Nacional de la Especialidad Médica de Rehabilitación establece que la rehabilitación es “diagnóstico, evolución, 1 Microsoft Bookshelf en Español (1997) 11
  • 19. prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Rehabilitación suele ser sinónimo también de terapia, como la que es patrocinada por programas oficiales o públicos. En todos los casos el objetivo de la rehabilitación es enseñar o restituir a una persona determinadas habilidades o actitudes positivas para permitirle una integración más amplia y enriquecedora en la sociedad. [44] En la definición de Mugica, [111] se aprecia un mayor apego a los factores sociales, pues según su enfoque es el “sistema de tratamiento mediante el cual una persona incapacitada se coloca mental, física, vocacional y económicamente en condiciones de desenvolverse lo más normalmente posible en su medio social”. Mientras Kessler H. H se mueve en la ambivalencia de dos definiciones de rehabilitación de general aceptación: una, de apreciación puramente médica, que considera la rehabilitación como el empleo de todas las armas médicas que puedan favorecer la recuperación y la otra más ampliamente concebida y aceptada por todos aquellos profesionales cuyo trabajo se desenvuelve en organismos públicos o privados destinados a tratar a personas con un déficit físico. La rehabilitación, según esta definición, “es la restauración del inválido hasta sus máximos límites posibles: físico, mental, social, vocacional y económico”. En Cuba, aunque la Sociedad Cubana de Rehabilitación intenta una definición diferente, ésta es en esencia semejante a las anteriores, pues hace alusión a la rehabilitación como el conjunto de procedimientos médicos, psicológicos, sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, laboral y educacional compatible con su deficiencia fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales, intentando restablecer o restaurar la salud. Si se aceptan las anteriores definiciones por ser equivalentes, se debe convenir entonces en que la rehabilitación debe tener en cuenta la causa de la discapacidad y actuar en los efectos producidos por la enfermedad, basado en 12
  • 20. el modelo bio-psico-social, para aumentar la función perdida y así la calidad de vida. Esta generalización devela una posición semejante a la de Hernández Tápanes, S. [69], de la cual se esboza a continuación una cita textual: “… proceso global y continuo de duración limitada y con objetivos definidos, encaminados a promover y lograr niveles óptimos de independencia física y las habilidades funcionales de las personas con discapacidades, como así también su ajuste psicológico, social, vocacional y económico que le permitan llevar de forma libre e independiente su propia vida. La rehabilitación es un proceso complejo que resulta de la aplicación integrada de muchos procedimientos para lograr que el individuo recupere su estado funcional óptimo, tanto en el hogar como en la comunidad, en la medida que lo permita la utilización apropiada de todas sus capacidades residuales”. [69] Yesner citado por Hernández T. [69] asegura que “… restauración por medio de los servicios de un personal capacitado de los individuos disminuidos hasta alcanzar el máximo de su potencialidad física, mental y social y económica de que sean capaces”. La citada autora en su artículo de Medicina Física y Rehabilitación [69] la define como un proceso de tratamiento ideado para ayudar a los disminuidos físicos a utilizar al máximo sus capacidades residuales, para permitirle obtener la óptima satisfacción y utilidad para ellos mismos, para sus familiares y su comunidad. Hernández Tápanes, S. también comparte la posición de Fordyce, autor que define la rehabilitación como la actividad que concierne específicamente a personas que tienen incapacidades de sufrimiento y de ocupación; la esencia del proceso de rehabilitación es el reconocimiento de lo que ha ocurrido en el afecto del paciente y que continuará afectando muchos aspectos de su vida sobrepasando los límites de la función corporal. Velasco Asdrúbal. [161] 13
  • 21. Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 , la Rehabilitación es el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posible. Desde el punto de vista del investigador resulta más operativa la concepción ofrecida por la Organización Panamericana de Salud (OPS) 3 , cuando se declara que es un conjunto de estrategias médicas, educativas, psicológicas, vocacionales y de atención social, con el fin de desarrollar al máximo las capacidades físicas, mentales y sensoriales residuales y reintegrar a la comunidad a individuos que presentan limitaciones, buscando mejor calidad de vida. Hasta aquí se ha tratado la rehabilitación como recurso para restablecer a los individuos que padecen disímiles dolencias; aún no es posible reconocer dentro de este proceso el alcance de la rehabilitación motora. Para ello es preciso una comprensión más específica de la misma; pudiendo considerarse en ocasiones, como aquella que se sustenta en métodos y procedimientos cuyo medio esencial son los ejercicios físicos terapéuticos. El crecimiento de la rehabilitación motora se debe fundamentalmente al aporte de sus cultores, entre los cuales sobresale la labor de Gustav Zander, creador del Instituto Médico Mecánico en enero de 1865, quien fue capaz de combatir la incredibilidad de muchos médicos ante una verdad tan evidente. En este mismo año fue publicado un libro en España escrito por Sebastián Busqué Torro acerca del ejercicio terapéutico, donde se le da un enfoque más contemporáneo a tales ejercicios, al emplear el término “rehabilitación”, posiblemente la primera vez con el sentido actual. [155] En realidad, muchos de los argumentos que fueron enriqueciendo el concepto de rehabilitación física con el decursar del tiempo, tienen su origen en el 2 3 Segundo Informe del Comité de Expertos, Ginebra Organización Panamericana de Salud 1989 14
  • 22. surgimiento de métodos terapéuticos, entre los que se encuentra la mecanoterapia. Según la Enciclopedia Universal Europeo- Americana, [155] ésta consiste en la aplicación de aparatos que actúan sobre el sistema neuromuscular, pero que resultan costosos. También incluye la dirección higiénica de los movimientos para mejorar las condiciones generales del organismo, es conocida también bajo el nombre de Kinesiterapia. La Kinesiterapia no puede reducirse a un conjunto de procedimientos o de técnicas, antes es preciso tener un conocimiento profundo del movimiento y de sus efectos biológicos y psicomotores. Ésta se apoya en diversas ramas de la medicina como la fisiología, la morfología, la cinesiología; pero también en la mecánica. La rehabilitación física por Kinesiterapia va encaminada a conseguir una recuperación funcional más rápida y completa de los movimientos que con tanta frecuencia se ven alterados por diferentes causas: enfermedades, amputaciones, parálisis, reumatismo y traumas. [99] Un método semejante a la kinesiterapia, pero aun más amplio es la cinesiterapia, que se define como el conjunto de métodos que utilizan el movimiento metódico con finalidad terapéutica. Sin embargo, tanto una como la otra se incluyen dentro de la Cinesiología, entendida esta como la ciencia del movimiento, aplicable al gesto deportivo y al trabajo humano bajo todos sus aspectos. En este sentido, no se puede ignorar la obra de Krusen [52], consistente en el “Tratado de Medicina Física y Rehabilitación” a partir de las deliberaciones del Comité Médico de la Fundación Norteamericana. Este destacado autor impulsó notablemente la gimnasia de rehabilitación en Estados Unidos; creó, junto con otros médicos, todo un movimiento en favor de la utilización del ejercicio físico como un medio ideal de recuperación funcional, que resultó en el establecimiento de la Comisión Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación. Además, elaboró tratados acerca de la medicina física y la rehabilitación que contribuyeron a afianzar su valor como disciplina. Por todo 15
  • 23. ello es considerado maestro y líder indiscutible de la medicina física e inspirador de las nuevas generaciones de médicos que se iniciaban en este campo. Aunque ya se había reconocido la Medicina Física como especialidad médica desde 1947, todavía no se enseñaba en las facultades y se practicaba en unos pocos centros civiles en Estados Unidos. Los médicos centraban su atención en la identificación y erradicación de las patologías agudas, a pesar de que los beneficios de la ambulación temprana eran sorprendentes. Fue entonces que el Dr. Howard A. Rusk comenzó a referirse a la rehabilitación como la segunda fase del tratamiento médico. Sin embargo, la minoría de los pacientes la recibieron como parte del plan de tratamiento. Rusk la concibió como el restablecimiento funcional del paciente y su incorporación a la vida social lo mejor posible. Aseguró que para lograr esto debían converger varios tipos de terapia como la física, la ocupacional, la psicológica, entre otras. Es decir, consideró que la rehabilitación debe ser enfocada de forma multilateral y le concedió gran importancia a la terapia física, aunque no menospreciaba el valor de los otros métodos terapéuticos. [107] [155] Evidentemente es notable el desarrollo de la gimnasia terapéutica en la época contemporánea. Es importante señalar el reconocimiento que se le ha dado al ejercicio físico como medio terapéutico, a tal punto que la terapia física ocupa un prestigioso lugar dentro de la terapéutica como concepción más abarcadora. Hoy, el ejercicio físico se emplea en innumerables dolencias; en algunas de las cuales resultaba imposible imaginar la magnitud de sus efectos. El ejercicio físico terapéutico, en la mayoría de los casos, ha reemplazado la acción de muchos medicamentos, probando su reconocida eficacia como uno de los agentes naturales más beneficiosos que existen. Además, es uno de los medios más rentables para curar enfermedades y preservar la salud, ya que no necesita de grandes inversiones y pueden realizarse de forma satisfactoria con un mínimo de condiciones. En los momentos actuales, los avances tecnológicos aplicados a la rehabilitación y la tendencia creciente a reducir tratamientos farmacológicos e 16
  • 24. invasivos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas perspectivas para la medicina física y la rehabilitación en el ámbito terapéutico, así como el higiénico o preventivo. Este proceso viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general; se caracteriza por un trabajo de equipo interdisciplinario, a diferencia del tradicional cuyo enfoque es fragmentado, con varios especialistas trabajando en problemas específicos de manera independiente. La rehabilitación tiene un alcance asistencial de gran diversidad, que se concreta en secuelas derivadas de afecciones comprendidas en las siguientes especialidades: la neurológica, ortopédica, cardiovascular, respiratoria, psicológicas, logofoniátrica y defectológica, entre otras. 1.1.1. La rehabilitación en Cuba. Al valorar el desarrollo de la rehabilitación en Cuba, se puede afirmar que en los últimos cincuenta años se le ha prestado mayor atención, sobre todo a partir de 1959. Antes de esta fecha, la situación fue similar a la que aún presenta la mayoría de los países subdesarrollados, un cuadro de invalidez dado fundamentalmente por las epidemias de poliomielitis, la desnutrición, el parasitismo, la meningoencefalitis, la lepra, la sífilis, las enfermedades mentales y otras infectocontagiosas. Como se sabe, existe una relación directa entre pobreza e invalidez, en el sentido de que esta última prevalece en los grupos más pobres, con mayor significación ciertos componentes como son: la desocupación, la vivienda inadecuada, la mala alimentación y la atención médica insuficiente. Antes del triunfo de la Revolución, el inválido, estaba desamparado, desposeído, abandonado: los niños inválidos con deformidades por secuelas de poliomielitis, desnutridos, así como adultos con amputaciones y otros, se encontraban tirados en las puertas de las iglesias y en las aceras pidiendo limosnas y vendiendo billetes. [34] 17
  • 25. En este mismo período la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación no existía como tal, y sólo unos pocos médicos de otras especialidades (ortopédicos, neurólogos, logopedas, etc.) se dedicaban parcialmente a la rehabilitación de inválidos. El personal técnico también, era muy escaso pero existía en una proporción un poco mayor a la de los médicos. [34] Esta situación es contrastante con el estado actual de esta especialidad, donde se presentan hasta tres modalidades como son: la rehabilitación basada en las instituciones, la rehabilitación institucional con extensión a la comunidad y la rehabilitación basada en la comunidad (RBC). Para una comprensión más acabada del proceso de rehabilitación en la actualidad, debe tenerse en cuenta los objetivos planteados por Hernández Tápanes, S. [69]: x Rehabilitar a las personas con discapacidad en su propio entorno comunitario. x Lograr la participación activa del discapacitado en actividades económicas, socioculturales y deportivas. x Lograr la incorporación del discapacitado y de la familia a las asociaciones de discapacitados de la comunidad. x Realizar actividades de promoción, prevención de deficiencias y discapacidades. 1.1.2. El profesional de cultura física en el proceso de rehabilitación. Para acercarse al origen de la intervención del profesional de la cultura física en el proceso de rehabilitación, hay que remitirse a la creación de las Áreas Terapéuticas, instituciones creadas en Cuba el 24 de mayo del año 1982 [48] [94][138], con el interés de desarrollar la Cultura Física Terapéutica (CFT) entendida como el uso del ejercicio físico con fines profilácticos y terapéuticos, para lograr un rápido y completo restablecimiento de la salud y en otros casos, 18
  • 26. realizar la prevención de algunas enfermedades. Las áreas terapéuticas son instituciones creadas a nivel de los municipios para promover, prevenir y restablecer la salud mediante el uso de la cultura física terapéutica. El accionar del especialista en Cultura Física en el campo de la rehabilitación no se detuvo en las mencionadas áreas. En la actualidad forma parte de los equipos multidisciplinarios encargados de tan noble misión. En este sentido, aunque la composición del equipo puede variar de acuerdo a la institución de que se trate, generalmente se conforma de la manera siguiente: Responsable: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación (MFR). Miembros: - Técnico en terapia física y rehabilitación. - Técnico en terapia ocupacional. Equipo ampliado: - Técnico en logopedia y pediatría. - Técnico en ortesis, prótesis y vendajes. - Técnico en podología. - Tecnólogo de la salud. - Trabajadora social. Nótese que la terapia física y rehabilitación motora, que es una labor propia del profesional de la Cultura Física, no es una tarea de carácter secundario, lo que exige del mismo un alto nivel de responsabilidad y un compromiso con la autosuperación. Las funciones a desarrollar en este sentido son muy diversas, entre las cuales cuentan las siguientes: ¾ Cumplir las medidas dictadas por el médico rehabilitador, Medicina General e Integral (MGI) u otros. ¾ Orientar sobre medidas de adaptación de las personas con discapacidad al medio y las modificaciones de éste. 19
  • 27. ¾ Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia en el proceso de su rehabilitación. ¾ Participar en actividades docentes investigativas. ¾ Orientar a la familia y a la propia persona discapacitada sobre medidas de prevención de nuevas discapacidades y complicaciones. [69] El cumplimiento de las orientaciones dictadas por el médico rehabilitador general e integral o cualquiera de los especialistas clínicos, requiere al menos de un conocimiento básico de los aspectos de la medicina relacionada con la rehabilitación y las características de las limitaciones del paciente, pero su accionar se desarrolla fundamentalmente en un escenario pedagógico. Véase que según las funciones relacionadas anteriormente, su mayor desempeño tiene lugar en actividades de orientación, tanto a los pacientes como a los familiares, actividades conducentes a la transformación de determinadas actitudes, todo lo cual obliga a una participación activa en actividades docentes e investigativas. Este criterio se refuerza al valorar el perfil del egresado del programa vigente de la Maestría en Cultura Física Terapéutica y Profiláctica, donde se evidencian estas exigencias y se hace además, énfasis en la selección de los medios, los métodos y la dosificación. En este sentido, fundamentado con la recopilación de las ideas de García Delgado José A. del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgico (CIMEQ), la acción pedagógica que interviene como método en Medicina Física y Rehabilitación no sigue un modelo de tratamiento como la medicina general; sino un modelo de sustentación en el que los profesionales ofrecen al paciente y a su entorno las posibilidades para prevenir, corregir o compensar las consecuencias de la enfermedad, accidentes u otra situación: se trata de un proceso de adquisición de aprendizaje y de corrección de capacidades mediante instrucción, entrenamiento y automatización en la situación que exigen estos actos, el cual es siempre una continuación de adecuación y sustentación para el paciente, así como para su entorno. [68] 20
  • 28. La rehabilitación es una actividad que integra diversos componentes que identifican un proceso pedagógico, entre ellos categorías básicas como la educación o reeducación, enseñanza, aprendizaje o reaprendizaje e instrucción. Evidentemente el modo de interacción de estos fenómenos bajo un objetivo dado, responde al concepto de lo que se conoce como proceso pedagógico, idea coincidente con la que sostiene Gmurman y Korolev, [59] y que se ajusta a la visión más específica de Fuentes La O, [54] al referirse al proceso educativo o formativo. Desde este enfoque, lo que se define como reaprendizaje y reeducación en la rehabilitación conduce invariablemente a la reconstrucción no solo de capacidades y habilidades ya perdidas, sino además, a la formación de nuevas actitudes y nuevos conocimientos; posición compartida con Tamayo R, quien afirma que la neurorrehabilitación “es un proceso de aprendizaje derivado de principios de las neurociencias y de la investigación, basados en la plasticidad del cerebro”, mientras que desde el punto de vista que aquí se defiende, se considera que en tanto se materializa la transformación del sujeto, se trata de un proceso educativo. Para establecer los puntos convergentes entre proceso pedagógico y rehabilitación, habría primeramente que determinar qué es Pedagogía. Esta necesidad se satisface al estudiar la obra de Álvarez, C. [7] [8] quien afirma: “(…) ciencia que tiene como objeto de estudio el proceso formativo”. Nótese que los componentes del acto pedagógico están tan presentes como en cualquier otro proceso cuya intención sea educar: el sujeto que aprende (Alumno), para la rehabilitación (paciente como participante activo), el sujeto que enseña (Maestro), para la rehabilitación (especialista) y un contenido, todos ellos en relación para aprender. Es la tríada didáctica, relación ternaria y otras formas semejantes. Entre ellos se dan relaciones de reciprocidad y cada uno actúa en distintos momentos como mediador entre los otros dos. La existencia del contenido en esa triada didáctica diferencia el acto pedagógico de otros actos humanos: el contenido va a agregar a los aspectos psíquicos y 21
  • 29. sociales que se ponen en juego en toda relación, otro tercer grupo de cuestiones que son las pedagógicas, las cuales tienen que ver específicamente con las herramientas que ayudarán a que el aprendizaje ocurra. En este proceso se ponen en juego aspectos cognitivos, afectivos y sociales. En el transcurso de la acción rehabilitadora se produce una relación dialéctica, una relación que permite acercarse, contraponer, superar y volver a comenzar; ya no desde el mismo punto, sino desde uno nuevo. Entiéndase por Proceso Pedagógico aquel “proceso educativo donde se pone de manifiesto la relación entre la educación, la instrucción, la enseñanza y el aprendizaje, encaminada al desarrollo de la personalidad del educando para su preparación para la vida” [8]. También se puede tener en cuenta lo planteado por Ruiz, A. [132], quien expresa que el mismo “...constituye un conjunto dinámico y complejo de actividades íntimamente relacionadas e interdependientes, desarrolladas por el maestro con el objetivo de influir en la formación de la personalidad del educando”. Además de ser “... organizado y dirigido conscientemente, que se fundamenta en regularidades objetivas internas y externas derivadas de las condiciones y relaciones esenciales dentro del marco donde se desarrolla el propio educando y las relaciones sociales que prevalezcan en la sociedad.” Al hacer coincidir las categorías del proceso pedagógico con las que tienen lugar en el proceso de rehabilitación, es evidente la naturaleza pedagógica de este último, con la diferencia que subyace en el objetivo de cada acción rehabilitadora. 1. 2. Neurorrehabilitación. La Neurología Restaurativa constituye el espacio donde se integran las técnicas y estrategias utilizadas para restaurar las funciones alteradas del sistema nervioso (SN). Se caracteriza por su enfoque patofisiológico, combinando métodos farmacológicos, quirúrgicos, neurobiológicos, de rehabilitación y biofísicos, con vistas a la recuperación funcional del SN. [31] [144] 22
  • 30. En los últimos 20 años se han producido enormes progresos en el conocimiento científico de esta rama de las ciencias, siendo crucial para las nuevas concepciones en el tratamiento de las enfermedades neurológicas. Es en esta época cuando surge la neurorrehabilitación para dar respuesta a este tipo de patologías. Según Tamayo, R. 4 , “la neurorrehabilitación es una disciplina médica integrada por un equipo interdisciplinario (médicos neurólogos, fisiatras, terapistas físicos, del lenguaje, psicopedagogos, ocupacionales, del ejercicio...) con una visión de tratamiento ecléctico de acuerdo a los diferentes métodos clásicos y al ejercicio físico terapéutico, siendo este último el medio fundamental en el proceso de neurorrehabilitación como el mayor potenciador del sistema nervioso”. Una definición bien fundamentada pero menos comprometida con el ejercicio físico se ofrece en el Vademécum de Kinesiología [165], según la trata como un proceso clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada por una discapacidad como consecuencia de una lesión del sistema nervioso. Cuando se produce una lesión medular o un daño cerebral severo, en la persona que la sufre, se alteran sus capacidades, estilo de vida, proyectos y hasta su ámbito familiar. La forma más efectiva de enfrentar esta situación consiste en establecer el aprendizaje de una nueva manera de vivir, tanto en su dimensión física como en la psíquica y social. Así se ve que la neurorrehabilitación influye positivamente en las aptitudes y actitudes de la persona con discapacidad, y en su entorno afectivo: en las aptitudes para conseguir en cada caso el mayor grado de autonomía personal posible y en las actitudes para procurar restablecer la autoestima y una disposición emocional constructiva capaz de adaptarse a la nueva situación, así como potenciar los recursos personales, con el fin de lograr una reinserción social activa. 4 (2004) Director del Centro Argentino de Rehabilitación Neurológica 23
  • 31. Según el Xhardez, Yves [165], para que sea efectiva y de calidad, la neurorrehabilitación debe exhibir las siguientes características: x Holística. Debe tener en cuenta tanto los aspectos físicos y cognitivos como los psicológicos, sociales y culturales que inciden en la personalidad del paciente, su etapa evolutiva y su estilo de vida, así como en su familia. x Orientada al paciente. Desarrollo personalizado de estrategias asistenciales centradas en el paciente y su grupo familiar. x Integradora. Los planes asistenciales los deben diseñar y realizar equipos multidisciplinarios constituidos por profesionales motivados, altamente capacitados y entrenados en el trabajo interdisciplinario. x Participativa. Se debe contar con la cooperación activa del paciente y su familia; para ello, es imprescindible una correcta información y una óptima relación de confianza con el equipo terapéutico. x Ecológica. En la intervención terapéutica se debe intentar dotar al paciente de la máxima autonomía posible, procurando en cada caso limitar las dependencias asistenciales o tecnológicas a las imprescindibles. x Continuada. Se deberán tener en cuenta las diferentes necesidades del paciente a lo largo de toda su vida, así como asegurar la continuidad asistencial desde la fase inicial de instauración de la lesión hasta las posibles complicaciones que puedan surgir en fases posteriores. x Resolutiva. Se debe disponer de los medios humanos y materiales más adecuados para resolver eficazmente, y en cada situación, los problemas de cada paciente. x Adaptable al entorno social. En cada caso, deberán buscarse las respuestas que se adapten a las características específicas de la comunidad y, al mismo tiempo, se influirá en la creación de recursos sociales que favorezcan la mejor inserción social posible de la persona con discapacidad. Resulta importante para la presente experiencia considerar el papel de la neuroplasticidad en el proceso de neurorrehabilitación, pues se comporta como 24
  • 32. el soporte para la selección de los métodos de intervención y la concepción de la estrategia a seguir con cada individuo, idea que concuerda con la posición de Savón, Y. [144]. Este autor sostiene que: “no habría sido posible la neurorrehabilitación sin tener en cuenta la neuroplasticidad, basamento por el cual podemos plantear que las personas con lesiones neurológicas pueden ser beneficiadas con tratamientos para mejorar la función perdida o alterada por eventos ocurridos en el sistema nervioso central”. La práctica y la repetición son los dos pilares claves en los que se apoya la neurorrehabilitación, teniendo como sustrato la neuroplasticidad. La práctica con la repetición de los ejercicios en patrones de movimiento normales son los dos principios en los que debe basarse la rehabilitación de trastornos del sistema nervioso, dado que al fin y al cabo, lo que se necesita cuando se “olvida” lo aprendido, ya sea por lesiones del sistema nervioso u otros, es volver a aprenderlo. Estas teorías parten de la base de que el cerebro lesionado continúa teniendo la capacidad de aprender. El aprendizaje tiene importantes implicaciones que permiten que el cerebro se reorganice en función de la información que le es suministrada, a través de ejercicios activos. Esta comprensión de la práctica y de la repetición da al ejercicio físico una función y un contenido concreto en el proceso de neurorrehabilitación, que serán tratados con mayor énfasis en el próximo epígrafe. 1. 2.1. La neurorrehabilitación motora. Dentro de la neurorrehabilitación se le otorga especial importancia al ejercicio físico. El empleo del mismo como medio fundamental aplicado en la rehabilitación neurológica constituye una alternativa importante entre los métodos contemporáneos terapéuticos. Con el ejercicio físico se logra la estimulación de los mecanismos neuroplásticos y el adiestramiento altamente especializado de las capacidades o habilidades comprometidas para lograr la máxima recuperación funcional posible. 25
  • 33. La neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, comprende además estimulación visual, auditiva, vestibular y somatosensorial, directamente vinculadas a la manifestación de acciones motoras y a la realización consciente de estas por el sujeto. Esta es una disciplina de la rehabilitación neurológica, contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las metodologías de restablecimiento parcial o total de las propiedades funcionales del SN, que se han perdido como resultado de enfermedades congénitas o adquiridas, y mediante la utilización de medios, la estimulación sensorial más estrechamente vinculada a la motricidad y la realización de tareas motoras dirigidas.” [119] Las tareas motoras dirigidas se orientan a: [120] x La obtención, conducción y procesamiento de los datos que brindan los estímulos, ligados a la manifestación de la motricidad. x La percepción del estado del entorno y propio, a partir del procesamiento de la información sensitiva de cada modalidad. x La comprensión de la necesidad de realizar acciones motoras. x La programación y control de la conducta motora humana. Pasando a aspectos más específicos de la temática como la propia aplicación de los procedimientos de rehabilitación neurológica, es posible afirmar que atendiendo al grado de participación del paciente en la realización de las acciones motrices, los procesos van desde la estimulación hasta la aplicación de procedimientos resistivos, pudiendo clasificarse tales operaciones en ejercicios pasivos, asistidos, activos y resistidos. Movimientos pasivos: Cuando el paciente no participa en el movimiento relativo de los segmentos corporales, del cambio de posición y orientación de su cuerpo, la acción es del terapeuta. Movimientos asistidos: las acciones motoras que requieren la participación del terapeuta para lograr una correcta ejecución. Movimientos activos: la realización de tareas motoras de manera independiente. 26
  • 34. Movimientos resistidos: la ejecución de acciones motoras donde se aumente el volumen que demanda la actividad (empleo de sobrepesos), de manera que no afecte la estructura espacial y funcional de la técnica de realización. Aunque la estimulación sensorial está presente (como causa) en los cuatro tipos de movimientos del paciente, solo los pasivos constituyen el fundamento para la realización de tareas motoras, que son propias de los movimientos asistidos, activos y resistidos. Así, se distinguen dos etapas fundamentales en la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos: x La etapa de estimulación sensorial, donde el movimiento voluntario es inexistente, orientada a motivar la expresión de las funciones de las modalidades sensitivas, y la percepción de la necesidad de realizar acciones motoras; x La etapa funcional, donde aparece el movimiento voluntario, dirigida a la manifestación de las propiedades funcionales del SN que se encargan del control de la motricidad. 1.2.2. La neurorrehabilitación motora de pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estado actual. El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es el daño causado al tejido encefálico por fuerzas mecánicas externas o movimientos. Puede estar acompañado de un período de alteración de la conciencia (amnesia o coma) que puede ser breve (minutos) o prolongado (meses o ser indefinido). El TCE puede ser cerrado o abierto y causar lesiones primarias. Las lesiones secundarias pueden ser prevenibles con el manejo adecuado de la rehabilitación. Aclarado el término en cuestión, es conveniente delimitar la severidad en los diferentes niveles en que se manifiesta el TCE, para el cual se emplean dos parámetros de medición de la gravedad, la Escala de Coma Glasgow (Teasdale y Jennet, 1974) establece el nivel de apertura ocular, respuesta motora y verbal 27
  • 35. con un rango de 3 – 15. El TCE es Severo o Grave con un índice de Glasgow menor de 9; Moderado de 9 – 12 y Leve mayor de 13. (Tabla 1) Manifestación Reacción Puntuación Espontáneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) 2 1 Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5 Lenguaje confuso (desorientado) 4 Inapropiada (reniega, grita) 3 Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2 Obedece instrucciones 6 Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional) 5 Se retira (aleja el estímulo) 4 Flexión anormal Respuesta motora 3 Nunca Respuesta verbal Cuando se le habla Al dolor Abre los ojos 4 3 Tabla 1. Escala del Coma Glasgow La Amnesia postraumática es el tiempo transcurrido desde el trauma a la recuperación de una memoria continua. Se considera leve la recuperación entre 30 minutos y hasta 6 horas; moderada menor de 24 horas; severa mayor de 24 horas y extremadamente severa, mayor de 7 días (ACC NHC, 1998). (Tabla 2) 1 MUERTE 2 Estado Vegetativo Incapaz de actuar recíprocamente con el ambiente. 3 Incapacidad Severa Capaz de seguir órdenes / incapaz de vivir de forma independiente. 4 Incapacidad Moderada Capaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios. 5 Recuperación Buena Capaz de volver a trabajar o estudiar. Tabla 2. Niveles de incapacidad. 28
  • 36. Los medios técnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el campo de las Neurociencias, han permitido a los profesionales que trabajan directamente con este tipo de paciente, tener una mayor garantía en el abordaje terapéutico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico. La intención de restaurar totalmente las funciones hasta un nivel previo, se convierte en la meta deseada. Sin embargo, no se puede ignorar la objetividad, esta debe ser factible y apropiada. Desafortunadamente la práctica ha demostrado que las expectativas muchas veces han estado muy por encima de lo esperado según algunas estadísticas internacionales. Con el tratamiento rehabilitador algunos pacientes pueden recuperar cierto grado de funcionalidad, pero no el alcance completo o la eficiencia que disfrutaban previamente. Otros pueden alcanzar un nivel de función equivalente; pero no idéntico, mediante algún proceso de adaptación o corrección; existen aquellos que simplemente pierden una habilidad en particular, necesitando compensación o apoyo externo, en tal medida que resulta significativo en sus vidas. La rehabilitación de los pacientes con afecciones neurológicas se define como el conjunto de tratamientos mediante el cual una persona incapacitada se coloca mental, física, ocupacional y laboralmente, en condiciones de desenvolverse lo más normalmente posible en su medio social. Su aplicación abarca un campo muy amplio que comprende tanto la atención médica, la defectológica, la psicológica, la logopédica y la rehabilitación física. Esta última posee un carácter integrador que comprende la mayoría de las variantes asistenciales, con un enfoque profiláctico, preventivo, pedagógico en su accionar sistemático. La atención a este tipo de pacientes entra dentro de lo que llamamos Restauración Neurológica, la cual surge de las demostraciones experimentales de las propiedades neuroplásticas y regeneradoras del SN. El ejercicio físico es uno de los medios principales dentro del conjunto de tratamientos que se aplican a pacientes con afecciones neurológicas, pues 29
  • 37. contribuye directamente a la recuperación funcional y la reincorporación social de los mismos. A la vez que aumenta la aferencia de estímulos propioceptivos y vestibulares, ayuda a normalizar la actividad cortical y las interrelaciones motoras viscerales y equilibran la correlación entre los sistemas de señales. La aplicación temprana de la rehabilitación intensiva puede llevar a niveles altos de recuperación, por eso debe iniciarse desde el mismo momento que se instala una lesión y continuarse ininterrumpidamente hasta lograr la mayor integración biológica y social posible. La mayoría de los estudios sugieren que, una vez que las células cerebrales resultan destruidas o dañadas, en la mayoría de los casos no se regeneran. Sin embargo, la recuperación después de una lesión cerebral puede producirse ya que, en ciertos casos, otras zonas del cerebro compensan el tejido lesionado, o bien el cerebro aprende a redirigir la información y funciona en las zonas contiguas a las del daño. El grado exacto de recuperación no se puede predecir en el momento de la lesión, y puede no saberse durante meses o incluso años. Cada lesión cerebral y su índice de recuperación son únicos. La recuperación de una lesión cerebral grave generalmente implica un proceso de tratamiento y rehabilitación prolongada o para toda la vida. La rehabilitación del paciente que ha sufrido una lesión cerebral de esta envergadura comienza durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente mejora se suele empezar un programa de rehabilitación más extensivo. El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes: x El tipo y la gravedad de la lesión cerebral. x El tipo y grado de los deterioros e incapacidades resultantes. x El estado general de salud del paciente. x El apoyo de la familia. 30
  • 38. Es importante centrarse en potenciar al máximo las capacidades del paciente, tanto en la casa como en la comunidad. El refuerzo positivo lo animará a recuperarse, mejorará su autoestima y fomentará su independencia. Así es que la finalidad de la rehabilitación después de una lesión de este tipo, es ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia, a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en el psicológico y social. Por lo tanto, la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos contiene los medios que garantizan la recuperación de las funciones de las modalidades sensitivas, estrechamente relacionadas a la expresión de la motricidad, los que propician la ejecución de acciones motoras que sirven de respuesta a estímulos externos, así como el restablecimiento de la función de control motor del SN. Por las características particulares que presenta un individuo con trauma craneoencefálico grave (TCEG), se impone la necesidad de un tratamiento integral orientado a mejorar su calidad de vida tanto a corto como a largo plazo. Los cambios a los que se somete el individuo (deficiencias funcionales físicas, cognitivas, emocionales, de lenguaje, conductuales, entre otros) inciden de manera radical en la vida del sujeto, tanto a nivel personal, familiar, social como laboral. En Cuba, producto de las características que presenta el sistema de salud, las personas en esa situación, son atendidas hasta el momento de rebasar la fase aguda, que se puede extender hasta tres meses como mínimo de rehabilitación evolutiva. Brindarle una atención precoz a las secuelas que persisten, propiciará una recuperación más efectiva aunque no dejaría de ser un proceso de rehabilitación lento, con la necesidad de integrar para su intervención todas las especialidades con pertinencia, incluyendo el cuidado médico, el cuidado de enfermería, las terapias tradicionales (física, ocupacional, del lenguaje), el apoyo psicológico, neuropsicológico, entre otros; o sea que el abordaje que se propone es multidisciplinario lo que se pudiera englobar en un solo tratamiento 31
  • 39. kinesiológico, quedando bien entendido que la evolución de los traumatismos graves es mucho más lenta, con secuelas importantes y diversas, y que en unos las secuelas puramente físicas serán más importantes, en tanto que en otros dominará el cuadro los problemas psicomotores. Dentro de la clasificación de las alteraciones, se encuentra las del movimiento que son atendidas con mayor profundidad por la terapia física, la cual tiene como característica, que es extensiva a otras áreas de alteración, como orientación para el reconocimiento, y así poder llegar a cumplir de cierta forma los objetivos propuestos. [62][63] En la valoración física del paciente con TCEG se distinguen los siguientes momentos de intervención: 1. Diagnóstico del paciente. 2. Diseño del programa. 3. Impacto de la enfermedad en la familia y lo que ello representa. 4. Determinación de los objetivos generales de la intervención físicoterapéutica. Según González Mas [63] en la rehabilitación física del paciente con TCE se distinguen dos fases de intervención: Fase Aguda o de alto riesgo; durante la cual el paciente permanece en una unidad de cuidados intensivos y se debieran evitar las complicaciones que se derivan de la inmovilidad, como las úlceras y las contracturas. Fase post aguda o evolutiva; que tiene lugar después de haber sobrepasado la fase aguda, con ella comienza la terapia activa, dirigida a todas las áreas psicofísicas – sensoriales del paciente que deben ser estimuladas, adiestradas y compensadas según el grado y la cualidad de los trastornos y las deficiencias existentes. Ambos criterios expuestos son aplicados indistintamente, en dependencia de las particularidades de cada sujeto y sus necesidades existentes; esto se deriva 32
  • 40. de lo que aconteció en 1998, el National Institutes of Health (NIH) donde se realizó una Conferencia de Consenso y Desarrollo sobre la Rehabilitación de Personas con una Lesión Traumática Cerebral. [3][90][156] Ambas fases constituyen un proceso que exigirá minuciosas exploraciones y control de las funciones alteradas (físicas, cognitivas y conductuales), así como la búsqueda de la máxima colaboración por parte del paciente y sus familiares. Cualquiera que sean la extensión y profundidad de las lesiones producidas en la estructura encefálica como resultado del traumatismo, la rehabilitación estimuladora no debe postergarse ni reducirse. Constituye la única posibilidad compensatoria de las alteraciones funcionales del Sistema Nervioso Central (SNC) y no perjudica en ningún caso las restantes y necesarias intervenciones terapéuticas desarrolladas por otras especialidades médicas o quirúrgicas. Otros autores como Yves Xhardez [165], Krusen [52] y Susan J Garrison [57] distinguen tres períodos que realmente no se definen con claridad, porque su relación es tan estrecha que no resulta fácil establecer distinciones, pero que de cualquier forma se tienen en cuenta en el proceso, ellos son: 1) El período de coma 2) El despertar 3) La reeducación Precisamente este último período constituye el espacio donde interviene objetivamente el profesional de la Cultura Física, donde deberá tenerse en cuenta la comprensión, la trasmisión, la atención, las dificultades de coordinación, el límite de fatigabilidad y la espasticidad. [101] Entre las técnicas de facilitación en la reeducación neuromuscular se tiene en cuenta, en primer lugar, el método Bobath y en segundo el Kabat, utilizando esencialmente los reflejos, posiciones, sincinesias y enviando al córtex solicitaciones activadoras, entiéndase estímulos exteroceptivos, así como solicitaciones inhibidoras.[17][84] 33
  • 41. Además, se incluyen otros procedimientos con carácter consecutivo como las técnicas de movimientos cruzados pasivos; la hidroterapia y otros. Según Yves Xhardez [165] algunos de los principios a tener en cuenta en la aplicación de la kinesioterapia son entre ortos: “Necesidad de una reeducación lo más precoz posible desde los primeros días, continuada con perseverancia durante mucho tiempo después del despertar del enfermo y dado que la dificultad motriz de un traumatizado craneano es ante todo psico-motor, es necesario tener siempre presente que la reeducación no podrá ser únicamente periférica, sino que deberá encarar de manera permanente para cada función la integración de las percepciones que unen al herido con el mundo exterior, y de los esquemas motores perturbados por esas lesiones”. A pesar de que se comparte la veracidad de estos planteamientos, es cuestionable su declaración como principio, pues como se sabe un principio es una regularidad que se manifiesta con carácter de ley y no una necesidad ni una relación entre dificultad y lo que se debe tener presente para solucionarla, estas son en todo caso, orientaciones metodológicas. 1.2.3. Neurorrehabilitación motora. Métodos de tratamiento más utilizados. Antes de 1940, momento a partir del cual se produce una gran explosión en la construcción de métodos de tratamiento para pacientes con enfermedades neurológicas, los terapeutas dirigían la rehabilitación de pacientes con deterioro de las funciones motoras haciendo énfasis en la compensación de las discapacidades de la parte del cuerpo afectada por la no afectada, y la corrección de las deformidades articulares [72]. En la década del 40 del pasado siglo varios métodos de tratamientos emergieron como continuidad a las investigaciones precedentes y terapeutas como Bobath [17] [18] [19], Kabat [84], Rood [130] y otros, reconocieron que pacientes con deterioro neurológico, en particular los pacientes con discapacidades sensoriales y motoras como secuelas de Enfermedades Cerebro Vasculares (ECV), tenían grandes 34
  • 42. posibilidades de recuperar total o parcialmente las funciones del hemicuerpo afectado por la lesión. Unos, interesados por el desarrollo muscular y la coordinación del movimiento (Kabat, Rood, Hellebrand), otros por la disminución de la hipertonía causada por la espasticidad de los miembros comprometidos (Bobath y Fay), los métodos de tratamientos de debilitación motora mediante ejercicios físicos evolucionaron hasta nuestros días con gran aceptación. El concepto Bobath [20] de tratamiento del neurodesarrollo en niños ha sido una de las más populares terapias utilizadas no solo en Ucrania sino en el mundo. La construcción de su terapia se basó en la solución de tareas motrices con la guía del terapeuta para favorecer las potencialidades funcionales, que promueven su independencia y reducen la rigidez y deformidades articulares que los desórdenes del neurodesarrollo producen en los infantes. Bobath basó su método de tratamiento en las técnicas de inhibición de reflejos tónicos exacerbados y la facilitación del movimiento. La facilitación es una forma de activar el uso de los controles sensoriales propioceptivos para hacer el movimiento más fácil y forma parte de los procesos de aprendizaje activo [57] que permiten al individuo superar la inercia, iniciar, continuar y terminar una tarea motora. La facilitación se utiliza para asistir al paciente en la solución de problemas preelaborados, permitiéndole descubrir los patrones de movimientos que con más éxito puede realizar la tarea programada. La facilitación se puede dirigir sobre todo al control postural necesario para la solución de tareas programadas o hacia los movimientos voluntarios de las actividades de la vida diaria. La facilitación activa el excedente de los componentes de la persona que tiene escaso control para iniciar o terminar el movimiento y requiere a menudo el contacto manual para activar aferencias sensoriales, propioceptivas y guiar el movimiento; aunque el paciente nunca se comporta como un ente pasivo. Los ejercicios de facilitación se diseñan a partir de tres premisas fundamentales: la orientación de una tarea susceptible de ser 35
  • 43. realizada por el paciente, la exigencia de una respuesta, y la corrección y ayuda mediante el contacto manual del terapeuta. Si la facilitación es acertada debe conducir a un cambio en el comportamiento motor del paciente. Para asegurarse de que esto ocurra, el grado de facilitación se debe reducir gradualmente de una a otra sesión de tratamiento y se retira completamente hacia el final de este, hasta que el individuo puede iniciar y terminar la tarea independientemente. Durante el período en el cual la facilitación todavía se está utilizando como parte del proceso de intervención, los patrones normales de movimiento se van incorporando como parte de la estrategia de comportamiento habitual. El neurofisiólogo estadounidense Herman Kabat desarrolló a mediado de 1950 el método de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) [20] [82] [84] cuyo objetivo era facilitar la actividad muscular mediante la estimulación propioceptiva. Kabat fundamentó los principios terapéuticos del método FNP en las investigaciones de Sherrington, Gelhorn Pavlov y otros estudiosos del campo de la neurofisiología que consisten en explotar las potencialidades humanas que no se han desarrollado por completo. [110] Entre las potencialidades humanas que no se han desarrollado por completo y se pueden explotar se encuentran: [119] 1. El desarrollo motor normal en el embrión humano tiene un sentido céfalo – caudal y próximo – distal. Los tratamientos donde se utiliza el método Kabat son ordenados respetando este principio, donde los ejercicios comienzan con movimientos de la cabeza y cuello, luego tronco, la parte proximal de las extremidades y por último la parte distal de las extremidades. 2. La conducta motora de los adultos está sostenida y reforzada por los mecanismos posturales reflejos. 3. Las posturas normales y el movimiento dependen del sinergismo y de la interacción equilibrada de los antagonistas. 36
  • 44. 4. Los tratamientos deben recapitular la secuencia de desarrollo de las conductas motoras que expresan una secuencia de patrones de movimientos. 5. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero carece de una cualidad paso a paso. 6. El aumento gradual y sucesivo de la complejidad de los movimientos a partir de la solución de problemas que requieran la formación de conceptos. 7. La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el desarrollo de la fuerza y la resistencia. En el método Kabat las técnicas de facilitación están agrupadas en las que estimulan los patrones de movimientos cruzados, patrones de movimientos en masa de carácter diagonal y espiral, y las técnicas especiales. Los patrones de movimientos cruzados son movimientos combinados que pueden ser bilaterales, unilaterales y cambios posturales de las reacciones de enderezamiento y equilibrio. En los patrones de movimientos de masa de carácter diagonal y espiral existen dos diagonales de movimiento para cada región corporal y cada diagonal se compone de tres movimientos inseparables: flexión – extensión, aducción – abducción y rotación lateral y medial, y a su vez de dos patrones antagónicos entre sí. Las técnicas especiales consisten en la superposición de varias técnicas de patrones de movimientos y posturas, haciendo énfasis en la estimulación sensorial a través de los contactos manuales, claves visuales y órdenes verbales para lograr la mayor estimulación posible. La terapeuta ocupacional Margaret Rood [130] basó sus trabajos en los hechos neurofisiológicos conocidos de cómo las entradas aferentes pueden ejercer influencia en el sistema nervioso central sobre el control de las unidades músculo esquelético en el control de la postura y los movimientos voluntarios. Rood partía de la premisa que los patrones de movimientos se desarrollan a partir de patrones reflejos fundamentales que están presentes desde el nacimiento y que se utilizan y modifican gradualmente a través de estímulos 37
  • 45. sensoriales hasta que se alcanza el más alto control en el nivel cortical. Su hipótesis consistía en suponer que si fuera posible aplicar los estímulos sensoriales apropiados al receptor adecuado, tal como se manifiesta en el desarrollo de sujetos normales, se podrían provocar respuestas motrices capaces de establecer las conexiones motoras que manifiesten conductas motoras normales. Las técnicas de Rood se soportan en los siguientes principios [130]: 1. La estimulación sensorial adecuada garantiza la normalización del tono muscular, requisito indispensable para el movimiento, y las respuestas deseadas. 2. El tratamiento debe comenzar en el nivel de desarrollo del paciente y progresar gradualmente a niveles más altos de control sensorial y motor. 3. La dirección del tratamiento es cébalo – caudal y de proximal a distal. 4. La repetición de los estímulos sensoriales y las respuestas motoras son fundamentales para el aprendizaje y los métodos más utilizados son la inhibición, la facilitación. Una de las disciplinas científicas más utilizadas actualmente en neurorrehabilitación es el empleo de la biomecánica denominada por las fisioterapeutas Janet Carr y Roberta Shepherd “la ciencia del movimiento humano” [24] [25]. Estas investigadoras australianas, promotoras del empleo de la biomecánica para controlar los movimientos de los pacientes durante el tratamiento, plantean que el objetivo principal de la rehabilitación en individuos con disfunciones motoras secuela de lesiones del sistema nervioso es la optimización del desempeño de las funciones motoras. [26] El estudio de la acción muscular, el movimiento de las articulaciones y las acciones multisegmentarías facilitaron la comprensión de la necesidad de definir los requerimientos de las tareas especificando su posible variabilidad contextual. El uso de la biomecánica en los procesos de rehabilitación ha proporcionado información acerca de la naturaleza de los mecanismos 38
  • 46. normales y anormales de las funciones motoras. El empleo de las nuevas tecnologías permitió a Carr y Shepherd establecer un protocolo preliminar para implementar un método de tratamiento más efectivo, facilitando el control del proceso de rehabilitación mediante estudios cinemáticos y dinámicos de las extremidades inferiores en las acciones para adoptar una postura bípeda, y la relación entre las extremidades superiores y el tronco en las tareas de alcance.[26] 1.3. Conceptualización de estrategia y estrategia pedagógica. El hombre para llevar a cabo la obtención de resultados en las tareas que asume, ha tenido que trazarse en muchas ocasiones estrategias que, tanto a corto como a largo plazo, permitirán lograr el fin propuesto. En esta investigación se pretende proponer una estrategia pedagógica, que no tiene su origen en la forma tradicional de abordar problemáticas semejantes, por lo que pudiera comportarse como una variante más, de ahí su originalidad. Estrategia es un vocablo muy utilizado en la literatura específica, se refiere a temas que tratan la diplomacia, lo militar, los negocios, la política y hasta los deportes. En su sentido más general, es el modo de construir una posición que sea tan sólida en las áreas clave y potencialmente tan flexible, que el proceso permita lograr las metas a pesar de lo impredecible del comportamiento. Según Sierra Salcedo R. A. en conferencia desarrollada en el Centro de Referencia de Educación Avanzada (CREA) de la CUJAE, el 30 de enero del 2003, para Chandler, (1962) el diseño de la estrategia se presenta como el desarrollo. La misma autora sostiene que desde el punto de vista de Mintzberg, H. [106] “Estrategia es una pauta de acción, una “maniobra” para ganar la partida al contrincante o competidor o quizás una amenaza para desanimar al competidor”. Esta forma tan diversa de comprender la estrategia es adelantada por Mintzberg, H. cuando la define como “un patrón, un modelo en un flujo de 39
  • 47. acciones que intenta establecer direcciones específicas”, el propio autor apunta que la estrategia es una perspectiva, “una manera particular de percibir el mundo. Es un concepto. Debe ser compartida”. Por su parte, Menguzzato y Renau, [104] hacen explícitos los objetivos de la empresa y los cursos de acción fundamentales, de acuerdo con los medios actuales y potenciales de la empresa, a fin de lograr la inserción óptima de ésta en el medio socioeconómico. Un concepto más sencillo pero igualmente profundo ofrece Tartakower, citado por Sierra Salcedo R, quien dijo… estrategia es: "Hacer lo que hay que hacer cuando no hay nada que hacer". Desde las perspectivas de la educación, estrategia puede ser considerada, según Huberman, citado por Saturnino de la Torre [142] como: “Una serie de principios que sirven de base a fases específicas de acción, que deben permitir instalar con carácter duradero una determinada innovación”, criterio que es compartido por Saturnino de la Torre, [142] quien además agrega que es “la combinación y organización del conjunto de métodos y materiales escogidos para alcanzar ciertos objetivos”. Son también aquellas “Acciones discretas que ayudan a superar cualquier obstáculo al desarrollo”. En resumen, podría concebirse la creación de una estrategia como un proceso de síntesis del pasado, del presente y del futuro. Estos elementos deben ser tenidos en cuenta para llegar a una conceptualización respecto a este término. En la presente investigación, el pasado se revela como las características esenciales que describen el estado inicial en que se encuentra el paciente (diagnóstico); el presente, el accionar terapéutico en correspondencia con las necesidades del paciente (estrategia) y el futuro los cambios que tal estado experimenta, acusando la aplicación de la estrategia elaborada. Antes es importante tener en cuenta aspectos tan esenciales como: x La relación entre la estabilidad interna y la inestabilidad del entorno. x La estrategia se enmarca en un proceso de producción mental del hombre. 40
  • 48. x Se muestran la consistencia, la firmeza, estabilidad, coherencia, resistencia, solidez y duración del comportamiento esperado, al señalar las direcciones específicas. x Se tienen en cuenta la realidad contextual a la que debe adaptarse. x Se reconoce como punto de partida el diagnóstico, en tanto, tiene en cuenta las potencialidades del sujeto y procesos objeto del cambio. 41
  • 49. CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN Se trata de un estudio longitudinal descriptivo con la finalidad de diseñar una estrategia pedagógica de neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, que conduzca al restablecimiento parcial o total del estado normal funcional motor de individuos en estado vegetativo secuela de TCEG. Para alcanzar el objetivo propuesto es preciso organizar la investigación en tres fases fundamentales: la primera cuya finalidad es el diagnóstico que identifica las condiciones de partida; la segunda que consiste en la elaboración de la estrategia pedagógica en correspondencia con el diagnóstico y la tercera, donde se realiza concretamente la comprobación de la eficacia de la estrategia pedagógica. En esta investigación, considerando que se trata de un estudio de caso, solo se utilizó un paciente con TCEG para demostrar la consistencia de una teoría ignorada. 2.1. Muestra utilizada. En la primera de las fases de la investigación, cuando es preciso determinar la pertinencia de esta, se utilizó como muestra personalidades claves en el área del conocimiento, los cuales suman 64. Para el estudio de caso solo existe un paciente, seleccionado como muestra intencional, referente del centro el cual es objeto de la investigación. Es decir, el sujeto cuyo estado se pretende transformar es solo uno, de modo que para el caso la muestra es coincidente con la población. En esta fase fue preciso diagnosticar el caso para conocer otros aspectos de partida que identifican sus condiciones, esto incluye los documentos que describen su estado en los cuales se describen los criterios que permitieron su selección: resumen de historias clínicas (Anexo 1) y planillas de examen físico motor (Anexo 2). Los indicadores que se tuvieron en cuenta en la aplicación de los métodos fueron los criterios de rehabilitación y la metodología de trabajo utilizada con el paciente. 42
  • 50. En la segunda fase, orientada a la selección de los contenidos y procedimientos que sustentan la estrategia declarada y donde se establecen las relaciones entre los componentes que han resultado del estudio realizado, hacen que la investigación adquiera un carácter predominantemente teórico, luego la muestra concretamente hablando no existe para ambos casos y sólo en la tercera que tiene un carácter experimental es posible referirse a este aspecto. En la tercera y última fase se elaboró y aplicó la estrategia pedagógica al paciente escogido, que se sigue comportando como la única muestra de carácter personal. Se trata de una mujer de 18 años de edad que presentaba un TCEG como resultado de un accidente automovilístico, lo que tuvo un gran peso en el criterio de selección; además, se encontraba en estado vegetativo y existía un previo consentimiento informado, todo lo cual la hacía ideal para el desarrollo de la experiencia. 2.2. Métodos y medios de la investigación. En la primera fase de la investigación, durante el proceso de diagnóstico se consultaron los resultados del examen clínico aplicado a la paciente. Se aplicó la entrevista (Anexo 3) a los profesionales más experimentados, para complementar los datos de las pruebas con sus experiencias. Se hizo la revisión de documentos. Se complementó con la observación, lo que permitió determinar el estado real del paciente y concretar el examen físico motor aplicado. (Ver protocolo de observación en el Anexo 2). Por último, en esta fase, se aplicó una entrevista al médico principal (neurólogo), para conocer su opinión sobre el estado del paciente y atenuar la subjetividad del investigador (Anexo 4). Ya en el nivel teórico de la investigación, durante la determinación de los componentes de la estrategia, fue necesario inferir de los resultados del diagnóstico, las acciones que pudieran contribuir a la recuperación de la paciente, por lo que se impone un razonamiento basado en el método hipotético- deductivo. 43
  • 51. Con la aplicación de los métodos de análisis y síntesis, se logró caracterizar el proceso que distingue el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave y determinar las bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica, así como puntualizar el estado real del paciente, de manera que se pudiera obtener una representación ideal que facilite la comprensión del objeto de investigación. En este mismo nivel, al definir el contenido y los medios a utilizar, tomando como base los fundamentos de la teoría existente y los resultados del diagnóstico, fue preciso apoyarse en el método hipotético-deductivo para realizar las inferencias necesarias. Además, era necesario lograr la integración de los métodos, las formas de organización y control, lo que dependía de la representación ideal de la totalidad del proceso y de la consideración de las relaciones causales entre sus componentes, por lo que fue preciso apoyarse en la modelación. En la comprobación empírica de la eficacia de la estrategia creada se utilizó el pre - experimento, donde esencialmente se comparó el resultado final alcanzado, con la situación de partida. Como se sabe, el experimento en cualquiera de sus formas incluye a la observación y la medición como métodos auxiliares: la primera se hizo efectiva en el seguimiento sistemático del progreso del sujeto y la segunda en la comparación de los estados, que se verificaron en las planillas de escala funcional de motricidad gruesa. Es válido agregar que uno de los principales medios utilizados como apoyo a la observación, además del protocolo, fue la técnica de video, la que permitió evidenciar el estado motor alcanzado por la paciente, al rebasar cada etapa del tratamiento planificado. Como es conocido en este epígrafe se relacionan y fundamentan los métodos que permiten alcanzar los resultados. Es decir, el cómo estos se logran, por lo tanto no siempre es natural referirse a cómo se construye la fundamentación teórica que sirve de sustento científico de la investigación, sin embargo dada la novedad del objeto de estudio declarado para el campo de la Cultura Física 44
  • 52. resulta apropiado hacer una breve referencia del modo en que este ha sido concebida. En una primera aproximación se realiza la búsqueda de información relacionada con el desarrollo histórico de la rehabilitación la cual se contextualiza en nuestro entorno hasta arribar específicamente a la caracterización del desempeño del profesional de la cultura física paso que permitió arribar a aspectos más específicos como la neurorrehabilitación motora y su tratamiento con ejercicios físicos. Este procedimiento obliga a una consideración del tránsito de lo general a lo específico. Más adelante es preciso ordenar de modo cronológico y contradictorio las diferentes fuentes que se relacionan con el tema lo que pone a prueba las habilidades de búsqueda y clasificación de la información. Por último se hace necesario sistematizar las teorías existentes considerando los límites del objeto lo que da cuerpo a una fundamentación científica que evidencia la pertinencia del objeto declarado y la función esencial de este componente del diseño; todo ello vasado en los procesos de análisis- síntesis e inducción- deducción por parte del investigador. 2.3. Control de variables ajenas. Se refiere a aquellos factores externos que no son esenciales pero que pueden enmascarar o afectar los resultados de la investigación. Entre ellos puede considerarse: Horario de trabajo. Como se sabe la hora del día escogida para realizar actividad física condiciona el desempeño de los individuos aún en personas sanas según el objetivo que se pretenda lograr en el caso de los sujetos con TCEG, la duración de la sesión pudiendo durar hasta cuatro horas. Para atenuar los efectos de este factor el trabajo se divide en dos sesiones durante el día, haciendo énfasis principalmente en la mañana que es cuando se alcanza el mayor rendimiento. Además se tiene en cuenta el principio de la 45
  • 53. variabilidad de los estímulos lo cual se hace concreto en la irregularidad de la dosificación, en la alternancia de la intensidad de los esfuerzos utilizando estímulos táctiles, verbales y de cambios posturales orientados a la motivación, pero sobre todo respetando la relación trabajo descanso. Administración de medicamentos. De los medicamentos como siempre, se espera un efecto positivo. Sin embargo no es extraño que en determinadas circunstancias sus efectos se opongan directamente a los objetivos e intereses de los rehabilitadores físicos así por ejemplo los que tienen un efecto muy relajante se oponen a la finalidad de estimular la tensión muscular; los que provocan somnolencia afectan la disposición de los paciente para la realización de la actividad y los que sobre estimulan las posibilidades de rendimiento, que desvirtúan los criterios de dosificación y de la relación trabajo descaso. Para evitar estos estados indeseados es preciso una conciliación del grupo multidisciplinario bajo la dirección del médico principal a fin de convenir los procedimientos y dosificación tanto de una parte como de la otra. Calidad de la continuidad del trabajo con el acompañante. Luego de haber realizado las actividades correspondientes guiadas por el rehabilitador en el tiempo establecido durante las sesiones del día se le orientaran al familiar actividades complementarias las cuales serán controladas por la enfermera en turno con el fin de profundizar en los estímulos y el intercambio con el medio circundante. El objetivo principal es propiciar la adaptación psico – física del paciente. El incumplimiento o la ejecución incorrecta de estas tareas retrasa la rehabilitación del paciente pudiendo prolongarse innecesariamente el proceso; cabe agregar que una dosificación desmedida conduce también a una fatiga excesiva que conlleva a una recuperación incompleta que lógicamente va afectar la efectividad de la posterior sesión con el rehabilitador al día siguiente. Para evitar estas influencias negativas el rehabilitador debe establecer modos de relación con el acompañante a fin de sensibilizarlo sobre la importancia de 46
  • 54. su papel en la recuperación del paciente y de igual modo instruir a la enfermera en las formas de control y ayuda tanto al paciente como a los acompañantes. Traslados. Al presentarse las diversas limitaciones que manifiesta un paciente con traumatismo craneoencefálico grave por el alto nivel de incapacidad se hace evidente una marcada dependencia tanto para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) como para trasladarse. Esta última merece un cuidado especial ya que un mal manejo del paciente en sus traslados pudiera ocasionarle lesiones y fracturas que comprometerían la integridad del paciente, provocando daños físicos, organizativos y económicos. Mantener una misma postura en el momento de trasladarlo permitirá un manejo eficiente, evitar que existan movimientos incontrolables que provoquen un desequilibrio corporal, disminuirán la probabilidad de la presencia de mareos y trastornos autónomos. 2.4. Pruebas a efectuar Aunque la teoría de rehabilitación planteada en este trabajo es diferente en relación con el modelo actuante, las pruebas utilizadas son las mismas que se aplican para determinar la gravedad de los traumas. De esa manera, la objetividad del procedimiento aplicado resultaría más evidente, así como las posibilidades de generalización de la experiencia. Estas abarcan las siguientes áreas: 1. De decúbito: Para evaluar el equilibrio corporal y la correspondencia entre el control de la cabeza y las habilidades potenciales de los miembros superiores y el torso. 2. De sentado: orientado a valorar la postura de sentado y mantenerla. 3. De gateo y de rodillas: que se refiere al estudio del desplazamiento mediante las habilidades básicas correspondientes. 47
  • 55. 4. De pie: Para evaluar el dominio de la bipedestación y el equilibrio teniendo en cuenta los pases y transferencias de posición. 5. De marcha y escalera: Se tienen en cuenta la mayoría de las habilidades motrices básicas con carácter funcional. Cada una incluye un grupo de parámetros o ítems cuyos valores conforman una escala. Es decir, la Escala de Función Motora Gruesa Modificada. Por la objetividad demostrada en otras aplicaciones es la que se utiliza en la presente investigación. La evaluación de la gravedad del impacto mecánico provocado en un Trauma Craneoencefálico puede ser estudiada tanto desde una perspectiva anátomofisiológica del SNC, como desde la perspectiva de las alteraciones cognitivas de su funcionamiento [51]. Existe un conjunto de escalas de evaluación que permiten obtener información del estado motor funcional de los pacientes en neurorrehabilitación. Entre las escalas que describen de manera más exhaustiva la evolución funcional de los pacientes con lesiones estáticas encefálicas se encuentran: el índice de Barthel, escala neurológica canadiense, escala europea para enfermedades cerebrovasculares, escala del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, entre otros. Sin embargo estas escalas al evaluar el estado cognitivo de forma general son poco específicas en cuanto a las características motoras de los pacientes con estas enfermedades y están orientadas fundamentalmente al diagnóstico clínico. Las escalas que más se utilizan para evaluar a los pacientes con secuelas de TBI [51] (Escala del Coma de Glasgow, escala de clasificación de la discapacidad, escala de niveles de funcionamiento cognitivo Rancho los Amigos, índice de función cognitiva, test de Galveston de orientación y amnesia, medida de la independencia funcional y la escala de conducta agitada) presentan características semejantes a las descritas anteriormente, 48
  • 56. están orientadas a brindar información clínica general y no al seguimiento del estado motor de los pacientes durante el proceso de rehabilitación. Los fisioterapeutas y rehabilitadores físicos utilizan en la práctica diaria escalas que orientan la atención hacia parámetros funcionales de la motricidad como son: escala de Tinetti, índice de Hausser, escala de la función motora gruesa, etc. Aunque los resultados obtenidos de la aplicación de estas escalas no constituyan una prueba de que el paciente tenga tal o cual estado cognitivo, puesto que las escalas de evaluación no constituyen pruebas sino una parte de los requisitos que las pruebas deben tener, son de mucha utilidad para el diagnóstico y evolución de la motricidad durante el proceso de rehabilitación. Algunos autores recomiendan combinar la información de varias escalas para determinar las características motrices de los pacientes [95], puesto que aunque están orientadas a un mismo fin, los rubros contenidos en ellas son heterogéneos y en ocasiones ambiguos. Por las características motoras que presentan los pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave similares a las de pacientes con lesiones estáticas de manifestación temprana, a saber: la parálisis cerebral infantil, enfermedades neurodegenerativas de manifestación temprana, etc.; hemos seleccionado una escala de facturación cubana basada en el “Gross Motor Function Measure Scale” (escala para medir la función motora gruesa) de Diane Russel publicada en la revista Neurologic en el año 1988 [134], que se utiliza fundamentalmente para diagnosticar el estado funcional de la motricidad gruesa de niños con secuelas motoras de enfermedades neurológicas y se denomina Escala de la Función Motora Modificada (EFMM). La EFMM tiene un total de 88 ítems distribuidos en 5 áreas o dimensiones: 1) decúbito, 2) sentado, 3) gateo y rodillas, 4) área de pie, y 5) marcha y escalar. En la medida que el paciente comienza a transitar por las etapas de tratamiento es posible incluir áreas de evaluación a los controles programados en el proceso. 49
  • 57. 2.5. Procedimientos. Después del estudio de la teoría existente en relación con el objeto declarado, comienza el desarrollo de la investigación, precisamente con el diagnóstico, considerando en primer lugar la experiencia de los profesionales a través de la entrevista y paralelamente la revisión de documentos. La información obtenida acerca de la paciente, conjuntamente con el diagnóstico clínico aportado por el médico que la atiende, sirven de fundamento para determinar los componentes de la estrategia a diseñar y finalmente, se impone la necesidad de integrar esos componentes en un orden lógico, considerando tanto sus modos de relación, como los niveles de exigencia y complejidad de las acciones. Estas operaciones culminan con la elaboración de la estrategia, creando así condiciones para la realización del pre experimento, que tuvo una duración de cinco años. Durante los mismos hubo etapas definidas por el alcance de los objetivos parciales que las orientan. El cumplimiento de los objetivos declarados se verifica sistemáticamente a través de la Escala de Función Motora Gruesa Modificada. (Anexo 2). Los controles que se aplican tienen un carácter frecuente y parcial, pero la comparación más relevante es donde se contrastan el estado final y el inicial. Ahora bien, la forma de retroinformación más socorrida es la observación, no solo para contar con las evidencias del progreso, sino además para corregir y reorientar los medios y métodos que se aplican. Para ello se realizaron filmaciones del paciente durante la realización de las tareas motoras orientadas, en formato digital de extensión .AVI y norma NTSC, mediante cámara de video digital con denominación doméstica con frecuencia de captura de 30 c/s para una resolución de 640 x 480 PPI. Las imágenes logradas se almacenaron como archivos de trabajo en un ordenador y. La filmación se realizó colocando la cámara estética sobre trípode, de manera que la porción de la anatomía del paciente a observar quedara completamente dentro del campo visual de la cámara y seleccionando el ángulo de enfoque que permitiera la máxima 50
  • 58. reducción de las zonas oscuras y la iluminación que asegura la mayor nitidez de imagen capaz de lograr el instrumento. Estos documentos fueron procesados, mediante el software de reproducción de archivos de video digital KMPlayer versión 2.9.4 1433. Copyright Pandora TV 2006, por tres observadores entrenados y una guía de observación estructurada. Se utilizó como guía de observación la correspondiente a la Escala de Función Motora Gruesa Modificada (Anexo 2). El personal técnico auxiliar para estas observaciones fueron tres técnicos rehabilitadores, que aunque poseen experiencia en esa área del conocimiento, fueron seminariados previamente para interpretar las imágenes que se obtienen. Estos solo son tres para evitar polarización en el criterio de los observadores. La organización y ejecución de esta larga experiencia requiere de una temporalización o cronograma, que permita esquematizar la planificación del trabajo a desarrollar por el rehabilitador, como se presenta en el siguiente esquema. Determinación Pruebas clínicas Entrevista Revisión documental de los componentes de la Fundamentación de la estrategia Elaboración de la estrategia estrategia Primera Segunda Primera Segunda Primera Segunda fase fase fase fase fase fase Etapa de control cefálico Etapa de control axial Etapa de control de las extremidades APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA 51
  • 59. CAPÍTULO III. DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS En este capítulo se les da respuesta a las interrogantes formuladas y se ejecuta en forma gradual un acercamiento al cumplimiento del objetivo propuesto, hasta arribar a la solución del problema declarado. El orden del discurso se fundamenta en el mismo que siguen las tareas previamente concebidas. [73] 3.1. Diagnóstico sobre el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave. 3.1.1. Resultados de la entrevista. En primera instancia cuando se pretende obtener información acerca de los aspectos que deben tenerse en cuenta para lograr el restablecimiento parcial o total del estado motor funcional de pacientes diagnosticados de TCEG, de los 64 individuos entrevistados 61 (95,3%) coinciden en que las particularidades de la lesión del paciente son la referencia de partida. Se refieren a las características de la zona afectada 52, que representan el 81,5%. De los 64 solo 39 (63,9%) mencionan el nivel del daño físico producido. No es casual que el 100% sí tome muy en serio el establecimiento de la posible secuela que los individuos estén propensos a sufrir y lo mismo ocurre con las características individuales del paciente (edad, sexo, complexión, etc.), recuérdese que esta idea se ha convertido en una máxima general de la medicina. Por último, 49 de los 64 entrevistados que representan el (76,5%) consideran que es importante estimar el estado de las funciones vegetativas. Al margen del aspecto clínico, 12 entrevistados para un (18,7%)se inclinan hacia la creencia de que la rehabilitación debe también ser motora y producirse inmediatamente después de cualquier otra intervención o terapia médica primaria y no menos interesante es que 16, representado en un (25%) consideran que el posible tratamiento debe involucrar a la familia e incidir de manera importante sobre las cualidades de la personalidad del paciente, para llevarlos a la convicción de que su restablecimiento es posible en la medida de su comprometimiento. 52
  • 60. Otro aspecto significativo en la entrevista realizada resultó el que hace alusión a las referencias que poseen los entrevistados, sobre algún caso de paciente diagnosticado de TCEG que haya sido rehabilitado en alguna medida. En realidad nadie refirió algún caso conocido, lo cual es natural en el marco contextual del trabajo que se realiza y es un resultado que con mayor fuerza justifica la presente investigación. Sin embargo, para contrastar la experiencia de los profesionales entrevistados con la teoría existente, se busca alguna información entre ellos sobre las referencias bibliográficas que informen sobre el modo concreto de elaborar algún procedimiento que permita la rehabilitación parcial o total de pacientes diagnosticados de TCEG y, lamentablemente el resultado favorece el objetivo de la presente investigación, pues no existen referencias por parte de los entrevistados, aunque sí están convencidos de que es latente la necesidad de encontrar tratamientos para esta afección. Finalmente, insistiendo en la existencia de alguna posible experiencia en el tema, se intenta conocer si entre los entrevistados existen vivencias personales, tanto en la elaboración como en la aplicación de tratamientos con fines de rehabilitación de pacientes diagnosticados de TCEG, y se reafirma que no poseen experiencias de este tipo, pues declaran que los pacientes con este diagnóstico no llegan a las manos del terapeuta. 3.1.2. Resultados de la revisión de documentos que regulan la actividad del terapeuta. Entre los documentos que se revisaron se encuentran los que norman la actividad de los terapeutas de la especialidad, los resultados de las pruebas aplicadas, las que permiten establecer con precisión el diagnóstico; las cuales aparecen referidas en la página 148 – 157 de “Rehabilitación del Traumatismo Craneoencefálico” de González Mas, R [63] como sigue a continuación: 53
  • 61. x Tomografía Axial Computarizada craneal, se indica en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista pérdida de conciencia de más de cinco minutos de duración y deterioro neurológico o fractura craneal. x Resonancia Magnética Nuclear para la evolución imagenológica del estado de la lesión intracraneana cerebral. x Prueba para valorar el estado de la conciencia, cuya escala de evaluación es la de Glasgow del COMA. Este mismo documento, que constituye el texto básico de la rehabilitación del trauma craneoencefálico, refiere que el diagnóstico de TCEG con 3 puntos en la escala Glasgow del COMA, no posee criterio alguno de rehabilitación. Por otro lado, los Programas Generales de Rehabilitación de los centros estudiados, no describen tratamiento alguno para los pacientes diagnosticados de TCEG, lo que no resulta extraño dado que en el propio “Rehabilitación del Traumatismo Craneoencefálico” obra de mayor referencia, no se asumen tales criterios. Según la opinión que los médicos involucrados en el tratamiento de la paciente, reflejan en la historia clínica: “partió de un estado de vigilia, es capaz de interactuar consistentemente con el medio externo, comunicando inicialmente en forma gestual con los dedos de su mano derecha, pero después inició la fonación de monosílabos hasta articular palabras aisladas, además de una rica mímica facial. Su modulación afectiva ahora es buena, expresando alegría o pesar en forma adecuada. Su ritmo de sueño y vigilia es normal. Luego se retiró su sonda de alimentación nasoyeyunal, cuando era capaz de deglutir y alimentarse sin dificultad con alimentos de consistencia licuada o molida y líquidos. Aunque permanecía con sonda folley, se encontraba en evolución urodinámica, lo que permitiría retirarla más adelante. En lo motor mantenía una hemiparesia izquierda con espasticidad, debiendo movilizarse de forma asistida. Su control de tronco y cefálico es mejor con una 54
  • 62. buena postura sentada. Su piel no presenta lesiones por decúbito y su condición médica general es buena sin ninguna descompensación actual”. 3.1.3. Resultados del examen clínico aplicado a la paciente. Para determinar el estado inicial de la paciente, se parte de una valoración clínica, que se apoya en dos pruebas fundamentales: el Tomografía Axial Computarizada (TAC) Cerebral y Resonancia Magnética Nuclear (RMN). En la primera se apreció una contusión temporal derecha, edema difuso, hemorragia en el ventrículo lateral izquierdo. Se instaló drenaje ventricular externo, pero por la presión intracraneana requirió de hiperventilación, Manitol e inducción de coma barbitúrico. Evoluciona con disfunción autonómica central que se controla y en las imágenes se apreciaba dilatación del sistema ventricular con un estudio de radiocisternografía con reflujo ventricular y retardo en el vaciamiento, por lo que se decidió instalar derivación ventrículo – peritoneal. En la segunda acusa una lesión a nivel córtico subcortical del hemisferio derecho, lo cual explica la hemiplejía izquierda, espástica directa y proporcional, asociada a heminopsia homónima izquierda. Esta última se explica por lesión de radiación óptica en la profundidad de dicho hemisferio cerebral. El elemento sostenido de dilatación pupilar derecha, con conservación de la respuesta fotomotora y las alteraciones de pares craneales como el IX y X, hace suponer que existe lesión múltiple en tallo cerebral, hacia la región bulbar izquierda mesocefálica derecha. Finalmente se confirma que el accidente que presentó la paciente la condujo a un estado comatoso con edema, confirmado por un Glasgow 3, que obligó a recurrir a derivación ventriculoperitoneal. Se aclara que este estado perduró por más de dos meses. Se trata de un estado vegetativo persistente ocasionado por múltiples lesiones de tallo. 55
  • 63. 3.1.4. Resultados del examen físico de la paciente. (Anexo 2) En el primer momento la evaluación fue equivalente a 0, porque no presentaba una postura simétrica, ni capacidad para sostener la cabeza y es manifiesta una marcada limitación de los movimientos de cadera y en general es evidente para esta posición una incapacidad física motora. Cualquier otro análisis en las áreas de sentado, gateo, rodilla, de pie, marcha y escalera, resulta estéril, pues la paciente ni siquiera podía adoptar las posturas iniciales. Esto se fundamenta en la manifestación de la secuela como una hemiparesia izquierda con espasticidad provocada por la afección, debiendo movilizarse de forma asistida. Además se corrobora el estado vegetativo a partir del nivel de incapacidad que indica 24 puntos en su escala, indicador que antecede la categoría muerte. (Anexo 5) Los resultados mencionados tuvieron una determinada evolución en el tiempo, lo cual puede percibirse con mejor claridad, en los gráficos de comportamiento de los anexos 6 y 7. Conclusión Parcial. El resultado de las pruebas clínicas, la opinión de los médicos involucrados en el tratamiento de la paciente, así como el examen físico realizado, evidencian objetivamente que el paciente objeto de estudio, sufre las secuelas de un Trauma Craneoencefálico Grave. 56
  • 64. 3.2. Bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica. 3.2.1. Determinación de los componentes. Una vez realizado el diagnóstico, es posible polarizar las insuficiencias motoras en las características fundamentales que distinguen el estado de la paciente y de ellas se infieren las acciones que sirven de sostén a la estrategia que se pretende diseñar, como se observa en la figura siguiente: Resultados del Diagnóstico Acciones Solucionadoras Postura asimétrica. Fortalecimiento de toda la musculatura del cuerpo como unidad integral funcional. Incapacidad para sostener la Aumento progresivo del control cabeza. cefálico. Limitación de los movimientos Extensión del control del nivel de cadera. cefálico al nivel axial. Incapacidad física motora. Fortalecimiento de grupos musculares diversos. Movilidad general. Incapacidad de propiciar la Estimulación del SN mediante los conductividad del movimiento movimientos ideomotores de los de los brazos para el agarre. brazos. Incapacidad de rolar y girar Desarrollo de la musculatura axial Transferencia de decúbito a Dominio del control cefálico y axial. sentado. Insostenibilidad de las posturas. Integración de la estimulación Imposibilidad del sensorial con la funcional. desplazamiento. 57
  • 65. La determinación de las acciones descritas en la segunda columna de la tabla anterior, se comportan como el contenido a considerar en la construcción de la estrategia. Nótese que la imposibilidad de mantener posturas está asociada a la falta de fuerza muscular y de control del cuerpo o de alguna parte de este, aspectos que dependen tanto de razones sensoriales como funcionales, lo que constituye sin dudas un referente para la organización del contenido. La idea de rehabilitar a la persona que sufre el TCEG, aun en las condiciones que revela el diagnóstico, parte de la consideración de que la neuroplasticidad como la propiedad que permite regenerar nuevas funciones, persiste en el sujeto aun después del trauma. Ahora bien, vencer las exigencias que supone las tareas implícitas en las acciones solucionadoras, implica también una reorientación de las cualidades de la personalidad de la paciente y de su entorno familiar, de la formación de nuevos valores, que deben surgir como resultado de un proceso educativo asociado al trabajo sistemático de formación y desarrollo de nuevas capacidades y habilidades. Por lo tanto, se comportan como componentes de la estrategia pedagógica propuesta, los siguientes: TAREAS ORIENTACIÓN Estimulaciones Sensitivas Movilizaciones Sensitivas y Funcionales Ejercicios físicos motores Sensitivas y Funcionales Reorientación de las cualidades de la personalidad Educativa Habiendo arribado a los componentes de la estrategia, se impone su estructuración, pero esto es un tercer momento en esta investigación, lo que se aprecia en el siguiente epígrafe. 58
  • 66. 3.2.2. Fundamentación teórica y metodológica de la estrategia pedagógica. Para diseñar la estrategia pedagógica que se proyecta en la presente investigación se toman como punto de partida los resultados del diagnóstico y las bases teóricas que sustentan su realización, específicamente la obra de Deler Ferrera G. [39] y Sierra Salcedo R. A. [151] [152]. Según el mencionado autor, la estrategia como resultado científico es “el producto de la actividad científico-investigativa, que permite ofrecer solución o perfeccionamiento a un determinado proceso educativo. Se plasma en una memoria escrita, que contiene conocimientos científicos o una producción material concreta o su combinación y resuelven determinada necesidad social”. Para el desarrollo en cualquiera de los contextos de la dirección estratégica es preciso apoyarse en un plan que indique el establecimiento de los objetivos, los cuales en el caso de la presente obra se orientan en su visión más general a la reinserción del sujeto a su entorno social, pero que se simplifican según las etapas que se establecen con arreglo a un diagnóstico clínico. De la definición de estos objetivos conscientemente elaborados, se deriva un conjunto de acciones que son posteriores al plan y a un grupo de medidas prácticas para poder implementarlas, lo que constituye el segundo elemento esencial de la estrategia y se concreta en el cuerpo de la misma. Un tercer elemento es la estrategia como posición; es decir, debe tenerse en cuenta los modos de relación y contradicción con el entorno. En este caso lo que más pesa es que es una estrategia subordinada a la proyección de la institución en la que se lleva a cabo, cuenta a favor el hecho de que el objetivo declarado es coincidente con la misión de la mencionada institución. Por último, la estrategia como perspectiva, donde subyacen las nuevas ideas que se pretenden implementar y, que por lo tanto constituyen el cuerpo y la esencia que sustenta las acciones encaminadas a lograr la eficiencia y las transformaciones de la misma. 59
  • 67. En este sentido es muy importante mencionar que se parte de un supuesto, según el cual, la afección no suprime la propiedad de neuroplasticidad de la corteza, entonces resulta válido suponer que provocarle estímulos al paciente mediante ejercicios físicos asistidos o no, puede conducir a la recuperación de las capacidades y consecuentemente de las habilidades perdidas. De ello se desprende que si se diseña entonces un tratamiento y se rehabilita parcial o totalmente al paciente, quien ha sido diagnosticado de un estado vegetativo persistente como resultado de TCEG que es una afección sin criterio de rehabilitación, entonces queda probado que: existe un tratamiento que permite cambiar el estado motor al paciente; el mismo quedaría contenido dentro de la rehabilitación mediante ejercicio físico. El tratamiento diseñado al ser aplicado con éxito conduce al paciente a tal estado que prueba la tesis inicial. Además, de no existir otra propiedad conocida que justifique el restablecimiento del estado motor del paciente, queda entonces probada la suposición. Los pasos antes mencionados o esta manera de proceder son congruentes con la idea de Boris Tristá Pérez, quien afirma que una estrategia es el “programa general para definir y alcanzar los objetivos de la organización y poner en práctica su misión”. Como se defiende la idea de que la estrategia propuesta es pedagógica, resulta oportuno acotar que se comporta como la forma de expresar la dirección de un proceso en la educación, que parte de objetivos, necesidades, intereses, proyectos, conocimientos y del comportamiento de los sujetos; muestra consistencia firmeza, estabilidad y coherencia. Considera una lógica sinérgica de síntesis entre el pasado, el presente y el futuro y el diagnóstico constituye su punto de partida, en tanto, revela tener en cuenta las potencialidades de los sujetos y procesos objetos del cambio. Entre los procedimientos metodológicos llevados a cabo para la elaboración de la estrategia pedagógica, se ha hecho evidente la delimitación del problema que lo origina, el cual subyace en la interrogante que pretende hallar respuesta a ¿Cómo planificar la rehabilitación motora total o parcial de pacientes en estado 60
  • 68. vegetativo como consecuencia de TCEG? Y marca la contradicción entre el estado en que se presenta el sujeto y al que se quiere arribar. Para ello se hace oportuno determinar los criterios para la selección y ordenamiento de los ejercicios que orienten la estimulación en el paciente, que a continuación se relacionarán. La recuperación parcial o total de la motricidad es un aspecto de esencial interés en la rehabilitación de los pacientes con afecciones del sistema nervioso (SN). Si se pretende diseñar un programa para la rehabilitación motora de estos pacientes, el paso fundamental luego de haber formulado los objetivos, es la selección y organización de los ejercicios que orienten: la estimulación al paciente y la acción de éste. La siguiente interrogante invita a una discusión teórica al respecto. ¿Qué criterios sirven de referencia para la selección y ordenamiento de ejercicios que orienten la estimulación y la acción de pacientes con discapacidades sensoriales y motoras, como efectos de una enfermedad del SN? [120] 3.2.2.1. La neuroplasticidad como propiedad restaurativa del sistema nervioso. En los pacientes con secuelas motoras, a consecuencia de enfermedades congénitas o adquiridas del SN, donde la disfunción es causada por la degeneración y deceso de neuronas, el deterioro y pérdida de las conexiones sinápticas entre grupos neuronales no dañados, etc; la regeneración neuronal y formación de nuevas sinapsis subsiste como propiedad del SN (neuroplasticidad) [15]. “La regeneración, formación de colaterales axónicas y de nuevas sinapsis, constituye la base de la reorganización y recuperación de funciones perdidas por daño a las neuronas” [15]. Esto fundamenta la incorporación de pacientes con discapacidades motoras por afecciones neurológicas a tratamientos que tengan como objetivo la rehabilitación motriz. La neuroplasticidad es la manera en que el SN manifiesta la bioadaptación. Esta propiedad se expresa tanto por la necesidad de percibir el estado del 61
  • 69. entorno que circunda al paciente, su rol como parte de ese entorno, y el estado del sistema que en última instancia le posibilita transformarlo (ostio-muscular) [85], como por la necesidad de asumir las funciones de control de los mecanismos que le permiten responder a estos estímulos [85]. En tanto la respuesta a los estímulos, solo se hace concreta mediante acciones motrices, es también la neuroplasticidad una propiedad de aquella parte del SN responsables del control de la función motora humana. Para responder a un estímulo el SN recluta las prestaciones de las áreas cuyas funciones manifiestan la posibilidad de solucionar la demanda del entorno [85], y es la incapacidad del área dañada de manifestar su función, la que motiva la expresión de la neuroplasticidad como propiedad restaurativa del SN. Si un paciente necesita cambiar de postura en la cama, y como secuela de Traumatismo Cráneo Encefálico una parte de la corteza premotora de su hemisferio cerebral derecho está dañada, es la incapacidad de programar la conducta motora que soluciona esta necesidad la que informa al sistema sobre el daño en esta parte del área motora, y de esta manera es que el SN se pone al corriente de la lesión. Es por eso que la pérdida de una parte de las funciones del SN induce la manifestación de la neuroplasticidad como propiedad recuperativa de las funciones perdidas. 3.2.2.2. Lugar de la estimulación en el restablecimiento de las funciones del sistema nervioso. El entorno se presenta ante el paciente mediante estímulos, que son codificados en señales eléctricas por los diferentes tipos de receptores que tienen las modalidades sensoriales [85]. Estas señales eléctricas son portadoras de los datos del ambiente que serán procesados en los diferentes núcleos de relevo a nivel central, desde la medula espinal hasta la corteza. El procesamiento de los datos en cada relevo viabiliza la construcción de la información de las características del medio que serán sintetizadas en el área perceptiva cortical de procesamiento multimodal [85]. De esta manera el 62
  • 70. individuo adquiere una percepción unificada del entorno, y esto promueve la concepción de un plan de respuesta ante el estímulo presentado [85]. La lesión de una parte de los sistemas sensoriales, a cualquier nivel, impiden la manifestación de su función propia y en consecuencia que se tenga una percepción coherente del ambiente. Es entonces que el SN se hace consciente del daño sensitivo. Si un paciente quisiera empuñar el cubierto que utilizará para cenar y éste posa sobre la mesa, necesita percepciones visuales que le brinden información del estado de ese objeto, a saber: la forma, el color, su posición en el espacio con respecto al observador u otra referencia (profundidad) y el cambio de ubicación en el espacio (movimiento) [11]. Si la lesión del paciente provocó daños en al menos una de las áreas corticales que procesan la información visual (V1 y V2), estará desprovisto de las prestaciones funcionales que ofrecen estas áreas en condiciones normales. La imposibilidad de obtener una de estas informaciones o la integración de ellas, y como resultado una percepción única del objeto, es quien alerta al sistema sobre la lesión. La falta de una parte de la información necesaria para elaborar la respuesta puede conducir a una conducta errónea del pariente, conducta que no resuelve su contradicción con el entorno. Son entonces los estímulos externos en parte responsables de la manifestación de las propiedades funcionales del SN que se encargan del control de la motricidad, y con el único recurso que objetivamente cuenta el terapeuta para propiciar la expresión de estas propiedades. Lo antes mencionado puede ser usado como criterio para la selección de los estímulos externos como parte del proceso de restablecimiento de las funciones motoras del SN. Si bien todas las modalidades sensitivas brindan información para la elaboración de respuestas motoras, en última instancia con la información somatosensitiva y vestibular se puede programar el movimiento voluntario. En consecuencia, durante el proceso de neurorrehabilitación motora son estas las modalidades determinantes. 63
  • 71. La estimulación a la sensorialidad más estrechamente vinculada a la motricidad es quien revela en primera instancia: la pérdida de las funciones de las modalidades sensitivas, la incomprensión de la necesidad de realizar acciones, y el deterioro de la función de control motor del SN. Esto fundamenta el empleo de manipulaciones (sensitivas) al inicio de la neurorrehabilitación motora del paciente. 3.2.2.3. La recuperación de las funciones de control de los movimientos voluntarios. El modo concreto con que el SN manifiesta sus propiedades funcionales es mediante la realización de tareas: conducir los datos sensoriales hacia las áreas de procesamiento cortical, elaborar las percepciones, programar la conducta futura, etc. La calidad de ejecución de la tarea informa sobre el estado de la región del sistema que la factura y la repetición de tareas diferentes cuya solución comprometa la misma región, propicia el restablecimiento y desarrollo de sus funciones. Es mediante la realización de tareas que el SN asume el control de las funciones que realiza. Así como los estímulos del entorno permiten inferir la magnitud de la lesión sensorial y motora, y brindan una herramienta al terapeuta para orientar la restauración dirigida del SN; los ejercicios físicos (tareas motoras) son el medio, el único medio con que cuenta el paciente de restablecer y desarrollar las funciones del sistema que se encargan del control de la motricidad. Esto justifica la inclusión de tareas motoras como colofón del proceso de rehabilitación de pacientes con lesiones del SN. 3.2.2.4. Disciplinas de la Neurorrehabilitación. Una vez detectado el daño cognitivo del paciente e incorporado a una institución de salud, es competencia de un grupo multidisciplinario de especialistas diseñar la estrategia general de tratamiento y cumplir los objetivos parciales de esta utilizando los recursos de cada disciplina. Atendiendo a los recursos tecnológicos (métodos, medios y procedimientos) que se emplean en los tratamientos de neurorrehabilitación se pueden hacer 64
  • 72. distintivas las disciplinas que la integran: neurocirugía, neurología, neurofisiología, fisioterapia, logopedia, neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, etc. Cuando el procedimiento es quirúrgico y el método invasivo, neurocirugía; si los medios para las terapias son sustancias químicas (medicamentos) y los métodos de administración oral o intracutáneo, neurología; el control (diagnóstico y evolución) del estado cognitivo del paciente mediante escaneo topográfico del SN, registro de señales electromagnéticas, etc., neurofisiología; si los medios no son quirúrgicos ni farmacológicos sino agentes físicos no invasivos (hidromasaje, ultrasonido, electroestimulación, etc.), fisioterapia; el proceso de recuperación de las funciones cognitivas intelectuales utilizando como recursos el pensamiento y lenguaje para solucionar contradicciones sociales y noéticas a través de situaciones preelaboradas, logopedia. 3.2.2.5. ¿Qué comprende la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos? Habiendo llegado a este punto es conveniente construir una definición para esta disciplina de la neurorrehabilitación que utiliza como medios para restaurar las funciones motoras: la estimulación sensorial y la actividad motora humana, y predominantemente métodos repetitivos para alcanzar este objetivo. La neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos es una disciplina de la Neurorrehabilitación, contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las metodologías de restablecimiento total o parcial de las propiedades funcionales del SN, que se han perdido como resultado de enfermedades congénitas o adquiridas, y se encargan de: x La obtención, conducción y procesamiento de los datos que brindan los estímulos, ligados a la manifestación de la motricidad; x La percepción del estado del entorno y propio, a partir del procesamiento de la información sensitiva de cada modalidad; x La comprensión de la necesidad de realizar acciones motoras; 65
  • 73. x La programación y control de la conducta motora humana. Utilizando como medios la estimulación sensorial más estrechamente vinculada a la motricidad y la realización de tareas motoras dirigidas. 3.2.2.6. Las acciones motoras: constituyentes y estructura. La acción motora es la influencia mecánica del sujeto sobre los objetos del entorno determinada por las condiciones en que esta se ejecuta [11]. Toda acción motora es susceptible de ser estudiada a partir de acciones más simples componentes o constituyentes de la acción objeto de estudio y la manera en que estas se relacionan, su estructura (enfoque sistémico). Con cualquier criterio de fragmentación de las acciones motoras (en tanto movimiento) su estructura será: espacial, temporal, cinemática, dinámica y funcional [12,36]. Utilizando un enfoque sistémico se pueden describir las características de las fases componentes de la acción y el modo en que estas han sido conectadas. Si se orienta al paciente adoptar una postura bípeda con ayuda de un andador, desde una postura inicial sentado y recostado en una silla con espaldar, es necesario ejecutar un grupo de acciones concatenadas para realizar la acción principal. Utilizando como criterio la estructura funcional de las fases componentes de este ejercicio se pueden describir las acciones que el paciente deberá realizar: sujetar el andador por las empuñaduras, inclinar el tronco (flexión) para colocarse lo más cerca posible del centro del andador, ubicar los pies separados lo más cerca posible de la proyección de la cadera a la sustentación, accionar los músculos de la cadena extensora del miembro inferior (glúteo, cuádriceps femoral, tríceps sural) con tal coordinación que le permita un ascenso gradual y erguido hasta la postura deseada. La incapacidad de cumplimentar satisfactoriamente una de estas fases anula la posibilidad de realizar la acción principal e informa al terapeuta sobre el estado de la región del SN que se encarga de su programación y ejecución. Si la repetición de acciones motoras diferentes, cuya solución comprometa la misma región, propicia el restablecimiento y desarrollo de las funciones de la región del SN que se encarga de su factura, entonces la realización de acciones 66
  • 74. componentes de otras que expresan el objetivo del tratamiento pueden ser utilizadas como tareas motoras a realizar por el paciente durante la terapia. De lo antes planteado se infiere que las características de las acciones componentes de la acción principal pueden ser utilizadas como criterio para la selección de los ejercicios físicos, y su ordenamiento a partir de las características de la estructura. Esta reflexión coincide con una semejante realizada por M. Copello Janjaque [36] para diseñar los programas de enseñanza de judo a partir de la estructura de las acciones y los elementos básicos de este deporte. 3.2.2.7. Tipos de ejercicios. En tanto la disciplina neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos contiene la estimulación visual, auditiva, vestibular y somatosensorial, directamente vinculadas a la manifestación de acciones motoras, y la realización consciente de estas por el paciente como medios de tratamiento; atendiendo al grado de participación del paciente en la realización de acciones motrices, se pueden clasificar la estimulación y la acción por los tipos de ejercicios en: pasivos, asistidos, activos y resistidos. Cuando el paciente no participa del movimiento relativo de los segmentos corporales, del cambio de posición y orientación de su cuerpo (la acción es del terapeuta), ejercicios pasivos; las acciones motoras que requieren la participación del terapeuta para lograr una correcta ejecución, ejercicios asistidos; la realización de tareas motoras de manera independiente, ejercicios activos; la ejecución de acciones motoras donde se aumente el volumen que demanda la actividad (empleo de sobrepesos), de manera que no afecte la estructura espacial y funcional de su forma de realización, ejercicios resistidos. A partir del diagnostico del estado motor funcional del paciente, el terapeuta puede seleccionar los ejercicios que serán contenido del proceso de rehabilitación. Tomemos esta acción y sus diferentes condiciones de realización como ejemplo: decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexionar y extender por la cadera y la rodilla el miembro inferior izquierdo del paciente, 67
  • 75. ambas hasta alcanzar un ángulo articular de 90°. Si como secuela de un Accidente Vascular Encefálico el hemicuerpo izquierdo está incapacitado para producir movimiento alguno, el terapeuta puede agarrar la pierna del paciente y realizar la flexión – extensión mencionada, este es un ejercicio pasivo. Si al inicio de la recuperación de las funciones de control de las acciones motrices el paciente solo puede realizar una parte de la trayectoria de esta acción, el terapeuta puede ayudarlo a continuarla hasta su correcta ejecución, este ejercicio es asistido. Si el paciente puede realizar sin ayuda la tarea asignada, el ejercicio es activo. Y si el terapeuta desea aumentar el grado de dificultad del ejercicio sin cambiar la orientación del cuerpo (realizar la flexión – extensión en bipedestación), puede optar por colocar sobrepesos en la pierna que realiza la acción, este es un ejercicio resistido. 3.2.2.8. Etapas de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos. Para la incorporación desde la posición decúbito supino hasta la bipedestación erguida el paciente debe realizar una secuencia de acciones. Si este no tiene control de los músculos del cuello, no podrá iniciar la flexión ventral del cuello para incorporarse ni sostener la cabeza erguida en posición de sentado; sino dispone del control mínimo necesario para sostener el torso erecto, no podrá sentarse sin ayuda ni mantener el tronco recto en una postura bípeda, y aunque tenga una adecuada motricidad en los miembros inferiores no podrá sostenerse en esta postura. Esto indica que el control de las funciones del SN que se encargan de la motricidad debe adquirirse de forma jerárquica, desde el control de la motricidad cefálica hacia la caudal y luego a la recuperación de las funciones motoras de las extremidades. Utilizando como criterios la estructura de las acciones y las funciones motoras que desempeñan las regiones corpóreas (cabeza, tronco y extremidades) en las acciones que expresan el objetivo del tratamiento, se pueden distinguir tres etapas en neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos: etapa de 68
  • 76. control cefálico, etapa de control axial (tronco), y etapa de control de las extremidades (Esquema No.1). El objetivo principal de las etapas de tratamiento es el restablecimiento de las funciones del SN que se encargan del control de los movimientos voluntarios por región corpórea y debe ser formulado a través de tareas motoras, describiendo las características de aquellas tareas que el paciente deberá ser capaz de realizar al terminar cada etapa del proceso. Aunque la estimulación sensorial está presente (como causa) en los cuatro tipos de ejercicios que puede ejecutar el paciente, solo en los ejercicios pasivos constituye el distintivo determinante; y la realización de tareas motoras, la característica fundamental de los ejercicios asistidos, activos y resistidos. En consecuencia se pueden distinguen dos subetapas por cada etapa de tratamiento: x La subetapa de estimulación sensorial, donde el movimiento voluntario es inexistente, orientada a motivar la expresión de las funciones de las modalidades sensitivas, y la percepción de la necesidad de realizar acciones motoras; x La subetapa funcional, donde aparece el movimiento voluntario, dirigida a la manifestación de las propiedades funcionales del SN que se encargan del control de la motricidad. 69
  • 77. Neurorrehabilitación Motora Mediante Ejercicios Físicos Etapas de Tratamiento Control Cefálico Control Axial Control de Extremidades Subetapas de Tratamiento Estimulación Sensorial Pasivo Funcional Asistido Activo Resistido Tipos de Ejercicios Esquema 1. Modelo que describe la relación entre las etapas, subetapas y tipos de ejercicios del proceso de rehabilitación neurológica de pacientes con discapacidades motoras. 70
  • 78. Un segundo paso que salta a la vista por la propia lógica en que se desarrolla el proceso, es el diagnóstico de la realidad a enfrentar y las posibilidades objetivas del sujeto objeto de la rehabilitación y lo que el terapeuta está en condiciones de aportar. Y por último la modelación o planificación, donde se diseña, programa y se elabora propiamente la estrategia, determinando las alternativas a seguir y seleccionando aquellos medios y procedimientos que presenten las mejores prestaciones. Apoyados en estos mismos criterios se asumen las fases para el desarrollo de la estrategia adelantadas por Deler Ferrera G. [39] ellas son: (Esquema No. 2) 1. Diagnóstico. 2. Sensibilización- familiarización 3. Desarrollo de la estrategia de acción. 4. Retroalimentación de la efectividad por sus resultados concretos. 5. Perfeccionamiento de las acciones que se aplican. 6. Evaluación y Control. 71
  • 79. Esquema 2. Estrategia pedagógica para la rehabilitación motora de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. 72
  • 80. 3.3. Elaboración de la estrategia pedagógica para la rehabilitación motora. 3.3.1. Descripción de los modos de relación entre los componentes de la estrategia. Teniendo en cuenta la obra de Navarro, H. [120] sobre la selección y organización del contenido de la neurorrehabilitación para la recuperación de las funciones del control motor y, las leyes del desarrollo céfalo – caudal y próximo – distal expuestas por (Coghill 1929) citado por Fernández Nieves Y [49]. La rehabilitación motora tiene como objetivo la recuperación parcial o total de las habilidades motrices básicas, así como contribuir a la corrección de deformidades articulares que atenten contra una adecuada postura y la eliminación de dolores y molestias corporales. El contenido que de modo general es capaz de satisfacer estos objetivos está dado por los propios medios específicos o ejercicios (pasivos, asistidos, activos, resistidos) que ayudan a orientar las movilizaciones articulares, los estiramientos, las posturas mantenidas, simultaneado a todos aquellos procedimientos concretos que propician la recuperación del paciente. Los métodos se basan fundamentalmente en la forma extensiva de las repeticiones, utilizando como medios auxiliares la camilla de rehabilitación, sobrepesos, espaldera, andador Depurador Postural Simulado (DPS3+), bastón, cilindros terapéuticos, colchón, entre otros. El proceso de rehabilitación no es completo sin la dimensión educativa que está implícita en la labor del rehabilitador, quien debe comprometer al paciente con el proceso, informándole acerca de sus posibilidades reales de recuperar las funciones perdidas y los progresos que por etapas ha ido teniendo por mínimo que sean, a fin de motivarlo a orientar sus esfuerzos hacia nuevos logros. Una de las formas de concretar este empeño es al inicio de las subetapas funcionales, cuando comienzan a aparecer vestigios de movimiento, se pide al paciente un número mayor de intentos de los planificados, aunque solo una o dos repeticiones satisfagan las exigencias de ese momento de la rehabilitación, 73
  • 81. y el resto de las repeticiones sean realizadas por el terapeuta. Esto contribuye a la reorientación y desarrollo de las cualidades de la personalidad. La rehabilitación motora es un proceso que cuenta con tres etapas bien definidas según Navarro H, [120] ellas son: de control cefálico, de control axial y de control de las extremidades. A continuación se explican brevemente los fundamentos que las sustentan. La etapa de control cefálico se orienta a lograr un dominio voluntario de los movimientos de la cabeza, así como sostenerla desde un apoyo dorsal, en postura de sentado reclinado atrás. En los primeros momentos en que comienza el proceso de rehabilitación existe un predominio del método ideomotor dado que el sujeto es incapaz de realizar algún movimiento, las manipulaciones se realizan con un cuidado extremo, pues siempre está latente la posibilidad de que surja un accidente como resultado de su poca capacidad para una óptima ventilación o para evitar una obstrucción del tracto respiratorio debido a la secreción incontrolada de saliva. Además debe tenerse constantemente información sobre los valores del ritmo cardiaco y la presión arterial. Más adelante, cuando es capaz de ejecutar al menos algunos movimientos, comienza a dominar el método de la repetición. No obstante, todos los movimientos que se realicen asistidos por el terapeuta deben ser ejecutados lentamente y en caso de que los resultados no sean los esperados, será necesario conciliar con el ortopédico y el fisiatra, a fin de auxiliarse de suplementos mecánicos externos si fueran necesarios. La etapa de control axial, tiene la finalidad de lograr un control voluntario de los movimientos del torso; sostener el torso, con apoyo dorsal, desde la postura de sentado y favorecer la corrección de las deformidades posturales. Tal como en la etapa de control cefálico, los métodos básicos son el ideomotor y el de la repetición. Aunque el contenido se orienta al torso, se incluyen movimientos resistidos de cuellos que ejercen una influencia indirecta sobre el control axial. 74
  • 82. Deben tomarse en consideración las molestias en la articulación escápulo – humeral, durante la ejecución de los ejercicios de cuello desde la posición de decúbito lateral. Así mismo, en los ejercicios donde el sujeto debe mantenerse de decúbito prono, se observará el modo en que éste realiza la ventilación pulmonar. La tintura del rostro y la frecuencia cardiaca son referencias que si rebasan los límites de normalidad obligan a interrumpir el ejercicio inmediatamente. La etapa de control de las extremidades pretende la ejecución voluntaria de los movimientos de las extremidades superiores e inferiores, así como realizar pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa con medio auxiliar; favorecer la corrección de las deformidades posturales de las extremidades y realizar de forma independiente tareas motoras que le acerquen a un determinado nivel de inserción social. Como es natural el método predominante es el de la repetición dado los avances que ha ido alcanzando el sujeto en las etapas anteriores, no hay que olvidar que en última instancia, el cuerpo es una unidad funcional. De igual modo hay un uso más acentuado de los ejercicios pasivos y activos para las extremidades y resistidos para cuello y el torso, incluyendo los de sobrepeso Según el enfoque de la presente investigación, en cada una de estas etapas tienen lugar dos subetapas que además, orientan la labor del terapeuta, las mismas son: la estimulación sensorial y la funcional. Teniendo en cuenta su importancia se procede a explicar en detalles en qué consiste cada una. Subetapa de estimulación sensorial. Las tareas a desarrollar están orientadas a estimular el huso neuromuscular, los corpúsculos de Golgi y los grupos musculares comprometidos con los movimientos básicos que ejecutan las articulaciones, para eso es preciso que el técnico ejecute las manipulaciones correspondientes y aplique un criterio de dosificación con carácter progresivo teniendo en cuenta la velocidad con que se recupera el sujeto. 75
  • 83. De forma tradicional se establece una cantidad de repeticiones, pero según las experiencias obtenidas en la presente investigación la cifra no debe estandarizarse, pues depende de factores que no son previsibles, lo cierto es que como estimulación al fin en un primer momento las repeticiones son pocas, precedidas por ligeros estiramientos tendientes a crear las condiciones preliminares. Cabe agregar que estos estiramientos también tienen un carácter progresivo respecto a su amplitud e intensidad. La experiencia demuestra que tal procedimiento acelera el alcance del objetivo; por lo tanto, cuando aparecen las condiciones mínimas, se procede a un aumento gradual de las repeticiones de las formas de movilización correspondientes, entiéndase flexiones, torsiones, abducciones, extensiones, aducciones, entre otras pudiendo llegar hasta un número que duplica la cantidad que un sujeto sano podría realizar. Para comprender este aspecto hágase una comparación con un individuo sano: la fase donde mayor cantidad de repeticiones este realiza es la de musculación, para aumentar el diámetro del vientre muscular entre otros aspectos a considerar, utilizando un peso que representa determinado porciento de su fuerza máxima, si ese peso no es óptimo no alcanzará su finalidad. En cambio, con el individuo que padece un trauma cráneo encefálico grave no se usa peso alguno, tanto es así, que el esfuerzo es ajeno, porque pertenece al terapeuta; evidentemente este procedimiento es ineficaz para este último, pero efectivo para el que se limita a estimular la participación del sistema nervioso en la estructura comprometida. Al hacer esta comparación queda claro que el criterio de dosificación se fundamenta en la teoría de la cultura física, pero está sujeto a los requerimientos de un diagnóstico clínico. De esta manera la cantidad de repeticiones oscilan de la siguiente forma: ¾ De 5 a 25 repeticiones cuando la actividad es continua. ¾ De 5 a 10 segundos cuando es mantenida. (5 a 10r) 76
  • 84. ¾ El descanso entre serie es de 30 segundos a 5 minutos. Las repeticiones mantenidas no solo van a favorecer la estimulación sensorial, sino también a los esfuerzos isométricos, lo cual es de suma importancia para conservar determinadas posturas. Así mismo la duración del descanso debe ser suficiente como para propiciar la recuperación, pues son sujetos que se fatigan con mucha facilidad y, tan breves como para evitar que pierdan la continuidad e interrumpan la sesión al quedar dormidos. El aumento de la exigencia para el sujeto objeto del estudio que se realiza, incluye además del número de repeticiones, la complejidad de los ejercicios. Así es que durante la primera fase los ejercicios se realizan desde la posición de sentado, que en el caso de referencia duró alrededor de 45 días, en esta se aprovechó la postura que facilita la respiración y evita la aparición de mareos productos de cambios de posición. En una fase más avanzada dentro de la etapa, si se trata del control cefálico por ejemplo, la cabeza cuelga de la camilla, siendo así disminuye el ángulo de la misma con relación al eje longitudinal del cuerpo, hecho que propicia una mayor amplitud de los ejercicios y la interacción con otro factor, como la atracción que ejerce la gravedad sobre el cuerpo. La posición de acostado es propicia para realizar una mayor diversidad de ejercicios, porque ahora además de la posición decúbito supino, aparecen los decúbitos laterales derecho e izquierdo y decúbito prono para ejecutar los mismos ejercicios. La forma de controlar el alcance del objetivo de esta subetapa se realiza a partir de determinados indicadores, que no son totalmente coincidentes en las tres etapas ya conocidas. Si se trata de control cefálico, debe observarse: x Tolerancia a las posturas mantenidas. x Consideración de los intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar. x La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial. 77
  • 85. x La ocurrencia de vestigios de movimiento. Pero si se valora la etapa de control axial, se percibe que algunos se reiteran, pero deben incluirse: 1. Amplitud articular. 2. Coloración de la piel. 3. La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial. 4. Número de intentos correctamente realizados. De igual modo en la etapa de control de las extremidades, es preciso tener en cuenta además: 1. Tolerancia a las posturas mantenidas. 2. La ocurrencia de vestigios de movimiento. De cualquier forma los detalles más específicos de la estimulación sensorial en cada una de las etapas se ofrecen detalladamente en los anexos (2,3-12). Habiendo hecho estos controles a partir de la simple observación, quedan las condiciones creadas para abordar la subetapa funcional que tiene lugar en las tres etapas ya conocidas. Subetapa funcional. Téngase en cuenta que aún el sujeto permanece acostado, pero como resultado del trabajo en la de la etapa anterior, es posible desde un primer momento, asistir al sujeto en la realización de los ejercicios que ya antes se habían realizado, buscando esta vez la respuesta de la información nerviosa hasta el completamiento de cada ejercicio. En este procedimiento subyace la intención de ir dejando huellas en corteza que posteriormente van a propiciar una debida automatización. A medida que el sujeto vaya venciendo las tareas, la posición inicial irá variando en ángulo de flexión del tronco, pasando gradualmente desde la posición de acostado a la de sedestación sobre la camilla, lo cual provocaría un estímulo en 78
  • 86. los órganos comprometidos con la orientación en el espacio. A pesar de que los movimientos continúan siendo asistidos por el terapeuta, se aprovecha el roce del apoyo dorsal de la cabeza en la camilla, como un modo inicial de incrementar la resistencia a los movimientos de flexión, torsión, extensión, rotación u otros. Una vez lograda la amplitud en la realización de los ejercicios, debe estimularse la sensación del movimiento correctamente ejecutado. La cabeza abandona el apoyo dorsal, intentando por primera vez la elevación mantenida del segmento corporal desde la posición de acostado. En un momento posterior, aunque los ejercicios sean los mismos, así como su carácter progresivo, los movimientos serán más activos. El terapeuta aumentará el estímulo verbal, haciendo reconocimiento explícito a los logros que sistemáticamente va alcanzando el sujeto, sin dejar de exigir sacrificio y dedicación, que son valores que respaldan el desempeño de ambos: paciente y rehabilitador. Las repeticiones en esta subetapa funcional se comportan de la forma siguiente: ¾ De 5 a 25 repeticiones. 3min de descanso ¾ De 30s a 5min. en posturas mantenidas. 30s a 5min Tal como en la subetapa de control sensorial, la forma de controlar el objetivo está sujeta a determinados indicadores, que para el caso de la etapa de control cefálico son los siguientes: 1. Amplitud articular. 2. Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento. 3. Nivel de ayuda del terapeuta. 4. Tiempo de mantención de la postura. 5. Número de intentos correctamente realizados. 79
  • 87. En un estadio superior, al valorar los resultados de la funcionalidad en la etapa de control axial, los indicadores no son totalmente diferentes a los de control cefálico, solo se le agregan los siguientes: 1. Tolerancia a las posturas mantenidas. 2. Coloración de la piel. 3. La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial. 4. Número de intentos correctamente realizados. Finalmente, los indicadores funcionales a tener en cuenta en la etapa de control de las articulaciones, comprenden tanto los de la de control cefálico como las de control axial. Para acceder a aspectos más específicos relacionados con la fase funcional, refiérase a los anexos (15-30) y para constatar la evolución por las diferentes etapas y subetapas correspondientes ver tabla 3. 80
  • 88. Control Control de las extremidades (funcional) Control de las extremidades (sensorial) (funcional) Control axial (sensorial) Control axial (funcional) Control cervical (sensorial) Control cervical Meses Años II III IV V 81 1 20 30 40 51 60 70 80 90 10 11 12 1120 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12 I OBJETIVO GENERAL: LOGRAR EL RESTABLECIMIENTO PARCIAL O TOTAL DEL PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO A CONSECUENCIA DE UN TCEG. Tabla 3
  • 89. 3.3.2. Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica para potenciar la rehabilitación física. (Anexos 7- 30) Las etapas de la rehabilitación motora se fundamentan en el principio céfalo – caudal, próximo – distal de Moore J. C. [108]: ¾ Primera etapa: de Control cefálico ¾ Segunda etapa: de Control axial (torso) ¾ Tercera etapa: Control de las extremidades Cada etapa consta de dos subetapas que son equivalentes en los tres casos, estas son: 1) de estimulación sensorial. 2) de estimulación funcional. El desarrollo del tratamiento obedece a un criterio del trabajo en paralelo, lo que significa que simultáneamente se trabajan en cada una de las subetapas mencionadas, con la intención de corregir las deformidades articulares y aliviar los dolores existentes en las mismas, como resultado de espasticidad y/o subluxaciones. Tratamiento: Aspectos Generales Objetivos: x Recuperar parcial o totalmente las habilidades motrices básicas de la paciente. x Contribuir a la corrección de deformidades articulares que atenten contra una adecuada postura del cuerpo. x Favorecer la eliminación de dolores y molestias articulares. x Estimular la autoestima favoreciendo los rasgos de la personalidad haciendo énfasis en el desarrollo de la voluntad. 82
  • 90. Contenido: x Decúbito supino movilizaciones pasivas, mantener el ángulo de la articulación al máximo de las posibilidades. x Decúbito lateral con caderas flexionadas, facilitar el desarrollo de la musculatura torácica, conservando la postura mantenida. x Decúbito prono movilizaciones pasivas, aumentando los niveles de ayuda para su adaptación, estimulación postural y orientación espacial. x Cambios posturales en intervalos de tiempo que favorezcan las transferencias pasivas. x Sentado facilitar el control cefálico y el fortalecimiento axial, disminuyendo los niveles de ayuda conduciendo los vestigios de movimientos. x Bipedestación orientada a la adaptación postural, estimulación de la conducción nerviosa, reorganización y estabilización de órganos. x Marcha orientada al desarrollo de la coordinación, orientación y fortalecimiento con el uso los medios especializados. Dosificación: criterio. x Trabajo: cantidad de repeticiones, tiempo de mantención de la postura. x Series: número de veces que se realiza el trabajo. x Descanso: tiempo de recuperación entre una serie y la siguiente. Métodos y Medios: Método: repetición Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios (pasivos, asistidos, activos, resistidos), sobrepesos, espaldera, andador, bastón. 83
  • 91. Control: x Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán principalmente mediante observación. Criterios de referencia: x Tolerancia a las posturas mantenidas, x Intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar, x Medida del ritmo cardiaco y la presión arterial, x Coloración de la piel, x Ocurrencia de vestigios de movimiento, x Amplitud articular, x Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento, x Nivel de ayuda del terapeuta, x Tiempo de mantención de la postura, x Número de intentos correctamente realizados. Instrumentos para la evaluación: x Escala de Función Motora Gruesa Modificada (EFMM). Orientaciones metodológicas: x El área de trabajo debe estar ventilada, limpia y ordenada para favorecer la comodidad de la paciente. Se debe, en lo posible, cambiar de área de trabajo para beneficiar las formas de estimulación sensorial. x En los tiempos de descanso, el terapeuta debe corregir la postura de la paciente, exigirle una amplia ventilación pulmonar y velar por la adecuada hidratación de ésta. 84
  • 92. x El terapeuta debe promover y facilitar la hidratación del paciente durante la sesión de rehabilitación. x El terapeuta debe promover la independencia del paciente en la realización de actividades de la vida: aseo personal, vestirse, ingesta alimenticia, socialización. Esta independencia se puede promover a través del retiro de aditamentos externos en la silla de rueda en la medida en que su estado evoluciona. x El terapeuta debe informar a los familiares sobre el estado del paciente al terminar cada etapa, y orienta la manera en que éste debe participar en las tareas fuera de la sesión de rehabilitación. x Una vez el paciente transite hacia la subetapa funcional, etapa de control cefálico, el terapeuta comenzará a favorecer la corrección de deformidades articulares y supresión de síntomas de molestias y dolor en el cuello, torso y las extremidades. x Cuando aparezca el control voluntario (movimientos activos) de la musculatura proximal del tronco, se debe iniciar el trabajo de estimulación de los miembros superiores, comenzando por los grupos tronco – escapulares y escápulo – humerales. De esta manera, la etapa de control de las extremidades, comienza antes de haber acabado la etapa de control axial. Los objetivos para la estimulación de las extremidades superiores serán descritos en la subetapa de estimulación sensorial, etapa de control de las extremidades. Acciones educativas: x El terapeuta compromete a la paciente con el proceso de rehabilitación, informándole acerca de sus posibilidades reales de recuperar las funciones perdidas y los progresos que por etapas ésta ha ido teniendo. x El terapeuta informa a la paciente sobre su evolución, por mínima que sea, y así motivar el esfuerzo hacia nuevos logros. 85
  • 93. x En las subetapas de estimulación sensorial se orientará al paciente intentar realizar los ejercicios planificados, y al unísono el terapeuta realiza la acción, para estimular la aparición de movimientos voluntarios y la participación consciente de este en el proceso. x Al inicio de las subetapas funcionales, cuando comienzan a aparecer vestigios de movimiento, se pide al paciente un número mayor de intentos de los planificados, aunque solo una o dos repeticiones satisfagan las exigencias de ese momento de la rehabilitación, y el resto de las repeticiones sean realizadas por el terapeuta. Esto contribuye a la formación y desarrollo de las cualidades de la personalidad. 1era Etapa: Etapa de control Cefálico Objetivos: Lograr que el paciente sea capaz de: x Tener un control voluntario de los movimientos de la cabeza tal que le permita, realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello en decúbito supino. x Sostener la cabeza, con apoyo dorsal de esta, en postura sentado reclinado atrás. Subetapa de estimulación sensorial. Objetivos: x Estimular los usos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los grupos musculares comprometidos en la flexión ventral, dorsal, lateral y torsión del cuello. x Estimular los conductos semicirculares del sistema vestibular a partir del movimiento de la cabeza. x Estimular el marco de referencia visual centrado en la cabeza. 86
  • 94. x Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos del cuello. Contenidos: x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión de la cabeza a la derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda. Movimiento pasivo, posturas mantenidas. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo de la camilla, mantener una postura en flexión dorsal ligeramente por debajo de la orientación horizontal del cuerpo. Movimiento pasivo. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del cuello, movimiento pasivo, postura mantenida. x Cambios de orientación del cuerpo desde una posición horizontal en la camilla de rehabilitación: decúbito prono, decúbito supino, lateral derecho e izquierdo, movimiento pasivo, postura mantenida. Criterio de dosificación: Se fundamenta en la relación trabajo, serie y descanso x De 30s a 5min. Descanso x De 10 a 15 rep. Métodos y medios: Método: ideomotor Medios: camilla de rehabilitación, movimientos pasivos. Formas del control: x Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante observación. Criterio: x La tolerancia a las posturas mantenidas, x Los intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar, 87
  • 95. x La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial, x La ocurrencia de vestigios de movimiento. Orientaciones metodológicas: x En esta subetapa el terapeuta debe ejecutar todos los movimientos de la cabeza con sumo cuidado, apoyándola sobre la palma de la mano y el antebrazo, auxiliado de otros terapeutas de ser posible. x Cuando el cuerpo está orientado en decúbito lateral (derecho e izquierdo) la posición de la columna cervical debe quedar horizontal, apoyada sobre las manos del terapeuta. x El terapeuta debe velar por la posible obstrucción del tracto respiratorio debido a la segregación incontrolada de saliva, y la cianosis que una incorrecta ventilación pulmonar produce. x La ocurrencia de insuficiencias ventilatorias deben ser asistidas de forma artificial (botellón de O2). Para esto un equipo de ventilación artificial debe permanecer próximo a la camilla de rehabilitación en el área de trabajo. x El terapeuta debe recibir información sobre los valores del ritmo cardiaco y la presión arterial constantemente. Subetapa funcional. Objetivos: x Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello, y una adecuada amplitud articular, con apoyo dorsal de la cabeza en decúbito supino, asistido por el terapeuta. x Mantener erguido el cuello y la cabeza, con apoyo dorsal de esta en postura sentado reclinado atrás. 88
  • 96. Contenido: x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión de la cabeza a la derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda, con apoyo dorsal de la cabeza. Movimiento asistido. x Recostado en la camilla de rehabilitación, y en la mitad de ésta, donde el paciente apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que sobrepase los 90° con respecto a la otra mitad (horizontal).Realizar flexión de la cabeza a la derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda. Con apoyo dorsal de la cabeza. Movimiento asistido. x En una postura igual a la descrita en el punto precedente. Realizar flexión ventral del cuello, separando la cabeza levemente de la camilla de rehabilitación en cada intento. Movimiento asistido. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, leve torsión de la cabeza a la derecha e izquierda, con apoyo dorsal de la cabeza. Movimiento activo. x Recostado en la camilla de rehabilitación, y en la mitad de ésta, donde el paciente apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que sobrepase los 90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Mantener erguido el cuello y la cabeza, con apoyo dorsal de ésta. Movimiento activo. Dosificación: Criterio: trabajo, serie y descanso x De 3 a 12 repeticiones. Descanso x De 30s a 5min. en posturas mantenidas. Descanso Métodos y medios: Método: repetitivo Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios asistidos y activos. 89
  • 97. Formas del control: x Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante observación. Criterio: x Amplitud articular. x Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento. x Nivel de ayuda del terapeuta. x Tiempo de mantención de la postura. x Número de intentos correctamente realizados. Orientaciones metodológicas: x Todos los movimientos que realice el paciente, asistidos por el terapeuta, deben ser ejecutados lentamente. x El paciente debe comenzar a realizar el movimiento, tanto desde la postura inicial, como de retorno a ella. Una vez e inmediatamente después de haber cesado la contracción, el terapeuta continuará el movimiento hasta lograr la amplitud deseada. x Cuando el paciente esté sentado reclinado atrás en la camilla de rehabilitación se pueden usar cintas para fijar el tronco en la postura deseada. x Si llegado a esta etapa el terapeuta considera que las correcciones de las deformidades articulares no han cedido a las manipulaciones y las posturas mantenidas, debe comunicarlo al especialista en ortopédica para que este oriente la prescripción de suplementos mecánicos externos. 90
  • 98. 2da Etapa: Etapa de control axial Objetivos: Que el paciente sea capaz de: x Tener un control voluntario de los movimientos del torso tal que le permita, realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del tronco en decúbito supino; x Sostener el torso, con apoyo dorsal, desde la postura de sentado. x Favorecer la corrección de las deformidades posturales axiales y de las extremidades causadas por parálisis, rigidez y espasticidad. Subetapa de estimulación sensorial. Objetivos: x Estimular los husos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los grupos musculares comprometidos en la flexión ventral, dorsal, lateral y torsión del torso. x Estimular los receptores somatosensoriales mediante la manipulación del tronco. x Estimular los conductos semicirculares del sistema vestibular a partir del movimiento del torso. x Estimular el marco de referencia visual centrado en el cuerpo. x Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos del torso. x Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello, con adecuada amplitud articular y apoyo dorsal de la cabeza en decúbito supino. Contenidos: x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión del tronco a la derecha e izquierda, movimiento pasivo, posturas mantenidas. 91
  • 99. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del torso hasta lograr la separación de la mitad de la espalda de su apoyo, movimiento pasivo. x Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, posición mantenida. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, incorporar al paciente a la postura de sentado piernas extendidas y volver a la postura inicial, movimiento pasivo. x Recostado al espaldar de la camilla de rehabilitación, flexión del tronco a la derecha e izquierda, movimiento pasivo. x Acostado en un bipedestador, sostenido por cintas en las piernas, la cintura y tórax, orientarlo paulatinamente hacia la vertical hasta que la tabla forme un ángulo de 60° con respecto a la horizontal, y retornar de igual forma a la orientación inicial. Movimiento pasivo x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo de la camilla, mantener en postura horizontal la cabeza, movimiento resistido. x Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo de la camilla, mantener en postura horizontal la cabeza, movimiento resistido. x Decúbito lateral derecho e izquierdo, con la cabeza apoyada en la camilla, incorporar la cabeza hasta la horizontal y volver a la postura inicial, movimiento resistido. Dosificación: Criterio: trabajo, serie y descanso x De 30s a 2min. Descanso x De 10 a 15 rep. x De 1 a 3 min. x De 10 a 15 rep. 92
  • 100. x De 10 a 15 rep. x De 1 a 3min. x De 5 a 30s x De 5 a 30s x De 3 a 10 rep. Dosificación: Criterio: trabajo, serie y descanso x De 30s a 2min. Descanso x De 10 a 15 rep. x De 1 a 3 min. x De 10 a 15 rep. x De 10 a 15 rep. x De 1 a 3min. x De 5 a 30s x De 5 a 30s x De 3 a 10 rep. Métodos y Medios: Método: Ideomotor, repetitivo Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios pasivos para torso, ejercicios resistidos para cuello. 93
  • 101. Formas del Control: x Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante observación. Criterio: x Tolerancia a las posturas mantenidas. x Amplitud articular. x Coloración de la piel. x La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial. x La ocurrencia de vestigios de movimiento. x Número de intentos correctamente realizados. Orientaciones metodológicas: x Los movimientos resistidos de cuellos comienzan a realizarse en esta etapa. x En los movimientos resistidos de cuello tanto decúbito prono como supino, el terapeuta debe colocar la mano horizontalmente y a nivel de la camilla, sosteniendo la cabeza en la postura inicial. Durante la realización del ejercicio el terapeuta mantendrá la mano próxima a la cabeza (separada de esta), para evitar lesiones. x En los ejercicios de cuello, donde la orientación del cuerpo sea decúbito lateral, se deben tomar en consideración las molestias en la articulación escápulo-humeral. Se acomodará al paciente para minimizar los dolores. x En el ejercicio donde el paciente debe mantenerse decúbito prono en la camilla de rehabilitación, se observará el modo en que éste realiza la ventilación pulmonar, la tintura del rostro y la frecuencia cardiaca. Si los valores de estos indicadores se apartan considerablemente de los normales, se debe interrumpir el ejercicio. 94
  • 102. Subetapa funcional. Objetivos: x Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y leves torsiones del tronco en decúbito supino. x Mantener erguido el torso y la cabeza, sin apoyo dorsal de esta, en postura sentado con apoyo de la espalda. Contenidos: x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del torso hasta lograr la separación de las escápulas de su apoyo. Movimiento asistido. x Recostado en la camilla de rehabilitación, y la mitad de esta, donde el paciente apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que sobrepase los 90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Realizar flexión del tronco hasta quedar perpendicular a la horizontal (sentado piernas extendidas) y regresar a la posición inicial. Movimiento asistido. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, incorporar al paciente a la postura de sentado piernas extendidas y volver a la postura inicial, movimiento asistido. x Acostado en un bipedestador, sostenido por cintas en las piernas y la cintura, orientarlo paulatinamente hacia la vertical hasta que la tabla forme un ángulo de 90° con respecto a la horizontal, y retornar de igual forma a la orientación inicial. Movimiento pasivo. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, antebrazos atrás apoyados (el cuerpo queda inclinado), mantener la postura. x Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza y hasta la mitad del tronco sobresalen el extremo de la camilla, extender el torso y regresar a la posición. Movimiento asistido. 95
  • 103. x Sentado en una silla, mantener la postura. Movimiento activo. x Sentado en una silla, realizar flexión ventral del tronco e incorporarse a la postura inicial. Movimiento activo. Dosificación: Criterio: trabajo, serie y descanso x De 8 a 15 rep. x De 1 a 3 min. x De 10 a 20 rep. x De 4 a 10 rep. x De 6 a 12 rep. x De 1 a 5 min. x De 1 a 3 min. x De 10 a 20 rep. Métodos y Medios: Método: repeticiones x Medios: camilla de rehabilitación, espaldera, silla, ejercicios asistidos y activos para torso, ejercicios resistidos para cuello. Formas del Control: x Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento. x Amplitud articular. x Nivel de ayuda del terapeuta. x Tolerancia a las posturas mantenidas. x Coloración de la piel. x La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial. x Número de intentos correctamente realizados. Orientaciones metodológicas: x En esta subetapa continúa el trabajo de fortalecimiento de los músculos del cuello mediante ejercicios resistidos. 96
  • 104. 3era Etapa: Etapa de control de las extremidades. Objetivos: Que el paciente sea capaz de: x Tener un control voluntario de los movimiento de las extremidades superiores e inferiores tal que le permita, realizar flexiones –extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en los pares biocinemáticos que la integra y anatómicamente lo permitan (hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo, etc.) x Realizar pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa con medio auxiliar e independiente. x Realizar de forma independiente tareas motoras tales como aseo personal, vestirse, ingerir alimentos, etc. x Favorecer la corrección de las deformidades posturales de las extremidades causadas por parálisis, rigidez y espasticidad. Subetapa de estimulación sensorial Objetivos: x Estimular los usos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los grupos musculares comprometidos en la flexiones –extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en los pares biocinemáticos de las extremidades superiores e inferiores. x Estimular los receptores somatosensoriales mediante manipulación de las extremidades superiores e inferiores. x Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos de las extremidades superiores e inferiores. x Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones de tronco con adecuada amplitud articular acostado y sentado. 97
  • 105. Contenidos: x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación o desde la postura de sentado, flexiones – extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical de los hombros, codos, muñecas y articulaciones de las falanges de la mano. Movimientos pasivos. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexiones – extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical de las caderas, rodillas, tobillos y articulaciones de las falanges del pie. Movimientos pasivos. x Sentado en una silla, brazos al lado del cuerpo, colocar sobrepesos en las muñecas. Postura mantenida, movimiento pasivo. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión, abducción – aducción, del miembro inferior extendido. Movimientos pasivos. x Recostado al bipidestador, sostenido por cintas en las piernas y la cintura, y este orientado hacia la vertical, mantener el cuerpo erguido. x Recostado en la camilla de rehabilitación, y la mitad de esta, donde el paciente apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que sobrepase los 90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Realizar flexión del tronco hasta quedar perpendicular a la horizontal (sentado piernas extendidas) y regresar a la posición inicial. Movimiento activo. x Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, las palmas de las manos se colocan apoyadas a la camilla al lado de las axilas, extender del tronco y regresar a la posición inicial. Movimiento activo. x Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza y el tronco hasta la altura de las crestas iliacas sobresalen el extremo de la camilla, extender y flexionar el torso. Movimiento activo. 98
  • 106. Dosificación: Criterio: trabajo, serie y descanso x De 15 a 25 rep. x De 1 a 3 min. x De 15 a 25 rep. x De 6 a 12 rep. x De 1 a 5 min. x De 6 a 12 rep. x De 15 a 25 rep. x De 6 a 12 rep. Métodos y Medios: Método: Ideomotor, repeticiones x Medios: camilla de rehabilitación, silla, bipedestador, ejercicios pasivos para las extremidades superiores e inferiores, ejercicios activos para tronco, ejercicios resistidos para cuello, empleo de sobrepesos. Formas del control: x Amplitud articular. x Tolerancia a las posturas mantenidas. x Coloración de la piel. x La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial. x La ocurrencia de vestigios de movimiento. x Número de intentos correctamente realizados. Orientaciones metodológicas: x En ocasiones la falta de control de la musculatura que participa de los movimientos del hombro, y la masa del miembro superior, provocan una subluxación en la articulación escápulo – humeral, que causan molestias y 99
  • 107. dolores al paciente. Este aspecto se debe tomar en cuenta para movilizar las extremidades superiores del paciente. x Los ejercicios activos de torso continuarán realizándose en esta subetapa. x Los ejercicios resistidos de cuellos continúan realizándose en esta etapa, ahora con menos tiempo y repeticiones y más resistencia externa. Subetapa funcional. Objetivos: x Realizar flexiones –extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en los pares biocinemáticos de las extremidades superiores e inferiores. x Sostener el cuerpo erguido en bipedestación. x Manipular los medios auxiliares que le faciliten la ambulación. x Realizar la ambulación de forma independiente, con y sin medios auxiliares, sobre una superficie plana y lisa. Contenidos: x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación o desde la postura de sentado, flexiones – extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical de los hombros, codos, muñecas y articulaciones de las falanges de la mano. Movimientos asistidos. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexiones – extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical de las caderas, rodillas, tobillos y articulaciones de las falanges del pie. Movimientos asistidos. x Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión, abducción – aducción, del miembro inferior extendido. Movimientos asistidos y activos. x Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión de las piernas por la rodilla. Movimiento asistido. 100
  • 108. x Recostado al bipedestador, sostenido por una cinta en los muslos, y el paciente orientado hacia la vertical, mantener el cuerpo erguido. x Acostado en el colchón de rehabilitación, rodar hacia un lado y el otro. Movimiento activo. x Acostado en el colchón de rehabilitación, adoptar la postura de cuatro puntos (apoyo mixto arrodillado) y regresar a la postura inicial. Movimiento activo. x Sentado en la silla, flexionar el muslo levantando los pies de forma alterna del suelo. Movimiento activo. x Sentado en la silla y apoyando las manos en la espaldera, levantarse hasta la bipedestación erguida. Movimiento activo. x Parado frente a la espaldera, colocar alternadamente los pies en el primer travesaño de la espaldera. Movimiento activo. x Parados dentro de las barras paralelas y agarrados a ellas, piernas en forma de paso, trasladar el miembro más atrasado al frente y luego a la posición inicial. Movimiento activo. x Parados dentro de las barras paralelas y agarrados a ellas, de un extremo al otro. x Sentados en una silla, manos apoyadas al andador, adoptar una postura bípeda erguida y comenzar la ambulación por una superficie llana y lisa. Dosificación: Criterio: trabajo, serie y descanso x De 10 a 15 rep. x De 1 a 3 min. x De 10 a 15 rep. x De 3 a 6 rep. x De 8 a 15 rep. x De 1 a 5 rep. x De 8 a 15 rep. x De 8 a 15 rep. 101
  • 109. x De 5 a 12 rep. x x De 5 a 15 rep. De 3 a 8 rep. Deambulación entre las paralelas. Dosificación: de 2 a 10 mtrs. Métodos y Medio: x Método: repeticiones Medios: camilla de rehabilitación, silla, bipedestador, andador Depurador Postural Simulado (DPS3+), ejercicios pasivos y activos para las extremidades superiores e inferiores, ejercicios activos y resistidos para tronco, ejercicios resistidos para cuello, empleo de sobrepesos. Formas de Control: x Amplitud articular. x Nivel de ayuda del terapeuta. x Tolerancia a las posturas mantenidas. x Coloración de la piel. x La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial. x Número de intentos correctamente realizados. Orientaciones metodológicas: Los ejercicios resistidos de cuello y tronco continúan realizándose en esta etapa, ahora con menos tiempo de repeticiones y más resistencia externa. Los ejercicios que se realizaban en las subetapas sensoriales vencidas, no dejan de ser ejecutadas, solamente disminuye la frecuencia de su uso y el tiempo de realización. 102
  • 110. 3.3.3. Comparación del estado final con el estado inicial de la paciente después de aplicada la estrategia para potenciar la rehabilitación física. La escala de Función Motora Gruesa Modificada (EFMM) fue aplicada al inicio y al final de cada una de las etapas, lo cual permitió hacer una valoración progresiva de la paciente, de modo que al concluir la primera etapa, ésta demuestra tener un control voluntario de los movimientos de la cabeza al realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello en decúbito supino. Además¸ logra sostener la cabeza, con apoyo dorsal de esta, en postura sentado reclinado atrás. En la segunda etapa, se pudo observar un control voluntario de los movimientos del torso, pudiendo realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del tronco en decúbito supino; que es capaz de sostener el torso, con apoyo dorsal, desde la postura de sentado, pero aún manifiesta leves deformidades posturales axiales y de las extremidades, causadas por parálisis, rigidez y espasticidad que pueden ser corregidas. En la tercera etapa, alcanzó un control voluntario de los movimientos de las extremidades superiores e inferiores, logrando realizar flexiones –extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en las articulaciones que los integran (hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo, etc.). Además se observó que puede realizar pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa con medio auxiliar (andador multipropósito y bastón trípode) e independiente y tareas motoras complejas tales como aseo personal, vestido, ingesta de alimentos, etc. también de forma independiente. Resultó estimulante observar que no muestra deformidades posturales de las extremidades. Haciendo una comparación definitiva entre el estado final y el inicial, recuérdese que en la posición de decúbito, el estado inicial se caracterizaba por la incapacidad para realizar cualquier tarea motora, incluso el mantenimiento de la postura. Al finalizar el tratamiento es capaz de ejecutar un elevado número de 103
  • 111. acciones que permiten asegurar que ha recuperado sus habilidades en un determinado porciento. En la posición de sentado, desde un diagnóstico que describía su incapacidad para mantener la postura, al final logra el control de la misma con independencia, mantiene cierta libertad de los brazos pudiendo apoyarlo a voluntad; logra hacer hiperextensión del tronco y una alta funcionalidad en la transferencia desde la posición anterior. Desde esta posición puede controlar las caderas y el tronco, así como hacer flexiones y rotaciones con el cuello. Es significativo además que le es posible realizar el pase de sentado a la posición de rodillas. Ya en la posición de gateo y rodillas, saca la pierna con ayuda ligera para adoptar la postura del paso de caballero, el cual le servirá de apoyo para ponerse de pie, todo lo cual evidencia su habilidad para pasar progresivamente desde la posición de decúbito hasta la de pie, lo que consigue con apoyo de objetos externos o de forma independiente. Desde la posición de pie es capaz de mantener el equilibrio por sí misma durante un periodo de tiempo relativamente largo o sobre un apoyo durante menos tiempo; puede coger objetos aunque pierda el equilibrio durante el movimiento. Puede además sentarse manteniendo libres sus brazos. Es significativo que pueda realizar la marcha en diferentes direcciones, siempre con aditamentos (bastón trípode) y subir escaleras con determinado nivel de apoyo; bajar de frente alternando el paso, aunque no puede realizar saltos con ambas piernas ni sobre un pie, ni es capaz de correr. Evidentemente las acciones que puede realizar la paciente al finalizar el tratamiento, no dejan dudas sobre la eficacia del mismo y abren un espacio hacia una comprensión diferente sobre las posibilidades de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos. 104
  • 112. Gráfico 1. Comportamiento evolutivo por las diferentes áreas de la aplicación de la escala EFMGM. 105
  • 113. CONCLUSIONES 1. Las pruebas clínicas aplicadas, la entrevista a los profesionales de mayor experiencia en el área y el examen físico realizado, permitieron afirmar objetivamente que la paciente objeto de investigación sufría las secuelas de un TCEG, lo que reafirma el rigor científico del diagnóstico realizado y la pertinencia de la presente investigación. 2. El diagnóstico realizado y los métodos aplicados, permitieron determinar con suficiente precisión, los componentes de la estrategia pedagógica elaborada, demostrando objetivamente la relación entre el estado de la paciente y el contenido de la estrategia pedagógica. 3. El estudio de los resultados del diagnóstico y la consideración de la teoría adelantada por Deler Ferrera G. [39], admitieron integrar los componentes de la estrategia en un paso definitivo hacia su elaboración. 4. Los métodos aplicados y los resultados permitieron concretar la estrategia declarada, que en la práctica confirmó su naturaleza pedagógica al transformar el estado cognitivo de la paciente, tanto en el desarrollo de habilidades y capacidades, como en la formación de nuevas cualidades de la personalidad que coadyuvaron a forjar su autotransformación de forma consciente. 5. El pre-experimento demuestra que es posible la neurorrehabilitación motora en pacientes que sufren secuelas de TCEG, por lo tanto, se cumple la hipótesis formulada en esta investigación. 106
  • 114. RECOMENDACIONES 1. Extender la experiencia a un grupo mayor de personas que sufran las secuelas de TCEG, con vistas a probar la efectividad de la estrategia diseñada, considerando la diversidad que subyace en las diferencias individuales. 2. Tener en cuenta la dimensión pedagógica dentro de los procesos de neurorrehabilitación, como soporte de las necesarias transformaciones de las cualidades de la personalidad, cuando es preciso forjar nuevas capacidades y habilidades en las condiciones que supone salir de un estado vegetativo. 3. Revisar la teoría existente sobre el tema, haciendo énfasis en las posibilidades que ofrece la neuroplasiticidad para los procesos de neurorrehabilitación. 107
  • 115. BIBLIOGRAFÍA 1. Abramson, A. y col. (1972) Terapéutica por el ejercicio. Madrid, Editorial McGraw-Hill. 2. Academic Press. (1999) Fundamental of Neuroscience. 2nd ed. USA, Elsevier Science. 3. AHA Scientific Statement Panel. (1998) The american heart association stroke outcome classification. Stroke. 29; 1274-1280. 4. Alonso López, F. R. y S. León Mesa. (2001) Experiencia en la formación de profesionales de la Educación Física para el área de la rehabilitación. Disponible en: http://www.efdeportes.com. Consultado el 9 de julio de 2007. 5. Al-Rawi, M. y col. (2009) Somatosensory evoked potentials as a predictor for functional recovery of the upper limb in patients with stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 18, No. 4 (July-August): 262268. 6. Alurralde, J. S., M. Scavo y R. Anaya. (2003) Bases epistemológicas, sanitarias y legales respecto a la participación de la Educación Física en el proceso de la rehabilitación. Año 9, n.60 Disponible en: http://www.revistadigitalefdeportes.com Consultado el 19 de febrero de 2005. 7. Álvarez de Zayas, C. (1988) Fundamentos teóricos de la dirección del proceso de formación del profesional de perfil amplio. La Habana, Ministerio de Educación Superior. 8. ______________. (1999) Didáctica. La escuela en la vida. 3. Edición. La Habana, Editorial Pueblo y Educación. 9. APANEFA. (2002) Asociación de daño cerebral sobrevenido de Madrid. 3(10):4. 10. Arambarri Ortiz, J. (2005) La Ciencia y la Técnica del Deporte con fines Curativos y Profilácticos. Su relación con los principios de la Bioética y el
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  • 131. adaptación social y en la rehabilitación. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol20/suple3/suple15.html. Consultado el 5 de octubre de 2006. 158. Tohen Zamudio, A. (1970). Medicina Física y Rehabilitación. México, Editorial Mexicana D.F. 159. Valdés- Juíz, C. J. y col. (2005) Kinesilogía. Ciudad de La Habana, Editorial Ciencias Médicas. 160. Valencia, C. M. (1986) Formulación de principios para el tratamiento y rehabilitación del paciente psicótico hospitalizado. Revista Mexicana de Psicología, vol. 3, nº.1, 37-43. 161. Velasco, A. (1999) Manual de medicina física y rehabilitación para enfermería. Barquisimeto, Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" decanato de medicina programa de enfermería. 162. Verlagsgesellschaft, J. (2000) Fisioterapia: exploración, tratamientos y rehabilitación. Barcelona, Ediciones Bellaterra. 163. Viel, E. (1970) El método Kabat. Facilitación neuromuscular propioceptiva. Madrid, MASSON. 164. Whyte J. (1998) Rehabilitation of the patient with traumatic brain injury. En: DeLisa J, Gans BM. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. 3th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven, p. 1191-222. 165. Xhardez, Y. y col. (2000) Vademécum de Kinesioterapia y de reeducación funcional. Técnicas, patología e indicaciones de tratamiento. 4ª edición. Argentina, Editorial El Ateneo. 166. XI Congreso la Salud del Trabajador (Asociación Médica del Caribe). 4 al 7 de Abril de 2006. Aspectos de una estrategia pedagógica para la rehabilitación física de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (TCEG). La Habana, CIMEQ.
  • 132. 167. XII Exposición de Sellos Forjadores del Futuro. 15 de mayo de 2008 Optimización del uso de algunos instrumentos para la rehabilitación física. La Habana, CIREN. 168. XIII Exposición Nacional Forjadores del Futuro. 28 de mayo de 2009. Andador multipropósito para el entrenamiento y reeducación de la marcha y la fuerza de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. La Habana, Acuario Nacional. 169. XIII Exposición Nacional Forjadores del Futuro. 28 de mayo de 2009 Propuesta de bipedestador articulado para el tratamiento de pacientes con traumatismo craneoencefálico. La Habana, Acuario Nacional. 170. Zettler, Ll. y col. (2009) A scale for distinguishing efficacy from effectiveness was adapted and applied to stroke rehabilitation studies. Journal of Clinical Epidemiology. 1-8.
  • 133. ANEXO 1 Resumen de la historia clínica de María José Terroba Cornejo. Anamnesis. Historia de la enfermedad actual. Motivo del ingreso: Estado vegetativo como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico grave. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 17 años de edad, que el 16 septiembre de 1997, sufre accidente con atropello en la vía pública, con TCE abierto, contusión pulmonar bilateral con múltiples fracturas costales, rotura esplénica con hemoperitoneo y fractura de la rama isquiopubiana de la pelvis. Por lo que ingresa grave en Glasgow 3, hipotensión e hipoxemia. Después que se estabilizó, se encontraba en coma con sinergia flexora a la derecha y extensora a la izquierda, pupilas medias con reflejo fotomotor ausente. En TAC cerebral al ingreso se apreció contusión temporal derecha, edema difuso, hemorragia en el ventrículo lateral izquierdo. Se instaló drenaje ventricular externo, pero por la presión intracraneana requirió de hiperventilación. Manitol e inducción de coma barbitúrico. Evoluciona con disfunción autonómica central que se controla y en las imágenes se apreciaba dilatación del sistema ventricular con un estudio de radiocisternografía con reflujo ventricular y retardo en el vaciamiento, por lo que se decidió instalar derivación ventrículo- peritoneal. Se le dio alta el 24 de diciembre, continuando en su domicilio con un intensivo programa de rehabilitación multidisciplinario. Durante los meses siguientes ha experimentado lenta recuperación por lo que viene a nuestro centro para evolución de posibilidades neuro- restaurativas. Se refiere en el informe neurológico que se encuentra vigil, capaz de interactuar consistentemente con el medio externo, comunicando inicialmente en forma gestual con los dedos de su mano derecha, pero que en las últimas semanas
  • 134. ha iniciado la fonación de monosílabos y actualmente palabras aisladas, además de una rica mímica facial. Su modulación afectiva es buena, expresando alegría o pesar en forma adecuada. Su ritmo de sueño y vigilia es normal. Recientemente se ha retirado su sonda de alimentación nasoyeyunal, siendo capaz de deglutir y alimentarse sin dificultad con alimentos de consistencia licuada o molida y líquidos. Aún permanece con sonda folley, sin embargo se encuentra en evolución urodinámica para próximamente retirarla. En lo motor mantiene una hemiparesia izquierda con espasticidad, debiendo movilizarse de forma asistida, su control de tronco y cefálico es mejor con una buena postura sentada. Su piel no presenta lesiones por decúbito y su condición médica general es buena sin ninguna descompensación actual. Posteriormente ha continuado con intenso programa de rehabilitación logrando avances en el área cognitiva y de comunicación. En la actualidad comprende instrucciones simples y complejas, sostiene rico lenguaje gestual con cara y mano derecha, se expresa por escrito y manejo numérico fluido y vocalizaciones cada vez más significativas. En la deglución ha logrado prescindir de la sonda pudiendo masticar y tragar los alimentos de variadas consistencia. El día 30 de abril fue utilizada la Toxina Botulínica en flexores del carpo y del amono y dorso del pie izquierdo, que según referencias aún no ha producido un efecto positivo evidente. (los datos anteriores son producto de la lectura de documentos).
  • 135. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO (sindrómico, topográfico, etiológico y diferencial). Diagnóstico Sindrómico 1- Síndrome de defecto motor. a) Por su distribución planteo una cuadriparesia espática de amplio predominio izquierdo donde existe una plejía total. b) Por las características del defecto motor planteo un síndrome piramidal debido al compromiso de grupos musculares pertenecientes a diferentes segmentos, con presencia de reflejos patológicos, signo de Babinski y Hoffman bilaterales espasticidad marcada sobre todo en hemicuerpo izquierdo, marcada hiperreflexia con clonus aquíleo bilateral, inagotable el izquierdo y respuestas policinéticas. 2- Síndrome de pares craneales dados por pupila derecha dilatada, heminopsia homónima izquierda, paresia facial central izquierda y disminución bilateral de la movilidad lingual y velopalatina con disminución de reflejos nauseoso y deglutorio. 3- Síndrome de Alteración de las Funciones Psíquicas Superiores, las que aunque difícil de examinar, se aprecian trastornos de memoria y del curso del pensamiento. 4- Síndrome de alteración de la sensibilidad por el grado de disminución de la mismas en todas sus modalidades aunque nos resultó difícil explorarlas por las alteraciones del lenguaje. Diagnóstico Topográfico Plantemos una lesión a nivel córtico subcortical de hemisferio derecho para explicar la hemiplejía izquierda, espástica directa y proporcional, asociado a heminopsia homónima izquierda, esta última se explicaría por lesión de radiación óptica en la profundidad de dicho hemisferio cerebral.
  • 136. El elemento sostenido de dilatación pupilar derecha, con conservación la respuesta fotomotora y las alteraciones de pares craneales como el IX y X, nos hace plantear que existe lesión múltiple en tallo cerebral, bien hacia la región bulbar izquierda mesocefálica derecha. Por otra parte en el cuadro o accidente que presentó la paciente con estado comatoso que por edema con un Glasgow 3, fue necesario recurrir a derivación ventriculoperitoneal, estando en coma por más de dos meses y un estado vegetativo persistente considerado en unos meses, es de sospechar múltiples lesiones de tallo con gran sufrimiento del mismo que me expliquen además las lesiones capaces de tales manifestaciones como la toma de pares bajos con disartria y disfagia. Diagnóstico Etiológico Planteamos una Lesión Estática del Sistema Nervioso Central por el perfil temporal caracterizado por una evolución hacia la mejoría del cuadro clínico. La causa traumática es evidente debido a la estrecha relación causa – efecto en cuanto a la alteración del estado neurológico del paciente a partir del día 17 de septiembre de 1997 en que ocurrió el accidente. Diagnóstico Diferencial El TCE que presentó la paciente que clasifica según su intensidad como severo por presentar una evaluación inicial según la escala de Glasgow para coma con un valor menor de 4 y un período de inconsciencia superior a los 17 días con trastornos de la misma varios meses después. Según la integridad de la duramadre se define como abierto por existir hemorragia de hemisferio referida, aunque no se habla de fractura de cráneo o elemento sugerente de esta como rinorrea. Se descartan las lesiones encefálicas secundarias por no existir un período lúcido antes del coma, pero todo apuntó hacia una lesión de tallo cerebral.
  • 137. La afectación encefálica de este paciente es producto de lesiones primarias, ya que el cuadro clínico se puso de manifiesto de forma inmediata (coma). Dentro del grupo de estas afecciones tenemos la Lesión Encefálica Focal (LEF), Lesión Encefálica Difusa (LED) y Lesión Axonal Difusa (LAD). *En las LEF los pacientes muestran elementos de focalización neurológicas de tipo unilaterales lo que no concuerda con este paciente según el diagnóstico topográfico. Además que no explica el resto de las manifestaciones bilaterales. *Las LED se caracterizan por coma inmediato, la presencia de signos neurológicos explicados por lesión difusa del encéfalo, el cual estuvo siempre presente en este paciente, no siendo un coma prolongado generalmente y con secuelas más limitadas. *Creemos se trata de una LAD caracterizado como en nuestro paciente, como un coma inmediato y prolongado quedando el paciente en el estadío crónico en un estado vegetativo o de incapacidad severa, presentando signos neurológicos bilaterales. Diagnóstico Inicial - Traumatismo Cráneo-encefálico con Lesión Axonal Difusa. - Cuadriparesia espástica de predominio izquierda, con alteraciones de la fonación y la deglución secuelares. Dr. Carlos Ricardo Suárez Monteagudo
  • 138. Primer resumen de Rehabilitación 10 de junio al 12 de noviembre de 1999 Cumplimiento de los objetivos: Disminución de la espasticidad, mayor amplitud articular, aumento (desarrollo) de las capacidades físicas. Resultados más significativos alcanzados en el tratamiento: Logró el control encefálico, de esfínteres, el tranque de rodilla, la bipedestación asistida con equilibrio estático, mejora el control de tronco, con mínima ayuda se incorpora de la cama. Observaciones: Tiene excelente disposición para el trabajo con un carácter muy jovial y alegre cooperando en todo. Pruebas (imagen) indicadas 26 mayo de 1998 TAC helicoidal de cráneo Discreta dilatación de los cuernos temporales del III ventrículo y de los cuernos occipitales. La punta del catéter de derivación impresiona tener una porción extraventricular. Discretos signos de atrofia cortical. Lesión hipodensa paraventricular derecha con el aspecto de lesión postraumática. Dr. J Jordan Torax: catéter de derivación colocado por el lado izquierdo. No se observan alteraciones P. P ² 12 febrero 1999 TAC helicoidal de cráneo simple Sistema de derivación colocado en el lado izquierdo; discreta dilatación del III ventrículo y ventrículos laterales; sin otras alteraciones. Dra. Yolanda Glez.
  • 139. *16 noviembre de 2001 Tomografía Axial Computarizada (TAC) Cráneo simple: catéter de derivación colocado que produce artefactos. Sistema ventricular en límites máximos normales, no se definen otras alteraciones. 5 de septiembre de 2002 TAC helicoidal de Cráneo Signos de atrofia cortical y subcortical con moderada dilatación ventricular con un ventrículo normal. Catéter derivación ventricular que nos impresiona disfuncional y probablemente fuera del sistema ventricular. Dra. Zaida Glez. Evaluación inicial funcional se realizó en el Laboratorio de Evaluación Integral Psicomotriz (LEIS) el 27-5-98, 17 años de edad, aplicándosele (planilla) Resultado de la evaluación de control motor en porcentaje sobre la norma según edades (anexo) donde solamente se le toma el peso corporal 59. 5Kg, reflejándose en las observaciones la realización de mediciones goneométricas y mensuración. LEIS 18ª 6de septiembre de 1999. Resultados de mensuración: no se observan diferencias en los segmentos mensurados. Resultados de goneometría: se observa un aumento en el ángulo articular. Observaciones generales: Pie equino. Peso corporal: mayo – 63.5/ junio – 62.2/ septiembre – 63.3 LEIS 19ª 24 de noviembre de 2000. Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros. Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rot_ext-30º/ MII: cadera flex-15º_ext-5º_abd-10º_rodilla: flex-20º Observaciones generales: los resultados de goneometría son los grados de limitación a los movimientos pasivos.
  • 140. Pie izquierdo en equino. Peso corporal: 66.5Kg/ Talla: 161cm/ Escala de Hausser: 9 ptos. Observaciones: no se le pudo realizar la espirometría pues no responde correctamente a la orden dada. LEIS 20ª 21 de noviembre de 2001. Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros. Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rotación se limita totalmente activa_flex-90º_Abd-100º/ MID: cadera flex-20ºactivo y no logra movimiento activo de tobillo/ MII: abd-15º y no logra movimiento activo de tobillo_solo desplaza 25º en la inversión pasivo. Observaciones generales: Mantiene el tobillo izquierdo en Varo-equino. Peso corporal: 67Kg/ Escala de Hausser: 9 ptos. Observaciones: no ejecuta adecuadamente la orden. 6 de julio de 2001 Examen Espiratorio FVC 1.27 L _actual/ Restricción severa MAX FVC = 1.27 L_ MAX FEV-1=1.26 L 19 de nov de 2001 FVC 0.34 L _actual_ 9.23_% de Predicha/ Restricción severa MAX FVC = 0.34 L_ MAX FEV-1 =0.32 L 18 junio al 3 diciembre de 2001 (168 días)20ª 11 mayo al 7 diciembre de 2002 (210 días) 21 años LEIS 21ª 27 de noviembre de 2002. Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros. Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rotación se limita totalmente activa_flex-115ºact_Abd-95º/ MID: cadera flex-25ºactivo_abd10º_flex plantar-10º_dorsiflexión-10/ MII: rodilla abd-15º y flex60º y no logra ningún mov activo de tobillo.
  • 141. Observaciones generales: No presenta limitaciones articulares desde el punto de vista pasivo a ningún movimiento. Mantiene el tobillo izquierdo en Varoequino. Logra Abd activa del MII con rodilla semiflexionada. Peso corporal: 68.6Kg/ Escala de Hausser: 9 ptos. LEIS 22ª 13 de mayo de 2003. Resultados de mensuración: Muestra simetría de sus miembros. Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abdP10ºA150º_flex-A150º-P10º_codo: flex-A20º_ext-A50º/ MID: cadera flex-A35ºP10º_abd-A15º/ MII: cadera: flex-A60º-P10º_abd-A20º_tobillo:flex plantar_P5ºA35º_Dorsiflex_P10º-A25º_inversión_A35º-P10º_eversión_A25º-P10º. Observaciones generales: Pie izquierdo en Varo-equino. MSI rigido. Peso corporal: 68.1Kg/ Talla: 158,5cm Escala de Hausser: 7 ptos. Frec pasos: 32,50 Tiempo: 0.91 Amplitud pasos: 41,58 LEIS 22ª 6 de noviembre de 2003. Resultados de mensuración: se observa un aumento del volumen muscular en ambos miembros superiores. Aproximado 1 a 2cm. Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abdP50ºA95º_flex-A0º-P10º_codo: flex-POk-A20º/ MII: cadera flex-A40º-POK_abdA-POK/ tobillo: flex plantar_P5º-A0º_Dorsiflex_P5º- A0º_inversión_A0º_eversión_A0º-P5º. Observaciones generales: realiza Abd de cadera izquierda con rodilla flexionada.
  • 142. Peso corporal: 66.8Kg/ Talla: 160,0cm Escala de Hausser: 7 ptos. Frec pasos: 41,16 Tiempo: 1.52 Amplitud pasos: 57,50 LEIS 23ª 21 de octubre de 2004. 19052004 Resultados de mensuración: muestra discrepancia de MI de 0,5cm MID de mayor longitud. Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abdP80ºA140º_add-A140º-P80º_flex-A120º-P20º_ext-A50º_codo: flex-A10º/ MID: cadera_ flex-A25º-P10º tobillo: dorsiflex-A10º/ MII: cadera_ flex-A40º_extA10º_abd-A30º_rodilla: flex-A20º_ext-A50º_tobillo: flex plantar_A35º_Dorsiflex_A-P25º_inversión_A35º_eversión_A25º. Observaciones generales: realiza Abd de cadera izquierda con rodilla flexionada. Peso corporal: 67.95Kg/ Talla: 159,0cm Escala de Hausser: 5 ptos. Frec pasos: 30,87 Tiempo: 1.02 Amplitud pasos: 56,10 Junio: Logra deambulación con mínimo de ayuda en la habitación para un 10% de mejoría 1er ciclo Julio: Logra deambulación independiente en paralelas y con ayuda en ejercicios asistidos. Logra extensión total del codo. Continua aumentando la intensidad de la voz y la articulación de fonemas para un 5 % de mejoría.
  • 143. ANEXO 2 Centro Internacional de Restauración Neurológica. ESCALA DE FUNCIÓN MOTORA MODIFICADA Nombre del paciente: Mª José Terroba Cornejo. Rehabilitador Físico Motor: Diego L. Depestre Rojas Diagnóstico: Estado vegetativo como consecuencia de un TCEG Edad: 18 años ÁREA DECÚBITO 1 2 3 4 Postura Simétrica Levanta cabeza en prono Sostén cabeza y tronco con ext.de codo Rolar a supino lado derecho 0 0 0 0 5 Rolar a supino lado izquierdo 0 1 1 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Manos línea media Levantar cabeza a 450. Sostén sentado elevar cabeza 3 s. Sostén sentado elevar cabeza 10 s. Flexión cadera y rodilla derecha Flexión cadera y rodilla izquierda Agarrar objetos MSD cruzando línea media Agarrar objetos MSI cruzando línea media Peso sobre antebrazo derecho Peso sobre antebrazo izquierdo Rolar a prono lado derecho Rolar a prono lado izquierdo Girar 900 hacia derecha Girar 900 hacia izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Llevar a sentado Sostén sentado, 3s. con apoyo. Sostén sentado, 3s. sin apoyo. Sostén sentado, tomar objetos, PI sin apoyo Sostén sentado, tocar objeto 450 detrás lado D. Sostén sentado, tocar objeto 450 detrás lado I. Sentado apoyo isquiático lado D. Sentado apoyo isquiático lado I. Sentarse desde decúbito lateral D. Sentarse desde decúbito lateral I. Sentado a prono con control Sentado a 4 puntos sobre lado D. Sentado a 4 puntos sobre lado I. Sentado girar 900 Sentado en banco, sostén sin apoyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 46 47 48 De 4 puntos a 2 puntos (de rodillas) Media rodilla pie izquierdo delante Media rodilla pie derecho delante Marcha de rodillas 10 paso 2 3 3 3 2 2 1 3 2 3 2 3 1 1 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 Pararse con apoyo Sentarse en banquillo bajo Sentarse en silla pequeña Sentarse en silla alta De pie independiente 3 s. Apoyado sostenerse pie derecho 3 s. Apoyado sostenerse pie izquierdo 3 s. Sentado en banquillo a de pie De pie independiente 20 s. De pie a sentado en el suelo De rodilla derecha a de pie De rodilla izquierda a de pie Tomar objetos del suelo De pie a cuclillas independiente 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 2 0 0 3 3 3 1 1 1 2 2 1 1 0 2 3 1 1 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 Marcha lateral derecha con apoyo Marcha lateral izquierda con apoyo Marcha sujeto ambas manos 10 pasos Marcha sujeto a una mano Marcha independiente 10 pasos Marcha independiente girar 1800 y regresar Marcha hacia atrás 10 pasos Marcha con objetos en ambas manos Sube 4 escalones con apoyo Baja 4 escalones con apoyo Marcha entre líneas paralelas Vence obstáculos con pie izquierdo Vence obstáculos con pie derecho Marcha sobre una línea recta Correr 78 Patear pelota pie izquierdo 0 1 1 1 0 0 0 2 0 2 2 1 2 2 0 0 0 0 0 3 2 2 2 3 0 2 0 0 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 2 3 3 3 2 2 0 2 3 3 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 2 2 1 2 3 3 3 3 2 2 1 ÁREA DE MARCHA Y ESCALAR ÁREA GATEO Y RODILLAS Repta sobre estómago Mantener 4 puntos. Conseguir 4 puntos. Sentarse desde 4 puntos. Extender MSD. Extender MSI. Gateo a saltos Gateo alterno Gateo arriba 4 escalones Gateo abajo 4 escalones 0 0 0 0 ÁREA DE PIE ÁREA SENTADO 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 0 0 0 0 Patear pelota pie derecho Sostén en pie izquierdo 10 s. Sostén en pie derecho 10 s. Salto alto 12 pulgadas Salto largo 12 pulgadas Salto circular sobre pie derecho Salto circular sobre pie izquierdo Sube 4 escalones sin apoyo Baja 4 escalones sin apoyo Salto con ambos pies un escalón 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 2 1 0
  • 144. ANEXO 3 Cuestionario: Tiempo de desempeño en la actividad: Profesión: fisiatra ___, fisioterapeuta ___, neurólogo__, rehabilitador físico__. Formación profesional: médico ___, tecnólogo de la salud ___, licenciado en cultura física ___, otro ___. Objetivo: Determinar si los profesionales prominentes de la especialidad conocen formas de elaboración de tratamientos para la rehabilitación de pacientes en estado vegetativo como consecuencia de un TCEG. 1. ¿Qué aspectos, según su opinión, deben tenerse en cuenta para diseñar una estrategia que permita el restablecimiento total o parcial del estado motor funcional de pacientes diagnosticados de TCEG? 2. ¿Dispone Ud. de referencias sobre algún caso de paciente diagnosticado de TCEG que haya sido rehabilitado en alguna medida? 3. ¿Conoce las referencias bibliográficas que informen sobre el modo concreto de elaborar una estrategia o tratamiento que permita la rehabilitación total o parcial de pacientes diagnosticados de TCEG? 4. ¿Puede referirse a alguna experiencia personal tanto en la elaboración como en la aplicación de tratamientos con fines de rehabilitación de pacientes diagnosticados de TCEG?
  • 145. ANEXO 4 Cuestionario: Tiempo de desempeño en la actividad: Profesión: Neurólogo__, Formación profesional: médico. Objetivo: Conocer el estado del sujeto mediante la opinión de los médicos que dirigen los procesos de neurorrehabilitación e indican las pruebas que determinan el diagnostico, específicamente de pacientes en estado vegetativo como consecuencia de un TCEG. 1. ¿Cuál es el procedimiento formalmente establecido para determinar el diagnostico de pacientes en estado vegetativo como consecuencia de un TCE? 2. ¿Conoce las referencias bibliográficas que informen el procedimiento formalmente establecido para determinar el diagnostico de pacientes en estado vegetativo como consecuencia de un TCE? 3. ¿Cuál es el diagnóstico obtenido de las pruebas formalmente realizadas al paciente lesionado por accidente automovilístico?
  • 146. ANEXO 5 Escala del Coma Glasgow Manifestación Reacción Puntuación Espontáneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) 2 1 Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5 Confuso 4 Palabras 3 Sonidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2 No responde 1 Obedece órdenes Respuesta motora 3 No responde Respuesta verbal Al estímulo verbal (al pedírselo) Al recibir un estímulo doloroso Apertura Ocular 4 6 Localiza el estímulo doloroso (movimiento deliberado o intencional) 5 Se retira ante el estímulo doloroso 4 Respuesta en flexión (Postura de descerebración) 3 Respuesta en extensión (Postura de descerebración) 2 No responde 1
  • 147. Prueba de determinación del nivel de incapacidad aplicada en la UCI. Categoría Ítem Puntaje Apertura ocular 0–3 Verbalización 0–4 Respuesta motora 0–5 Alimentación 0–3 Aseo personal 0–3 Acicalamiento 0–3 Dependencia de otros Nivel funcional 0–5 Adaptabilidad psicosocial Empleo 0–3 Estado de alerta y capacidad de respuesta Capacidad cognitiva para actividades de auto cuidado NIVEL DE INCAPACIDAD Ninguno Leve Parcial Moderado Moderadamente severo Severo Extremadamente severo Estado vegetativo 0 1 2–3 4–6 7 – 11 12 – 16 17 – 21 22 – 24 Muerte 29 Niveles de incapacidad luego de la fase subaguda. 1 MUERTE 2 Estado Vegetativo Incapaz de actuar recíprocamente con el ambiente. 3 Incapacidad Severa Capaz de seguir órdenes / incapaz de vivir de forma independiente. 4 Incapacidad Moderada Capaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios. 5 Recuperación Buena Capaz de volver a trabajar o estudiar.
  • 148. ANEXO 6
  • 149. Control Control de las extremidades (funcional) Control de las extremidades (sensorial) Control axial (funcional) Control axial (sensorial) Control cervical (funcional) Control cervical (sensorial) SEMANAS MESES AÑO I ANEXO 7 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 I OBJETIVO: ESTIMULAR LOS SENSORES DEL PACIENTE Y TRABAJAR EL PRINCIPIO CÉFALO-CAUDAL
  • 150. M P P P P P P P P Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones S Trabajo con sobrepeso Conversatorio de avance X X Estiramientos P P P P P Masaje P P P P P P V X P P Extensiones P J X P P Flexiones CONTENIDOS M SEMANA 1 P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 2 X X V X X S P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 3 X X V X X S P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 4 OBJETIVO: IDENTIFICAR SUS CAPACIDADES FÍSICAS O POSIBILIDADES DE TRABAJO INDUCIENDO LOS VALORES. L MES I SEMANAS ANEXO 8 X X V X X S
  • 151. M P P P P P P P P Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones S Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados X X X Estiramientos P P P P P Masaje P P P P P P V X P P Extensiones P J X P P Flexiones M SEMANA 1 P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 2 X X V X X X S P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 3 X X V X X X S OBJETIVO:COORDINAR LA RESPIRACIÓN CADA ACTIVIDAD A REALIZAR L CONTENIDOS SEMANAS MES II ANEXO 9 P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 4 X X V X X X S
  • 152. M P P P P P P P P Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones S Trabajo con sobrepeso Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados X X X Estiramientos P P P P P Masaje P P P P P P V X P P Extensiones P J X P P Flexiones M SEMANA 1 P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 2 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO L CONTENIDOS SEMANAS MES III ANEXO 10 X X V X X X S P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 3 X X V X X X S P P P P P P L P P P P P P M P P P P P P M P P P P P P J SEMANA 4 X X V X X X S
  • 153. M P P P P P P P P Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones S Posturas mantenidas Trabajo con sobrepeso Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados AA AA AA AA X X X Estiramientos P P P P P Masaje P P P P P P V X P P Extensiones P J X P P Flexiones M SEMANA 1 AA P P P P P P L AA P P P P P P M AA P P P P P P M AA P P P P P P J SEMANA 2 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO L CONTENIDOS SEMANAS MES IV ANEXO 11 X X V X X X S AA P P P P P P L AA P P P P P P M AA P P P P P P M AA P P P P P P J SEMANA 3 X X V X X X S AA P P P P P P L AA P P P P P P M AA P P P P P P M AA P P P P P P J SEMANA 4 X X V X X X S
  • 154. M P P P P P P P P Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones S X AA Trabajo con sobrepeso Posturas mantenidas Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados AA X AA X AA X X X X Estiramientos P P P P P Masaje P P P P P P V X P P Extensiones P J X P P Flexiones M SEMANA 1 AA X P P P P P P L AA X P P P P P P M AA X P P P P P P M AA X P P P P P P J SEMANA 2 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO L CONTENIDOS SEMANAS MES V ANEXO 12 X X V X X X S AA X P P P P P P L AA X P P P P P P M AA X P P P P P P M AA X P P P P P P J SEMANA 3 X X V X X X S AA X P P P P P P L AA X P P P P P P M AA X P P P P P P M AA X P P P P P P J SEMANA 4 X X V X X X S
  • 155. M P P P P P P P P Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones S XI AA Trabajo con sobrepeso(XI) aumento de s/p Posturas mantenidas Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados AA XI AA XI AA XI X X X Estiramientos P P P P P Masaje P P P P P P V X P P Extensiones P J X P P Flexiones M SEMANA 1 AA XI P P P P P P L AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P J SEMANA 2 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO L CONTENIDOS SEMANAS MES VI ANEXO 13 X X V X X X S AA XI P P P P P P L AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P J SEMANA 3 X X V X X X S AA XI P P P P P P L AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P J SEMANA 4 X X V X X X S
  • 156. M P P P P P P P P Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones S XI Posturas mantenidas AA XI AA XI AA XI AA XI P P P P P P L AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P J SEMANA 2 X X V X X X S AA XI P P P P P P L AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P J SEMANA 3 X X V El sobre peso (s/p) se debe comenzar a trabajar con medio kg y aumentar de medio en medio kg en una posición estática. AA Trabajo con sobrepeso(XI) aumento de s/p Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados X X X Estiramientos P P P P P Masaje P P P P P P V X P P Extensiones P J X P P Flexiones M SEMANA 1 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO L CONTENIDOS SEMANAS MES VII ANEXO 14 X X X S AA XI P P P P P P L AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P M AA XI P P P P P P J SEMANA 4 X X V X X X S
  • 157. M /P /P /P /P /P XI A A A A A A XI /P A /P A /P A /P A /P A /P A Posturas mantenidas A XI /P A /P A /P A /P A /P A /P A A /P A M L /P /P /P /P /P /P A XI A A A A A A J SEMANA 1 X V X X S A XI /P A /P A /P A /P A /P A /P A L /P /P /P /P /P /P A XI A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A XI A A A A A A M A XI /P A /P A /P A /P A /P A /P A J SEMANA 2 X V X X S A XI /P A /P A /P A /P A /P A /P A L /P /P /P /P /P /P A XI A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A XI A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A XI A A A A A A J SEMANA 3 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL Trabajo con sobrepeso(XI) aumento de s/p Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados Estiramientos Masaje Rotaciones Aducciones Abducciones Torsiones Extensiones Flexiones CONTENIDOS SEMANAS MES VIII ANEXO 15 X V X X S A XI /P A /P A /P A /P A /P A /P A L A XI /P A /P A /P A /P A /P A /P A M A XI /P A /P A /P A /P A /P A /P A M /P /P /P /P /P /P A XI A A A A A A J SEMANA 4 X V X X S
  • 158. M /P /P /P /P /P X A A A A A A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A Posturas mantenidas A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A A /P A M L /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A J SEMANA 1 X V X X S A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A L /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A M A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A J SEMANA 2 X V X X S A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A L /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A J SEMANA 3 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL Trabajo con sobrepeso(X) aumento de s/p Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados Estiramientos Masaje Rotaciones Aducciones Abducciones Torsiones Extensiones Flexiones CONTENIDOS SEMANAS MES IX ANEXO 16 X V X X S A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A L A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A M A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A M /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A J SEMANA 4 X V X X S
  • 159. M /P /P /P /P /P X A A A A A A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A Posturas mantenidas A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A A /P A M L /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A J SEMANA 1 X V X X S A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A L /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A M A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A J SEMANA 2 X V X X S A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A L /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A M /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A J SEMANA 3 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL Trabajo con sobrepeso Conversatorio de avance (ESTIMULACIÓN) Reporte de los logros alcanzados Estiramientos Masaje Rotaciones Aducciones Abducciones Torsiones Extensiones Flexiones CONTENIDOS SEMANAS MES X ANEXO 17 X V X X S A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A L A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A M A X /P A /P A /P A /P A /P A /P A M /P /P /P /P /P /P A X A A A A A A J SEMANA 4 X V X X S
  • 160. L A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa /aa /aa /aa /aa /XI A A A A A /aa V S Posturas mantenidas Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) /aa A /aa A /aa A A /aa X /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J Conversatorio de avance /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa M Estiramientos Masaje Rotaciones Aducciones Abducciones Torsiones Extensiones Flexiones A M SEMANA 1 /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 2 X X X V S /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A J SEMANA 3 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL X X CONTENIDOS SEMANAS MES XI ANEXO 18 X X X V S /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A L /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 4 X X X V S
  • 161. /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A A /aa /aa /aa /aa /aa /XI A A A A A /aa J V S Posturas mantenidas Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) /aa A /aa A /aa A A /aa X /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa M Conversatorio de avance /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M Estiramientos Masaje Rotaciones Aducciones Abducciones Torsiones Extensiones Flexiones A L SEMANA 1 /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 2 X X X V S /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A J SEMANA 3 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL X X CONTENIDOS SEMANAS MES XII ANEXO 19 X X X V S /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A L /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 4 X X X V S
  • 162. Control Control de las extremidades (funcional) Control de las extremidades (sensorial) Control axial (funcional) Control axial (sensorial) Control cervical (funcional) Control cervical (sensorial) SEMANAS MESES AÑO II ANEXO 20 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 I OBJETIVO: FORTALECER LA MUSCULATURA CERVICAL PARA APOYAR LOS MOVIMIENTOS FUNCIONALES DEL CUELLO.
  • 163. /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A A /aa /aa /aa /aa /aa /XI A A A A A /aa J V S Posturas mantenidas Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) /aa A /aa A /aa A A /aa X /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa M Conversatorio de avance /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M Estiramientos Masaje Rotaciones Aducciones Abducciones Torsiones Extensiones Flexiones A L SEMANA 1 /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 2 X X X V S /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A J SEMANA 3 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL X X CONTENIDOS SEMANAS MES I ANEXO 21 X X X V S /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A L /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 4 X X X V S
  • 164. /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A A /aa /aa /aa /aa /aa /XI A A A A A /aa J V S /aa A /aa A /aa A A /aa /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 2 X X X V S /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A J SEMANA 3 X X X V S /aa /aa /aa /aa /aa /aa A /aa /XI A A A A A A L /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa A /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 4 X X X V S El aumento del sobrepeso varia en 2kg hasta 15kg / Las repeticiones aumentan y subsecuentemente la complejidad de los ejercicios durante todo el año. Posturas mantenidas Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) X /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa M Conversatorio de avance /XI /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M Estiramientos Masaje Rotaciones Aducciones Abducciones Torsiones Extensiones Flexiones A L SEMANA 1 OBJETIVO:CONTROL CEFÁLICO_FUNCIONAL/CONTROL AXIAL X X CONTENIDOS SEMANAS MES II ANEXO 22
  • 165. Control Control de las extremidades (funcional) Control de las extremidades (sensorial) Control axial (funcional) Control axial (sensorial) Control cervical (funcional) Control cervical (sensorial) SEMANAS MESES AÑO III ANEXO 23 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 I OBJETIVO: DESARROLLAR EL CONTROL AXIAL Y ESTIMULAR ELCONTROL DE LAS EXTREMIDADES
  • 166. X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A A /aa /aa /aa /aa /aa X A A A A A /aa J V S Posturas mantenidas Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) X X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa M Conversatorio de avance X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M Estiramientos Masaje Rotaciones Aducciones Abducciones Torsiones Extensiones Flexiones A L SEMANA 1 X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa X A A A A A A M X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 2 X X X V S X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A L /aa /aa /aa /aa /aa /aa X A A A A A A M X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M /aa /aa /aa /aa /aa /aa X A A A A A A J SEMANA 3 X X X V S /aa /aa /aa /aa /aa /aa X A A A A A A L X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A M X /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A /aa A J SEMANA 4 OBJETIVO:CONTROLAXIAL DENSORIAL – FUNCIONAL / CONTRIL EXTREMIDADES SENSORIAL X X CONTENIDOS SEMANAS MES I ANEXO 24 X X X V S
  • 167. AR AR AR AR AR AR AR AR AR AR AR AR Flexiones Extensiones Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones V S Posturas mantenidas Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) X X X X Conversatorio de avance X AR AR AR AR AR AR J Estiramientos Masaje AR AR AR AR AR AR M X X M L SEMANA 1 X AR AR AR AR AR AR L X AR AR AR AR AR AR M X AR AR AR AR AR AR M X AR AR AR AR AR AR J SEMANA 2 X X X V S X AR AR AR AR AR AR L X AR AR AR AR AR AR M X AR AR AR AR AR AR M X AR AR AR AR AR AR J SEMANA 3 X X X V S X AR AR AR AR AR AR L X AR AR AR AR AR AR M X AR AR AR AR AR AR M X AR AR AR AR AR AR J SEMANA 4 OBJETIVO:CONTROLAXIALSENSORIAL – FUNCIONAL / CONTROL EXTREMIDADES SENSORIAL CONTENIDOS SEMANAS MES I ANEXO 25 X X X V S
  • 168. Control Control de las extremidades (funcional) Control de las extremidades (sensorial) Control axial (funcional) Control axial (sensorial) Control cervical (funcional) Control cervical (sensorial) SEMANAS MESES AÑO IV ANEXO 26 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 I OBJETIVO: LOGRAR EL CONTROL AXIAL FUNCIONAL Y DESARROLLAR ELCONTROL DE LAS EXTREMIDADES
  • 169. AR AR AR AR AR AR AR AR AR AR AR AR Flexiones Extensiones Torsiones Abducciones Aducciones Rotaciones V S Posturas mantenidas Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) X Conversatorio de avance AR AR AR AR AR AR J Estiramientos Masaje AR AR AR AR AR AR M X X M L SEMANA 1 AR AR AR AR AR AR L AR AR AR AR AR AR M AR AR AR AR AR AR M AR AR AR AR AR AR J SEMANA 2 X X X V S AR AR AR AR AR AR L AR AR AR AR AR AR M AR AR AR AR AR AR M AR AR AR AR AR AR J SEMANA 3 X X X V S OBJETIVO:CONTROLAXIAL FUNCIONAL / CONTRIL EXTREMIDADES SENSORIAL CONTENIDOS SEMANAS MES I ANEXO 27 AR AR AR AR AR AR L AR AR AR AR AR AR M AR AR AR AR AR AR M AR AR AR AR AR AR J SEMANA 4 X X X V S
  • 170. M A A A A A A Abducciones Aducciones Rotaciones X X Posturas mantenidas Bipedestación andador DPS3+ Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) Conversatorio de avance Estiramientos X A A Torsiones X A A Extensiones Masaje A A Flexiones X X X A A A A A A M X X X A A A A A A J SEMANA 1 X V X X S X A A A A A A L X X X A A A A A A M X X X A A A A A A M X X X A A A A A A J SEMANA 2 X V X X S X A A A A A A L X X X A A A A A A M X X X A A A A A A M X X X A A A A A A J SEMANA 3 X V X X S OBJETIVO:CONTROLAXIAL FUNCIONAL / CONTROL EXTREMIDADES SENSORIAL L CONTENIDOS SEMANAS MES XII ANEXO 28 X A A A A A A L X X X A A A A A A M X X X A A A A A A M X X X A A A A A A J SEMANA 4 X V X X S
  • 171. Control Control de las extremidades (funcional) Control de las extremidades (sensorial) Control axial (funcional) Control axial (sensorial) Control cervical (funcional) Control cervical (sensorial) SEMANAS MESES AÑO V ANEXO 29 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 I OBJETIVO: LOGRAR EL CONTROL FUNCIONAL DE LAS EXTREMIDADES
  • 172. M A A A A A A Abducciones Aducciones Rotaciones Posturas mantenidas Bipedestación andador DPS3+ X Trabajo con sobrepeso Reporte de los logros alcanzados (ESTIMULACIÓN) Conversatorio de avance Estiramientos X X A A Torsiones X A A Extensiones Masaje A A Flexiones X X A A A A A A M X X A A A A A A J SEMANA 1 X X V X X S X X A A A A A A L X X A A A A A A M X X A A A A A A M X X A A A A A A J SEMANA 2 X X V X X S X X A A A A A A L X X A A A A A A M X X A A A A A A M X X A A A A A A J SEMANA 3 X X V X X S OBJETIVO:CONTROLAXIAL FUNCIONAL / CONTROL EXTREMIDADES SENSORIAL L CONTENIDOS SEMANAS MES I ANEXO 30 X X A A A A A A L X X A A A A A A M X X A A A A A A M X X A A A A A A J SEMANA 4 X X V X X S