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  • 1. Universidad Academia de Humanismo CristianoCentro de Atención PsicológicaMaterial de Apoyo Docente MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE LAS DIFICULTADES ESCOLARES Profesora: María Elena Gorostegui Otoño 2007
  • 2. INDICEIntroducción1. Los trastornos del desarrollo Trastornos o dificultades de aprendizaje escolar 1.1 Problemas generales para aprender 1.1.1 Déficits en los procesos cognitivos superiores Niños de aprendizaje lento. Niños de aprendizaje lento. Retardo mental Diagnóstico y clasificación Pobreza y rendimiento escolar Evaluación del RM Prevención primaria del retardo mental sociocultural Escolarización 1.2 Aprendizaje Interferido 1.2.1 SDA/H Bases neurológicas y desarrollo motor Desarrollo Motor Sindrome de Déficit Atencional-Hiperactividad ( SDA / H) Subtipos de SDA Epidemiología Perspectiva Neurológica Diagnóstico Comorbilidad de SDA/H con otros trastornos La intervención Terapia farmacológica en SDA Pronóstico Factores Protectores en SDA/H Rol del educador 1.2.2 Factores socioculturales. 1.2.3 Factores familiares 1.2.4 Factores escolares 1.3 Trastornos específicos del Aprendizaje 1.3.1 Los trastornos específicos no verbales Trastornos del desarrollo motor. Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC) Comorbilidad del TDC con otros trastornos del desarrollo.
  • 3. 1.3.2 Trastornos verbales del aprendizajeLa dislexia Enfoque cognitivo de las dislexias Influencias neurobiológicas. Herencia La hipótesis del déficit fonológico Implicaciones del modelo fonológico de DX Enfoque oftalmológico de las dislexias DX en diferentes etapas del desarrollo Aproximación al diagnóstico y la evaluación. Evaluación de adultosOtros trastornos de la lectura TratamientoTrastornos de la escritura Alteraciones asociadas a DX. Disortografía. Disgrafía Etapas en desarrollo. de escritura Discalculia y dificultades en el aprendizaje de las matemáticas2. El sistema escolar. 2.1 Salud mental en la escuela 2.2 Las comunicaciones escritas en el ejercicio profesional Algunas recomendaciones generales. La ficha Los informes El Informe del especialista y la escuela Ejemplo de Informe destinado al colegio Las sugerencias, punto clave del informe Ejemplo Informe de Evaluación Psicológica La interconsulta El informe escolar3. Evaluación (INFORMAL) de Trastornos Específicos del Aprendizaje ` 3.1 Pauta de observación de la lectura 3.2 Test Exploratorio de Dislexia Específica (TEDE) 3.3 Prueba Exploratoria de Evaluación de la Escritura 3.4 Evaluación de expresión escrita, calidad de la escritura y comprensión 3.5 Pruebas Dinámicas 3.6 Evaluación de las matemáticasBIBLIOGRAFíAANEXOS
  • 4. IntroducciónLas dificultades escolares del niño superan el ámbito del aprendizaje e invaden el delos afectos y el comportamiento, del mismo modo que sobrepasan el espacio de laescuela comprometiendo a la familia y al entorno social. El manejo integral de estasdificultades requiere de la participación de un equipo de trabajo en el que colaborenpsicólogos, profesores, psicopedagogos, neurólogos, orientadores, fonoaudiólogos,psiquiatras infantiles, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, en la búsquedade cambios y readecuaciones en todos los sistemas involucrados: el niño, la familia, laescuela y las redes de apoyo social.La intersección del sistema escolar y del sistema familiar en el contexto delmacrosistema social, se convierte en un espacio de conflicto y tensiones en especialcuando se trata de niños con problemas de comportamiento, de aprendizaje,emocionales, en fin, cuando se trata de niños con necesidades educativas especiales.Este espacio, de por sí conflictivo, requiere que las comunicaciones entre losprofesionales sean expeditas, y básicamente, requieren de lenguajes comunes.El presente manual entrega algunos conceptos básicos y clasificaciones que ayudan alabordaje de la compleja problemática del niño con bajo rendimiento escolar, desdeuna perspectiva sistémica, pero en un abordaje clínico. Se abordan temas claves talescomo los Trastornos Específicos del Aprendizaje, los problemas que lo interfieren yaquellos problemas que lo afectan globalmente.Adicionalmente se entregan algunas pruebas y tests que pueden ayudar al estudiantey al profesional no especialista a realizar un informe descriptivo de las dificultades delniño, de manera de detectar precozmente los problemas, intervenir si es el caso, oderivar al profesional competente. Otoño 2007
  • 5. 1. Los trastornos del desarrollo Ps. María Elena GorosteguiLos trastornos del desarrollo comprenden una amplia gama de alteraciones o retardosen le desarrollo infantil que ocasionan la mayor parte de los problemas de rendimientoescolar. La desviación en el cumplimiento de los patrones de desarrollo consideradoscomo normales están a la base del concepto de Trastornos del DesarrolloLo que podemos denominar como conducta normal y anormal cambia a lo largo de lavida. De igual manera, el impacto de la conducta del niño en su desempeño en laescuela y el impacto del sistema escolar en la conducta del niño, cambia de acuerdo ala etapa del desarrollo madurativo por la que esté atravesando: todos los aspectos dela interacción social del niño son influenciados por su nivel de desarrollo.La definición de normalidad depende de la edad. Sin duda, la clasificación y eldiagnóstico de muchos trastornos de los niños descansa en el conocimiento de laconducta infantil normal. En general, los trastornos del desarrollo han sido agrupadoscomo:Trastornos Generalizados o Pervasivos del Desarrollo: corresponden a unadesviación severa en áreas del desarrollo que impactan globalmente en la adaptaciónal medio. Ej. Espectro autista.Trastornos Específicos del Desarrollo: se incluyen en este grupo las desviaciones enuna o varias áreas del desarrollo en niños normales. Ej: Dislexia, enuresis nocturna,deficit atencional.Se incluyen en este grupo aquellas desviaciones en el desarrollo infantil que excedenel rango normal de variación porque ocurren en un tiempo, una secuencia o ungrado no esperado para la edad del niño o etapa del desarrollo. Para diagnosticarestos trastornos, se debe confirmar que no se hayan producido como secuelas oconsecuencias directas de dificultades intelectuales globales, lesiones cerebrales odéficits cerebrales.Los trastornos del desarrollo se presentan en grados variables de severidad, lo que daorigen a dificultades para diferenciarlos de un estilo conductual y cognitivo que esposible sólo represente una variación estadística en una población determinada.Existe un continuo en el desarrollo de algunas habilidades que van desde la máscompleta anormalidad a la total normalidad.La etiología a la base de los trastornos del desarrollo es fundamentalmente genética,demostrable por la mayor frecuencia en algunos grupos familiares y predominio ensexo masculino. El ambiente determina las características de expresión clínica y engran medida el pronósticoSe trata de trastornos de alta prevalencia y baja severidad. Se deben muchas veces adisarmonías del desarrollo dado que el desarrollo no se produce en bloque
  • 6. (concepto de disociación del desarrollo) Es infrecuente que un niño se desvíe sóloen un área de desarrollo, por lo que con frecuencia, aparecen varios trastornosasociados o coexistiendo, lo que hace más complejo el diagnóstico, el pronóstico y eltratamiento.La repercusión secundaria sobre la conducta y sobre aspectos sociales yemocionales del niño estará siempre presente. Por ejemplo, las interferencias endestrezas académicas determinan necesariamente dificultades en adquisición delconocimiento, ajuste social y desarrollo de la personalidad. Otras áreas interferidaspueden ocasionar trastornos en el control de esfínteres, en los patrones demaduración del sueño, etc.Trastornos o dificultades de aprendizaje escolarLas dificultades del aprendizaje escolar, son genéricamente aquellas interferencias enel aprendizaje del niño, que le impiden rendir de acuerdo a sus capacidades.El colegio es sin duda uno de los principales derivantes a la consulta del psicólogo y alos centros de diagnóstico educacionales y el bajo rendimiento escolar, uno de losmotivos de consulta más frecuentes, junto con los problemas de adaptación ycomportamiento.Las dificultades escolares, se manifiestan dentro del contexto escolar y allí tienen sumáxima expresión. Un adecuado diagnóstico y abordaje de las dificultades, sedificulta porque las dificultades del niño, ya sean emocionales, cognitivas o deconducta, deben considerar paralelamente el contexto familiar, escolar y sociocultural.Por otra parte, hay que distinguir con claridad entre los déficits cognitivos y susconcomitantes emocionales, y entre éstos y los factores familiares, escolares y/osocioculturales que pudieran estar interfiriendo en el rendimiento.Una dificultad adicional para diagnosticar diferencialmente la dificultad de aprendizaje,es que habitualmente el niño arrastra una historia de fracasos escolares y problemasde desadaptación social (especialmente en el caso de los adolescentes) que tambiénenmascaran el cuadro. Finalmente, los trastornos del desarrollo (siendo las dificultadesde aprendizaje uno de ellos) muchas veces se presentan en paralelo, con frecuentecomorbilidad, por ejemplo Dislexia y SDA/H y trastornos de lenguaje, etc.Las expectativas de los padres y las exigencias de la escuela, también son motivosque dificultan la intervención, ya que muchas veces el bajo rendimiento depende deesos factores más que de dificultades del niño.Las dificultades del aprendizaje escolar, como su nombre lo dice, son dificultades deaprendizaje escolar, lo que no implica necesariamente que el niño tenga problemaspara aprender en otros ámbitos. Es el caso del niño marginal, que puede ubicarseperfectamente dentro de las coordenadas geográficas de la ciudad, o del niñocampesino que reconoce gran variedad de insectos o calidades de suelo, y que sinembargo, enfrentados a esos mismos aprendizajes dentro de la sala de clases y apartir de información escrita, no los logran.
  • 7. La definición de dificultad de aprendizaje (learning disabilities) que se utiliza en USA,es la siguiente: “Término genérico que se refiere a un grupo heterogéneo dealteraciones del desarrollo, que se manifiestan en dificultades significativas paraescuchar, hablar, leer, escribir, razonar, usar habilidades matemáticas, o destrezassociales.” Estas alteraciones se consideran intrínsecas al niño, presumiblementeocasionadas por una disfunción del SNC, diferente del retardo mental. Estasalteraciones, pueden coexistir con otras alteraciones del desarrollo tales comoalteraciones emocionales, problemas socioculturales o limitaciones intelectuales, loque también pueden originar problemas para aprender. No obstante, la definicióncircunscribe el término dificultades de aprendizaje a las que tienen origenneuropsicológico, lo que sin duda, deja afuera los otros factores que también originanproblemas para aprender.Esta definición, no considera los problemas para aprender que se derivan desituaciones de deprivación y marginalidad o en situaciones familiares o pedagógicasadversas, que muchas veces son la causa directa o indirecta de los fracasosescolares.Bajo rendimiento escolar. El bajo rendimiento escolar, junto con las dificultades deadaptación y comportamiento, sumado a las dificultades emocionales: ansiedad, bajaautoestima y desmotivación, son los motivos de consulta más frecuente en los niños yadolescentes escolares.Los problemas que originan el bajo rendimiento escolar, pueden clasificarse (paraefectos de la presentación) como sigue:Problemas generales para aprender a) Déficits en los Procesos Superiores Aprendizaje lento Atraso maduracional. Inmadurez escolar Retardo mental b) Aprendizaje Interferido Déficit atencional Alteraciones emocionales Alteraciones conductuales Déficits sensoriales o motores c) Factores socioculturales d) Factores familiares e) Factores del colegioTrastornos específicosa) Trastornos verbales Dislexias Disfasias
  • 8. Disgrafías Discalculiab) Trastornos no verbales Del desarrollo motor Del desarrollo no verbal De coordinación motora1.1 Problemas generales para aprenderCorresponden a problemas de origen variado (multicausalidad) que afectanglobalmente en rendimiento : desarrollo insuficiente de los procesos cognitivos y de lainteligencia, interferencias en el aprendizaje, por déficit atencional o por alteracionessensoriales, emocionales y/o conductuales. Los más frecuentes son los originados enun nivel intelectual limítrofe, alteraciones en el desarrollo del lenguaje, aprendizajelento, inmadurez escolar en los primeros años y en trastornos emocionales,básicamente angustiosos y depresivos.1.1.1 Déficits en los procesos cognitivos superioresEl grupo de trastornos constituido por problemas los procesos intelectuales superiores,pueden ser permanentes, como el retraso mental o transitorios, como es el caso de losniños que no tienen una madurez necesaria como para iniciar los aprendizajesescolares. En este grupo, se incluyen los niños de aprendizaje lento (slow learners)cuyo avance pedagógico se ubica claramente por debajo del promedio. En este grupode niños, puede coexistir un déficit cognitivo global (normalidad lenta, heterogeneidaden el desempeño) falta de motivación por el aprendizaje, condiciones sociales deriesgo, etc. Se trata de un grupo numeroso y de alto riesgo de repitencia y deserción.Estos niños pueden tener insuficientemente desarrollados algunas funcionescognitivas superiores (lenguaje y pensamiento) lo que les dificulta elaborar lainformación, retenerla y finalmente expresarla en pruebas. Sus estrategias deaprendizaje son débiles o ineficientes. En este sentido, el calificarlos como lentos, nosería exacto, ya que el darles más tiempo, no significa necesariamente que vayan aalcanzar los mismos niveles de rendimientos que sus pares sin estas dificultades: nose trataría de un problema de velocidad o tiempo en el procesamiento de lainformación, sino en una diferencia en la calidad de las estrategias de aprendizaje.Niños de aprendizaje lento.Los trastornos que interfieren el aprendizaje escolar y que constituyen uno de losprincipales motivos de consulta, corresponden en primer término a lo que podríallamarse niños de aprendizaje lento. Estos niños, se ubican en términos derendimiento en pruebas de inteligencia, en la categoría de normal lentos o muycercanos al límite inferior del rango de normalidad promedio. Hay que recordar que losprogramas están dirigidos al niño normal promedio en cuanto a rendimiento enpruebas de C.I.
  • 9. El aprendizaje lento no configura un cuadro clínico en sí mismo, aún cuando los niñosrequieran de una atención pedagógica especial o incluso de adecuacionesmetodológicas dentro de la clase común. Para estos casos, la repitencia (con lahipótesis de que el tiempo ejercería un efecto nivelador) no produce el efecto buscado.Estos niños requieren de algunas metodologías especiales, que pueden serimplementadas por el profesor dentro de la sala de clases.Inmadurez escolar.Se trata de niños que presentan atraso maduracional en diversas áreas, o tambiéndisarmonía en los niveles de maduración. . Se entiende por madurez escolar lacapacidad que aparece en un niño de apropiarse de los valores culturales tradicionalesjunto con otros niños de su misma edad y mediante un trabajo sistemático. Presuponemadurez intelectual, de trabajo, afectiva y social. Se alcanza después del primercambio de configuración (alrededor de los 6 años), que constituye una crisis normativadel desarrollo con gran compromiso físico y emocional, coincidente con la entrada alcolegio. La madurez escolar, cuyos límites de edad pueden ser diferentes para cadaniño, consiste en lo siguiente:.  Disposición para realizar trabajos sostenidos  Capacidad de diferenciar el trabajo del juego  Capacidad para incluirse en una comunidad (sala de clases)  Perseverancia  Afán de trabajar con propósito  Independencia afectiva va de la familiaLos límites de edad en que el niño alcanza la madurez escolar, son naturalmentearbitrarios y dispersos, por lo que la entrada a la escuela no debería depender de laedad, sino de una evaluación individual Es frecuente confundir madurez escolar coninteligencia.Muchas consultas sobre problemas para aprender en niños de primer año básico,tienen a la base una inmadurez escolar, concepto complejo que debe ser consideradoya que una intervención en esta línea es diferente de cualquiera derivada de otrodiagnóstico.Retardo mentalEl retardo mental representa un problema general para aprender, que afecta al niño entodas las áreas, tanto cognitivas, como también relacionales y afectivas.En este grupo se ubican los niños con R. M. en cualquiera de sus grados: leve,moderado o severo. Pero nos preocuparemos de los niños cuyo rendimiento enpruebas de C.I. oscila entre los 70 y 80 (rendimiento limítrofe) o entre 80 y 90 (normallento) En estos dos últimos tramos, se ubican niños que pueden asistir a colegiocomún y que aunque rindan bajo el rango de normalidad en pruebas de C.I. no sonconsiderados como dentro del grupo con R.M.
  • 10. Definición conceptual Se entiende por retraso o retardo mental (RM) un estado defuncionamiento intelectual general bajo el promedio, que se origina durante el períododel desarrollo, vale decir antes de los 18 años y se asocia a un menoscabo en laconducta adaptativa.El término retraso o retardo mental ha terminado imponiéndose internacionalmentesobre los que históricamente se usaron para describir esta condición, tales comoamencia, debilidad mental, deficiencia mental, idiocía, imbecilidad, oligofrenia, etcPor funcionamiento intelectual bajo el promedio se entiende un rendimiento que estámás allá de dos desviaciones estándar bajo la media de la población de una edaddeterminada, en mediciones de funcionamiento intelectual general, vale decir,aproximadamente un coeficiente intelectual por debajo de 70.El nivel de funcionamiento intelectual general puede ser evaluado por el desempeñoque el individuo tenga en uno o más de los varios tests que se han desarrollado paraeste propósito. Dado que ninguna medición es infalible, los test de CI tienen un errorde medida de aproximadamente 5 puntos, de ahí que un CI de 70 se considere situadodentro del intervalo que va de 65 a 75.El límite superior del período del desarrollo, puede fijarse alrededor de los 18 años.Según Bloom el 40% del desarrollo intelectual y cultural del niño ocurre entre 0 y 4años, el 30% entre los 4 y los 8 años; un 20% entre los 8 y 11 años y un 10%posteriormente (Montenegro, 2000)La definición especifica que este funcionamiento intelectual bajo el promedio, debetraducirse en un menoscabo en la conducta adaptativa. Esto se refiere principalmentea la efectividad del individuo para adaptarse a las demandas naturales y sociales de sumedio ambiente. Una conducta adaptativa menoscabada puede reflejarse en el cursoque sigue la maduración, en la capacidad de aprendizaje y/o en el ajuste que logresocialmente.El curso de la maduración se refiere al desarrollo secuencial de las distintas destrezasque va adquiriendo el lactante y preescolar. Estas le permitirán sentarse sin apoyo,gatear, pararse, caminar, hablar, controlar sus esfínteres, interactuar con otraspersonas, etc. En los primeros años de vida la conducta adaptativa es determinadacasi completamente a través de estos logros y otras manifestaciones del desarrollosensorio-motor. Consecuentemente, el retraso en la adquisición de estas destrezastempranas es de primordial importancia como criterio de RM durante los añospreescolares.La capacidad de aprendizaje se refiere a la facilidad con que los diversosconocimientos son adquiridos como función de la experiencia. Las dificultades deaprendizaje son generalmente puestas de manifiesto en la situación escolar. Si éstasson leves, puede que no se lleguen a evidenciar sino hasta que el niño entra a laescuela. Es así entonces que una capacidad de aprendizaje menoscabada constituyeun elemento muy importante en el diagnóstico de RM durante la edad escolar.El ajuste o adaptación social es particularmente importante como criterio de RM sobretodo en el adulto. Este ajuste se evalúa tomando en cuenta el grado en el que el
  • 11. individuo es capaz de mantenerse en forma independiente en la comunidad, a travésde un empleo remunerado. También interesa determinar en qué medida el individuo sesomete o se ajusta a las normas de comportamiento culturalmente impuestas querigen la convivencia de la comunidad. Durante los años preescolares, el ajuste serefleja en gran medida a través del grado y la forma en que el niño se relaciona consus padres y otros adultos o individuos de su misma edad.(Montenegro, 2000).El concepto de RM está determinado en gran medida por un criterio social. Es lasociedad la que separa a los normales de los retardados. Mientras más compleja ytecnificada es una sociedad, más exigencias van a existir y más altos serán losrequerimientos para entrar a competir exitosamente en ella.El RM es un término que describe un estado actual del individuo en relación a sufuncionamiento intelectual y a su conducta adaptativa. Por lo tanto, un individuo puedepresentar estas limitaciones a una edad y no en otra. Actualmente se cuestiona elconcepto de inteligencia como algo fijo e inmodificable, por tanto, no puede atribuirseun valor predictivo al rendimiento de un niño frente a un test de inteligencia. Por unaparte, los diversos test miden funciones distintas (por ej.: en el lactante y en el escolar)y por otra, la maduración no siempre sigue un ritmo de desarrollo parejo. Un niñopreescolar al mejorar sus condiciones de estimulación sensorial después de haberobtenido un CI de 68 por ej. puede llegar a obtener un CI normal. Lo contrario puedesuceder a un niño afectado por una deprivación afectiva secundaria a otrascondiciones ambientales negativas.Al comenzar la edad escolar en que comienzan a manifestarse las dificultades deaprendizaje que inadaptan al niño al medio ambiente escolar. Al retirarse éste de laescuela y ocuparse en un oficio simple (ascensoristas, obrero de la construcción,estafeta, portero, etc.). desaparece el problema de inadaptación, no obstante que suCI sigue siendo el mismo.Diagnóstico y clasificaciónExisten discrepancia en relación al empleo del coeficiente intelectual como criteriopara definir.En cuanto a la clasificación, se han usado básicamente dos criterios: uno médico y elotro conductual. El primero se basa en los agentes etiológicos que producen el RM. Elsegundo se basa en la severidad del retardo. Este se expresa en términos decoeficiente intelectual y el del grado de adaptación al medio.La asociación Americana para el Retardo Mental (AAMR) desarrolló en 1992 unanueva clasificación del RM, que incluye los mismos tres criterios para definirlo:funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio, limitaciones enla adaptación social y aparecimiento antes de los 18 años. Sin embargo, pone másénfasis en las formas que comprometen la adaptación social y el tipo de apoyo quenecesitaría el individuo para lograr adaptarse mejor a su medio, que en el grado deimpedimento debido a su CI bajo.
  • 12. Pobreza y rendimiento escolar . De todas las características que acompañan a las personas que viven en la pobreza,hay dos que no se pueden desconocer: ellos tienen un promedio de rendimientoinferior en los tests psicométricos de inteligencia y alcanzan niveles educacionalesinferiores en relación a los individuos que no son pobres.Diversos estudios realizados en América Latina sobre los efectos de la pobreza en eldesarrollo cognitivo de niños en edad escolar, comprueban diferencias significativassegún el nivel socioeconómico en poblaciones de un mismo país y de una mismaciudad.Entre las hipótesis que explican este fenómeno está, por una parte, el efectoacumulativo de experiencias deprivadoras y por otra la función del lenguaje queaparece después del segundo semestre del segundo año de vida. Conocido es elhecho de las características peculiares que tiene el lenguaje en la cultura popular,tales como vocabulario restringido, presencia de la comunicación funcional más queanalítica o reflexiva, gramática alterada, etcétera.RM sociocultural. En 1959, la Asociación Americana del Retardo Mental, acuña porprimera vez la categoría diagnóstica de “retardo mental cultural-familiar” (retardo deldesarrollo o retardo mental leve).Se sabía que las tasas de RM en los países desarrollados, como U.S.A., fluctuabanentre 3 y 5% de la población, pero al comenzar a efectuarse estudios epidemiológicosmás finos, se vio que en este país la distribución por clase social era significativamentemayor en los estratos socioeconómicos más pobres (15 veces más).El RM de origen biológico es probable que ocurra tanto entre niños de clases socialesaltas como de clases sociales bajas. En el 75% de los casos, no es posible encontrarfactores biológicos específicos del RM. En ellos el grado de retardo es generalmenteleve (CI 50-70) y el diagnóstico se hace comúnmente no antes de entrar a la escuela.La clases sociales más bajas están sobre representadas en estos casos de RM elsignificado de lo cual no está claro. A menudo hay un pattern familiar de grados deseveridad similar en padres e hijos.El RM sin etiología biológica reconocida, puede ser asociado con deprivaciónpsicológica de varios tipos, tales como deprivación social, lingüística y de estimulaciónintelectual. Se genera básicamente por una falta de ciertos estímulos sensiorales queson indispensables para que se desarrollen una serie de funciones intelectuales. Estocomienza a ser importante desde el primer día de vida en adelante. Estos estímulosdeben ser mediatizados a través de una amplia gama de experiencias con personas ycon objetos.Existen períodos de la infancia temprana que son cruciales en este sentido. Vale decir,que no da lo mismo comenzar a proporcionar estimulación a cualquier edad. Existe lanoción errada de que si el niño va a ingresar a un sistema de instrucción sistemáticaescolar tradicional, no importa preocuparse de su educación antes. . Lo que pudieraser válido para un niño de clase media, definitivamente no lo es para la gran mayoríade los niños de bajo nivel socioeconómico, que se incorporan al sistema educacional a
  • 13. una edad en que hay demasiados impedimentos acumulados y en que ha perdido eltiempo más precioso de su desarrollo. Según Bloom el 70% del desarrollo intelectualse produce antes de los 8 años. En este período en que se debiera entrenar una seriede funciones que son, quiérase o no, requisitos previos para poder rendiradecuadamente en la escuela con posterioridad.Con frecuencia los niños que se crían en la pobreza, son producto de embarazos nodeseados ni planificados, concebidos en forma accidental y a menudo por madressolteras.COMPARACIÓN ENTRE RETARDO MENTAL SOCIOCULTURAL Y RETARDO MENTAL BIOLÓGICONivel RM Sociocultural RM BiológicoEtiología Deprivación ambiental durante Noxas que afectaron los primeros años el SNCMorbimortalidad Igual que población general Mayor que población generalEstigmas físicos No existen Son frecuentesGrado de retardo Leve o rango limítrofe Moderado o severoReconocimiento Tardío (en edad escolar) Temprano (lactante)Distribución por clase 15 veces mayor NSEB en Igual, en distintos estratosSocial países desarrollados sociales(Montenegro, 2000)Estos niños se crían en hogares donde generalmente no existe la imagen paterna o síestá, va a encontrarse disminuida por largos períodos de cesantía y desesperanza. Lamadre, agobiada por problemas de sobrevivencia, no puede brindarse afectivamente,ya sea porque físicamente debe entregarlos a otras personas para su cuidado oporque existe un rechazo consciente o inconsciente. Los estímulos que existen en sumedio ambiente, le son entregados en forma desorganizada y con un sistema dereforzamiento con frecuencia anárquico.A menudo pasan la mayor parte del día confinados en espacios restringido. Lamadres sobrecargadas de trabajo, habitando generalmente una sola pieza se venobligadas a restringir la movilidad de sus numerosos hijos. Así entonces, es comúnencontrar niños en edad preescolar de a dos o tres en la cama durante el día oconfinados al espacio de un cajón. En estas condiciones, el niño tendrá menosexposición o estímulos táctiles, visuales, auditivos, kinestésicos, olfatorios y otros.El área donde la influencia de un medio ambiente deprivado es más negativa, es en elárea del lenguaje, en la medida que un adecuado desarrollo de esta función, guardauna estrecha relación con el desarrollo del pensamiento abstracto. En las familiaspobres existe un hecho que es culturalmente determinado y es que se habla menosque en niveles sociales medios o altos. Los pensamientos se expresan con un númeromenor de palabras
  • 14. Existe un sistema de comunicación no verbal que reemplaza en alguna medida alverbal. Por otra parte la escasa comunicación verbal que existe está distorsionadagramaticalmente. Las palabras son mal pronunciadas y las frases mal construidas, esmás, se usan palabras cuyo significado sólo lo comprenden los individuos de esa“subcultura” marginal.Dentro de esta compleja red de factores biopsicosociales que determinan estasdesventajas, es importante reconocer el hecho de que el niño que se cría en lapobreza, no tiene en su medio ambiente condiciones que le permitan desarrollar lashabilidades cognoscitivas necesarias para adaptarse a la sociedad industial moderna.Es posible no obstante, que sus habilidades cognoscitivas, culturalmentedeterminadas fueran bastante más adaptativas para vivir en la sociedad agrícola.Evaluación del RMPueden realizarse mediante los diversos tests de inteligencia en uso o aquellos quepermiten diferenciar trastornos orgánicos que produzcan RM.Existen muy pocos tests estandarizados para medir los diversos grados de adaptaciónsocial en el retardo mental. (Por ejemplo, el Vineland Social Maturity Scale). En unasituación ideal estas escalas debieran utilizarse paralelamente al juicio clínico sobre elgrado general de adaptación. Si no se dispone de ellas puede basar este últimoconsiderando la edad, trayectoria y los conocimientos culturales de la persona.Comocualquier otro medio que ayude a un diagnóstico, la determinación del CI debejuzgarse en el contexto general del cuadro clínico. No debemos olvidar que elrendimiento de un niño frente a un test determinado puede estar influido por variosfactores ajenos a su potencial de inteligencia. Basta mencionar en este sentido lacompetencia del examinados, su habilidad para establecer una buena relación con elpaciente, la variable cultural que la mayoría de los tests no contempla. Por otra parte,el niño puede llegar a ser evaluado en condiciones de temor, fatiga, hambre,negativismo frente al examinador, etc.No obstante, la evaluación del RM, presenta exigencias particulares, por cuanto no essuficiente con evaluar el C.I. con pruebas estandarizadas, sino que se deben utilizarescalas de adaptación social y básicamente la historia del niño.Prevención primaria del retardo mental socioculturalDebido a la alta prevalencia de este tipo de retardo en los países en desarrollo y alconocimiento que existe sobre su génesis, resulta de la máxima importancia diseñarprogramas que lo prevengan.En Chile, después de una exitosa experiencia piloto llevada a cabo en los consultoriospediátricos del Servicio Nacional de Salud de un área de Santiago, en la década de losaños setenta, se incorporaron finalmente estas nuevas actividades al ProgramaInfantil. En efecto, el control de Salud del Lactante y Preescolar contempla ahora laevaluación sistemática de rutina del desarrollo psicomotor y ejercicios de estimulaciónde su desarrollo psíquico. La primera se realiza mediante escalas estandarizadas enChile que administra personal del equipo de salud (especialmente la enfermera)previamente capacitado. Cada vez que se detecta un niño de riesgo o con retraso en
  • 15. algún área de su desarrollo psicomotor, se enseña a la madre un plan específico deestimulación para ser llevado a cabo en el hogar. Tanto los ejercicios preventivoscomo terapéuticos están contenidos en manuales de estimulación.EscolarizaciónLos niños cuyo C.I. no supera los 70 puntos, asisten a colegios especiales. LaReforma Educacional de acuerdo a los principios de inclusión, plantea que estos niñosdeberían asistir a escuelas comunes con adaptaciones curriculares que les permitieranpermanecer dentro del sistema. En cuanto a los niños que se ubican en el rango deinteligencia limítrofe, entre 70 y 80 puntos, desde siempre han constituido un problemapara el sistema escolar, ya que los programas no están destinados a atender a susnecesidades y fracasan reiteradamente.Los niños con un rendimiento normal lento, grupo en el que se incluye una grancantidad de niños, (especialmente aquellos cuyas dificultades son originadas en lapobreza y en la marginalidad) constituyen un gran desafío para la educación, ya quelos programas no responden a sus necesidades, ni les entregan las herramientas parasuperar o para compensar sus dificultades. Dentro de este grupo ocurre la mayorcantidad fracasos y deserciones dentro del sistema escolar.1.2 Aprendizaje interferidoLas alteraciones emocionales angustiosas y/o depresivas, los trastornos de conducta ylos déficits sensoriales, en especial, de la audición, representan interferencias delaprendizaje. La principal de estas interferencias, por su prevalencia y efectos en elrendimiento, el el Síndrome por Déficit Atencional con Hiperactividad. Especialmenteen estos casos, resulta difícil evaluar potencial intelectual con tests tradicionales deinteligencia, dado que lo más común es que la expresión de la inteligencia, ya seamanual o verbal, esté también interferida.Las alteraciones emocionales en general, suelen ser reactivas a estresoresambientales, y se manifiestan entre otras formas, como ansiedad, depresión, falta demotivación y baja autoestima.Aprendizaje interferido es el que presentan niños con alteraciones que interfieren surendimiento normal, aunque sus funciones cognitivas superiores estén indemnes. Lamás frecuente de estas interferencias es el llamado Síndrome por Déficit Atencional,que incluye bajo este nombre, alteraciones neurológicas y conductuales quesobrepasan el proceso mismo de atender.Conviene aclarar que la excesiva actividad en clase, sumada a falta de atención yconcentración, puede corresponder al cuadro, pero también en algunos casos puedeexplicarse por variables ambientales o de otra causa. Se sabe que otros cuadros,también cursan con inatención e hiperactividad. En ese sentido, la comorbilidad en elsíndrome, es una de las causas más frecuentes de dificultades en el diagnóstico.
  • 16. ......1.2.1 SDA/H Bases neurológicas y desarrollo motorConsiderando la bases neurológicas del SDA/H y sus manifestaciones conductuales(hiperactividad, impulsividad, etc.) se presentan a continuación algunas generalidadesdel desarrollo destinadas a obtener una mejor comprensión del cuadroEl sistema nervioso inmaduro (típico del niño con SDA/H) en comparación con unoadulto, presenta un número de neuronas activadas (y activables) relativamente bajo.La activación neuronal y el aumento de las conexiones sinápticas, determinadiferentes niveles de madurez en el niño.Otra característica, es una conducción lenta o defectuosa de señales. Esto se debe auna insuficiente mielinización, determina una transmisión sináptica difícil, con unadébil producción de impulsos.En el adulto, las funciones están representadas focalmente en el cerebro. A diferencia,de los niños en que las funciones son desempeñadas por áreas más difusasParalelamente, los procesos neuronales inhibitorios del adulto, tienen gran desarrollo,lo que permite que las funciones desarrolladas por grupos neuronales sean másespecializadas. Se puede realizar una función sin interferencias en otras Otro punto que diferencia el cerebro maduro, es el grado de automatización endestrezas mediadas por activación cerebral cortical. Estas funciones son desarrolladaspor regiones subcorticales que tienen un rol en la mecanización de destrezas menoscomplejas y que pueden por lo tanto ser ejecutadas por zonas menos especializadas.Las zonas superiores se destinan entonces a funciones más complejas (se puedepensar en otra cosa mientras se conduce un automóvil, por el acto mecánico deconducir está automatizado y comandado por zonas subcorticalesEn resumen, el cerebro maduro es más modular, con representaciones funcionalesmás focales y alto desarrollo de procesos inhibitoriosDesarrollo MotorEl desarrollo motor se realiza desde el movimiento predominantemente reflejo ygeneralizado, hacia mayor diferenciación, especialización e integración delMovimiento. Este proceso se está influenciado por variables propias delindividuo y variables ambientales.Sincinesias o movimientos asociados Como su nombre lo dice, se trata demovimientos que se producen en forma involuntaria, al realizar otros. Son claramenteedad dependientes y predominan en la extremidad dominante cuando está trabajandola no dominante. En los niños fáciles de observar en la mano contraria cuando están
  • 17. escribiendo (en algunos casos sacan la lengua y mueven los labios) Representan unadificultad para la disociación de movimientos y la consiguiente inhibición, función quees producto de la maduraciónLos diferencias sexuales son más consistentes para los movimientos asociados quepara la velocidad motora. En todo caso, los varones son más veloces que las niñas,pero e n todas las tareas las niñas tienen menos movimientos asociados que los niños.La impresión de que las niñas son más coordinadas que los niños se basa en queellas se desempeñan mejor que los niños en tareas motoras complejas y adaptativasy en que muestran menos movimientos asociados durante todas las tareas motoras yeso determina que sus movimientos parezcan más armoniosos.Dominancia de mano, el cerebro y el lenguaje. Se han encontrado asociaciones entrela dominancia cerebral (también producto de la madurez neurológica alcanzada por elniño) la dominancia de la mano y el lenguaje.Aproximadamente el 95 % de los diestros de mano procesan el lenguaje con elhemisferio cerebral izquierdo. Los individuos zurdos de mano muestran más variaciónen términos del área dominante para el lenguaje. Es más probable que tengandificultades en lectura.Lateralidad . Los niños con disfunciones del sistema nervioso central desarrollan unalateralización más tardía o más débil. El logro de la lateralización depende deldesarrollo neurológico, por lo tanto, representa un índice a considerarSe cree que la lateralización deficiente refleja un dominancia cerebral anómala. Enniños con CI bajo, aparece una gran cantidad de ambidiestros (sin lateralidad definida)En niños con disfunción cerebral mínima un porcentaje significativo no teníapreferencia definida de mano. Estos niños eran bilateralmente torpes, más queambidiestros.Otros niños muestran una lateralidad mixta con combinaciones de preferencia de ojo,mano y pie. Hay algunos que estrictamente prefieren usar su mano derecha y queestán tan lateralizados que no pueden usar su mano izquierda: este grupo recibe elnombre de hiper-lateralizados patológicos.Los signos neurológicos sutiles o “signos blandos”. Su presencia o ausencia constituyeun importante indicador de inmadurez y de orienta al neurólogo en el diagnóstico delSDA y otros trastornos del desarrollo. Sirven no sólo como marcadores dealteraciones leves en el desarrollo motor, sino que se relacionan con trastornosconductales tales como hiperactividad, impulsividad, trastornos de aprendizaje,conducta agresiva antisocial, trastornos psicóticos, ansiedad y depresión y Sindromede Déficit Atencional-Hiperactividad ( SDA / H)
  • 18. Sindrome de Déficit Atencional-Hiperactividad ( SDA / H)Este cuadro se presenta en niños de inteligencia normal (o al menos, dentro de rangosen que los síntomas no sean secundarios al déficit cognitivo subyacente) y condesviación significativa de la norma en cuanto a 3 síntomas cardinales: inatención,hiperactividad e impulsividad que llevan a dificultades persistentes y de iniciotemprano en su adaptación social y/o rendimientos en relación a su edad dedesarrollo.Subtipos de SDAAún cuando el síndrome tenga la hiperactividad como característica conductual másnotable, no todos los niños con SDS/H son hiperactivos.Se pueden encontrar dos combinaciones de síntomas: por una parte, hiperactividad eimpulsividad, por otra, inatención. Estas combinaciones dan origen a tres subtipos:a) SDA hiperactivo/impulsivo: impulsivo, extremadamente hiperactivo, con pocainatención primaria y a veces sin signos de inatención. Se presenta a menudo enniños pequeños (< 15%) b) SDA con predominio de inatención: fácilmente distráctil, con dificultades paraconcentrarse en alguna tarea (20 a 30%)c) SDA combinado. Corresponde a la mayoría de los casos (60 a 75%)EtiologíaHay bastante consenso en que se trata de un cuadro determinado genéticamente, enel que también se pueden identificar factores de embarazo, parto y desarrollotemprano (presentes en 10-15 % de los casos).Los déficits en autorregulación e inhibición conductual junto con la inatención, son lomás representativo del cuadro.EpidemiologíaLa determinación de rangos precisos de prevalencia es difícil debido a los diferentescriterios que se utilizan para el diagnóstico.Respecto de la población escolar, se ha determinado que entre el 2 – 9.5 % de losniños presentan el cuadro, con un promedio más menos aceptado de 4%. Lasdiferencias en cifras dependen de criterios diagnósticos y variables culturales, en lamedida que una conducta que puede ser considerada como desviada de la norma enun ambiente puede ser considerada como normal en otro, dependiendo de los nivelesde tolerancia
  • 19. Entre el 30 y el 70 % de las dificultades persisten en la vida adulta (obviamente quecon diferentes expresiones) provocando problemas significativos en el ajuste envariadas áreas.Estudios poblacionales indican que entre el 1 y el 3 % de los adultos tienen secuelasde SDA/H, o directamente, presentan el cuadro.En cuanto a sexo, el predominio masculino es claro: de 2:1 a 9:1, con un promedio de4:1.En cuanto a características demográficas, tasas de prevalencia,comorbilidad y respuesta a psicoestimulantes, niños y adultos tienen similardistribuciónPerspectiva Neurológica.A diferencia de lo que ocurría hace un par de décadas, en que los diagnósticos serealizaban cuando el niño había iniciado la escolaridad, en la actualidad se realizandiagnósticos en forma bastante más precoz, dado que el inicio de la sintomatologíapuede ser pesquisado desde los 3 años.Los síntomas, deben interferir significativamente la conducta en más de una situación.Contrario sensu, las dificultades podrían ser reactivas a determinados estímulosambientales, que de no estar presentes, no se produciría.En los escolares, se espera problemas significativos con su funcionamientoacadémico y familiar. En los adultos, tasas elevadas de problemas académicos ylaborales, menores logros ocupacionales, mayores y más frecuentes dificultades depareja y alta accidentabilidad en conducción de vehículos y manejo de herramientas.(Faraone et als, 2000, Biederman et al, 1996; Barkley, 2002)Este trastorno determina una alta vulnerabilidad psicológica del paciente, y es causadopor retrasos maduracionales o disfunciones permanentes que alteran el controlcerebral superior de la conducta. Actualmente se atribuye gran parte de lasmanifestaciones comportamentales desadaptativas a deficiencias en las llamadasfunciones ejecutivas, de las que son responsables las áreas cerebrales frontalesanteriores. Los déficits atribuibles a alteraciones en esta área, dan cuenta dedificultades de inhibición de la conducta, planificación de acciones dirigidas a un fin,monitorización de la conducta por internalización del lenguaje, memoria de trabajo, yotrasDiagnósticoSe trata de un sindrome conductual con un sustrato biológico muy importante, pero nounicausal, y que por lo tanto afecta a un un grupo heterogéneo de niños.La hiperactividad es un poderoso predictor de disfunción social futura, pero no existeningún test objetivo para diagnosticarla. En nuestro medio, sólo se dispone del Test deConners (abreviado) que consta de 10 ítemes y que es fundamentalmente utilizado porel neurólogo quién se lo envía al profesor al momento de iniciar el tratamientofarmacológico. El objetivo de contar con el test respondido, es fijar una línea de base
  • 20. que permita comparar las conductas antes y después de la administración delmedicamento, de manera de poder controlar su efecto.No obstante, el resultado y la puntuación es muy sensible al sesgo del evaluador ydepende de muchas condiciones subjetivas, incluida la predisposición y los prejuiciosdel profesor respecto de los efectos del medicamento. El diagnóstico es clínico ybasado fundamentalmente en un criterio conductual, no existiendo un marcadorbiológico específico. No hay exámenes por imágenes, de sangre u otros que pudierandar cuenta objetiva y cuantificable de la presencia del síndrome. El neurólogo pesquisa los llamados signos de disfunción neurológica menor o deretraso neuro- maduracional ( signos blandos ) como elementos útiles y que entreganinformación adicional.La importante comorbilidad lleva a cometer errores en el diagnóstico cuandoprofesionales inexpertos olvidan que la lista de criterios diagnósticos paraSDA-H también la presentan niños con otras psicopatologíasComorbilidad de SDA/H con otros trastornos Trastornos del Ánimo 20 % Trastornos de Ansiedad 25 % Dislexia y TEA 20-75% Dispraxia 20 % Trastorno de conducta 30-40%Al momento de hacer el diagnóstico, también se debe tomar en cuenta expectativaspoco realistas del medio en relación a la conducta y rendimientos del niño ydiferencias culturales en la interpretación de la conducta.Por lo tanto, se trata de un diagnóstico fundamentalmente clínico, basado en lahistoria de desarrollo del niño. Se debe explorar síntomas de temprana aparición en eldesarrollo (inquietud, dificultades del sueño, etc.)Un buen proceso diagnóstico debería considerar todas o varias de las etapas que seseñalan a continuación. Dado que el SDA/H, tiene una indiscutible base neurológica,es quizás el neurólogo quién puede tener la última palabra, pero cualquiera sea elprofesional que maneje el caso, debe considerar la opinión de todos los agentesinvolucrados.La observación de la conducta en diferentes ambientes proporciona valiosainformación que puede orientar el diagnósticoEl informe escolar, no solamente el Conners, sino de preferencia una conversacióncon el profesor que informe no solamente de las dificultades del niño para adaptarse yresponder a las exigencias de la sala de clase, sino también la forma en que serelaciona con sus compañeros, su nivel de tolerancia a la frustración, su estado deánimo característico y también , sus habilidades y fortalezas.
  • 21. Para el neurólogo es central el examen orientado a detectar signos blandos clásicosdel síndrome.Se deben descartar problemas sensoriales (hipoacusia entre otros) y detectar lapresencia de cuadros comórbidos.Además del descarte de problemas sensoriales, es fundamental contar conevaluaciones psicológicas, psicopedagógicas, fonoaudiológicas, en la medida quesean necesariasLa intervenciónLa intervención más eficiente es la multimodal y sistémica ecológica, incluyendo alniño en su contexto familiar, escolar y social, en base a los síntomas consignados enel diagnóstico descriptivo.Esta intervención deberá tener como objetivo inmediato modificar la interacciónpatológica niño – familia, niño - sistema escolar y familia - sistema escolar, y comoobjetivo central, proteger la autoestima del niñoIntervención Multimodal en SDA-H•Focalizada en el niño y su familia.•Complementando intervenciones:• tratamiento farmacológico• modificación conductual• entrenamiento en destrezas sociales• psicoterapia individual• manejo del ambiente• apoyo pedagógicoTerapia farmacológica en SDALa indicación de medicamentos realizada por el neurólogo para apoyar lasintervenciones multimodales, deberá considerar en primer lugar la edad del niño, laseveridad de los síntomas y la posible comorbilidad. Estos ítemes determinarán elmedicamento a utilizar y la cantidad. La presencia de comorbilidad, puede hacerdesaconsejable la indicación de un medicamento que podría controlar los síntomas deun cuadro, pero afectar negativamente el otro.Los antecedentes y los recursos familiares, también deben ser tomados en cuenta nosólo en cuanto recursos económicos, sino también su disposición para administrar elfármaco en forma oportuna y también su disposición a persistir en el tratamiento.Las características y recursos del sistema escolar son otro punto a considerar, en elcaso de la terapia farmacológica. Si el niño está en un curso de 45 alumnos, en unespacio reducido y sin posibilidades de una atención personalizada, es difícil encargaral profesor la tarea de administrar el medicamento el niño (independientemente dehacerlo aparecer como dependiente del fármaco más que de sus recursos)
  • 22. .Los psicoestimulantes son un tema controversial en cuanto son el centro de prejuicios,creencias y opiniones encontradas entre defensores y detractores. No obstante, sonel tratamiento de elección desde la edad preescolar hasta al adulto.La experiencia acumulada en relación a su eficacia es definitiva, con resultados deinvestigaciones que avalan su efecto positivo en el corto plazo, siendo por sí solo eltratamiento con mejores resultados. Respecto de su eficacia al largo y mediano plazo,hay dificultades metodológicas para evaluarFarmacocinética de los Psicoestimulantes Peak Vida media Efecto totalMetilfenidato 1-2 hr. 2-4 hr. 6 hr.Metilfenidato SR 2-3 hr. 4-6 hr. 8-10 hr.Amfetamina 2-3 hr. 6.8 hr. 8 hr.Pemolina 2-4 hr. 7-7.5 hr. 10-12 hr.Respecto de los efectos de los medicamentos se observa no sólo gran variaciónindividual, sino también gran variación entre nivel plasmático y la respuestaconductual.Las formas de SR (liberación sostenida) parecen ser menos eficaces, no obstante quetienen ventajas comparativas en cuanto permiten la administración una vez al día, envez de dos (una de las cuales debe ser en el colegio)Hay niños que simplemente no responden a los tratamientos farmacológicos. En estoscasos el neurólogo e debe evaluar si las dosis indicadas son las adecuadas. Peroindependientemente, puede ocurrir que la familia atribuya efectos secundariosnegativos al medicamento, que la lleven a suspenderlo o a administrarloirregularmente.Otro punto que puede influir en el efecto, son las expectativas de la familia y sistemaescolar, las que pueden ir desde esperar efectos mágicos inmediatos (lo que los llevaa frustarse y no apreciar pequeños cambios) o a tener expectativas nulas respecto delefecto (profecía autocumplida) lo que puede llevar a desestimar los efectos delmedicamento, atribuyéndolos a otras causas. En ambos casos, es posible que lafamilia no reporte cambios atribuibles al medicamento y el niño aparezca como norespondedor.Al no existir un pronóstico único o global del cuadro, es necesario definir subgruposde pacientes. No todos los pacientes se benefician con los mismos tratamientos. Porotra parte, las frecuentes comorbilidades, pueden hacer que un tratamiento sea eladecuado para manejar los síntomas de un cuadro, pero pude afectar negativamenteal otro. Algunos de los medicamentos utilizados por el neurólogo son los siguientes o Antidepresivos tricíclicos y otros ( Imipramina ) o Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Fluoxetina ). o Agonistas alfa adrenérgicos ( Clonidina )
  • 23. o Bloqueadores beta adrenérgicos ( Propanolol ). o Estabilizadores del ánimo ( Carbamazepina ). o Neurolépticos ( Risperidona ) o No psicoestimulantes (Atomoxetina)Asociación con estrategias multimodalesUn punto central es la consideración de que el tratamiento farmacológico en niños conSDA-H modifica algunas de sus conductas en algunas situaciones, pero no todas susconductas en todas las situaciones. El hecho de que el niño esté recibiendo apoyo,debe ser una oportunidad para hacer cambios ambientales destinados a la creación dehábitos que favorezcan su desempeño tanto en el colegio como en el hogar. Elmedicamento por sí solo no realiza milagros, pero facilita las condiciones el que seproduzca.Facilita los aprendizajes, por lo que se debe aprovechar para reforzarpedagógicamente y/o para instalar un tratamiento de rehabilitación psicopedagógica.El niño puede relacionarse mejor con sus compañeros, por lo que se debe incentivartrabajos de colaboración grupo.PronósticoEl SDA/H persiste en la adolescencia y adultez. Algunos subgrupos desarrollanconductas antisociales, mientras en otros hay abusa de alcohol y drogas. Lapersistencia de las dificultades escolares y académicas es muy frecuente.Las dificultades en el control motor, hace que se accidenten frecuentemente en laadolescenciaAlgunos superan totalmente el problema atencional y no muestran dificultadesen la vida adulta (desafortunadamente, no es el grupo más numeroso)Factores Protectores en SDA/HComo factor protector principal es necesario destacar el apoyo social y relacionesfamiliares estables, cariñosas y protectoras.En adolescentes, relación cercana y positiva con adultos significativos, representa unfactor protector importante. Puede tratarse de profesores, padres, hermanos mayores.Si este factor es importante en cualquier adolescente, lo es más en el caso de SDA/HExisten variables de crianza, que incluyen una disciplina consistente y respetuosa,con mucho control externo de la conducta del niño a lo largo de todo su desarrollo. Ladisciplina entendida como un entorno ordenado y predecible, con horarios y rutinas,normas y límites claros (pero flexibles) y consecuencias consistentes en caso detransgredirlas, proporciona seguridad al niño. Adicionalmente, le permite manejarsemejor, ya que es conocida la falta de autocontrol de las conductas y los problemaspara planificar y ordenar su entorno que tienen estos niños. El contexto ordenado,afectuoso, amable, pero firme, es una variable clave.
  • 24. La comunicación permanente con el colegio y los acuerdos que se logren en cuanto anormas mínimas de disciplina y convivencia potenciará los esfuerzos de cada uno.Estos niños tienen pocas destrezas y habilidades para detectar claves sociales finasque les indiquen qué hacer y qué no hacer en diferentes contextos. La uniformidad enlas reglas y las consecuencias de transgredirlas, produce un efecto muy positivo en eldesempeño social del niño.Corresponde al educador la detección temprana de el SDA/H en el niño. Para haceruna evaluación correcta, es indispensable que posea un conocimiento acabado deldesarrollo infantil que le permita determinar su una conducta corresponde o no a loesperado para la edad del niño. Muchas veces también corresponde al profesor latarea de orientar a la familia, y facilitar una oportuna derivación al profesionalespecialista.Intervención temprana significa disminuir el impacto que tiene para el niño y sufamilia el ser distinto. El SDA/H, de no ser detectado a tiempo y no ser manejadoadecuadamente, presenta el riesgo adicional de funcionar como bola de nieve,sumando efectos negativos derivados de diferentes facetas del cuadro.1.2.2 Factores socioculturales.El nivel socioeconómico, además de las estadísticas y los parámetros económicos quepueden definirlo, es un elemento central del contexto en que el niño se desarrolla, eimpacta en todas las áreas de su desarrollo biopsicosocial. En 1993, N. Milicic y M.E.Gorostegui, publican los resultados de un estudio realizado el año anterior, quemuestra las profundas diferencias en relación a niveles de autoestima, encontradas enuna muestra de 935 escolares de E.G.B. (3º, 4º, 5º, y 6º) de la Región Metropolitana,de niveles socioeconómicos alto, medio y bajo, a favor de los primeros. Diez añosdespués, las diferencias se mantienen en la misma dirección.La observación de ausencia de cambios en las tendencias en cuanto a creencias yautopercepciones y un cuestionamiento de la inferioridad comparativa del nse bajo encuanto a autovaloración, determinada socioculturalmente, es un tema que afectaprofundamente el desempeño escolar.La relación entre relación entre rendimiento escolar y autoconcepto, ha sido estudiaday comprobada empíricamente y ya casi es un tema que no se cuestiona.Independientemente de estas líneas de estudio y muchas otras, se puede comprobarla relación rendimiento escolar/nivel socioeconómico, a partir de los resultados de lasevaluaciones SIMCE (Sistema de Medición de la Calidad de la Educación) delMinisterio de Educación (1999, 2001 y 2003) : comparativamente con los obtenidospor niños provenientes de establecimientos particulares pagados, cuyos alumnosprovienen mayoritariamente de sectores socioeconómicos altos, los puntajes másbajos los obtienen los niños provenientes de establecimientos fiscales, es decir denivel socio económico bajo.
  • 25. Además de la baja autoestima de los escolares en niveles socioeconómicosdeprivados (considerada como una variante interviniente entre la capacidad del niño ysu aprendizaje) la pobreza, la falta de oportunidades y de incentivos, la falta demedios, los problemas de salud, etc. son variables que inciden directamente en elrendimiento escolar, y que no deben quedar fuera de una evaluación global de lasdificultades del niño para aprender1.2.3 Factores familiaresLa familia puede representar un factor protector para posibles dificultades deaprendizaje en el niño, pero también puede ser un factor de interferencia para elaprendizaje del niño. Cuando se evalúa al niño que consulta por mal rendimiento, sedebe contextualizar la evaluación no solamente de acuerdo a su etapa evolutiva, sinotambién, de acuerdo a la etapa evolutiva de la familia, a su contexto sociocultural, a sufuncionalidad o disfuncionalidad.Se deben tener en consideración las relaciones colegio/familia, frecuentementeinterrumpidas, inexistentes, o sobre saturadas. El apoyo que el niño recibe (o norecibe) de su familia, es un tema central dentro de la comprensión de sus problemas.Dado que excederían los límites de este trabajo, no vamos a incluir las relacionesentre el colegio y la familia cuando se trata de familias muy disfuncionales, situaciónen que las relaciones familia-escuela pueden ser casi inexistentes o adquirircaracterísticas muy especiales.Las familias son diferentes, como también lo son sus expectativas respecto del rol delcolegio y son diferentes también los proyectos educativos de cada colegio y losproyectos de cada familia para sus hijos. Qué espera la familia del colegio y quéespera el colegio de la familia, son temas en que no siempre hay acuerdos.La familia y el colegio constituyen dos sistemas con diferentes niveles, grados yformas de relacionarse, comunicarse e interactuar. Dependiendo de la forma en queesta relación se dé, se producen mayores o menores espacios de intersección entreambos sistemas, espacio en el cual, se encuentra el niño-hijo-escolar. En esteespacio, se producen relaciones que pueden estar coloreadas con diversos matices,ya sea de colaboración y complementariedad, pero también de tensiones, fricciones ydiferencias.El rendimiento escolar, junto con la opinión de los padres y adultos significativos,constituyen los factores más decisivos en la conformación de la autoestima del niño,por lo que la que la focalización en el rendimiento, puede ser vivenciada por el niño demanera muy negativa, más aún si todas las expectativas se relacionan en el éxitoescolarEn el otro extremo están los padres cuyos intereses y preocupaciones se encuentranen campos muy diversos y ajenos al colegio, padres por lo general, exigidos portrabajos absorbentes. En estos casos, ellos delegan en el colegio al colegio la misiónde educar al niño. Si el niño es muy capaz, es probable que esa situación no le afectey por el contrario, incluso estimule su autonomía, pero si es el caso que el niñorequiere apoyo adicional para rendir de acuerdo a lo que se espera de él y no lo
  • 26. encuentra en sus padres, esta situación marcará el comienzo de dificultadesescolares, fracasos, etc.La falta de acuerdos entre los padres sobre lo que esperan del hijo, sobre la ayudaque se le debe proporcionar, sobre lo que constituye una exigencia desmedida y loque no lo es, impide brindarle la ayuda necesaria y llevarlos a que se culpenmutuamente de los problemas del hijo en el colegio. Esta situación de mutuasatribuciones de responsabilidad, puede complicarse aún más, cuando la familia acusaal colegio y el colegio acusa a la familia de no cumplir a cabalidad sus roles.La imagen de una familia estable, que protege pero a la vez fomenta la autonomía,constituye una base a partir de la cual el niño y más tarde el adolescente y el adultojoven se aventura en exploraciones del medio ambiente cada vez más amplias. Lainestabilidad en la familia, causará, consecuentemente, inhibición en todos losprocesos involucrados en el buen rendimiento escolar. (Gorostegui, 2006)1.2.4 Factores escolaresLa permanencia en el sistema escolar ha demostrado ser un importante protector deconductas de riesgo tales como abuso de alcohol, drogas, violencia y conductassexuales riesgosas. Es un factor protector ya que este nuevo espacio de socializaciónpermite que los niños tengan experiencias gratificantes con adultos y pares, ademáses un espacio de compensación de deprivación sociocultural (si corresponde).No obstante, el colegio también puede ser fuente de interferencias en el aprendizaje,debidas a curriculos , planes, programas y metodologías que no siempre facilitan losprocesos de adquisición de conocimientos.Por otra parte, la infraestructura de los colegios, también puede ser un factor deinterferencia, en la medida que las clases deban realizarse en salas pequeñas quedeben albergar a más niños que lo que su espacio permite. Se puede agregar la faltade laboratorios, tecnología, apoyo computacional, espacios para actividadesdeportivas, etc. etc. Aunque ha habido un mejoramiento real, todavía no se logra queestos avances alcancen a todos los niveles y dependencias educacionales.Un tercer factor que depende del colegio, es el que se refiere a las características,calificaciones y condiciones personales del profesor. El profesor sigue constituyendoun elemento central en el proceso de aprendizaje del niño......
  • 27. 1.3 Trastornos específicos del aprendizaje (TEA)Clásicamente se diferencian de otras dificultades para aprender por el desnivel entre lacapacidad intelectual (o potencial para aprender) y el rendimiento mostrado por el niñoy por la heterogeneidad de rendimiento en las diferentes áreas o asignaturas delcurriculo. Estas dificultades son reiteradas y crónicas. Hay bastante acuerdo en unaetiología basada en desarrollo insuficiente o alterado de algunas funciones cognitivasespecíficas que se relacionan con la recepción, el análisis, la comprensión, laretención, la evocación, la expresión y la creatividad de los contenidos escolares.Los TEA, sin duda diferentes a los problemas generales para aprender, puedencoexistir (lo que sin duda, complica el tratamiento y el pronóstico. Puede darse el casode un niño con aprendizaje lento, pero además, disléxico y con déficit atencional.Los TEA se asocian con deficiencias en el desarrollo neurológico de algunos procesoscognitivos intermediarios determinantes para el aprendizaje escolar, como pueden serla percepción visual o la fonológica, la memoria verbal o la atención selectiva, lo queorigina dificultades para aprender algunos contenidos específicos, sin quenecesariamente se altere el rendimiento en otros. Estos trastornos se caracterizan porsu especificidad y no son evaluables con los tests de C.I. sino mediante pruebasespecíficas. (Bravo, 2000)Actualmente, se tiende a diferenciar los trastornos específicos, en trastornos verbalesy trastornos no verbales. En el grupo de los trastornos no verbales, se encuentrandificultades que no se asocian directamente con alteraciones de lenguaje, sino queafectan a la escritura, el cálculo y el razonamiento matemático. No obstante, se debeconsiderar que los problemas citados, aunque no en forma directa, se relacionanestrechamente con el lenguaje, en cuanto vehículo del pensamiento (ej. razonamientomatemático, uso de símbolos, etc.)1.3.1 Los trastornos específicos no verbales (o déficits de integración perceptivo-motriz)Estos trastornos se asocian a deficiencias en la percepción y discriminación dedetalles en la organización visoespacial, en déficits perceptivos- táctiles bilaterales,deficiencias bilaterales de la coordinación visomotora y algún grado de hipokinesia(Bravo, 2000). Como déficits asociados o secundarios, se puede señalar ladisminución en la atención a estímulos visuales y táctiles. Entre los déficits terciarios,se señalan las deficiencias en la memoria visual, en la formación de conceptos y enlas estrategias para resolver problemas y plantear hipótesis. Es característico de estosniños un lenguaje verborreico y repetitivo. Todo esto incide en el aprendizaje de laescritura (no necesariamente de la expresión escrita), del cálculo, del razonamientomatemático y de la comprensión de textos, sin afectar directamente el aprendizaje dela lectura.
  • 28. Los trastornos en el aprendizaje del lenguaje no verbal (como también se le conoce enla literatura) tienen fuerte impacto en el desempeño social del niño, yconsecuentemente con su capacidad de adaptación a la situación escolarSe manifiestan por una disminución de habilidades espaciales, de la capacidad deadaptación a situaciones nuevas y en la capacidad de lectura de signos o señales noverbales. Aunque los niños con un trastorno del aprendizaje de lenguaje no verbal(LNV) logran progresos académicos, presentan problemas de adaptación a situacionesque requieren velocidad y adaptabilidad al cambio. No se ha comprobado su origengenético, pero se sabe que hay involucrados procesos de funcionamiento que tienensu origen en el hemisferio cerebral derecho, sede del procesamiento no verbal de lainformación (Thompson, 1996)Diversas hipótesis respecto del origen de los trastornos de aprendizaje de LNV, tratande explicar también la concomitancia con alteraciones emocionales y conductuales. Enesta línea se pueden identificar dos grupos de explicaciones diferentes, pero noexcluyentes: a) una hipótesis neurológica propuesta por Rourke et al. (en Bravo, 2000)que apunta a alteraciones en estructuras neuronales del hemisferio derecho,especialmente en las fibras que conforman la sustancia blanca y b) la hipótesiscognitiva, que postula una insuficiencia perceptiva para reconocer claves socialestanto visuales como verbales. Esto último daría cuenta de las dificultades deadaptación social y de la inadecuación de algunas de sus reacciones.Los trastornos de aprendizaje no verbal, llamados también trastornos de aprendizajedel hemisferio derecho, tienden a pasar inadvertidos por profesores y otrosprofesionales durante gran parte de la escolarización del niño, debido a que susdificultades pueden fácilmente ser confundidas con otros cuadros. Actualmente resultadifícil diagnosticar y se cuenta con pocos recursos en el colegio para atenderlos. Amenudo se los diagnostica como niños, con trastornos de conducta, o emocionalmenteperturbados debido a sus comportamientos inesperados o inadecuados, pero se sabeque el origen de sus conductas es neurológico y no emocional o deliberado.Niños pequeños portadores de este cuadro, en etapas en que aún no se les hadiagnosticado, impresionan como si estuvieran confundidos a pesar de su buen C.I ybuen nivel de lenguaje expresivo. Un examen más cuidadoso, revelará dificultades enla interpretación de los signos no verbales, del lenguaje corporal y tono de la voz. Noperciben signos sutiles y claves sociales que le indiquen que está actuando en formainadecuada, cuando el otro manifiesta agrado o desagrado a través de gestos faciales.Puede que hablen demasiado como una forma de compensar o tener éxito usandohabilidades que sí posee.. Compañeros y profesores interpretan sus comportamientos, como molestos odestinados a atraer la atención, no obstante que estas conductas resultan de susdificultades en el conocimiento y juicio social. Se equivocan al no procesar pistaspreceptúales lo que les dificulta leer expresiones faciales. No perciben los énfasis en lavoz, la intención y por tanto, deben reconstruir el sentido de la conversación a partirdel 35% de la información que pueden procesar a niveles de hemisferio izquierdo (el65% restante es no verbal y situacional). Se pierden, y sus respuestas parecen noencajar, impresionan como fuera de lugar.
  • 29. Estas dificultades en el procesamiento de lenguaje a nivel pragmático, coinciden conestudios realizados por fonoaudiólogicos, que muestran que los niños SDA-Hmuestran parecidas dificultades, aunque originadas quizás en dificultades de laatención que podrían interferir su capacidad para captar claves situacionales finas yaspectos pragmáticos del discurso.A nivel de lenguaje, además de las falencias a nivel de procesamiento pragmático dela información (en estudio) comparten con los niños SDA-H el monólogo interminable,que para ellos es una forma de compensar sus falencias frente a la comprensión delas claves no verbales y que en los SDA-H aparece como verborrea, resultante de unaespecie de hiperactividad lingüística (si pudiera llamarse así). La fluidez en el lenguajede los niños que presentan trastornos de aprendizaje LNV, muchas veces encubre elcuadro. Los niños con trastornos no verbales necesitan verbalizar y etiquetarverbalmente todo lo que perciben para poder registrar y recuperar la información, loque puede ser confundido con la verborrea y la necesidad de automonitorear laconducta del SDA-H, pero aunque la manifestación conductual sea parecida,corresponden a cuadros diferentes.Los niños con trastornos de aprendizaje no verbales, presentan alteraciones en lamotricidad gruesa y fina por lo que les cuesta desarrollar habilidades atléticas simplesy desempeñarse con eficiencia en las tareas que implican escritura manuscrita. Sutorpeza motora es frecuente causa de disgrafías (lo que también es más o menosfrecuente en el SDA-H, por falta de control del gesto grafomotor, debidas entre otrascausas, a impulsividad. No obstante, en los niños con SDA-H no necesariamenteaparece la torpeza motora como una característica e incluso si se les motivaadecuadamente, pueden tener buenos rendimientos en actividades deportivasLa conducta evasiva frente a las demandas escolares favorece que sean etiquetadospor los adultos como flojos y oposicionistas, más que considerarlos niños condificultades que ameritan ser ayudados. Cuanto más demandante de conductapsicomotriz sea la tarea, más difícil les resulta la adaptación y más evidente resulta sudiscapacidad, lo que explica el hecho de que con frecuencia presentan trastornosdisgráficosMuestran dificultades en las relaciones interpersonales debido a falta de desarrollo delas habilidades sociales derivadas de su limitación para leer claves no verbales talescomo gestos, expresiones faciales y corporales y disminución en las habilidades deorganización viso- espacial, lo que agregado a su dificultad para tener una correctalectura de señales y signos no verbales, perturba su adaptación a situaciones nuevas.(Thompson, 1996)Por estas características, también han sido diagnosticados como niños con trastornosdel aprendizaje del hemisferio derecho . Sus scanners cerebrales muestran ligerasanomalías en el hemisferio cerebral derecho y sus historias clínicas muestran en sudesarrollo historias de lesiones en esa localización cerebral. Estos trastornos quetienen una frecuencia menor que los trastornos del aprendizaje verbal, constituyen un1% de la población general, versus un 10% de frecuencia de trastornos deaprendizaje verbales.Se describen también como trastornos del aprendizaje no verbal (CIE-10 (F82) y DSM-IV (315.4) Corresponden a una disfunción del hemisferio cerebral derecho. Se
  • 30. caracterizan por déficit en la atención, trastorno en la percepción viso-espacial, fallasen la maduración de la coordinación, dispraxia constructiva y dificultades variables enaspectos pragmáticos de la comunicación.Trastornos del desarrollo motor.Dificultades en destrezas motoras gruesas Comprende las dificultades en aquellosmovimientos que comprometen grandes músculos del cuerpo y requieren de equilibrioy coordinación. Son ejemplos de destrezas motoras gruesas: correr, saltar, trepar,juegos con balón (arrojarlo, atraparlo, patearlo)control postural. Los niños en edadescolar que presentan dificultades en esta área, tienen problemasSe incluye una gran gama de problemas que afecta el desempeño escolar del niño,no obstante que se trata de un área poco consideradaDificultades en destrezas motoras finas.Los niños muestran problemas especialmenteen control de movimientos en pequeña escala en que participan los dedos. Ejemplos:en la escritura (desde mala letra, hasta disgrafía) , problemas para anudar, usarcubiertos y manipular objetos pequeños tales como botones y cierres. Estasdificultades en destrezas motoras finas pueden ser una fuente de frustracionesimportante porque requieren una gran cantidad de control muscular y de coordinaciónojo-mano.Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC) Se refiere a una marcada alteración en el desarrollo de la coordinación motora queinterfiere significativamente con el aprendizaje escolar o las actividades de la vidadiaria (no se debe a una enfermedad médica general) Rendimiento inapropiado encoordinación motora por debajo del esperado para la edad o la capacidad intelectual,lo que interfiere en el rendimiento académico y en las actividades cotidianas del niño.(DSM IV)Los niños con trastornos en el desarrollo de la coordinación, presentan dificultadespara establecer secuencias motoras, lo que se expresa un el déficit en la ejecución(ejercicios de coordinación o gesticulación o en ambos.) Al igual que en el caso deotros trastornos del desarrollo, cabe la pregunta de si trata de una enfermedad, de uncuadro especial, o si sólo corresponde a una variación de dentro de los rangos denormalidad. Si una variación biológica normal predice la existencia de grandes atletas,también debería predecir la existencia de individuos torpesAlgunos niños van superando sus dificultades motoras con la edad, sinque se haya realizado ningún tipo de intervención. Sin embargo, datos más recienteshan sugerido que, en un grupo de niños con TDC, el problema no se resuelveespontáneamente y persiste hasta la edad adultaAún aceptando que puede existir un TDC que corresponde a una variante dela normalidad y a un retraso madurativo, no por ello debe excluirse la existencia deun síndrome persistente de dificultad motora, que causa problemas en la edadinfantil (Forster, J. 2006)
  • 31. La prevalencia de la torpeza motora en la población general ha sido analizada endistintos estudios, con resultados dispares. Puede observarse en al menos el 5% de lapoblación infantil. Un estudio en escolares holandeses, empleando una metodologíadiagnóstica más minuciosa, mostró que el porcentaje de niños torpes aumentaba al15% cuando se exploraron signos denominados “leves” de torpeza. La prevalenciadisminuía significativamente en el niño mayor, lo que demuestra los importantesfactores madurativos en el desarrollo de la coordinación.Estos niños consultan por su torpeza, mala coordinación y facilidad para caerse.Suelen tener una historia de retraso en las adquisiciones motoras y refieren habertenido más dificultades que un niño no torpe para los aprendizajes motores. Muchosde ellos presentan dificultades para organizarse no sólo en actividades motoras, sinotambién en otras actividades.Conviven con su problema evitando aquellas actividades en las cuales son necesariaslas capacidades motoras. En el entorno familiar tienen dificultades en las actividadesdel día a día, como vestirse, comer o anudarse los cordones de los zapatos. En eljuego, suelen ser niños solitarios, que participan poco en las actividades deportivas ojuegos físicos. Son menos populares y frecuentemente reciben burlas de suscompañeros.A veces, puede desorientar el contraste entre una excelente capacidad en algunasactividades motoras, y una gran torpeza en otras.También es relativamente frecuente que los niños con TDC tengan asociado algúnproblema de aprendizaje, con lo cual la probabilidad de que se sientan marginados ycon una autoestima baja es considerable.El aspecto social, se ha detectado que los niños con TDC son menos competentes yque presentan un nivel más elevado de ansiedad, se perciben a sí mismos como mástorpes y tienen una baja autoestima (Skinner & Piek, 2001)TDC y los llamados “signos blandos” (soft signs). Los signos blandos representan unaevidencia sutil de alteración del sistema nervioso, que incluyen diversas disfuncionesmotoras tales comoa) movimientos anormales,b) alteraciones de los reflejos,c) movimientos asociados,d) retraso en las adquisiciones motoras,e) mala coordinación y torpeza en general.Las denominaciones aplicadas al trastorno del desarrollo de la coordinación han sidomuy variadas, incluyendo la de Niño torpe (clumsy child) con las esperablesconsecuencias para la adaptación escolar que tal rótulo puede acarrear al niño  Déficit de atención, motor y perceptivo (DAMP) Gillberg 1989  Dispraxia del desarrollo Gubbay 1978  Retraso motor Henderson 1987  Disfunción de integración sensorial Ayres 1972 • Trastorno de aprendizaje motor McKinlay & Bradley 1987
  • 32. • Trastorno visomotor Dare & Gordon 1970(Artigas-Pallarés, 2002)Comorbilidad del TDC con otros trastornos del desarrollo.Asociado a TDAH constituye un factor de mal pronóstico para este últimoMás del 25% de los niños que a los 5 años ya manifestaban signos de disfunciónmotora expresaron evolutivamente sintomatología de SDA/H en alguna de suscategorías a lo largo de la infancia, lo que se interpretó como un predictor útilneurocognitivo de disfunción social, inadaptación escolar, labilidad emocional (bajaautoestima) y desordenes conductuales (Rasmussen & Gillberg, 2000; Gillberg, 2003)TDC y Trastornos del habla. El TDC puede expresarse también como Dispraxia otorpeza motora del habla, que consiste en un déficit en la expresión de la palabra poruna lengua poco coordinada o torpe. Existe escasa agilidad y velocidad en losmovimientos linguales, lo que conduce a la imposibilidad para repetir el mismomovimiento de la misma forma y a un lenguaje disfluente y peculiar.En general, los niños con trastornos de la articulación tienen más problemas en sucoordinación motora y más signos neurológicos “blandos” que los niños normales.Existe una deficiencia en la programación motora en niños con DAS (apraxia dedesarrollo del lenguaje) . Niños con TDC presentan más dificultades en la concienciafonológica (Cermak, Ward & Ward, 1998)Los trastornos de la Coordinación, constituyen un grupo de trastornos todavía pococonocidos en los ámbitos escolares, pero no por ello menos importantes. Por lomismo, se debería dar más importancia y estar más atentos a la presencia de estasdificultades en niños que presentan el problemas motores, de manera de intervenirtempranamente para que el niño pueda responder de mejor forma a las exigencias deadaptación al entorno escolar. La educación física y entrenamiento motor perceptivoson los enfoques promisorios para el tratamiento del trastorno de la coordinaciónNo perder de vista que toda intervención dirigida a mejorar las capacidades motorastendrá una repercusión exclusiva sobre ellas, pero además, en el tratamiento de losproblemas de aprendizaje asociados, y de otros cuadros comórbidos.Dificultades en percepción e integración sensorial . Comprenden problemas en utilizarla información proporcionada por los diferentes sistemas sensoriales (visión, audición,tacto y conciencia corporal global) para producir movimientos precisos, como porejemplo, usar información visual y propioceptiva para atrapar una pelota en el aire.Retraso de Lenguaje. Manifestación común: dificultad global en el uso del lenguaje yen la comprensión de relatos cuyo impacto académico se manifiesta en dificultadesvariadas en lecto-escritura y en escasa y deficiente participación en actividadesmediadas por habla.
  • 33. Organización visoespacial. Manifestación común: confusión acerca de la posición,tamaño y relación entre objetos, direccionalidad, detalles visuales, figura-fondo.Impacto académico: aún cuando el auge de las teorías que anclan las dificultadeslectoras en casi exclusivamente en áreas de lenguaje, no podría desconocerse elhecho de que falencias y déficits en el desarrollo de la organización visoespacial,afectan al niño en cuanto a déficits en destrezas iniciales en lectura y escritura.También tienen importancia en las destrezas necesarias para la iniciación en lalectoescritura: la organización de secuencias temporales, el control de motilidadvoluntaria, la memoria y obviamente, otras funciones cerebrales superiores.Atención En términos de funciones básicas para el aprendizaje de la lectoescritura, esfundamental que el niño no presente problemas de atención y concentración.La inatención en prescolares predice futuras dificultades de aprendizaje de la lectura.Existe una significativa relación entre inatención/ hiperactividad en preescolares ymenor desarrollo de destrezas relacionadas con aprendizaje de la lectura.1.3.2 Trastornos verbales del aprendizajeConstituyen el grupo más importante de consulta, básicamente, las referidas aproblemas para aprender a leer. El diagnóstico debe diferenciar entre dislexiaspropiamente tales, y los retrasos simples de lectura. Las dislexias, son causa degraves problemas escolares, ya que se asocian alteraciones emocionales yconductuales, secundarias a la conciencia de las dificultades que presenta el niño.El retraso simple de lectura, puede estar originado en los llamados problemasgenerales para aprender y no constituye un trastorno específico, aunque puedaconfundirse en la medida que los malos lectores, cometen varios de los errores quetambién caracterizan la lectura disléxica, con la diferencia de que estos persisten apesar de los tratamientos en la sala de clase y del tiempo.La dislexia“Trastorno del desarrollo cuya principal característica es un retardo severo ypersistente para aprender a leer, no explicable por factores pedagógicos,socioculturales, emocionales o intelectuales”. Desorden específico en la recepción,comprensión y/o en la expresión de la comunicación escrita que se manifiesta endificultades reiteradas y persistentes para aprender a leer. Se caracteriza por unrendimiento inferior al esperado para la edad mental, el nivel socioeconómico y elgrado escolar, sea en los procesos de decodificación, de comprensión lectora y en laexpresión escrita. El diagnóstico debe hacerse en ausencia de retardo mental y otrosdéficits que dieran cuenta primariamente de la dificultad lectora. (Bravo, 2000)Los niños disléxicos, a diferencia de lo que se pensaba, tienen dificultades parareconocer y asociar los signos gráficos de la escritura, con su pronunciación (grafema-fonema) cometiendo en la lectura errores específicos persistentes: omisiones deletras, sílabas y palabras, sustituciones y confusiones de palabras y sílabas, adicionesde letras o incluso palabras (en especial conectivos lo que confunde significados).
  • 34. También es una característica, la tendencia a cortar la serie de sílabas donde nocorresponde, lo que también interfiere en la comprensión del texto.En cuanto a la forma de leer, se aprecia hiperanálisis, lentitud, tendencia a descifrarmecánicamente, a perder la línea de la lectura. Todo esto, impide hacerconfiguraciones completas con las palabras en frases y oraciones con sentido, (gestaltfonográfica) que permitan comprender y extraer significados a partir de los textosleídos.Estos errores, aparecen también en la escritura, por lo que el dictado es una buenaherramienta para pesquisar dislexias más o menos encubiertas, especialmente enadolescentes y adultos. Estos errores, no obstante, no deben confundirse con erroresdisgráficos, ya que éstos se refieren a la forma, al gesto grafomotor, y no al contenidoo a la capacidad del niño para codificar haciendo la correcta correspondencia entrefonema y grafema.Últimamente, se hace la distinción entre las dislexias de decodificación (tambiénllamadas perceptivas) y las de comprensión. En las primeras, se recomienda evaluarlas dificultades que el niño pueda presentar para decodificar y para procesar conrapidez el código escrito fonológico y ortográfico y la forma en que utilizan la memoriasemántica (nótese como el hecho de no saber, o no recordar, el significado de unapalabra, interfiere la fluidez de la lectura, aún en buenos lectores) En el caso deldiagnóstico de la dislexia predominantemente comprensiva, se debe evaluar el nivelde comprensión oral que el niño tiene del lenguaje, y capacidad intelectual global(causas frecuentes de dificultades de comprensión lectora)En cuanto al diagnóstico, se debe atender a lo siguiente:Rendimientos inferiores a un equivalente de percentil 30 en pruebas de lectura, por unperíodo superior a un año y habiendo recibido apoyo pedagógico (en sala de clase).Muchos niños que presentan retraso lector inicial, responden bien a intervencionespedagógicas y psicopedagógicas. Sin embargo, los niños disléxicos, no responden aesos tratamientos y acumulan los déficits a medida que avanzan en su escolaridad. Noconviene diagnósticar dislexia, antes que se alcancen niveles de desarrollo quepermiten el acceso al código lectoescrito. No obstante, que sea arriesgadodiagnosticar con demasiada precocidad, ello no impide que se hagan intervencionespreventivas tempranas, ya a nivel de jardín, si se observan problemas especialmenteen el desarrollo verbal.La prevalencia del cuadro, oscila entre un 4% y un 8% de la población.Enfoque cognitivo de las dislexiasDesde esta perspectiva, se considera la dislexia como un déficit en procesoscognitivos específicos, tales como identificar, evocar, discriminar, segmentar y/ocombinar los fonemas, lo que afecta el aprendizaje de la decodificación. Estos déficitsinterfieren la conexión de la información visual de la escritura, con la pronunciación delas palabras y la comprensión de su significado. En síntesis, estarían alterados losprocesos cognitivos y verbales que cumplen la función mediadora de transformar lapercepción visual de la información escrita, en significados verbales (Bravo, 2000). Los
  • 35. procesos mediadores interferidos, serían la memoria operacional verbal de corto plazo,el procesamiento fonológico y el procesamiento visual ortográfico.Respecto de la memoria operacional de corto plazo, se observa un déficit en laretención y en la velocidad de recuperación de los fonemas y en relacionarlos con losgrafemas. Esta lentitud, no se produce en la evocación de estímulos que no sonletras.La dislexia, o dificultad específica de la lectura, es el más común y máscuidadosamente estudiado de las dificultades del aprendizaje, y corresponde al 80%de las dificultades de aprendizaje identificadas. El diagnóstico y las implicaciones de ladislexia fueron alguna vez bastante inciertas, pero los últimos avances en laepidemiología, neurobiología y genética, y las implicancias cognitivas del trastorno.Está siendo muy estudiada desde el modelo médicoEstudios longitudinales (prospectivos y retrospectivos indican que la dislexia es unacondición persistente y crónica, y no un retraso del desarrollo, es así como los malos ylos buenos lectores tienden a mantener sus posiciones relativas en el continuo en quese distribuye la dificultad lectoraInfluencias neurobiológicas. HerenciaPresenta incidencia familiar y es hereditaria. La historia familiar es un importante factorde riesgo, con una incidencia de alrededor de entre 23 y 65 % de hijos de padres DX,la presentan. 40% entre hermanos y entre parientes, de 27 a 49%. Esto hace que sepueda identificar tempranamente a los hermanos afectados y tardíamente a los adultosafectados. Estudios genéticos involucran al cromosoma 6 y 15 en las dificultadeslectoras.Estudios neurobiológicos en cadáveres, en estudio de la morfología del cerebro,neuroimágenes, etc. sugieren que hay diferencias en el área témporo parieto occipitaldel cerebro, entre los disléxicos y los que no lo son. También hay estudios quemuestran diferencias en la corteza estriada. Esto coincide con hallazgos en queaparece la dislexia adquirida, subsecuente a lesiones en dichas áreas, con muchaimportancia en el girus angularInfluencias cognitivas . La lectura, o proceso de extraer significados del texto escrito,involucra procesos tanto visual perceptivos, como lingüísticos. Sucesivas teorías hanenfatizado uno u otro proceso, visual o lingüístico o el procesamiento temporal, peroactualmente, hay fuerte evidencia de que la dificultad central refleja una deficiencia enun componente específico del lenguaje: el nivel fonológico, que está involucrado en elprocesamiento de los sonidos del lenguaje. De acuerdo a la hipótesis del déficitfonológico, los disléxicos tienen dificultades para concienciar que las palabras, tantoescritas como orales, pueden ser descompuestas en pequeñas unidades de sonido yque de hecho, las letras representan la palabra escrita representan los sonidosescuchados en la palabra hablada.
  • 36. La hipótesis del déficit fonológicoEl lenguaje puede ser conceptualizado como una serie jerárquica de componentes: enel nivel más alto se encuentra el sistema neurológico involucrado en el procesamientosemántico y sintáctico. En el más bajo, está el módulo fonológico, destinado aprocesar los diferentes sonidos que constituyen en lenguaje. La unidad funcional es elfonema definido como el más pequeño segmento discernible del habla. Por ejemplo, lapalabra mar, tiene 3 fonemas. Para pronunciar una palabra, el hablante recupera losfonemas que conforman la palabra desde el lexicon, ordena los fonemas y forma lapalabra. Para leer la palabra, el lector debe segmentar la palabra en sus fonemasconstituyentes. Hay evidencia abundante de que un déficit en el análisis fonológico, serelaciona con dificultades para aprender a leer. Buenas evaluaciones fonológicaspredicen buen rendimiento lector, mientras déficits en conciencia fonológica(conciencia de que la palabra está constituida por más pequeños constituyentes desonido) distinguen a los niños disléxicos, de los buenos lectores. Los déficitsfonológicos persisten hasta la adultez. El entrenamiento en habilidades fonológicas,facilita la adquisición de habilidades lectoras. Descubrimientos recientes sobre lafuerte heredabilidad de las habilidades fonológicas sugieren que debe ser la causaproximal del reconocimiento de fonemas y por lo tanto la mejor forma de diaqnóstico yrehabilitaciónImplicaciones del modelo fonológico de DXLa lectura comprende dos procesos básicamente, decodificación y comprensión. Undéficit a nivel del módulo fonológico, implica la habilidad para segmentar la palabraescrita en sus elementos fonéticos subyacentes. Como resultado, el lectorexperimenta dificultades, primero en decodificar y luego en identificarlos signos. Eldéficit es específico, , es decir, independiente de otras habilidades no fonológicas, enparticular, de otras funciones cognitivas y lingüísticas de nivel más alto, involucradasen la comprensión tales como la inteligencia general, razonamiento, vocabulario ysintaxis, las cuales pueden permanecer intactas. Este patrón deficitario de análisisfonológico, contrasta con otras habilidades de orden superior, intactas y ofrece unaexplicación a la paradoja de personas inteligentes que experimentan fuertesdificultades para leerDe acuerdo al modelo, un déficit circunscrito al nivel lingüístico más bajo (elfonológico), bloquea a procesos de orden superior y a la habilidad de extraersignificado al texto. El problema es que la persona no puede utilizar sus habilidadesmás altas para acceder al significado hasta que no logra decodificar la palabra eidentificarla. Puede que un hombre, por ejemplo, conozca bien el significado de lapalabra aparición, pero si no logra decodificar la palabra escrita, y no puede usar suconocimiento del significado, parecerá que no lo sabe. (Shaiwitz, 1998)Enfoque oftalmológico de las dislexiasYa en el año 1879, el médico oftalmólogo M. Javal, identifica y estudia losmovimientos oculares que realiza el lector durante la lectura. Estos movimientos sonde dos clases: en primer lugar, los movimientos sacádicos, que son saltos rápidos ycortos de los ojos, en sentido de izquierda a derecha, o derecha a izquierda,
  • 37. dependiendo del sentido de la escritura. Estos movimientos se alternan confijaciones. Lo importante, es que la información visual se obtiene durante el períodode fijaciones (aprox. 90% del tiempo). Del total del tiempo empleado en las fijaciones,el 85% corresponde a fijaciones después del movimiento izquierda derecha (o derechaizquierda, dependiendo del sentido de la escritura. El 15% restante, ocurre luego demovimientos en el sentido inverso, cuya función es colaborar en la comprensión deltexto previamente leído.Se ha calculado que las palabras cortas se decodifiquen realizando una fijación,mientras que para polisílabos, en espacial en aquellos cuyo significado esdesconocido para el lector, se realicen dos detenciones, al principio y final de lapalabra, o más fijaciones si es el caso.La duración de la fijación varía entre 45 y 450 milisegundos, con un promedio de 180milisegundosEl movimiento sacádico DI (regresión) cubre en promedio cuatro letras y ayuda a lacomprensión. A diferencia de los movimientos sacádicos, los movimientos lentosllamados de prosecución o búsqueda, no tienen un rol determinado en la lectura.En la lectura se usa la fovea (porción de la retina) que no tiene visión, de manera quedurante los movimientos sacádicos, se suprime la percepción, (que ocurre durante elperíodo de fijación) Variables del lector, tales como habilidad para reconocer letras ycombinaciones de letras fuera del campo visual central, la dificultad del texto y lalongitud de la palabra, determinan diferentes calidades de lecturaLector principiante realiza fijaciones largas y frecuentes regresiones (el doble enpromedio) Luego, decrece el tiempo de fijaciones, disminuye su numero yespecialmente, las regresiones.Movimientos oculares de los DX Sgeun etsduios raleziaods por una uivenrsdiad ignlsea, no ipmotra el odrenen el que las ltears etsen ersciats, la uicna csoa ipormtnate es que lapmrirea y la utlima ltera esetn ecsritas en la psiocion cocrreta.El retso peuden etsar ttaolmntee mal y aun pordas lerelo sin pobrleams,pquore no lemeos cada ltera en si msima snio cdaa paalbra en un contxetso.Se ha observado que tanto lectores principiantes como también adultos normales ydisléxicos, realizan los mismos movimientos que los normales en tareas defuncionamiento óculomotor, que no se relacionen con lectura de textos. Cuando lespresentan palabras con secuencias alteradas, los disléxicos no son capaces de leer,por lo que se piensa que sus movimientos son diferentes a los normales (másdetenciones, regresiones, etc.) (Scott &Leonard, 2003Presentación de la DX en diferentes etapas del desarrollo de acuerdo a criterios de laAsociación Británica de la DXPreescolares. Es importante identificar factores de riesgo, para intervenirtempranamente: historia familiar de problemas disléxicos,
  • 38. confusiones en la pronunciación de palabras con fonética semejante,falta de habilidad para recordar el nombre de cosas en serie (por ejemplo los colores,los días de la semana y los meses), confusión en el vocabulario que se relaciona conorientación espacial (arriba, abajo, a la derecha, a la izquierda).Niños hasta 9 a. A esta edad, ya se han presentado la mayoría de síntomas quecaracterizan el trastorno: Particular dificultad en aprender a leer y a escribir,persistente tendencia a escribir los números en espejo o en dirección inadecuada, encuanto a lectura propiamente tal, pero además ya se manifiesta dificultad paraaprender las tablas de multiplicar y, en general, para retener secuencias, falta deatención y concentración, alternancia de días “buenos” y “malos” en el trabajo escolar,poca resistencia a la frustración, posible inicio de problemas de conducta.Presentan problemas de rendimiento: no les va bien, sin que padres ni profesoresparezcan haberse dado cuenta de los problemas lectores del niño. A todos los niñosque presentan bajo rendimiento debería evaluárseles, aunque la dificultad en lecturano haya sido reportada explícitamenteEvaluación de habilidades lectoras: de decodificación y comprensión. Un elementoimportante es cuan precisamente puede leer palabras aisladas, porque en lectura depárrafos, ellos pueden usar el contexto y ocultar su dificultad para decodificar. Muchasveces les va mejor en comprensión que en decodificación.Niños entre 9 y 12 años. Se espera un adecuado nivel comprensivo del lenguaje oral yescrito Y ciertas destrezas a nivel de expresión escrita que le permitan un desempeñoescolar eficiente. A esta edad, comienza a ser ya un problema la disortografía,omisión y confusión de letras, escritura en carro, disgrafías asociadas, mala redacciónEn el plano emocional, se afecta la autoconfianza y la autoestima. Puede haberintolerancia a la frustración problemas conductuales, impulsividad, falta de atención yatención/concentración (secundarios o asociados)Adultos. El pronóstico depende de si está o no asociado a problemas generales paraaprender, de la calidad y oportunidad de la rehabilitación.En la generalidad de los casos se aprecia persistencia de secuelas (aversión por lalectura, errores específicos, mala calidad de la lectura y la escritura)Aproximación al diagnóstico y la evaluación.En esta perspectiva los clínicos buscan determinar a través de la historia, laobservación y las evaluaciones psicométricas, primero, si hay dificultades lectoras noesperables dado la edad, la inteligencia y la escolaridad y segundo, si hay problemaslingüísticos asociados a nivel del procesamiento fonológico.Desarrollo de lenguaje. En primer se explora el desarrollo de lenguaje del niño.Problemas con el sonido de las palabra, con el ritmo, confusiones de palabras.Problemas de lenguaje expresivo, errores de pronunciación, dudas, dificultades paraencontrar las palabras. Dificultades para deletrear palabras, aprender el alfabeto, losnúmeros, los sonidos de las letras, historia de dificultades de lectura en familiarescercanos
  • 39. De lectura: dificultades para decodificar palabras, en especial, cuando no son de usocorriente, lectura oral laboriosa e imprecisa, lenta, mala calidad en la decodificaciónLenguaje. Relativamente pobre desempeño en tests de recuerdo de palabras,relativamente superior en reconocimiento de palabras. Pobre en tests de concienciafonológicaClaves de riesgo en niños: Fracaso en tests que evalúan conocimiento del nombre delas letras.Claves para descubrir secuelas en adultos: historia infantil como la descrita. Lecturacuidadosa, pero no automática, bajo rendimiento en tests con tiempo y básicamenteen tests de elección múltiple El rol de los tests de inteligencia en la evaluación de la dislexia, ha sido bastantecontroversial. Tradicionalmente la DX ha sido interpretada como mal rendimiento enlectura en relación al C.I del niño, es decir, discrepancia entre el nivel de rendimientoen lectura que predice el C.I. y el nivel real alcanzado en realidad. De hecho, los testsde inteligencia se utilizan en la escuela y en la educación especial, para comprobar ladiscrepancia entre el C.I y las habilidades lectoras. Actualmente se cuestiona elsignificado de esas discrepancias, porque el diagnóstico sobre la base de estadiscrepancia no parece diferente de aquellos cuya dislexia es diagnosticada solamenteen base a la mala lectura respecto de su edad ya que ambos presentan déficits enprocesamiento y siguen el mismo proceso de desarrollo en la lectura. Sin embargo,es importante para identificar niños intelectualmente brillantes que la presentan.Aproximadamente el 75% de los casos cumple el criterio de discrepancia, noobstante, el restante 25% son niños con algunas limitaciones globales y no muestrandiscrepancias por lo que podrían ser excluidos de la educación especial si ese fuera elcriterio. Por tanto, vale el criterio de discrepancia en la edad, más las dificultadesclásicasGeneralmente se diagnostica en 3º o 4º año (aprox. 9 años) : cómo lee, resultados detests de habilidades fonológicas. El hacerlo oportunamente permite intervencionestempranas. Una mala historia de lenguaje, dificultades para diferenciar los sonidos delas letras en la palabra, para los ritmos, o confundirlas si suenan similar, más unahistoria familiar son importantes factores de riesgo en DX. Los tests de lectura siguensiendo los más utilizados.Algunas formas simples de evaluar el nivel de conciencia fonémica son las siguientes:Identificación de las letras, del alfabeto. Asociación letra sonido. Juntar palabras quecomienzan con la misma letra, desde una lista : mar, más, mal, maleta (entre variasescuchadas) .Identificar cómo suenan si se le saca una letra o se le agrega. Casa,asa, sal. Memoria verbal: relatar una historia recién escuchada. Nominar series deobjetos, letras, colores (que empiecen con una letra). Nombrar objetos dentro de uncuadro........
  • 40. Evaluación de adultosDesarrollo del cuadro presenta un curso no bien descrito, pero está claro que persistey no remite espontáneamente. Si una persona tiene diagnóstico de DX no necesita serrediagnosticada para confirmar que persiste. La habilidad de decodificación puedemejorar, pero no se torna automática como en los buenos lectores, quienes norequieren contexto para identificar la palabra: las secuelas del déficit persisten y elesfuerzo para leer, también. La observación clínica del esfuerzo para reconocer laspalabras y el déficit de automaticidad, en el caso de los adultos, debe ademásacompañarse con medidas de tiempo. Ellos pueden haber compensado bien losdéficits de decodificación, pero fallan en tiempos cortos, por déficits en laautomatización de la lectura, lo que compromete la velocidadPara los adultos, la historia es el elemento más sensible (palabras mal pronunciadas,dificultades fonológicas, lenguaje marcado por dudas y disfluencias) o problemas paraleer palabras no familiares, dificultades para deletrear y requerimiento adicional detiempos para leer, de acuerdo al nivel educacional logrado.Una batería central para el diagnóstico debería estar compuesta por tests de lectura,deletreo, lenguaje y habilidades cognitivas. Otros tests de rendimiento, por ejemplo enmatemáticas, lenguaje o memoria, pueden utilizarse como parte de una evaluaciónmás global de funciones académicas lingüísticas o cognitivas. No hay puntajespatognomónicos de DX, sino que el diagnóstico corresponde a la interpretación demuchos parámetros, observaciones, datos de tests, etc.Lo que ve el clínico, debe ser coincidente con los otros datos aportados por los tests.La dislexia se diferencia de otros desórdenes que pueden afectar a la lectura, por elproblema central del déficit fonológico. Podrían también incluirse evaluacionessensoriales, especialmente en los niños, también estudios de imagen, encefalografías,o tests genéticos, pero sólo si hay indicaciones clínicas. A pesar del avance de losestudios de imagen para funciones cognitivas, sólo se reservan esos estudios paracasos de investigación.( Shaiwitz, S. (1998)El diagnóstico diferencial entre los problemas generales para aprender y los trastornosespecíficos de aprendizaje, debe ser hecho por un equipo interdisciplinario que debeconsiderar la multivariedad de factores intervinientes, desde una perspectiva sistémicaecológica que evalúe tanto al niño como su entorno familiar, escolar y social. Elpsicólogo deberá evaluar aspectos cognitivos , capacidad intelectual, además de losconcomitantes emocionales, conductuales y familiares. Los profesores especialistas ypsicopedagogos, deberán abordar tanto el diagnóstico diferencial, como larehabilitación o reeducación en especial cuando se trata de trastornos específicostales como la dislexia, disgrafías o dificultades específicas del cálculo.El SDA puede afectar a la lectura de niños tanto como de adultos, pero es undesorden totalmente diferente de la DX en todo. Sin embargo, el 12 al 24% de lospacientes con DX, son también portadores de SDA. Si hay sospecha de que el SDAafecta, hay que investigar también en esa línea.
  • 41. Otros trastornos de la lecturaAlexia adquirida: implica una disminución de las habilidades lectoras subsecuente atrauma, tumor, infarto (oclusión de la arteria posterior). Se acompaña de otrossíntomas que demuestran lesiones en la parte correspondiente del cerebro, tales comoagrafias y otras.Hiperlexia. Se presenta por lo general en niños autistas de alto funcionamiento, ytambién en niños portadores del Síndrome de Asperger. Muestran un interés precozpor letras y palabras y una excepcional facilidad en el reconocimiento de palabras,pero se trata de un desorden de lenguaje que centralmente afecta la comprensión. Elniño lee mecánicamente y en forma monótona y muy veloz, pero sin lograrcomprensión del texto leído: la capacidad de decodificación es significativamentemayor que la de comprensión.Se observa en estos niños un significativo descenso de las habilidades pragmáticas, loque afecta también las relaciones interpersonales. Déficits de razonamiento yresolución de problemasDislexia de evolución: etapa normal en la adquisición de la lectura, que se caracterizaporque el niño en algún momento el niño presenta un tipo de lectura aparentementeDX, a juzgar por el número y calidad de los errores que comete, al punto que pudieradiagnosticarse erróneamente una DX. Sin embargo, esta etapa desaparece en formaespontánea, sin dejar secuela alguna. El criterio para diferenciar, es la persistencia enla presencia de errores.Retraso lector simple: aprendizaje lento de la lectura por problemas generales paraaprender. En general, se aprecia lentitud, falta de eficiencia y fluidez, pero no seaprecian errores específicosDislexia (?) de comprensión: aprendizaje mecánico de procesos de lectura. Se definecomo dificultades persistentes en el nivel comprensivo de la lectura, habiendo logradoun buen nivel de decodificación. Esto puede deberse a problemas secundarios atrastornos en la comprensión oral, pero también se le define como secuela más omenos clásica de la DX.TratamientoUna característica de la dislexia es su resistencia al tratamiento. La mayoría de losniños con retardo lector inicial severo, mantienen los déficits durante la mayor parte dela educación básica. Esto se explica por el componente genético en su origen, y porlas alteraciones neuropsicológicas del desarrollo. Ya desde el jardín se puedenpesquisar diversas dificultades lingüísticas en el niño: agramatismos, disnomias,déficits en la memoria, en la comprensión verbal y en la conciencia fonémica, lo queposteriormente afecta el aprendizaje de la lectura. A esta constelación de dificultades,se le ha llamado efecto lectura inicial.Este efecto, constituye un elemento clave para el diagnóstico y para el pronósticoDesde el principio el foco debe estar en la rehabilitación, de manera de intervenir enforma precoz, sin que el inicio dependa de tener un diagnóstico diferencial demasiado
  • 42. preciso. También se debe atender al hecho de que a medida que el niño debeenfrentar crecientes demandas escolares, debe contar con formas de compensar, yesas formas le deben ser proporcionadas precozmente en la intervención.En primer término, el niño debe descubrir que las palabras habladas puedendescomponerse en sus sonidos componentes y que las letras sobre la páginarepresentan esos sonidos, en la la misma secuencia en que las escucha. Por logeneral, ese logro corresponde al final del primer año, en que la mayoría hadescubierto los principios del alfabeto y han dominado el código escrito. Los DX no lologran esa habilidad que es prerrequisito para la lectura, por lo tanto, esa concienciafonemática debe ser enseñada explícitamente.Desde esa perspectiva, las formas clásicas de rehabilitación de la DX, basadas enreconocer semejanzas y diferencias sutiles, desarrollar percepción y discriminaciónvisual, etc. no aparecen como intervenciones efectivas, y debieran reemplazarse conejercicios de entrenamiento en lenguaje altamente estructurados: rimas,reconocimientos, ritmos, decodificaciones de palabras aisladas, etc. etc, segmentandofrases, palabras, o al revés, para entender que las palabras pueden ser segmentadasen elementos componentes menores, y que esos sonidos se ligan con letras ypatrones de relación específicos. También se sugiere leer historias para entrenarestas habilidades recientemente descubiertas, para experienciar la lectura en contextoy el significado de tal lectura. Las efectividad intervenciones están siendo evaluadasen extensos seguimientos.Hay muchos tratamientos alternativos, pero con poco soporte científico sobre suefectividad: optométrico, medicación para la función vestibular, intervencionesquiroprácticas, suplementos dietéticos, etc.En la secundaria y en la universidad, es básica la compensación más que larehabilitación. Para lectores adultos, para quienes persiste la dificultad fonológica y dedecodificación, el dar más tiempo es fundamental, que adquieran estrategias basadasen el contexto, buenas técnicas de adivinación, para las que no pueden serdecodificadas con suficiente destreza, uso de computadores portátiles, con ayudastales como ortográficas, grabaciones en la clase, entregarles mejores manuales delectura y ayudarlos en pruebas (tiempo y limitaciones en los ítemes) orales, reportes,etc. ponerlos aparte. Eso hace que puedan completar estudios complejosTrastornos de la escrituraAlteraciones asociadas a DX. Los trastornos de la edscritura que se agrupan bajo estetítulo, corresponden a una especie de trasferencia de errores esp[ecíficos de la lectura,a la escritura: rotaciones, inversiones, confusiones, secuencias alteradas, omisiones,agregados, dificultades para unir y separar palabras. Estos errores no corresponden alos de tipo disgráfico, ya que el niño puede cometerles con una calidad gráfica sinproblemas (no tiene que ver con la calidad gráfica del trazo)Disortografía.Corresponde a una dificultad específica para escribir correctamente conforme anormas y reglas convencionales y de acuerdo a escolaridad. Depende de memoria
  • 43. visual, motora y de conciencia psicolingüística en relación con el significado de laspalabras y de la sintaxis. Corresponde a un contínuo entre niños (y adultos) de lo quehabitualmente se denomina como mala ortografía hasta una dificultad que afecta elsignificado del texto escritoDisgrafíaAl igual que la disortografía, podríamos ubicarla dentgro de un continuo que en un unode sus extremos contiene niños con relativa mala letra,Corresponde a un trastorno de la organización psicomotora que controla la mano y elbrazo y del feedback visual que permite monitorear el escrito, más inhabilidad paracontrolar el ritmo y el ordenamiento de la escritura en la páginaCabe hacer notar que en el acto de escribir de tipo disgráfico, ocurren movimientossimilares: es decir, las detenciones de la mano para inscribir (asimilables a losmovimientos sacádicos oculares) Los problemas disgráficos, tienen que ver condificultades en la inscripción (formas de letras, en especial, y con problemas en eldeslizamiento de la mano y el puño por el papelEl origen de las disgrafías se atribuye a alteraciones o inmadurez en el desarrollopsicomotor (organización progresiva de la actividad motriz compleja que implicadisociación, coordinación, etc.)Alteraciones generales. Estas alteraciones pueden deberse a descoordinación,exceso de tensión muscular o hipotonía, impulsividad/control excesivo, alteraciones enla percepción visual, problemas de autorregulación (estas dos ultimas, responsablesdel feedback de la escritura, que permite monitorear y corregir) y sincinesias.Alteraciones específicas del gesto grafomotor. El gesto grafomotor, es decir, toda unacadena de coordinaciones, disociaciones de movimientos, etc. conducentes a laescritura, incluye posiciones y movimientos defectuosos, movimientos de disociaciónno logrados, movimientos de progresión/inscripción interferidos, esbozo de calambre:crispación y dolor que provocan paradas forzosasAlteraciones desarrollo intelectual: las alteraciones en este nivel, no en forma directa,pero sí indirectamente, producen problemas de escritura que se asemejan mucho a ladisgrafía en cuanto a calidad de la escritura. Estas dificultades interfieren en la medidaque le impiden comprender valor simbólico y significados del signo, por alteraciones yretrasos en el desarrollo de lenguaje y por factores afectivos: mal estilo motrizasociado a factores afectivos. Ej. crispación, bloqueo, impulsividad, etc.Etapas en desarrollo. de escrituraEtapa precaligráfica Corresponde a la primera etapa de adquisición de la escritura enel niño que aún no ha adquirido las normas elementales en cuanto a tamaño relativode las letras, mantención de una línea de base, movimientos rectos, curvos, cierres,movimiento antihorario, unión de letras, etc. etc.
  • 44. En un primer momento, salvo excepciones, los niños muestran un tipo de letra quepodría calificarse como disgráfica, si no se supiera su edad. Tal como en cualquiertrastorno del desarrollo, el conocer la etapa evolutiva, hace la diferencia al momentode hacer un diagnóstico.Las características de la escritura precaligráfica, que de mantenerse más allá de los 8años puede considerarse como disgrafía, son las siguientes:  Ruptura de los trazos rectos: arqueados, temblorosos, retocados  Curvas angulosas, abolladas, mal cerradas  Uniones defectuosas o complicadas entre las letras  Línea de base quebrada, serpenteante, ascendente o descendente  Márgenes irregulares o ausentes  Irregularidad en las dimensiones de las letras  Dificultades en la ordenación de la página  TorpezaHay niños que no superan la etapa precaligráfica en cuanto a que la cantidad deerrores que presentan supera significativamente a niños normales. En este caso, nosignifica un retraso, sino el desarrollo de un cuadro particular. Afecta de preferencia alos varonesFase caligráfica 9-10 a 11-12 años: Etapa de escritura madura y equilibrada.Corresponde a la etapa previa a la pubertad, a la niñez tardía que se identifica por laarmonía corporal, psicológica, efectiva, etc. que precede a la crisis. La escritura secaracteriza por una cuidadosa reproducción de normas caligráficas.Fase de individuación y diferenciación: 12 a 16 años: Esta etapa presenta una crisis dela escritura que refleja la preocupación adolescente por la originalidad, búsquedas deformas personales de expresión, necesidades de innovación, etc. Es la etapa de lospuntos transformados en círculos, los trazos extraños, las mayúsculas de tamañosinsólitos, el regreso a la letra imprenta, etc.Fase post caligráfica: 16 años. En este momento, la necesidad de velocidad lleva aque las letras se simplifiquen al máximo, produciéndose una verdadera economíagráfica con apoyo del contexto. En esta etapa se produce la a dquisición decaracterísticas individuales permanentesEn la actualidad se discute si existe la Disgrafía como un cuadro especial o si sólo setrata de un retraso en el aprendizaje de la escritura. También se discute si presentacaracterísticas propias diferentes a etapas tempranas en el desarrollo y finalmente, sihay diferentes tipos de disgrafías, o si hay sólo una forma básica con diferenciasdadas por los casos individuales.Discalculia y dificultades en el aprendizaje de las matemáticasLos trastornos del cálculo continúan siendo menos frecuentes (en cuanto trastornosespecíficos) que los otros grupos de trastornos.En la población escolar la prevalenciade discalculia oscila entre 3-6%, una frecuencia algo inferior a la dislexia y el SDA/H.
  • 45. Un estudio realizado por Shalev, Auerbach, Manor & GrossTsur (2000) muestra que ladistribución del cuadro en relación a género, es similar entre niños y niñas. El 26% delos discalcúlicos presentó síntomas de SDA/ H, y un 17% presentó también dislexia,lo que afecta el pronóstico. Un 42% tenía un familiar de primer grado afectado dealgún trastorno del aprendizaje.Los estudios sobre prevalencia de la discalculia en la población, son escasos y no muyprecisos en sus resultados, por cuanto es muy difícil aislar niños con el síndrome puro,o que no aparezca mezclado con problemas generales cuya etiología puede seratribuida a problemas en la enseñanza de la asignatura, metodologías inapropiadas uotros.Lo que puede confundir el diagnóstico diferencial, es que estas mismascaracterísticas, pueden originarse en deficientes aprendizajes, en problemasmetodológicos en la enseñanza de la signatura, en problemas emocionales tales comorechazo, falta de motivación, reacciones al fracaso, etc.Las dificultades para el aprendizaje de las matemáticas (comprendiendo bajo estenombre las discalculias propiamente tales y las dificultades generales para laasignatura, afectan el cálculo cualquiera de sus áreas:a) Dificultad para leer y escribir cifrasb) Dificultad en la orientación espacial de las cifras y en la dinámica espacial de laoperatividad: estática = valor posicional de los números. Dinámica: dirección de laoperaciónc) Razonamiento matemático: determinar operaciones, representar numéricamente lainformación, deficientes juicios lógico matemáticos, etc.Otro grupo de problemas que no corresponde a un trastorno específico del cálculo,son los derivados (o asociados) a DX. Se trata de dificultades, por ejemplo, en lacomprensión lectora, que afecta a la comprensión de la formulación del problema, loque redunda en la calidad del razonamiento (podría decirse que el input de lainformación requerida en el razonamiento, está alterado) Tiene una importantecomorbilidad con la dislexia, porque existen mecanismos genéticos y cognitivoscomunes entre el aprendizaje de la lectura y la aritmética.•Stanislas Dehaene (2004) propone que la capacidad humana para las matemáticastiene su asiento en un sistema cerebral básico para la percepción y manipulación deaproximaciones numéricas, muy antiguo en la evolución. Este sistema aparece muytemprano en el desarrollo humano y es independiente del lenguaje. Lo compartimoscon muchas especies animales. propone que la capacidad humana para las matemáticas tiene su asiento en unEntonces, el origen de la aritmética humana se basa en un sistema nuclear universalrelacionado con la evaluación de cantidades aproximadas, y en variadasherramientas culturales para la aritmética exacta..Este sistema está ubicado dentro de los lóbulos parietales y es responsable delreconocimiento de números y de la memoria de procedimientos matemáticosUna disfunción en el sistema de reconocimiento y procesamiento visual de números ysímbolos, al igual que fallas en este sistema nuclear universal, puede dar origen a ladiscalculia
  • 46. Para hacer el diagnóstico se requiere que el niño tenga un nivel de inteligencia que noimpida el aprendizaje de la aritmética, es decir, que las dificultades no seansecundarias a ese déficit primario Cuadro Comparativo de Síndrome por Déficit Atencional y Dislexia (Por edades)Etapa Sda-H TEA Criterios de la Asociación Británica de Dx. Historia familiar con Historia familiar de problemas antecedentes de SDA-H disléxicos. Apenas adquiere la marcha, Todavía no aprecian tiende a correr, muchas veces manifestaciones detectables sin detenerse ante los peligros o clínicamenteMenos de 3 los obstáculos que encuentra enaños su camino. Parece no tener temor ante nada La inquietud aumenta: corre, se desplaza de un lado a otro, salta y brinca en el lugar cuando se detiene. No persevera en los juegos, “no se entretiene con nada” . Rompe los juguetes La conducta se torna Retraso en aprender a hablar con demandante especialmente claridad hacia los adultos Confusiones en la pronunciación de Constantemente pide cosas y se palabras con fonética semejante. impacienta si no se le hace caso en sus peticiones. Falta de habilidad para recordar el
  • 47. nombre de cosas en serie (por Comienza a mostrarse ejemplo los colores, los días de la oposicionista y desafiante. semana y los meses). Persiste la tendencia a Confusión en el vocabulario que sePreescolar constantes cambios de actividad. relaciona con orientación espacial (arriba, abajo, a la derecha, a la(3 a 5 años) Se muestra incapaz de izquierda). entretenerse solo, no se adapta a juegos grupales. Aptitud para la construcción y juegos técnicos como el lego y los No tolera la frustración al perder, bloques. Es decir, mayor el esperar turnos, el ajustarse a habilidades manuales que reglas. lingüísticas Los padres reportan que es difícil Dificultad para aprender las rimas enseñarle normas de típicas. convivencia, límites, rutinas, etc., debido a que el niño pareciera Dificultad con las secuencias que no responde a premios ni castigos. Ingresa al Jardín Infantil: sus problemas en el hogar, empiezan a manifestarse fuera de ese ámbito: no acata normas ni sigue instrucciones en el Jardín. Continuos errores en lectura oral y a veces, en comprensión lectora. Problemas de comprensión del lenguaje oral y escrito Escritura con múltiples errores de Los problemas del primer ciclo ortografía. Por ejemplo: omisión y de básica (siempre dependiendo confusión de letras. del manejo) tienden a cronificarse y en algunos casos, Dificultad para copiarEscolar de 2” a aumentar en intensidad cuidadosamente de la pizarra en el ciclo básico cuaderno.(9 a 12 años Dificultar para seguir instrucciones orales. Aumento de la falta de autoconfianza y de la fragilidad frente a la frustración.
  • 48. Problemas conductuales: impulsividad, margen corto de atención-concentración El síndrome persiste en la Tendencia a la escritura descuidada adolescencia y la adultez a veces incomprensible. Un subgrupo desarrolla Inconsistencias gramaticales, conductas antisociales y/o errores ortográficos y problemas de abusa de alcohol y drogas grafías. Muchos presentan problemas Dificultad para planificar y para escolares persistentes redactar relatos o composiciones12 años y escritasmás Su impulsividad facilita altas tasas de accidentabilidad Gran dificultad para el aprendizaje de lenguas extranjeras. Algunos superan el problema atencional y no tienen Baja comprensión lectora dificultades posteriores Aversión a la lectura y la escritura Baja autoestima (Förster, J. 2004) (Chadwick, M. 2003)....
  • 49. 2. El sistema escolar.2.1 Salud mental en la escuelaLa mayoría de las enfermedades de la infancia han sido controladas mediantevacunación masiva, programas de prevención (poliomielitis, tuberculosis, sarampión,enfermedades infecciosas varias) por lo que en la actualidad los esfuerzos en saludpública se orientan de preferencia a salud mental y en general, a los problemaspsicosociales que afectan a los escolares.La permanencia en el sistema escolar ha demostrado ser un importante protector deconductas de riesgo tales como abuso de alcohol, drogas, violencia y conductassexuales riesgosas. Es un factor protector ya que este nuevo espacio de socializaciónpermite que los niños tengan experiencias gratificantes con adultos y pares, ademáses un espacio de compensación de deprivación sociocultural (si corresponde)Los profesores y la escuela como sistema pueden influir positivamente en la saludmental de los niños, a) a través de intervenciones específicas para prevenirproblemas y/o conductas de riesgo o de salud mental que disminuyen la probabilidadde éxito escolar y b) mediante la derivación a atención especializada a los niños contrastornos (comisiones mixtas de salud y educación) La OMS define la escuela comoun sistema de grandes potencialidades para la función de competencia psicosocialpara la educación en Salud Mental , para realizar intervenciones directas y parareconocer y orientar a tratamiento profesional a los niños que lo necesitenLa efectividad de cualquier intervención es mayor mientras antes se realice. Durante laetapa escolar (y preescolar) es posible detectar problemas psicosociales y trastornosiniciales leves en lugar de actuar luego que los problemas se han presentado y sehacen cada vez más resistentes a las intervenciones. Conductas desadaptativas,fácilmente reconocibles por el profesor, son predictivas de problemas psicosociales ytrastornos de salud mental en la adolescencia. Es una etapa de gran sensibilidad alentorno, por lo que resultan las intervenciones simples y breves sobre él.Conductas desadaptativas que se dan con más frecuencia en la escuela:No acatar normas ni instruccionesHiperactividad, no permanecer sentados, caminan por la sala, trepan, correnNo se concentran, no terminan las tareasNiños con insuficientes habilidades sociales, tímidos, inhibidosNiños inmaduros, temerosos dependientes, que requieren atención y permanentesdemostraciones de cariño(M.de Salud, 1997; Montenegro, 2000)Las acciones destinadas optimizar las intervenciones en Salud Mental Infantil debenorientarse de acuerdo a un modelo de integración horizontal a programas yaexistentes, en especial a programas materno infantiles de preferencia en niveles de
  • 50. atención primaria, y para el caso de los escolares, en programas de salud mentalescolar y preescolar.Además de la coordinación intersectorial, debe priorizarse una visión holística queatienda a los diferentes sistemas que se intersectan e influyen en el niño. En esesentido, la visión compartamentalizada de salud mental infantil y adulta, no tienesentido, salvo por fines didácticos y de organización de los servicios. Tampoco pareceatendible la separación de salud física y salud mental, en la medida de que el serhumano es una unidad psicobiosocial en que los tres componentes interactúan y secondicionan permanentemente.Dentro de esta línea, el niño no puede ser enfocado individualmente, sino dentro de sucontexto familiar. En esta línea, la identificación de familias de riesgo para la saludmental del niño es una tarea central en la edad preescolar y escolar. De allí deberándesprenderse intervenciones en prevención primario y secundaria.Condiciones de riesgo para la salud mental: Deprivación/marginalidad socioeconómica Niños que no viven con sus padres Desnutrición o retraso en el desarrollo psicomotor Familia con un familiar con enfermedad mental o psicológica (en especial la madre o el padre) Familia que se aísla de la red social Niño con enfermedad crónica Violencia intrafamiliarEl riesgo de presentar síntomas en los niños aumenta progresivamente por lasumatoria de estos factores de riesgo.Estudios epidemiológicos actuales han identificado más factores de riesgo, perotambién factores protectores y de resiliencia. Otros factores de riesgo son lainconsistencia en los estilos de crianza parentales y también el grupo de pares a losque el niño o el adolescente se incorpora cuando se siente rechazado por su familia,colegio, redes, etc. Hay otros factores de riesgo para desarrollar una psicopatologíaen el niño mismo, tales como sexo masculino, limitaciones intelectuales,discapacidades físicas y/o sensoriales (en especail la sordera o hipoacusia)temperamento difícil, et y algunas enfermedades.Son factores de resiliencia (o protectores); sexo femenino, autonomía, autoestima,redes de apoyo familiar.Niños de alto riesgo.Es importante identificar a estos niños, dado que cuanto más precozmente sedetecten, más potente puede ser la intervención. Vagancia infantil Abuso y maltrato Padres ausentes (cárcel, abandono, enfermedad, etc.) Deserción escolar temprana Adicciones.
  • 51. En el caso de diagnosticar y tratar escolares, es indispensable hacer un tamizaje queincluya información sobre los aspectos de riesgo psicobiosocial a los que el niño estáexpuesto (y también los factores de resiliencia, para activarlos) ya que unaintervención individual deja sin atención el contexto en el cual el síntoma se presenta,su significación, sus causas y su pronóstico2.2 Las comunicaciones escritas en el ejercicio profesionalCualquiera sea el lugar donde el Psicólogo realice su trabajo profesional, siempredeberá manejar material escrito de diversa índole, ya sea para comunicarse con otrosprofesionales, con instituciones, o simplemente para llevar un registro del proceso depsicoterapia de su paciente.El Informe, la interconsulta, el certificado y cualquier otra comunicación escrita, ya seaque se envíe con el paciente, o se utilice correo electrónico u otra vía, es unaverdadera carta del presentación y dice mucho de la persona que la envía.Aunque el correo electrónico sea una vía rápida de comunicación y en algunos casos,menos formal, esto no exime al profesional que la utiliza de cumplir con normasortográficas, semánticas y sintácticas mínimas. Un informe con faltas de ortografía ymal redactado, le resta credibilidad al contenido. A medida que el profesional se va familiarizando con los diversas comunicacionesescritas que deberá manejar, su trabajo se hará más fácil y expedito. Pero sin duda, lafalta de experiencia transforma cualquier informe comunicación escrita en una tareadifícil y tediosa.Algunas recomendaciones generales. a) Antes de comenzar a redactar cualquier comunicación escrita, anote toda la información que haya reunido y que desee trasmitir, punto por punto, en lenguaje simple y en frases cortas. Sin intentar “armar” párrafos. Sólo utilizando lenguaje simple b) Organícela por temas y póngale un nombre o un titulo cada uno de esos temas . (El computador es una buena herramienta) c) Decida cuál es la mejor forma de transmitir la información: informe simple, informe integrado, una carta, una nota, etc. d) Una vez decidido el documento que utilizará, organice la información de que dispone, dentro del esquema propio del documento a utilizar. e) Cerciórese de que la información no se repita, de que está completa, de que haya coherencia entre los distintos puntos, que efectivamente, lo que se anota en antecedentes, efectivamente lo sea, que la conclusión (si la hay) sea efectivamente una conclusión que se derive de los puntos anteriores (que no aparezca “como sacada de nada”) f) Todo aquello que pueda ser eliminado del escrito, ya sean palabras o ideas, sin que afecte al resultado final, debe ser eliminado.
  • 52. g) El escritor novato tiende a utilizar párrafos extensos, que exigen el buen uso de nexos gramaticales, manejo de la subordinación y coordinación de oraciones, uso correcto de conjunciones para indicar causalidad, consecuencia, orden, etc. Los errores gramaticales, ortográficos y vocabulario, complejizan innecesariamente el texto, restándole claridad e incluso confundiendo las ideas expresadas. Un nexo mal usado, por ejemplo, puede expresar relaciones de causalidad donde no hay sino una asociación o una ocurrencia simultánea. Es el caso, de niños con mal rendimiento escolar, causado en general por una multiplicidad de factores cuyos efectos se potencian unos a otros y para los cuales no es posible establecer una cadena causal lineal. En esos casos es preferible enumerar los factores, sin utilizar los consabidos, “por lo tanto”, “debido a “, además”, “también”, “por eso”, “entonces”, “y” etc. h) El uso de formas simples, enumeraciones, etc. hace que la lectura se facilite. Los párrafos largos, las series de oraciones complejas, subordinadas unas a otras, que exigen el uso de muchos elementos deícticos y anafóricos, no corresponden a la forma de redactar un buen informe. i) La simplicidad sintáctica y un buen esquema de trabajo que permita organizar la información, soluciona estos problemas Para ello se recomienda utilizar el sistema de decimalizar o puntuar cada una de las afirmaciones, utilizar subtítulos, etc. lo que le agrega estructura al escrito. Esta forma, permite además utilizar el sujeto una sola vez, sin tener que repetirlo o tener que utilizar otras formas para nombrarlo.A continuación aparecen diversas formas de escritos corrientemente utilizados en lascomunicaciones internas y externas dentro del quehacer profesionalLa fichaEn general, cada vez que se recibe un paciente, ya sea en la consulta privada o enalguna institución, es conveniente abrir una ficha en que se van anotandoordenadamente todos los datos del paciente, intervenciones realizadas, evolución,término de la terapia, etc.(Es posible llevar computacionalmente el registro)Cuando se trabaja en instituciones, ya sean públicas o privadas, éstas tienenformularios estándar para llevar un registro de cada etapa del proceso. El ajustarse alas normas de la institución y llevar registros actualizados de los procesos en que separticipa, es obligatorio. Los registros deben ser claros y detallados, de manera quecualquier otro profesional del equipo pueda informarse sin dificultades del diagnóstico,la evolución, intervenciones realizadas, etc.El no llevar registro escrito, puede ser considerado como negligencia profesional. Encasos graves, relacionados con temas legales, conductas delictivas de pacientes,agresiones, violencia, suicidios o intentos, etc. la ficha tiene particular relevancia yaque informa sobre los tratamientos en curso o anteriores, medicamentos, etc.
  • 53. Las fichas permiten hacer derivaciones de pacientes sin tener que repetir exámenes,disponer de los resultados de evaluaciones anteriores, tipo de tratamientos, si hanresultado exitosos, características especiales del paciente y la familia, etc. etc.La información básica que debe consignar una ficha (no necesariamente debecontener todos los puntos) es la siguiente: a) Todos los datos de identificación del paciente (fecha de nacimiento, escolaridad, estado civil, ocupación, hijos, etc.etc. Actualmente se utiliza también el genograma para mostrar el contexto familiar. b) Motivo de consulta . Se anota el motivo de consulta que trae el paciente a la primera sesión. (puede variar o coconstruir otro durante la terapia. c) Derivante. Quién envía al paciente: otro profesional, otra institución, es consulta espontánea, interconsulta, etc. d) Anamnesis . Historia de desarrollo temprano, especialmente en caso de niños, enfermedades y otros eventos. e) Resultados de interconsultas, informes de otros profesionales, informes de evaluaciones realizadas anteriormente f) Antecedentes relevantes para el caso g) Registros de sesión (ver aparte) h) Epicrisis. Consiste en un resumen sucinto del trabajo realizado: el motivo de consulta, el número de sesiones realizadas, resultado global de la psicoterapia, las inasistencias del paciente y la fecha del alta. Puede suceder que el paciente deserte de la psicoterapia. Luego de transcurrido el tiempo necesario para cerciorarse de la deserción o abandono de la terapia, se debe anotar una hipótesis de deserción, por ejemplo que se solucionó el motivo de consulta, razones de tipo económico, desmotivación, fracaso de la terapia, derivación a otro profesional, o lo que corresponda.Los informesHace algún tiempo los psicólogos comenzaron a preocuparse por la necesidad decomunicar los resultados de pruebas y evaluaciones de manera que resultaransignificativos para los destinatarios ya fueran otros profesionales, instituciones ytambién para los pacientes.No existen esterotipos de informes. Su forma, extensión y detalle de contenido,dependen de su objetivo y del destinatario. Aún cuando los contenidos siempre seránveraces y corresponderán exactamente a los resultados de la evaluación y/o las
  • 54. intervenciones realizadas, no es conveniente entregarlos sin discriminar el uso que sepuede hacer de los datos.Dependiendo del destinatario, y especialmente en el caso de los niños, puede serimportante destacar algunos aspectos, entregar más o menos detalles, destacar lasfortalezas del paciente (v/s sus dificultades) enfatizar las recomendaciones, susposibilidades de desarrollo y aprendizaje, etc.Los motivos de consulta también influyen en la forma de informar. Pueden variardesde una evaluación colectiva solicitada p.e por un colegio (cursos, niveles) paradeterminar diferencias cualitativas, hasta consultas específicas destinadas a evaluarun área específica en un niño determinado (son las más comunes). Por ejemplo unprofesional puede evaluar un grupo curso para determinar variables de éxito o fracasoescolar, alumnos en riesgo o con algún determinado tipo de dificultad.El Informe Diagnóstico debería variar según el profesional o la institución solicitante.No es lo mismo informar a un centro especializado, a un colega, a un médico, alcolegio, a los padres, etc. No solo variará el contenido del diagnóstico, sino también ellenguaje y la estructura del mismo. La inclusión indiscriminada de términos técnicospropios de la especialidad, hacen difícil la comprensión del contenido y más aún, creanun espacio de incertidumbre que se llena con los esquemas interpretativos de quienlos lee.Entre los posibles receptores de los informes, están (además de los propiosinteresados) los padres de los menores, profesores y otros miembros del sistemaescolar, tribunales, etc. etc, Además de la capacitación profesional de la persona aquien se destina el informe, también hay que considerar la respuesta emocional a lainformación en el caso de un padre o de un profesor. La relación emocional quetiene con el niño puede interferir con la aceptación racional y objetiva de lainformación.En el caso de que la información deba ser entregada al evaluado, se debe considerarlas mismas recomendaciones anteriores, respecto de la claridad del mensaje, y de lasnecesarias recomendaciones que surjan de su contenido. Una adecuada informaciónde los resultados al propio interesado, incluso con la participación activa de éste en lainterpretación de los mismos puede tener un alto valor dentro de la terapia o de laorientación que se quiera dar al evaluado (especialmente en contextos de tratamientoscon orientación cognoscitiva)Se debe tener claro por qué y para qué estamos informando. A veces las peticiones deinformes esconden motivaciones no explícitas (segundas opiniones, dirimir diferenciasentre el colegio y la familia, etc.)¿Qué se informa? Aquello que sea pertinente para el solicitante, a fin de que puedadecidir adecuadamente lo que conviene hacer con el paciente¿Cómo informar? De la manera más clara, usando las palabras más comprensibles,incluyendo la información que permita optimizar la decisión que se tome.
  • 55. ¿Qué efectos producirá la información que se entrega? Lo que se informa provocaefectos en quién recibe esa información, los que deben ser tenidos en cuenta almomento de informarEn todo caso, son preferibles las descripciones cualitativas, hechas en términossencillos de niveles de desempeño, más que calificaciones numéricas específicas,excepto que la comunicación sea entre profesionales adecuadamente preparados paracomprenderla. Las interpretaciones erróneas más graves, se relacionan conconclusiones extraídas de las puntuaciones obtenidas en las pruebas. Un ejemplo esla suposición popular de que el C.I. indica una característica inmutable del individuoque determina su nivel permanente de desempeño intelectual (punto particularmentedelicado cuando se trata de niñosEl Informe del especialista y la escuelaLos informes que con mayor frecuencia solicita el colegio, son los siguientes:psicopedagógicos, psicológicos, fonoaudiológicos y neurológicos. Los motivos másfrecuentes de solicitud de informes son el bajo rendimiento escolar, la falta de atencióny concentración, problemas específicos de aprendizaje, problemas de lenguaje, deconducta y adaptación al colegio, rechazo escolar, etc.Como resultado de una revisión de informes recibidos en un colegio de Santiagodurante un período de tiempo, se observó lo siguiente:  Los informes no están dirigidos a un destinatario explícito: están dirigidos a un destinatario anónimo y general  .Dentro del informe, aparece un ítem que ocupa un espacio importante y que aparece rotulado como “análisis descriptivo” “análisis de resultados” o similar. Este punto contiene información sobre los instrumentos utilizados y los puntajes obtenidos. No se aclaran los objetivos buscados con la utilización de esos instrumentos, ni los objetivos propios del mismo, ni otra información que justifique la inclusión de puntajes o comentarios sobre los resultados. El análisis se realiza tomando como referencia los resultados obtenidos en las diferentes pruebas, utilizando palabras técnicas, casi siempre desconocidas por el destinatario del informe y por lo tanto, difíciles de interpretar.  En general, en los informes revisados las conclusiones apuntaron casi exclusivamente a corroborar que el niño presentaba algún tipo de problema.  Respecto de las sugerencias, aparecen como vagas y repetitivas: continuar con apoyo psicopedagógico, evaluación de otro especialista, apoyo pedagógico en sala de clases, etc. pero sin especificaciones concretas o específicas que orienten la tarea del profesor: en general se reducen a “reforzar sus logros”, “sentarlo cerca del profesor”, cuidar su autoestima”...  Los profesores solicitan informes, para conocer mejor al niño, sus motivaciones, sus problemas, para obtener pautas de cómo optimizar el proceso de enseñanza-aprendizaje, para justificar una evaluación diferenciada, para saber cómo apoyar al niño si presenta problemas emocionales o de adaptación a la situación escolar, etc. etc. Sin embargo, las sugerencias del profesional rara vez cumplen las expectativas de los docentes.
  • 56.  Los profesores sienten que se les deja al margen de un abordaje pedagógico profesional, que se les asigna un rol pasivo, que se les indican cambios vagos y generales, sin una fundamentación precisa o con una fundamentación teórica difícil de entenderEn síntesis, los resultados obtenidos de la revisión de informes realizada y deentrevistas a profesores se pueden sintetizar como sigue:  La falta de un destinatario definido  Enfasis en la utilización de terminología técnica propia de la profesión  Sugerencias globales y poco fundamentadas, que no orientan sobre el manejo de los problemas del niño.  Diferencias de expectativas entre los motivos por los cuales el profesor solicita el informe y el informe emitido por el profesional Finalmente, el niño queda “en tierra de nadie”. El profesional emite su juicio técnico y certero, que poco puede interpretar el docente, pero que lo tranquiliza en cuanto cumplió con lo solicitado. El colegio se tranquiliza porque el niño fue examinado por un especialista y aunque no sepa bien cómo proceder, ha delegado un poco su responsabilidad en otro: se ha traspasado el problema, pero no se ha solucionado nada.La solución es crear nexos entre la escuela y los profesionales que intervienen en elmanejo del niño con dificultades escolares. Para ello, antes de evaluar, esimprescindible comunicarse con el colegio, con el profesor que solicita el informe yaclarar cuáles son sus expectativas, sus dudas, sus hipótesis, su percepción de cuálesson los problemas del niño y pedirle toda la información que considere relevante entorno a la consulta que realiza.Sólo de ese modo se podrán intentar estrategias compartidas (colegio, hogar, equipoprofesional), que se potencien y actúen sinérgicamente en beneficio del niño.Los informes son los documentos escritos más utilizados para comunicarse entre losdistintos profesionales. A modo de ejemplo, a continuación aparece un diagrama deposibles comunicaciones entre diferentes profesionales que pueden atender un caso. El colegio. Si el destinatario es el colegio y el informe está dirigido a profesores, se deberá tener cuidado en utilizar un vocabulario sencillo, sin términos demasiado técnicos de significado desconocido, salvo para profesionales afines. Se utilizará la palabra técnica, sólo si no hay disponible en el lenguaje culto formal, un sinónimo. No es recomendable utilizar formas de lenguaje muy propias de la profesión, o referidas a resultados de pruebas y tests no son del conocimiento normal, en este caso, de los profesores. Es el caso, por ejemplo, de nombrar pruebas o tests por sus siglas: CAT a, CAT h, TAT, TRO, RO, etc.
  • 57. Para el caso de los informes de evaluación es necesario usar las etiquetas diagnósticas con el máximo de cautela, siendo preferible en todos los casos en que el destinatario sea el colegio, describir los síntomas con la mayor precisión, pero sin aventurar clasificaciones diagnósticas que pueden ser malinterpretadas. A modo de ejemplo, cabe hacer notar que actualmente en casos de licencias médicas que extienden los médicos, psiquiatras, psicólogos, etc. se protege la privacidad de la información referida al paciente, cubriendo el texto del informe donde se consigna el diagnóstico, con una cinta autoadhesiva, de manera que sólo puede ser desprendida (y por lo tanto, leída) por la instancia provisional correspondiente y no por el empleador. Si se trata de informar al colegio sobre los resultados de una evaluación intelectual, (si es que se nos solicitó explícitamente) no se deben consignar resultados cuantitativos de C.I. Sólo se anota el rango en que se ubica el niñoEjemplo de Informe destinado al colegio Informe Psicológico1. Datos de identificaciónSe acostumbra anotar los datos en forma de listado. Puede ir subtitulado. Los datosmínimos son: -Nombre completo del niño -Fecha de nacimiento -Curso -Escolaridad (no es lo mismo que curso: puede estar en 2º básico, p.e. y tener x años de escolaridad. -Establecimiento. Conviene señalar si el colegio es particular, subvencionado, industrial, especial, etc. -Fecha en que se realiza el proceso de evaluación. Si las sesiones han sido varias, anotar el mes y el año y el número de sesiones -Solicitado. Anotar la entidad (colegio u otra) o el nombre del profesional que solicita el informe -Areas evaluadas.2. Motivo de consultaSe anota sucintamente el motivo por el cual se solicita el Informe Ejemplo: “Derivado por el colegio para evaluación (se anota lo que corresponda) por presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atención y concentración”
  • 58. 3. Antecedentes relevantes Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relación con elproceso de evaluación. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, elsistema familiar, la historia escolar, antecedentes de morbilidad familiar, etc.Conviene anotar quién proporciona la informaciónEjemplo “Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican embarazo de alto riesgo por hipertensión arterial y problemas tiroídeos de la madre durante la gestación. Parto normal de término, desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez tratadas. Asistencia a jardín infantil con rendimientos normales. Las dificultades coinciden con el inicio del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de dificultades en lectoescritura (padre y hermanos mayores). Actualmente repite curso. Escasa motivación y dificulatdes de concentración. Problemas en hábitos de estudio”4. Intervenciones anterioresEn este punto se consignan los resultados (si los hay) de intervenciones realizadas enrelación al motivo de consulta.Ejemplo “se realiza evaluación psicométrica en junio del año xxxx, con los siguientes resultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con rendimientos interescalares heterogéneos. Desarrollo psicomotor normal. Indicadores emocionales normales”5. Conducta del niño durante el examenSe debe anotar toda la información recogida en torno a la observación de la actitud delniño durante el examen: colaborador, motivado, indiferente ante los resultados,ansioso, nivel de tolerancia a la frustración, requerimientos de ayuda adicional, tipo deayuda que se le proporcionó, estilo de trabajo, interferencias en el rendimiento(emocionales, déficits sensoriales o de otro tipo) nivel de atención y concentración,umbral de fatiga, etc. etc.Este punto es importante ya que permite ponderar los resultados de las pruebas y deldiagnóstico. “Su rendimiento se vio interferido por....lo que permite hipotetizar que supotencial puede ser mayor que el expresado por el niño en las pruebas”6. Pruebas aplicadas(La inclusión de este punto depende del destinatario del informe y de su objetivo)En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnósticos utilizados, indicandosi se trata de pruebas formales o informales. La finalidad de consignar esta
  • 59. información es evitar la repetición de pruebas (hay pruebas que invalidan losresultados si han sido aplicadas recientemente)7. Análisis de resultadosEste punto sólo se justifica si se envía el informe a algún colega que maneje lainformación teórica correspondiente a las pruebas aplicadas. Por lo general, convienepasar directamente a Conclusiones.8. ConclusionesEn este punto se anotan los resultados del proceso de evaluación, ya sea sólo enforma descriptiva o bien con el diagnóstico con las respectivas especificaciones sicorresponde. Conviene usar una forma directa, clara y precisa. Se sugierepersonalizar , comenzando con el nombre del niño:Ejemplo: “De acuerdo al resultado de la evaluación, Juan Carlos presenta dificultades específicas en el aprendizaje de la lectoescritura que interfieren significativamente su rendimiento escolar...A continuación se enumeran las características más sobresalientes del problema.En este punto se puede integrar la información proporcionada por otros profesionalesen las interconsultas (si fuera pertinente)9. SugerenciasEn este punto el profesional debe indicar cuál es el tratamiento que conviene al niño,considerando las posibilidades y recursos con que cuenta la familia. (Terapia,rehabilitación, recomendación de cambio de colegio, apoyo pedagógico, evaluacióndiferencial, indicaciones para el profesor, derivación a otro profesional, indicación a lafamilia en cuanto a formas de apoyo, etc. etc.Este último punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales y elcolegio. Nombre y firma
  • 60. Las sugerencias, punto clave del informeTan importante o más, que un buen diagnóstico y evaluación de las dificultades delniño, es entregar sugerencias sobre la manera en que el colegio y el hogar puedecontribuir a mejorar la situación. Estas sugerencias, que por lo general van al final delos informes, deben responder al diagnóstico y también a la realidad del niño encuanto a sus recursos, los recursos de la familia y los del colegio. Importantepreocuparse de la factibilidad de las soluciones que se propongan.Se incluyen algunas sugerencias:Sugerencias para la familia:Hábitos de estudioDisponer de un espacio físico adecuado, sin muchos distractores, para que realicediariamente sus tareas escolares(televisor, radio, ruidos, conversaciones, etc. Noobstante, en ocasiones, un ambiente artificialmente deprivado, puede hacer que elniño se predisponga negativamente hacia las tareas escolares. Más importante que unambiente demasiado austero, es una actividad atrayente.Fijar un horario de estudio diario, previamente establecido y no transable, aún cuandono tenga tareas (1 hora aprox)Preocuparse de alternar su hora de quehaceres escolares, con actividades deesparcimiento (en niños con SDA, la parcelación del tiempo de estudio es muyimportante)Las rutinas de trabajo deben ser claras, conocidas y predecibles, sin variacionesimprevistasBrindar apoyo a las actividades escolares tales como pruebas, trabajos, tareas,revisándolas y/o solucionando dudas (en ningún caso, impacientarse y hacer lastareas por él..Estructurar externamente su entorno y en particular, organizar sus quehaceresescolares, proporcionándole pautas de trabajo, acompañándolo y si es le caso,dirigiendo su actividad durante el tiempo de estudio. La sola presencia del adulto(profesor, padre u otra persona) tiene efectos significativos en el trabajo del niñoLa cantidad de ayuda que se brinde al niño, y la duración de la misma, dependerá decada caso particular: de sus fortalezas y debilidades, de las características del colegioy de la familia, de los recursos de que se disponga y de la forma en que el niñoresponde a la ayuda que se le brinda. En general, la respuesta del niño no suele serinmediata y se requiere de paciencia y persistencia, para que los cambios que seproduzcan se tranformen en hábitos y se generalicen a todos los ámbitos de acción delniño.
  • 61. Mostrarle sus errores y enseñarle a partir de ellos: señalar el error y estimularlo paraque autocorrija.El contacto permanente con el profesor es clave para el éxito. Los padres no puedendarse cuenta de cuáles son los aspectos más deficitarios del aprendizaje de su hijo. Elprofesor debe indicar cuáles son las actividades más eficaces para ayudarlo a lograrlos objetivos del curso o nivel.Mantener relaciones de colaboración permanente entre el colegio y el hogar es unelemento clave en la ayuda que el niño requiereTrabajar al menos un par de veces a la semana con textos utilizados el año anterior,realizando nuevamente las actividades propuestas, en especial en aquellasasignaturas en que el niño demuestre más problemas (la posibilidad de “lagunaspedagógicas” es muy frecuente y el eliminarlas es un punto clave en la recuperaciónpedagógica del niño.)En asignaturas que exigen el aprendizaje de contenidos previos para adquirir lospróximos, (ej.matemáticas), se sugiere un reaprendizaje “paso a paso” desde el puntoen que el niño dejó de aprender o aprendió en forma deficiente los contenidosprogramáticos.Aspectos afectivosPropiciar instancias de acercamiento afectivo padres-hijo-hermanos, a través demomentos recreativos (evitando relacionarse sólo a través de tareas escolares oproblemáticas del estudiosReforzar relaciones sociales y amistosas invitando amigas a la casa o permitiendo quevaya a casas de amigosFacilitar actividades deportivas de equipo, como una forma de incentivar suincorporación a grupos y el desarrollo de actividades grupalesEl trabajo en casa es tarea de todos, el apoyo, la comprensión de sus características,el respeto a su ritmo de trabajo, son fundamentales para fortalecer los lazos afectivosde todo el grupo y contribuir al fortalecimiento de su autoestimaSugerencias para el colegioDisponer de un cuaderno de actividades complementarias para trabajar loscontenidos más deficitarios (se llevará a la casa y al colegio, como una manera decontrolar las actividades)Dar un espacio semanal para que se exprese oralmente acerca de un hecho,acontecimiento o noticia importante que haya ocurrido, previa preparación de éste enla casaDelegarle responsabilidades de manejo y organización en trabajos de grupo
  • 62. Realizar entrevistas periódicas con los padres a fin de analizar avances y/o retrocesosen el aprendizajeCrear al interior del curso grupos de apoyo escolar en donde los alumnos de mejorrendimiento interactúen con los que tienen más dificuladesEvaluar diferencialmente los contenidos no logrados que correspondan a objetivos delgrupo cursos y que el niño no logre alcanzar (evitar frustraciones debidas a factoresque el niño no maneja): darle más tiempo para la ejecución de sus tareas, establecermetas personales en su aprendizaje y evaluar el nivel en que han sido logradas.Pedirle que revise sus trabajos antes de entregarlos para que corrija los posibleserrores y para estimularla positivamente si no los hubieraProporcionar apoyo pedagógico en las asignaturas que lo requieranEntregarle la información en forma parcelada, precisa, asegurándose de que laretenga en la memoria, pidiéndole que repita la información recién entregada,Dentro de la sala de clase, ubicarla cerca del profesor, del pizarrón y alejada deelementos distractores tales como la puerta, la ventana, niños de comportamientodisruptor, etc.Orientar la atención del niño hacia el problema o la tarea que se le plantea, ayudarle adescubrir y seleccionar la información relevante y a organizar y sistematizar esainformaciónProporcionarle pautas consistentes sobre lo que tiene que hacer, entregarleinstrucciones en forma parcelada y si es necesario, numerar los pasos de la tareaReiterar las instrucciones y entregárselas por escrito, de manera que se puedacontrolar también su ejecución desde el hogar. La consistencia en las instrucciones esun punto clave en la ayuda.No exponer al niño actividades con límite de tiempo, lo que favorece su impulsividad ysu tendencia a improvisar respuestas para “salir del paso”Invitarlo a pensar antes de responder, a planificar su trabajo, hipotetizar soluciones ydetenerse a comprobar si son correctas, comparar sus respuestas con las de otrosniños, etc.Proponerle tareas significativas que lo motiven a buscar soluciones y que impliquen undesafío a su alcance (no exponerlo al fracaso ante tareas que excedan susposibilidadesModelar frente al niño la ejecución de determinadas tareas, mientras se verbaliza cadaetapa del trabajo. A continuación pedir al niño que realice la misma tarea (guíaexterno) mientras verbaliza cada uno de los pasos que realiza. Luego de memorizar lainstrucción, pedirle que ejecute la tarea, mientras se autoguía vía discurso privado.
  • 63. Refuerzos (colegio y hogar)Frente a situaciones de fracaso escolar, no descalificar ni castigar , antes de dialogar ypremiar el esfuerzo realizadoRecompensar logros y cumplimiento de compromisos con reconocimiento de toda lafamilia/compañeros, etc.El castigo por sí mismo, no crea hábitos ni desincentiva conductas desadaptativas. Espreferible el retiro de recompensas en caso de que el niño no cumpla con loscompromisos pactados (y claramente comprendidos por él). La consistencia de larespuesta del adulto frente a la conducta del niño es un punto clave en la adquisiciónde hábitos.Tratamientos (ejemplos)Psicoterapia si el problema lo requiriera, para el niño y/o para la familiaMantener tratamiento medicamentoso hasta que el médico así lo indiqueRehabilitación psicopedagógicaApoyo pedagógico (vía grupos de reforzamiento, u otros)Evaluación diferenciada........
  • 64. Informe PsicológicoEl llamado Informe Psicológico es un nombre genérico que puede incluir casi a lamayoría de los documentos que redacta el psicólogo en su quehacer profesional. Poreste motivo, no es suficiente hablar de Informe Psicológico, sino que se debe precisarmejor sus características: de evaluación, de evolución, integrado, etc.A continuación se presenta un ejemplo de informe tipo, de WAIS. Este informe, es uninforme de la prueba aplicada, que contiene toda la información obtenida. Esteinforme, así redactado, no es el que se entrega a cualquiera persona o institución quelo solicite. Está destinado a personas profesionalmente calificadas. Informe de Evaluación Psicológica (Psicometría)Nombre : María Antonieta G. M.F.de nacimiento : 7 de junio de 19....Edad : 19 años, 4 meses y 2 díasEstado civil : SolteraEscolaridad : 3° semestre carrera de Enfermería U de XXFecha de examen : Se anota. Si es más de una sesión, también se consigna 1. Motivo del examen a) Solicitado por Psiquiatra Dr.xxxxx paraxxxx b) Evaluación completa para orientación vocacional c) Evaluación de secuelas intelectuales (adicción) d) Otras 2. Pruebas aplicadas Escala de Inteligencia para adultos de Weschler (WAIS) 3. Antecedentes relevantesAntonieta es la segunda de 5 hermanos (2/5) pertenecientes a una familia bienavenida, que reside actualmente en Linares. El año 2001 ingresa a la carrera Químicay Farmacia en la Universidad xxx, carrera que congela por sugerencia de un Psiquiatraquien le diagnostica un cuadro depresivo, acompañado de actitud negativa y dificultadpara expresar sus afectos y le indica tratamiento medicamentoso con Propanolol . Susalud general se ha visto comprometida por varias enfermedades durante la infancia yla adolescencia, lo que ha implicado someterse a una gran cantidad de exámenes yevaluaciones (hipotiroidismo, columna desviada, etc)Antonieta es una joven morena, que representa su edad cronológica, de buenapresencia, mide aproximadamente 1.60 m .muestra tendencia a la obesidad, con tipo
  • 65. predominantemente endomorfo. Se presenta al examen vestida en forma sobria yadecuada y muestra buena disposición hacia la prueba, como asimismo hacia laexaminadora, mostrándose no obstante algo reticente a pruebas que incluyennúmeros, como por ejemplo la prueba de Aritmética. En general, se mostró tranquila yrelajada, pero no del todo atenta a las pruebas, debiendo en algunas oportunidadesrepetírsele las preguntas. 4. ResultadosEl rendimiento de Antonieta en el WAIS corresponde a un rango intelectual NormalSuperior, tanto en las pruebas manuales como en las verbales. Su coeficienteintelectual en las escalas verbales corresponde a 114 puntos, su coeficiente manual,también a 115, y su coeficiente total, a 115 puntos.Al analizar cualitativamente estos resultados se aprecia que posee un muy buen nivelde conocimientos adquiridos automáticamente a partir del ambiente, buenacoordinación y tolerancia ante tareas rutinarias y poco atrayentes, poseyendo tambiénuna buena capacidad para utilizar su experiencia pasada y aplicarla adecuadamente alas situaciones sociales cotidianas, buena capacidad de clasificación,conceptualización y riqueza de vocabulario; su capacidad de concentración yresistencia a la distracción disminuye conforme aumenta la dificultad de la tarea queenfrenta. Las funciones de planeamiento, análisis visual y discriminación en formajerarquizada, así como su capacidad analítico/sintética, rapidez y precisión paraabordar un problema se encuentran en un nivel normal 5. ConclusiónLos resultados de esta prueba muestran que el rendimiento de Antonieta correspondea un rango intelectual Normal Superior, encontrándose todas las funciones dentro deél. Se observa, sin embargo, que no rinde de acuerdo a su capacidad en tareas dediferente grado de dificultad, lo cual, considerando su coeficiente intelectual, estaríaindicando que posee un potencial intelectual que no utiliza adecuadamente. 6. SugerenciasConsiderando que ha tenido problemas de orden psicológico, parece oportuno sugerirque reciba entrenamiento en el manejo de estrategias tendientes a mejorar sucapacidad de atención y concentración de modo que pueda hacer un uso efectivo desus potencialidades intelectuales Nombre y firma
  • 66. La interconsultaSe trata de una comunicación entre profesionales, en que uno solicita al otro unaevaluación, una intervención especializada, un tratamiento, un informe de evolución,instrucciones de manejo, etc. para un paciente en tratamiento.Hay ocasiones en que para efectos de realizar un diagnóstico o una evaluación serequiere de la participación de otros profesionales. Un caso clásico de trabajomultidisciplinario es el que se desarrolla en torno al niño con SDA, en el que seinvolucra la familia, el colegio, el psicólogo, el neurólogo, el psicopedagogo, enocasiones psiquiatra, el fonoaudiólogo, etc. ya que muchas veces, la consulta es pormal rendimiento escolar, inquietud, problemas con pares, baja autoestima,agresividad, problemas de lectura y escritura etc. etc.En el curso de las intervenciones de los otros profesionales, se pierde información, lospadres no son claros para informar al profesional sobre el motivo de la consulta.Ejemplo de padres enviados al neurólogo para evaluación neurológica: “Me mandó elpsicólogo para que me diera un informe...” es habitualmente el discurso que trae lafamilia. El llevar una interconsulta escrita del derivante, facilita, optimiza y coordina eltrabajo en equipo.El caso del niño con SDA que es enviado al neurólogo por el psicólogo, puede serilustrativo de las situaciones no deseadas que se producen al enviar a los sincomunicarse con el profesional:  Que no vayan  Que no sepan informarle al médico, cual es el motivo por el cual están ahí “nos mandaron del colegio”, “el psicólogo nos dijo que nos tenía que hacer un informe”  Que el neurólogo indique fármaco, pero que el psicólogo no se entere. La familia decide no darle medicamento por temor, prejuicio u otro motivo  Que efectivamente le administren el fármaco y consideren que eso arreglará el problema. No regresan donde el psicólogo para manejo ambiental del síndrome  Que el médico no indique medicamento, entonces la familia considere que el niño “no tiene problemas”Estos y muchos más son los que se originan al no haber vías de comunicación entrelos profesionales. Se espera que el profesional a quién se envía un paciente eninterconsulta, responda con una nota, un informe diagnóstico u otra forma. Aún cuandono hay normas formales para redactar una interconsulta, e incluso puede serreemplazada por una simple nota escrita, o por un llamado telefónico, el tener unesquema pre impreso, organiza de mejor manera la información que se quiere trasmitiry se formaliza una vía de comunicación con el otro profesionalEjemplo
  • 67. MEMBRETENombre o instituciónque pide la interconsulta InterconsultaI Datos de identificación del pacienteNombreFecha de nacimientoCursoEscolaridadColegioFechaSi se trata de un adulto, los datos deben incluir estado civil, ocupación, etc.II Antecedentes relevantesSe hace un punteo, de antecedentes relevantes para el profesional a quien se derivael caso. Si es al fonoaudiólogo, puede ser relevante informarle de los antecedentes dedesarrollo temprano de lenguaje que hayamos podido recabar, de los problemas queestá teniendo el niño en el colegio, de la impresión clínica que uno se ha formado, etc.También se le puede informar del resultado de alguna evaluación previa.Ej:  Inteligencia normal con rendimiento interescalar homogéneo  Mal rendimiento escolar desde el inicio de su escolaridad  La madre informa que el niño tuvo un desarrollo de lenguaje tardío y que comienza a hablar después de los 3 años, aunque comprendía más de lo que hablaba  Actualmente cursa segundo año básico y no ha aprendido a leer  Familia funcional III Se solicita En este punto se anota el motivo del envío del niño a interconsulta. En este caso, podría ser:  Evaluación fonoaudiológica  Indicaciones de manejo  Informe de resultado de la evaluaciónOtra forma:
  • 68. Agradeceré informarme por escrito sobre el resultado de su evaluación, su opiniónprofesional e indicaciones de manejo.IV Hipótesis diagnósticaEn algunos casos, resulta útil consignar en este punto cuál es la hipótesis de trabajoque se maneja sobre la dificultad del niño, porque puede ser de utilidad para lainterconsulta. Se acostumbra ponerla con signos de interrogación.Ej, ¿Inmadurez? ¿retraso de lenguaje? Nombre del profesional que pide la interconsulta Calificación profesional para solicitarla Firma
  • 69. El informe escolarLa comunicación con el colegio debe ser fluida y expedita de manera de sumar losesfuerzos para mejorar el rendimiento y el bienestar psicológico del niño. En especial,cuando se está realizando un diagnóstico, la opinión y la información que podamosrecabar desde el colegio, es un punto clave para realizarlo en buena forma.Una forma eficiente de conseguirla, es solicitar a la profesora jefe que responda elsiguiente cuestionario:.......Membrete INFORME ESCOLARSeñor profesor:El trabajo conjunto entre el colegio, la familia y el equipo multidisciplinario del Centrode Atención Psicológica de la UAHC es fundamental para mejorar el rendimiento, laadaptación y el bienestar del niño. Para ello, es nuestro interés mantener canalespermanentes de comunicación con el colegio, de manera de optimizar y potenciar elesfuerzo de cada uno.La información que puedan proporcionarnos sobre varios aspectos del desempeñoescolar del niño es central para nosotros. Por lo tanto, le rogamos responder a labrevedad posible el siguiente cuestionario, agregando los comentarios que estimepertinentes.Nombre del niño............................................................................................Curso...........................................................................................................Repitencias No Si (indique cursos) .........................................................Nombre del profesor que responde el cuestionario.............................................Tiempo que conoce al niño.............................................................................Nivel de rendimiento (respecto del grupo curso) (Marque con una cruz lo quecorresponde)Fecha...........................................................................................................Area Inferior Igual Superior
  • 70. Lectura y Escritura --------- -------- ---------Matemáticas --------- ------- ---------Técnico-manual -------- -------- --------Educación Física -------- ------- --------Asistencia -------- ------- --------Puntualidad -------- ------- ---------A continuación aparece una lista de afirmaciones. En cada afirmación que describa alalumno tal como es frecuentemente ahora o desde hace algún tiempo, si la afirmacióndescribe cómo es el alumno algunas veces, siempre o nunca presenta la conducta,haga una cruz en la columna correspondiente/
  • 71. CONDUCTA OBSERVADA SIEMPRE A/V NUNCA1 Actúa como si fuera menor que su edad2 Es muy dependiente de los adultos3 Llora por cosas sin importancia4 Demanda atención constante5 Se queja o siente que no lo quieren6 Deambula por la sala7 No trae sus útiles8 No hace sus tareas9 No termina las cosas que comienza10 Inquieto en el asiento11 Manipula objetos constantemente12 Se muestra ansioso13 Se muestra inseguro o miedoso14 Parece cansado o somnoliento15 Es enfermizo (dolor de cabeza, de estómago)16 Se muestra apático o desmotivado17 Es tímido18 Parece triste o deprimido19 Se muestra preocupado en exceso por agradar20 Es rechazado por sus compañeros21 No le gusta la escuela22 Roba23 Se presenta desaseado a clases24 No demuestra arrepentimiento25 Su actitud es desafiante con los adultos26 Tiende a mentir u ocultar la verdad27 Es agresivo con sus compañeros28 No acata normas29 Destruye sus útiles o los de sus compañeros30 Es cruel con los animalesPor favor, refiérase a cualquier problema o cualidad que tenga el niño y que noaparezca en el cuestionario------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 72. Si es posible, anote cuál considera usted que es la causa principal de los problemasdel niño------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 73. 3. Evaluación (INFORMAL) de Trastornos Específicos del AprendizajeEl diagnóstico diferencial de este grupo de trastornos , debe ser realizado por elprofesional competente, en este caso, el Psicopedagogo o el profesor especialista entrastornos del aprendizaje. No obstante, no siempre existe la posibilidad de derivaciónpara solicitar el diagnóstico. Por otra parte, puede ser útil contar con algunas pruebasque permitan al psicólogo detectar la posible presencia del trastorno, a fin de realizaruna oportuna y correcta derivación al profesional especialista.Esta evaluación (informal) no reemplaza al diagnóstico del especialista, pero permiteavanzar. Requiere de algunos elementos, tales como tests más o menos objetivos, defácil aplicación e interpretación de resultados. Los resultados de estas pruebas,sumadas a un conocimiento cabal de la etapa de desarrollo evolutivo del niño, de lascaracterísticas teóricas y clínicas de los trastornos, de las condiciones socioculturales,familiares, escolares, de la presencia o ausencia de cuadros emocionales o cognitivosasociados, permite al profesional no especialista formarse una opinión y formular uninforme descriptivo de lo observado, que puede ser muy valioso para el profesional alque se derive el niño a tratamiento, o en caso de solicitársele una interconsulta.A continuación, encontrará algunas pruebas que pueden ayudarle a reconoceralgunas dificultades del niño que pueden afecta específicamente algunas áreasde su aprendizaje y/o rendimiento escolar 3.1Pauta de observación de la lecturaComo su nombre lo indica, consiste en un instrumento que orienta la observación,dirigiendo la atención hacia puntos críticos en la conducta lectora del niño. Lascaracterísticas a observar, están agrupadas en áreas, las que a su vez se dividen enítemes a calificar en términos de la frecuencia de su presentación en la lectura.Sin duda, esta pauta sólo puede diferenciar buenos de malos lectores (siempre enrelación a lo esperado para la edad) y describir ordenadamente las dificultadeslectoras que presenta el niño, pero no podría ser utilizada o interpretados susresultados en vías a hacer un diagnóstico diferencial de Dislexia.Una vez que el niño ha leído en voz un trozo adecuado para su edad, se sugiere quelea un trozo en voz baja, ya que esta actividad también entrega información importantePara emitir un informe descriptivo, bastará con consignar las observaciones: “Juanito presenta dudas y vacilaciones en su lectura oral, agrega y omite palabras,confunde, no utiliza el contexto como clave de reconocimiento de palabras....etc.”Nota: la palabra miscue (error) es considerada un buen error, cuando el niño sustituyela palabra leída, por otra que tiene el mismo significado, por ejemplo, sustituye “zorzal”
  • 74. (palabra difícil de deletrear) por pájaro, y continúa leyendo, sin perder la comprensiónde lo leído. Un error malo es el cometido por el niño que, por ejemplo, en vez dezorzal, lee salsa, lo que está indicando que no está comprendiendo el texto.Para seleccionar un trozo de lectura cuya complejidad sintáctica y semántica esté alalcance del niño, se sugiere utilizar el libro de lectura o lengua que usa en el colegiode acuerdo a su curso.3.2 Test Exploratorio de Dislexia Específica (TEDE)Se trata de una prueba clásica para detectar trastornos de lectura. Tiene la ventaja deque puede evaluar nivel lector, en términos de que presenta las letras y combinacionesde letras en una sucesión de complejidad creciente, y por lo tanto, el nivel al quellegue el niño, será el máximo nivel del código que maneja (hasta el ítem 15)La segunda parte corresponde a los ítemes 16 al 21 y se supone está destinada adetectar dificultades específicas de lectura que apuntarían a una posible dislexia en elniño, también dependiendo de la edad.La prueba tiene varias limitaciones. Entre ellas, se puede señalar que para poderaplicar la segunda parte, el niño deberá manejar el código alfabético completo. Ensegundo lugar, las palabras y sílabas se presentan descontextualizadas, por lo que elniño no tiene oportunidad de autocorregir basado en la comprensión del contexto queestá teniendo.No obstante, cualitativamente da orientaciones interesantes para el evaluador, en losextremos de la curva. De un niño que no comete ningún error en los ítemes de lasegunda parte, puede esperarse que sea un buen lector (siempre que no se trate deuna hiperlexia), mientras de otro que comete los errores que detecta el test en formapersistente, puede pensarse que es un mal lector.En todo caso, la prueba es coherente con el sustrato teórico en el que se basa, y quecorresponde a la concepción teórica de la Dislexia, como resultado de un problemaperceptivo y de discriminación visual. La idea es que esta prueba se utilice comocomplemento de la Pauta de ObservaciónModo de usar:Se le presenta al niño la página que comienza con las consonantes básicas delalfabeto y se le pida primero que diga cómo suenan las letras de la primera línea yluego, cómo se llaman las de la segunda.Las anotaciones se hacen en el protocolo correspondiente
  • 75. Modo de puntuar e interpretar los resultadosLas normas aparecen en el libro La Dislexia de M. Condemarín y M. Blonquist. Noobstante, no son muy válidas en la actualidad. Interesa más la descripción y lafrecuencia de los errores cometidos. Si el niño no comete errores en la parte de nivellector, y en comparación, comete muchos errores en la segunda, se debe considerarcomo un indicio de posible DX.3.3 Prueba Exploratoria de Evaluación de la EscrituraEsta prueba permite una evaluación de posibles problemas disgráficos. Consiste enuna pauta de evaluación de la calidad gráfica del trazo, que permite identificar erroresque de acuerdo a la cantidad en aparezcan (en relación a lo esperado para la edaddel niño) , pueden estar indicando una disgrafía, o por lo menos una severa dificultaden la escritura.La prueba consiste en pedirle al niño que copie, primero a velocidad normal y luegopidiéndole que lo haga con la mayor velocidad que pueda, las frases que aparecen enel encabezamiento de la hoja. La ejecución con exigencia de velocidad, no le permiteal niño corregir o emplear demasiado tiempo en la escritura, recurso que podría utilizarpara enmascarar errores.La contabilización de errores se efectúa en la hoja en que el niño copia un párrafo (“AJuan y María, etc....”)Los puntajes obtenidos permiten situar al niño dentro de un puntaje estándar, lo quepermite comparar su desempeño con el de sus pares.Se debe tener en cuenta que los errores asociados a dislexia (confusiones de letras,omisiones, escritura en carro (con problemas en la unión o separación de palabras) nose contabilizan como errores disgráficosA modo de ejercicio, se incluyen algunos ejemplos de escritura disgráfica en niños.Conviene realizar el ejercicio de evaluar la calidad de la escritura y de diferenciar loserrores propiamente disgráficos, de aquellos secundarios a dislexia específica.......3.4 Evaluación de expresión escrita, calidad de la escritura y comprensiónUna forma simple y efectiva de evaluar las competencias de lectura y escritura delniño, es pedirle que lea un texto de contenido simple (puede ser tomado de algúntexto de estudio del curso correspondiente). Un par de párrafos es suficiente. Mientraslo lee en voz alta, se puede evaluar la calidad de la lectura oral. A continuación, se le
  • 76. pide que cuente lo que recuerde de lo que leyó (se sugiere anotar literalmente lo quedice). Una vez que concluya el relato, pedirle que lo escriba.El análisis del relato que el niño hace de lo que leyó, al compararlo con el texto, meinforma de manera directa de cuánto es lo que comprende y retiene de lo leído. Elcomparar el relato con lo que escribe, me permite evaluar cuanta información pierde alexpresar por escrito sus ideas.Se trata claramente de un examen informal, pero se trata de una evaluación directade las competencias de lectoescritura que el niño tiene, por lo tanto su validez resideen que evalúa exactamente lo que se quiere evaluar. La dificultad reside más bien enla expertice del evaluador para saber cuándo las falencias que el niño muestra,sobrepasan el rango de lo esperado para la edad.3.4 Pruebas DinámicasLa teoría psicogenética de Jean Piaget plantea que la adquisición del pensamiento esproducto de un proceso evolutivo que pasa por diferentes períodos o estadios que secaracterizan por tener un orden se sucesión que no implica una cronología estricta ycuyos alcances (no así el orden de sucesión) pueden variar en los niños por distintasrazones de orden neuropsicológico, sociales y afectivas. Estos estadios secaracterizan también por la forma especial en que los esquemas cognitivos secombinan y se coordinan entre sí formando estructuras. Para adquirir el conocimientoel niño debe realizar grandes reestructuraciones cognitivas en algunas de las cuales lapercepción de la realidad puede ser errónea. No obstante, se trata de erroresconstructivos, ya que permiten conocer el tipo de operatividad que está realizando elniño, es decir la forma como enfrenta y conoce la realidadMás que obtener resultados numéricos, lo que se busca es conocer los procesoscognitivos del niño, la forma en que soluciona los problemas a los que se le enfrenta,la forma en que explica lo que ha hecho, etc. Interesa fundamentalmente conocer lasexplicaciones que el niño ofrece sobre los errores que comete, la fuerza de susargumentos, la capacidad y flexibilidad con que puede cambiar de opinión, lacapacidad de descentrarse y de tener un pensamiento reversible.Importa también observar si el niño es capaz de fijar su atención a más de unavariable antes de emitir un juicio.En casos en que las pruebas clásicas de evaluación de C.I. estén contraindicadas,estas pruebas representan una herramienta muy útil, en la medida en que no son sólolos resultados lo que interesa, sino que los procesos mentales a través de los cuáles elniño soluciona los problemas que se plantean.Se presenta un set de las pruebas más comunes utilizadas en evaluación delpensamiento del niño. Estas pruebas tienen sentido en la medida que haya unconocimiento acabado de las teorías piegetanas en términos de la secuencia deestadios de pensamiento y de lo esperado para cada una de ellas. Su objetivo es
  • 77. observar la génesis de las respuestas y la determinación a través de ellas de lasvariables cognitivas e intelectuales que utiliza el niño en la resolución de problemas.Las pruebas no tienen límite de tiempo. La forma de aplicación es individual y el tipode norma, cualitativa.Las ventajas. Constituyen un punto de referencia para la selección de contenidosescolares a partir de las capacidades del niño, y para ordenar su presentación deacuerdo a la jerarquía de las competencias cognitivas que requierenLas desventajas. Gran variabilidad entre las edades en que se alcanzan las diferentesestructuras cognitivas. Pueden alcanzar hasta 3 y 4 años en algunos casos,dependiendo de los niveles culturales y las experiencias vividas.3.6 Evaluación de las matemáticasLa prueba de evaluación de las matemáticas (adaptación de las Benton y Luria,realizada por M. Chadwick y M.Fuentes) es una herramienta fácil y rápida paraevaluar el grado en que el niño maneja los contenidos programáticos de la asignaturaque cursa. Es una prueba, en ese sentido, de conocimientos matemáticos ysecundariamente, de razonamiento matemático.Tiene utilidad práctica para iniciar procesos de reaprendizajes y también remediales.En términos de interpretar los resultados, la observación de lasLa prueba para cada curso, está organizada en secuencias de progresiva dificultad,desde el conocimiento de los números, los signos, pasando por el cálculo aritméticohasta llegar a la resolución de problemas.Para todos los cursos la secuencia de ejercicios es la misma, pero se vancomplejizando en la medida que para cada curso se va ampliando en ámbitonumérico, las operaciones y el razonamiento matemático requerido para solucionar losproblemas que se le plantean.Se sugiere observar cuidadosamente la conducta del niño durante el desarrollo de laspruebas y consignar las observaciones, para luego hacer un análisis cualitativo tantode los aciertos como de los errores
  • 78. .BibliografíaArtigas-Pallarés, J. (2002) Rev. Neurol; 34 (Supl 1): S7-S13roponBarkley J. (2002) Clin. Psychiatry 2002; 63: 10-15Ministerio de Salud (1997) Saludmental en la escuela para prevención, detección y manejo de problemas.Publicaciones de Salud mental.Biederman et al. (1996) Arch. Gen. Psychiatry 1996; 53: 437-446•Bravo V. Luis (2000) Trastornos del Aprendizaje Escolar . En: Psiquiatría del Niño y delAdolescente. Santiago de Chile: MediterráneoCermak SA., Ward EA., (1986) Ward LM. The relationship between articulationdisorders and motor coordination in children. Am J Occup Ther. Aug;40 (8):546-50.Condemarín, M.,Gorostegui, M.E., Milicic, N. (2005) SDA/H. Intervencionespsicoeducativas familiares y escolares. Santiago de Chile: PlanetaDehaene S, Molko N, Cohen L. and Wilson A.. (2004)Arithmetic and the brain. Current Opinion in Neurobiology, 14:218-224,Faraone et alt., (2000) Biol. Psychiatry 2000; 48: 9-20Gillberg, C. (2003): Deficits in attention, motor control, and perception:a brief review. Arch Dis Child, 88, 904-910Gorostegui, M.E. (2006) Introducción a la Psicoterapia Familiar Sistémica. Santiago deChile: UAHC, Apuntes DocentesGorostegui, M.E. y Dörr, A. Género y Autoconcepto: Un análisis Comparativo de lasDiferencias por Sexo en una Muestra de Niños de E.G.B. Psykhé (2005) Vol. 14, N°,151-163Gorostegui, M.E. y Dörr, A. La Escala de Evaluación del Autoconcepto para Niños, dePiers Harris: Actualización de Normas. Rev. Castalia 2004, 7: 81-97Leonard B. MD (2005) Reading disorders in children Pediatric Clinics of North America.58, 3Milicic, N. & Gorostegui, M.E. Género y Autoestima: un análisis de lasdiferencias por sexo en una muestra de estudiantes de educación generalbásica. Psykhe; 1993, 2: 69-79.
  • 79. Montenegro, H. & Guajardo, H. (2000) Retardo Mental. En: Psiquiatría del Niño y delAdolescente. Santiago de Chile: Mediterráneo.Nelson, MD (2003) Eye movements in dyslexia. N.Y. W. B. Saunders CompanyRasmussen P, Gillberg C. (2000) Natural outcome of ADHD with developmentalcoordination disorder at age 22 years: a controlled, longitudinal, community basedstudy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39: 142-431.Scott E. Olitsky, MD (2003) Reading disorders in children Pediatric Clinics of NorthAmerica. 50, 1•Shaiwitz, S. (1998) Current concepts: DyslexiaThe New England Journal of Medicine Vol.338 (5) 307-312Shalev RS, Auerbach J, Manor O, GrossTsur V (2000)Developmental dyscalculia: prevalence and prognosis. En: Child Adolesc Psychiatry; 9(Suppl 2): 5864Skinner RA, Piek JP. (2001) Psychosocial implications of poor motor coordination inchildren and adolescents. Hum Mov Sci; 20: 7394.Thompson, S. (1996) Trastornos del Aprendizaje no Verbal. Disponible en páginaNLDline http://www.nldline.com

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