Dificultadesaprendizaje

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Dificultadesaprendizaje

  1. 1. Universidad Academia de Humanismo CristianoCentro de Atención PsicológicaMaterial de Apoyo Docente MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE LAS DIFICULTADES ESCOLARES Profesora: María Elena Gorostegui Otoño 2007
  2. 2. INDICEIntroducción1. Los trastornos del desarrollo Trastornos o dificultades de aprendizaje escolar 1.1 Problemas generales para aprender 1.1.1 Déficits en los procesos cognitivos superiores Niños de aprendizaje lento. Niños de aprendizaje lento. Retardo mental Diagnóstico y clasificación Pobreza y rendimiento escolar Evaluación del RM Prevención primaria del retardo mental sociocultural Escolarización 1.2 Aprendizaje Interferido 1.2.1 SDA/H Bases neurológicas y desarrollo motor Desarrollo Motor Sindrome de Déficit Atencional-Hiperactividad ( SDA / H) Subtipos de SDA Epidemiología Perspectiva Neurológica Diagnóstico Comorbilidad de SDA/H con otros trastornos La intervención Terapia farmacológica en SDA Pronóstico Factores Protectores en SDA/H Rol del educador 1.2.2 Factores socioculturales. 1.2.3 Factores familiares 1.2.4 Factores escolares 1.3 Trastornos específicos del Aprendizaje 1.3.1 Los trastornos específicos no verbales Trastornos del desarrollo motor. Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC) Comorbilidad del TDC con otros trastornos del desarrollo.
  3. 3. 1.3.2 Trastornos verbales del aprendizajeLa dislexia Enfoque cognitivo de las dislexias Influencias neurobiológicas. Herencia La hipótesis del déficit fonológico Implicaciones del modelo fonológico de DX Enfoque oftalmológico de las dislexias DX en diferentes etapas del desarrollo Aproximación al diagnóstico y la evaluación. Evaluación de adultosOtros trastornos de la lectura TratamientoTrastornos de la escritura Alteraciones asociadas a DX. Disortografía. Disgrafía Etapas en desarrollo. de escritura Discalculia y dificultades en el aprendizaje de las matemáticas2. El sistema escolar. 2.1 Salud mental en la escuela 2.2 Las comunicaciones escritas en el ejercicio profesional Algunas recomendaciones generales. La ficha Los informes El Informe del especialista y la escuela Ejemplo de Informe destinado al colegio Las sugerencias, punto clave del informe Ejemplo Informe de Evaluación Psicológica La interconsulta El informe escolar3. Evaluación (INFORMAL) de Trastornos Específicos del Aprendizaje ` 3.1 Pauta de observación de la lectura 3.2 Test Exploratorio de Dislexia Específica (TEDE) 3.3 Prueba Exploratoria de Evaluación de la Escritura 3.4 Evaluación de expresión escrita, calidad de la escritura y comprensión 3.5 Pruebas Dinámicas 3.6 Evaluación de las matemáticasBIBLIOGRAFíAANEXOS
  4. 4. IntroducciónLas dificultades escolares del niño superan el ámbito del aprendizaje e invaden el delos afectos y el comportamiento, del mismo modo que sobrepasan el espacio de laescuela comprometiendo a la familia y al entorno social. El manejo integral de estasdificultades requiere de la participación de un equipo de trabajo en el que colaborenpsicólogos, profesores, psicopedagogos, neurólogos, orientadores, fonoaudiólogos,psiquiatras infantiles, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, en la búsquedade cambios y readecuaciones en todos los sistemas involucrados: el niño, la familia, laescuela y las redes de apoyo social.La intersección del sistema escolar y del sistema familiar en el contexto delmacrosistema social, se convierte en un espacio de conflicto y tensiones en especialcuando se trata de niños con problemas de comportamiento, de aprendizaje,emocionales, en fin, cuando se trata de niños con necesidades educativas especiales.Este espacio, de por sí conflictivo, requiere que las comunicaciones entre losprofesionales sean expeditas, y básicamente, requieren de lenguajes comunes.El presente manual entrega algunos conceptos básicos y clasificaciones que ayudan alabordaje de la compleja problemática del niño con bajo rendimiento escolar, desdeuna perspectiva sistémica, pero en un abordaje clínico. Se abordan temas claves talescomo los Trastornos Específicos del Aprendizaje, los problemas que lo interfieren yaquellos problemas que lo afectan globalmente.Adicionalmente se entregan algunas pruebas y tests que pueden ayudar al estudiantey al profesional no especialista a realizar un informe descriptivo de las dificultades delniño, de manera de detectar precozmente los problemas, intervenir si es el caso, oderivar al profesional competente. Otoño 2007
  5. 5. 1. Los trastornos del desarrollo Ps. María Elena GorosteguiLos trastornos del desarrollo comprenden una amplia gama de alteraciones o retardosen le desarrollo infantil que ocasionan la mayor parte de los problemas de rendimientoescolar. La desviación en el cumplimiento de los patrones de desarrollo consideradoscomo normales están a la base del concepto de Trastornos del DesarrolloLo que podemos denominar como conducta normal y anormal cambia a lo largo de lavida. De igual manera, el impacto de la conducta del niño en su desempeño en laescuela y el impacto del sistema escolar en la conducta del niño, cambia de acuerdo ala etapa del desarrollo madurativo por la que esté atravesando: todos los aspectos dela interacción social del niño son influenciados por su nivel de desarrollo.La definición de normalidad depende de la edad. Sin duda, la clasificación y eldiagnóstico de muchos trastornos de los niños descansa en el conocimiento de laconducta infantil normal. En general, los trastornos del desarrollo han sido agrupadoscomo:Trastornos Generalizados o Pervasivos del Desarrollo: corresponden a unadesviación severa en áreas del desarrollo que impactan globalmente en la adaptaciónal medio. Ej. Espectro autista.Trastornos Específicos del Desarrollo: se incluyen en este grupo las desviaciones enuna o varias áreas del desarrollo en niños normales. Ej: Dislexia, enuresis nocturna,deficit atencional.Se incluyen en este grupo aquellas desviaciones en el desarrollo infantil que excedenel rango normal de variación porque ocurren en un tiempo, una secuencia o ungrado no esperado para la edad del niño o etapa del desarrollo. Para diagnosticarestos trastornos, se debe confirmar que no se hayan producido como secuelas oconsecuencias directas de dificultades intelectuales globales, lesiones cerebrales odéficits cerebrales.Los trastornos del desarrollo se presentan en grados variables de severidad, lo que daorigen a dificultades para diferenciarlos de un estilo conductual y cognitivo que esposible sólo represente una variación estadística en una población determinada.Existe un continuo en el desarrollo de algunas habilidades que van desde la máscompleta anormalidad a la total normalidad.La etiología a la base de los trastornos del desarrollo es fundamentalmente genética,demostrable por la mayor frecuencia en algunos grupos familiares y predominio ensexo masculino. El ambiente determina las características de expresión clínica y engran medida el pronósticoSe trata de trastornos de alta prevalencia y baja severidad. Se deben muchas veces adisarmonías del desarrollo dado que el desarrollo no se produce en bloque
  6. 6. (concepto de disociación del desarrollo) Es infrecuente que un niño se desvíe sóloen un área de desarrollo, por lo que con frecuencia, aparecen varios trastornosasociados o coexistiendo, lo que hace más complejo el diagnóstico, el pronóstico y eltratamiento.La repercusión secundaria sobre la conducta y sobre aspectos sociales yemocionales del niño estará siempre presente. Por ejemplo, las interferencias endestrezas académicas determinan necesariamente dificultades en adquisición delconocimiento, ajuste social y desarrollo de la personalidad. Otras áreas interferidaspueden ocasionar trastornos en el control de esfínteres, en los patrones demaduración del sueño, etc.Trastornos o dificultades de aprendizaje escolarLas dificultades del aprendizaje escolar, son genéricamente aquellas interferencias enel aprendizaje del niño, que le impiden rendir de acuerdo a sus capacidades.El colegio es sin duda uno de los principales derivantes a la consulta del psicólogo y alos centros de diagnóstico educacionales y el bajo rendimiento escolar, uno de losmotivos de consulta más frecuentes, junto con los problemas de adaptación ycomportamiento.Las dificultades escolares, se manifiestan dentro del contexto escolar y allí tienen sumáxima expresión. Un adecuado diagnóstico y abordaje de las dificultades, sedificulta porque las dificultades del niño, ya sean emocionales, cognitivas o deconducta, deben considerar paralelamente el contexto familiar, escolar y sociocultural.Por otra parte, hay que distinguir con claridad entre los déficits cognitivos y susconcomitantes emocionales, y entre éstos y los factores familiares, escolares y/osocioculturales que pudieran estar interfiriendo en el rendimiento.Una dificultad adicional para diagnosticar diferencialmente la dificultad de aprendizaje,es que habitualmente el niño arrastra una historia de fracasos escolares y problemasde desadaptación social (especialmente en el caso de los adolescentes) que tambiénenmascaran el cuadro. Finalmente, los trastornos del desarrollo (siendo las dificultadesde aprendizaje uno de ellos) muchas veces se presentan en paralelo, con frecuentecomorbilidad, por ejemplo Dislexia y SDA/H y trastornos de lenguaje, etc.Las expectativas de los padres y las exigencias de la escuela, también son motivosque dificultan la intervención, ya que muchas veces el bajo rendimiento depende deesos factores más que de dificultades del niño.Las dificultades del aprendizaje escolar, como su nombre lo dice, son dificultades deaprendizaje escolar, lo que no implica necesariamente que el niño tenga problemaspara aprender en otros ámbitos. Es el caso del niño marginal, que puede ubicarseperfectamente dentro de las coordenadas geográficas de la ciudad, o del niñocampesino que reconoce gran variedad de insectos o calidades de suelo, y que sinembargo, enfrentados a esos mismos aprendizajes dentro de la sala de clases y apartir de información escrita, no los logran.
  7. 7. La definición de dificultad de aprendizaje (learning disabilities) que se utiliza en USA,es la siguiente: “Término genérico que se refiere a un grupo heterogéneo dealteraciones del desarrollo, que se manifiestan en dificultades significativas paraescuchar, hablar, leer, escribir, razonar, usar habilidades matemáticas, o destrezassociales.” Estas alteraciones se consideran intrínsecas al niño, presumiblementeocasionadas por una disfunción del SNC, diferente del retardo mental. Estasalteraciones, pueden coexistir con otras alteraciones del desarrollo tales comoalteraciones emocionales, problemas socioculturales o limitaciones intelectuales, loque también pueden originar problemas para aprender. No obstante, la definicióncircunscribe el término dificultades de aprendizaje a las que tienen origenneuropsicológico, lo que sin duda, deja afuera los otros factores que también originanproblemas para aprender.Esta definición, no considera los problemas para aprender que se derivan desituaciones de deprivación y marginalidad o en situaciones familiares o pedagógicasadversas, que muchas veces son la causa directa o indirecta de los fracasosescolares.Bajo rendimiento escolar. El bajo rendimiento escolar, junto con las dificultades deadaptación y comportamiento, sumado a las dificultades emocionales: ansiedad, bajaautoestima y desmotivación, son los motivos de consulta más frecuente en los niños yadolescentes escolares.Los problemas que originan el bajo rendimiento escolar, pueden clasificarse (paraefectos de la presentación) como sigue:Problemas generales para aprender a) Déficits en los Procesos Superiores Aprendizaje lento Atraso maduracional. Inmadurez escolar Retardo mental b) Aprendizaje Interferido Déficit atencional Alteraciones emocionales Alteraciones conductuales Déficits sensoriales o motores c) Factores socioculturales d) Factores familiares e) Factores del colegioTrastornos específicosa) Trastornos verbales Dislexias Disfasias
  8. 8. Disgrafías Discalculiab) Trastornos no verbales Del desarrollo motor Del desarrollo no verbal De coordinación motora1.1 Problemas generales para aprenderCorresponden a problemas de origen variado (multicausalidad) que afectanglobalmente en rendimiento : desarrollo insuficiente de los procesos cognitivos y de lainteligencia, interferencias en el aprendizaje, por déficit atencional o por alteracionessensoriales, emocionales y/o conductuales. Los más frecuentes son los originados enun nivel intelectual limítrofe, alteraciones en el desarrollo del lenguaje, aprendizajelento, inmadurez escolar en los primeros años y en trastornos emocionales,básicamente angustiosos y depresivos.1.1.1 Déficits en los procesos cognitivos superioresEl grupo de trastornos constituido por problemas los procesos intelectuales superiores,pueden ser permanentes, como el retraso mental o transitorios, como es el caso de losniños que no tienen una madurez necesaria como para iniciar los aprendizajesescolares. En este grupo, se incluyen los niños de aprendizaje lento (slow learners)cuyo avance pedagógico se ubica claramente por debajo del promedio. En este grupode niños, puede coexistir un déficit cognitivo global (normalidad lenta, heterogeneidaden el desempeño) falta de motivación por el aprendizaje, condiciones sociales deriesgo, etc. Se trata de un grupo numeroso y de alto riesgo de repitencia y deserción.Estos niños pueden tener insuficientemente desarrollados algunas funcionescognitivas superiores (lenguaje y pensamiento) lo que les dificulta elaborar lainformación, retenerla y finalmente expresarla en pruebas. Sus estrategias deaprendizaje son débiles o ineficientes. En este sentido, el calificarlos como lentos, nosería exacto, ya que el darles más tiempo, no significa necesariamente que vayan aalcanzar los mismos niveles de rendimientos que sus pares sin estas dificultades: nose trataría de un problema de velocidad o tiempo en el procesamiento de lainformación, sino en una diferencia en la calidad de las estrategias de aprendizaje.Niños de aprendizaje lento.Los trastornos que interfieren el aprendizaje escolar y que constituyen uno de losprincipales motivos de consulta, corresponden en primer término a lo que podríallamarse niños de aprendizaje lento. Estos niños, se ubican en términos derendimiento en pruebas de inteligencia, en la categoría de normal lentos o muycercanos al límite inferior del rango de normalidad promedio. Hay que recordar que losprogramas están dirigidos al niño normal promedio en cuanto a rendimiento enpruebas de C.I.
  9. 9. El aprendizaje lento no configura un cuadro clínico en sí mismo, aún cuando los niñosrequieran de una atención pedagógica especial o incluso de adecuacionesmetodológicas dentro de la clase común. Para estos casos, la repitencia (con lahipótesis de que el tiempo ejercería un efecto nivelador) no produce el efecto buscado.Estos niños requieren de algunas metodologías especiales, que pueden serimplementadas por el profesor dentro de la sala de clases.Inmadurez escolar.Se trata de niños que presentan atraso maduracional en diversas áreas, o tambiéndisarmonía en los niveles de maduración. . Se entiende por madurez escolar lacapacidad que aparece en un niño de apropiarse de los valores culturales tradicionalesjunto con otros niños de su misma edad y mediante un trabajo sistemático. Presuponemadurez intelectual, de trabajo, afectiva y social. Se alcanza después del primercambio de configuración (alrededor de los 6 años), que constituye una crisis normativadel desarrollo con gran compromiso físico y emocional, coincidente con la entrada alcolegio. La madurez escolar, cuyos límites de edad pueden ser diferentes para cadaniño, consiste en lo siguiente:.  Disposición para realizar trabajos sostenidos  Capacidad de diferenciar el trabajo del juego  Capacidad para incluirse en una comunidad (sala de clases)  Perseverancia  Afán de trabajar con propósito  Independencia afectiva va de la familiaLos límites de edad en que el niño alcanza la madurez escolar, son naturalmentearbitrarios y dispersos, por lo que la entrada a la escuela no debería depender de laedad, sino de una evaluación individual Es frecuente confundir madurez escolar coninteligencia.Muchas consultas sobre problemas para aprender en niños de primer año básico,tienen a la base una inmadurez escolar, concepto complejo que debe ser consideradoya que una intervención en esta línea es diferente de cualquiera derivada de otrodiagnóstico.Retardo mentalEl retardo mental representa un problema general para aprender, que afecta al niño entodas las áreas, tanto cognitivas, como también relacionales y afectivas.En este grupo se ubican los niños con R. M. en cualquiera de sus grados: leve,moderado o severo. Pero nos preocuparemos de los niños cuyo rendimiento enpruebas de C.I. oscila entre los 70 y 80 (rendimiento limítrofe) o entre 80 y 90 (normallento) En estos dos últimos tramos, se ubican niños que pueden asistir a colegiocomún y que aunque rindan bajo el rango de normalidad en pruebas de C.I. no sonconsiderados como dentro del grupo con R.M.
  10. 10. Definición conceptual Se entiende por retraso o retardo mental (RM) un estado defuncionamiento intelectual general bajo el promedio, que se origina durante el períododel desarrollo, vale decir antes de los 18 años y se asocia a un menoscabo en laconducta adaptativa.El término retraso o retardo mental ha terminado imponiéndose internacionalmentesobre los que históricamente se usaron para describir esta condición, tales comoamencia, debilidad mental, deficiencia mental, idiocía, imbecilidad, oligofrenia, etcPor funcionamiento intelectual bajo el promedio se entiende un rendimiento que estámás allá de dos desviaciones estándar bajo la media de la población de una edaddeterminada, en mediciones de funcionamiento intelectual general, vale decir,aproximadamente un coeficiente intelectual por debajo de 70.El nivel de funcionamiento intelectual general puede ser evaluado por el desempeñoque el individuo tenga en uno o más de los varios tests que se han desarrollado paraeste propósito. Dado que ninguna medición es infalible, los test de CI tienen un errorde medida de aproximadamente 5 puntos, de ahí que un CI de 70 se considere situadodentro del intervalo que va de 65 a 75.El límite superior del período del desarrollo, puede fijarse alrededor de los 18 años.Según Bloom el 40% del desarrollo intelectual y cultural del niño ocurre entre 0 y 4años, el 30% entre los 4 y los 8 años; un 20% entre los 8 y 11 años y un 10%posteriormente (Montenegro, 2000)La definición especifica que este funcionamiento intelectual bajo el promedio, debetraducirse en un menoscabo en la conducta adaptativa. Esto se refiere principalmentea la efectividad del individuo para adaptarse a las demandas naturales y sociales de sumedio ambiente. Una conducta adaptativa menoscabada puede reflejarse en el cursoque sigue la maduración, en la capacidad de aprendizaje y/o en el ajuste que logresocialmente.El curso de la maduración se refiere al desarrollo secuencial de las distintas destrezasque va adquiriendo el lactante y preescolar. Estas le permitirán sentarse sin apoyo,gatear, pararse, caminar, hablar, controlar sus esfínteres, interactuar con otraspersonas, etc. En los primeros años de vida la conducta adaptativa es determinadacasi completamente a través de estos logros y otras manifestaciones del desarrollosensorio-motor. Consecuentemente, el retraso en la adquisición de estas destrezastempranas es de primordial importancia como criterio de RM durante los añospreescolares.La capacidad de aprendizaje se refiere a la facilidad con que los diversosconocimientos son adquiridos como función de la experiencia. Las dificultades deaprendizaje son generalmente puestas de manifiesto en la situación escolar. Si éstasson leves, puede que no se lleguen a evidenciar sino hasta que el niño entra a laescuela. Es así entonces que una capacidad de aprendizaje menoscabada constituyeun elemento muy importante en el diagnóstico de RM durante la edad escolar.El ajuste o adaptación social es particularmente importante como criterio de RM sobretodo en el adulto. Este ajuste se evalúa tomando en cuenta el grado en el que el
  11. 11. individuo es capaz de mantenerse en forma independiente en la comunidad, a travésde un empleo remunerado. También interesa determinar en qué medida el individuo sesomete o se ajusta a las normas de comportamiento culturalmente impuestas querigen la convivencia de la comunidad. Durante los años preescolares, el ajuste serefleja en gran medida a través del grado y la forma en que el niño se relaciona consus padres y otros adultos o individuos de su misma edad.(Montenegro, 2000).El concepto de RM está determinado en gran medida por un criterio social. Es lasociedad la que separa a los normales de los retardados. Mientras más compleja ytecnificada es una sociedad, más exigencias van a existir y más altos serán losrequerimientos para entrar a competir exitosamente en ella.El RM es un término que describe un estado actual del individuo en relación a sufuncionamiento intelectual y a su conducta adaptativa. Por lo tanto, un individuo puedepresentar estas limitaciones a una edad y no en otra. Actualmente se cuestiona elconcepto de inteligencia como algo fijo e inmodificable, por tanto, no puede atribuirseun valor predictivo al rendimiento de un niño frente a un test de inteligencia. Por unaparte, los diversos test miden funciones distintas (por ej.: en el lactante y en el escolar)y por otra, la maduración no siempre sigue un ritmo de desarrollo parejo. Un niñopreescolar al mejorar sus condiciones de estimulación sensorial después de haberobtenido un CI de 68 por ej. puede llegar a obtener un CI normal. Lo contrario puedesuceder a un niño afectado por una deprivación afectiva secundaria a otrascondiciones ambientales negativas.Al comenzar la edad escolar en que comienzan a manifestarse las dificultades deaprendizaje que inadaptan al niño al medio ambiente escolar. Al retirarse éste de laescuela y ocuparse en un oficio simple (ascensoristas, obrero de la construcción,estafeta, portero, etc.). desaparece el problema de inadaptación, no obstante que suCI sigue siendo el mismo.Diagnóstico y clasificaciónExisten discrepancia en relación al empleo del coeficiente intelectual como criteriopara definir.En cuanto a la clasificación, se han usado básicamente dos criterios: uno médico y elotro conductual. El primero se basa en los agentes etiológicos que producen el RM. Elsegundo se basa en la severidad del retardo. Este se expresa en términos decoeficiente intelectual y el del grado de adaptación al medio.La asociación Americana para el Retardo Mental (AAMR) desarrolló en 1992 unanueva clasificación del RM, que incluye los mismos tres criterios para definirlo:funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio, limitaciones enla adaptación social y aparecimiento antes de los 18 años. Sin embargo, pone másénfasis en las formas que comprometen la adaptación social y el tipo de apoyo quenecesitaría el individuo para lograr adaptarse mejor a su medio, que en el grado deimpedimento debido a su CI bajo.
  12. 12. Pobreza y rendimiento escolar . De todas las características que acompañan a las personas que viven en la pobreza,hay dos que no se pueden desconocer: ellos tienen un promedio de rendimientoinferior en los tests psicométricos de inteligencia y alcanzan niveles educacionalesinferiores en relación a los individuos que no son pobres.Diversos estudios realizados en América Latina sobre los efectos de la pobreza en eldesarrollo cognitivo de niños en edad escolar, comprueban diferencias significativassegún el nivel socioeconómico en poblaciones de un mismo país y de una mismaciudad.Entre las hipótesis que explican este fenómeno está, por una parte, el efectoacumulativo de experiencias deprivadoras y por otra la función del lenguaje queaparece después del segundo semestre del segundo año de vida. Conocido es elhecho de las características peculiares que tiene el lenguaje en la cultura popular,tales como vocabulario restringido, presencia de la comunicación funcional más queanalítica o reflexiva, gramática alterada, etcétera.RM sociocultural. En 1959, la Asociación Americana del Retardo Mental, acuña porprimera vez la categoría diagnóstica de “retardo mental cultural-familiar” (retardo deldesarrollo o retardo mental leve).Se sabía que las tasas de RM en los países desarrollados, como U.S.A., fluctuabanentre 3 y 5% de la población, pero al comenzar a efectuarse estudios epidemiológicosmás finos, se vio que en este país la distribución por clase social era significativamentemayor en los estratos socioeconómicos más pobres (15 veces más).El RM de origen biológico es probable que ocurra tanto entre niños de clases socialesaltas como de clases sociales bajas. En el 75% de los casos, no es posible encontrarfactores biológicos específicos del RM. En ellos el grado de retardo es generalmenteleve (CI 50-70) y el diagnóstico se hace comúnmente no antes de entrar a la escuela.La clases sociales más bajas están sobre representadas en estos casos de RM elsignificado de lo cual no está claro. A menudo hay un pattern familiar de grados deseveridad similar en padres e hijos.El RM sin etiología biológica reconocida, puede ser asociado con deprivaciónpsicológica de varios tipos, tales como deprivación social, lingüística y de estimulaciónintelectual. Se genera básicamente por una falta de ciertos estímulos sensiorales queson indispensables para que se desarrollen una serie de funciones intelectuales. Estocomienza a ser importante desde el primer día de vida en adelante. Estos estímulosdeben ser mediatizados a través de una amplia gama de experiencias con personas ycon objetos.Existen períodos de la infancia temprana que son cruciales en este sentido. Vale decir,que no da lo mismo comenzar a proporcionar estimulación a cualquier edad. Existe lanoción errada de que si el niño va a ingresar a un sistema de instrucción sistemáticaescolar tradicional, no importa preocuparse de su educación antes. . Lo que pudieraser válido para un niño de clase media, definitivamente no lo es para la gran mayoríade los niños de bajo nivel socioeconómico, que se incorporan al sistema educacional a
  13. 13. una edad en que hay demasiados impedimentos acumulados y en que ha perdido eltiempo más precioso de su desarrollo. Según Bloom el 70% del desarrollo intelectualse produce antes de los 8 años. En este período en que se debiera entrenar una seriede funciones que son, quiérase o no, requisitos previos para poder rendiradecuadamente en la escuela con posterioridad.Con frecuencia los niños que se crían en la pobreza, son producto de embarazos nodeseados ni planificados, concebidos en forma accidental y a menudo por madressolteras.COMPARACIÓN ENTRE RETARDO MENTAL SOCIOCULTURAL Y RETARDO MENTAL BIOLÓGICONivel RM Sociocultural RM BiológicoEtiología Deprivación ambiental durante Noxas que afectaron los primeros años el SNCMorbimortalidad Igual que población general Mayor que población generalEstigmas físicos No existen Son frecuentesGrado de retardo Leve o rango limítrofe Moderado o severoReconocimiento Tardío (en edad escolar) Temprano (lactante)Distribución por clase 15 veces mayor NSEB en Igual, en distintos estratosSocial países desarrollados sociales(Montenegro, 2000)Estos niños se crían en hogares donde generalmente no existe la imagen paterna o síestá, va a encontrarse disminuida por largos períodos de cesantía y desesperanza. Lamadre, agobiada por problemas de sobrevivencia, no puede brindarse afectivamente,ya sea porque físicamente debe entregarlos a otras personas para su cuidado oporque existe un rechazo consciente o inconsciente. Los estímulos que existen en sumedio ambiente, le son entregados en forma desorganizada y con un sistema dereforzamiento con frecuencia anárquico.A menudo pasan la mayor parte del día confinados en espacios restringido. Lamadres sobrecargadas de trabajo, habitando generalmente una sola pieza se venobligadas a restringir la movilidad de sus numerosos hijos. Así entonces, es comúnencontrar niños en edad preescolar de a dos o tres en la cama durante el día oconfinados al espacio de un cajón. En estas condiciones, el niño tendrá menosexposición o estímulos táctiles, visuales, auditivos, kinestésicos, olfatorios y otros.El área donde la influencia de un medio ambiente deprivado es más negativa, es en elárea del lenguaje, en la medida que un adecuado desarrollo de esta función, guardauna estrecha relación con el desarrollo del pensamiento abstracto. En las familiaspobres existe un hecho que es culturalmente determinado y es que se habla menosque en niveles sociales medios o altos. Los pensamientos se expresan con un númeromenor de palabras
  14. 14. Existe un sistema de comunicación no verbal que reemplaza en alguna medida alverbal. Por otra parte la escasa comunicación verbal que existe está distorsionadagramaticalmente. Las palabras son mal pronunciadas y las frases mal construidas, esmás, se usan palabras cuyo significado sólo lo comprenden los individuos de esa“subcultura” marginal.Dentro de esta compleja red de factores biopsicosociales que determinan estasdesventajas, es importante reconocer el hecho de que el niño que se cría en lapobreza, no tiene en su medio ambiente condiciones que le permitan desarrollar lashabilidades cognoscitivas necesarias para adaptarse a la sociedad industial moderna.Es posible no obstante, que sus habilidades cognoscitivas, culturalmentedeterminadas fueran bastante más adaptativas para vivir en la sociedad agrícola.Evaluación del RMPueden realizarse mediante los diversos tests de inteligencia en uso o aquellos quepermiten diferenciar trastornos orgánicos que produzcan RM.Existen muy pocos tests estandarizados para medir los diversos grados de adaptaciónsocial en el retardo mental. (Por ejemplo, el Vineland Social Maturity Scale). En unasituación ideal estas escalas debieran utilizarse paralelamente al juicio clínico sobre elgrado general de adaptación. Si no se dispone de ellas puede basar este últimoconsiderando la edad, trayectoria y los conocimientos culturales de la persona.Comocualquier otro medio que ayude a un diagnóstico, la determinación del CI debejuzgarse en el contexto general del cuadro clínico. No debemos olvidar que elrendimiento de un niño frente a un test determinado puede estar influido por variosfactores ajenos a su potencial de inteligencia. Basta mencionar en este sentido lacompetencia del examinados, su habilidad para establecer una buena relación con elpaciente, la variable cultural que la mayoría de los tests no contempla. Por otra parte,el niño puede llegar a ser evaluado en condiciones de temor, fatiga, hambre,negativismo frente al examinador, etc.No obstante, la evaluación del RM, presenta exigencias particulares, por cuanto no essuficiente con evaluar el C.I. con pruebas estandarizadas, sino que se deben utilizarescalas de adaptación social y básicamente la historia del niño.Prevención primaria del retardo mental socioculturalDebido a la alta prevalencia de este tipo de retardo en los países en desarrollo y alconocimiento que existe sobre su génesis, resulta de la máxima importancia diseñarprogramas que lo prevengan.En Chile, después de una exitosa experiencia piloto llevada a cabo en los consultoriospediátricos del Servicio Nacional de Salud de un área de Santiago, en la década de losaños setenta, se incorporaron finalmente estas nuevas actividades al ProgramaInfantil. En efecto, el control de Salud del Lactante y Preescolar contempla ahora laevaluación sistemática de rutina del desarrollo psicomotor y ejercicios de estimulaciónde su desarrollo psíquico. La primera se realiza mediante escalas estandarizadas enChile que administra personal del equipo de salud (especialmente la enfermera)previamente capacitado. Cada vez que se detecta un niño de riesgo o con retraso en
  15. 15. algún área de su desarrollo psicomotor, se enseña a la madre un plan específico deestimulación para ser llevado a cabo en el hogar. Tanto los ejercicios preventivoscomo terapéuticos están contenidos en manuales de estimulación.EscolarizaciónLos niños cuyo C.I. no supera los 70 puntos, asisten a colegios especiales. LaReforma Educacional de acuerdo a los principios de inclusión, plantea que estos niñosdeberían asistir a escuelas comunes con adaptaciones curriculares que les permitieranpermanecer dentro del sistema. En cuanto a los niños que se ubican en el rango deinteligencia limítrofe, entre 70 y 80 puntos, desde siempre han constituido un problemapara el sistema escolar, ya que los programas no están destinados a atender a susnecesidades y fracasan reiteradamente.Los niños con un rendimiento normal lento, grupo en el que se incluye una grancantidad de niños, (especialmente aquellos cuyas dificultades son originadas en lapobreza y en la marginalidad) constituyen un gran desafío para la educación, ya quelos programas no responden a sus necesidades, ni les entregan las herramientas parasuperar o para compensar sus dificultades. Dentro de este grupo ocurre la mayorcantidad fracasos y deserciones dentro del sistema escolar.1.2 Aprendizaje interferidoLas alteraciones emocionales angustiosas y/o depresivas, los trastornos de conducta ylos déficits sensoriales, en especial, de la audición, representan interferencias delaprendizaje. La principal de estas interferencias, por su prevalencia y efectos en elrendimiento, el el Síndrome por Déficit Atencional con Hiperactividad. Especialmenteen estos casos, resulta difícil evaluar potencial intelectual con tests tradicionales deinteligencia, dado que lo más común es que la expresión de la inteligencia, ya seamanual o verbal, esté también interferida.Las alteraciones emocionales en general, suelen ser reactivas a estresoresambientales, y se manifiestan entre otras formas, como ansiedad, depresión, falta demotivación y baja autoestima.Aprendizaje interferido es el que presentan niños con alteraciones que interfieren surendimiento normal, aunque sus funciones cognitivas superiores estén indemnes. Lamás frecuente de estas interferencias es el llamado Síndrome por Déficit Atencional,que incluye bajo este nombre, alteraciones neurológicas y conductuales quesobrepasan el proceso mismo de atender.Conviene aclarar que la excesiva actividad en clase, sumada a falta de atención yconcentración, puede corresponder al cuadro, pero también en algunos casos puedeexplicarse por variables ambientales o de otra causa. Se sabe que otros cuadros,también cursan con inatención e hiperactividad. En ese sentido, la comorbilidad en elsíndrome, es una de las causas más frecuentes de dificultades en el diagnóstico.
  16. 16. ......1.2.1 SDA/H Bases neurológicas y desarrollo motorConsiderando la bases neurológicas del SDA/H y sus manifestaciones conductuales(hiperactividad, impulsividad, etc.) se presentan a continuación algunas generalidadesdel desarrollo destinadas a obtener una mejor comprensión del cuadroEl sistema nervioso inmaduro (típico del niño con SDA/H) en comparación con unoadulto, presenta un número de neuronas activadas (y activables) relativamente bajo.La activación neuronal y el aumento de las conexiones sinápticas, determinadiferentes niveles de madurez en el niño.Otra característica, es una conducción lenta o defectuosa de señales. Esto se debe auna insuficiente mielinización, determina una transmisión sináptica difícil, con unadébil producción de impulsos.En el adulto, las funciones están representadas focalmente en el cerebro. A diferencia,de los niños en que las funciones son desempeñadas por áreas más difusasParalelamente, los procesos neuronales inhibitorios del adulto, tienen gran desarrollo,lo que permite que las funciones desarrolladas por grupos neuronales sean másespecializadas. Se puede realizar una función sin interferencias en otras Otro punto que diferencia el cerebro maduro, es el grado de automatización endestrezas mediadas por activación cerebral cortical. Estas funciones son desarrolladaspor regiones subcorticales que tienen un rol en la mecanización de destrezas menoscomplejas y que pueden por lo tanto ser ejecutadas por zonas menos especializadas.Las zonas superiores se destinan entonces a funciones más complejas (se puedepensar en otra cosa mientras se conduce un automóvil, por el acto mecánico deconducir está automatizado y comandado por zonas subcorticalesEn resumen, el cerebro maduro es más modular, con representaciones funcionalesmás focales y alto desarrollo de procesos inhibitoriosDesarrollo MotorEl desarrollo motor se realiza desde el movimiento predominantemente reflejo ygeneralizado, hacia mayor diferenciación, especialización e integración delMovimiento. Este proceso se está influenciado por variables propias delindividuo y variables ambientales.Sincinesias o movimientos asociados Como su nombre lo dice, se trata demovimientos que se producen en forma involuntaria, al realizar otros. Son claramenteedad dependientes y predominan en la extremidad dominante cuando está trabajandola no dominante. En los niños fáciles de observar en la mano contraria cuando están
  17. 17. escribiendo (en algunos casos sacan la lengua y mueven los labios) Representan unadificultad para la disociación de movimientos y la consiguiente inhibición, función quees producto de la maduraciónLos diferencias sexuales son más consistentes para los movimientos asociados quepara la velocidad motora. En todo caso, los varones son más veloces que las niñas,pero e n todas las tareas las niñas tienen menos movimientos asociados que los niños.La impresión de que las niñas son más coordinadas que los niños se basa en queellas se desempeñan mejor que los niños en tareas motoras complejas y adaptativasy en que muestran menos movimientos asociados durante todas las tareas motoras yeso determina que sus movimientos parezcan más armoniosos.Dominancia de mano, el cerebro y el lenguaje. Se han encontrado asociaciones entrela dominancia cerebral (también producto de la madurez neurológica alcanzada por elniño) la dominancia de la mano y el lenguaje.Aproximadamente el 95 % de los diestros de mano procesan el lenguaje con elhemisferio cerebral izquierdo. Los individuos zurdos de mano muestran más variaciónen términos del área dominante para el lenguaje. Es más probable que tengandificultades en lectura.Lateralidad . Los niños con disfunciones del sistema nervioso central desarrollan unalateralización más tardía o más débil. El logro de la lateralización depende deldesarrollo neurológico, por lo tanto, representa un índice a considerarSe cree que la lateralización deficiente refleja un dominancia cerebral anómala. Enniños con CI bajo, aparece una gran cantidad de ambidiestros (sin lateralidad definida)En niños con disfunción cerebral mínima un porcentaje significativo no teníapreferencia definida de mano. Estos niños eran bilateralmente torpes, más queambidiestros.Otros niños muestran una lateralidad mixta con combinaciones de preferencia de ojo,mano y pie. Hay algunos que estrictamente prefieren usar su mano derecha y queestán tan lateralizados que no pueden usar su mano izquierda: este grupo recibe elnombre de hiper-lateralizados patológicos.Los signos neurológicos sutiles o “signos blandos”. Su presencia o ausencia constituyeun importante indicador de inmadurez y de orienta al neurólogo en el diagnóstico delSDA y otros trastornos del desarrollo. Sirven no sólo como marcadores dealteraciones leves en el desarrollo motor, sino que se relacionan con trastornosconductales tales como hiperactividad, impulsividad, trastornos de aprendizaje,conducta agresiva antisocial, trastornos psicóticos, ansiedad y depresión y Sindromede Déficit Atencional-Hiperactividad ( SDA / H)
  18. 18. Sindrome de Déficit Atencional-Hiperactividad ( SDA / H)Este cuadro se presenta en niños de inteligencia normal (o al menos, dentro de rangosen que los síntomas no sean secundarios al déficit cognitivo subyacente) y condesviación significativa de la norma en cuanto a 3 síntomas cardinales: inatención,hiperactividad e impulsividad que llevan a dificultades persistentes y de iniciotemprano en su adaptación social y/o rendimientos en relación a su edad dedesarrollo.Subtipos de SDAAún cuando el síndrome tenga la hiperactividad como característica conductual másnotable, no todos los niños con SDS/H son hiperactivos.Se pueden encontrar dos combinaciones de síntomas: por una parte, hiperactividad eimpulsividad, por otra, inatención. Estas combinaciones dan origen a tres subtipos:a) SDA hiperactivo/impulsivo: impulsivo, extremadamente hiperactivo, con pocainatención primaria y a veces sin signos de inatención. Se presenta a menudo enniños pequeños (< 15%) b) SDA con predominio de inatención: fácilmente distráctil, con dificultades paraconcentrarse en alguna tarea (20 a 30%)c) SDA combinado. Corresponde a la mayoría de los casos (60 a 75%)EtiologíaHay bastante consenso en que se trata de un cuadro determinado genéticamente, enel que también se pueden identificar factores de embarazo, parto y desarrollotemprano (presentes en 10-15 % de los casos).Los déficits en autorregulación e inhibición conductual junto con la inatención, son lomás representativo del cuadro.EpidemiologíaLa determinación de rangos precisos de prevalencia es difícil debido a los diferentescriterios que se utilizan para el diagnóstico.Respecto de la población escolar, se ha determinado que entre el 2 – 9.5 % de losniños presentan el cuadro, con un promedio más menos aceptado de 4%. Lasdiferencias en cifras dependen de criterios diagnósticos y variables culturales, en lamedida que una conducta que puede ser considerada como desviada de la norma enun ambiente puede ser considerada como normal en otro, dependiendo de los nivelesde tolerancia
  19. 19. Entre el 30 y el 70 % de las dificultades persisten en la vida adulta (obviamente quecon diferentes expresiones) provocando problemas significativos en el ajuste envariadas áreas.Estudios poblacionales indican que entre el 1 y el 3 % de los adultos tienen secuelasde SDA/H, o directamente, presentan el cuadro.En cuanto a sexo, el predominio masculino es claro: de 2:1 a 9:1, con un promedio de4:1.En cuanto a características demográficas, tasas de prevalencia,comorbilidad y respuesta a psicoestimulantes, niños y adultos tienen similardistribuciónPerspectiva Neurológica.A diferencia de lo que ocurría hace un par de décadas, en que los diagnósticos serealizaban cuando el niño había iniciado la escolaridad, en la actualidad se realizandiagnósticos en forma bastante más precoz, dado que el inicio de la sintomatologíapuede ser pesquisado desde los 3 años.Los síntomas, deben interferir significativamente la conducta en más de una situación.Contrario sensu, las dificultades podrían ser reactivas a determinados estímulosambientales, que de no estar presentes, no se produciría.En los escolares, se espera problemas significativos con su funcionamientoacadémico y familiar. En los adultos, tasas elevadas de problemas académicos ylaborales, menores logros ocupacionales, mayores y más frecuentes dificultades depareja y alta accidentabilidad en conducción de vehículos y manejo de herramientas.(Faraone et als, 2000, Biederman et al, 1996; Barkley, 2002)Este trastorno determina una alta vulnerabilidad psicológica del paciente, y es causadopor retrasos maduracionales o disfunciones permanentes que alteran el controlcerebral superior de la conducta. Actualmente se atribuye gran parte de lasmanifestaciones comportamentales desadaptativas a deficiencias en las llamadasfunciones ejecutivas, de las que son responsables las áreas cerebrales frontalesanteriores. Los déficits atribuibles a alteraciones en esta área, dan cuenta dedificultades de inhibición de la conducta, planificación de acciones dirigidas a un fin,monitorización de la conducta por internalización del lenguaje, memoria de trabajo, yotrasDiagnósticoSe trata de un sindrome conductual con un sustrato biológico muy importante, pero nounicausal, y que por lo tanto afecta a un un grupo heterogéneo de niños.La hiperactividad es un poderoso predictor de disfunción social futura, pero no existeningún test objetivo para diagnosticarla. En nuestro medio, sólo se dispone del Test deConners (abreviado) que consta de 10 ítemes y que es fundamentalmente utilizado porel neurólogo quién se lo envía al profesor al momento de iniciar el tratamientofarmacológico. El objetivo de contar con el test respondido, es fijar una línea de base
  20. 20. que permita comparar las conductas antes y después de la administración delmedicamento, de manera de poder controlar su efecto.No obstante, el resultado y la puntuación es muy sensible al sesgo del evaluador ydepende de muchas condiciones subjetivas, incluida la predisposición y los prejuiciosdel profesor respecto de los efectos del medicamento. El diagnóstico es clínico ybasado fundamentalmente en un criterio conductual, no existiendo un marcadorbiológico específico. No hay exámenes por imágenes, de sangre u otros que pudierandar cuenta objetiva y cuantificable de la presencia del síndrome. El neurólogo pesquisa los llamados signos de disfunción neurológica menor o deretraso neuro- maduracional ( signos blandos ) como elementos útiles y que entreganinformación adicional.La importante comorbilidad lleva a cometer errores en el diagnóstico cuandoprofesionales inexpertos olvidan que la lista de criterios diagnósticos paraSDA-H también la presentan niños con otras psicopatologíasComorbilidad de SDA/H con otros trastornos Trastornos del Ánimo 20 % Trastornos de Ansiedad 25 % Dislexia y TEA 20-75% Dispraxia 20 % Trastorno de conducta 30-40%Al momento de hacer el diagnóstico, también se debe tomar en cuenta expectativaspoco realistas del medio en relación a la conducta y rendimientos del niño ydiferencias culturales en la interpretación de la conducta.Por lo tanto, se trata de un diagnóstico fundamentalmente clínico, basado en lahistoria de desarrollo del niño. Se debe explorar síntomas de temprana aparición en eldesarrollo (inquietud, dificultades del sueño, etc.)Un buen proceso diagnóstico debería considerar todas o varias de las etapas que seseñalan a continuación. Dado que el SDA/H, tiene una indiscutible base neurológica,es quizás el neurólogo quién puede tener la última palabra, pero cualquiera sea elprofesional que maneje el caso, debe considerar la opinión de todos los agentesinvolucrados.La observación de la conducta en diferentes ambientes proporciona valiosainformación que puede orientar el diagnósticoEl informe escolar, no solamente el Conners, sino de preferencia una conversacióncon el profesor que informe no solamente de las dificultades del niño para adaptarse yresponder a las exigencias de la sala de clase, sino también la forma en que serelaciona con sus compañeros, su nivel de tolerancia a la frustración, su estado deánimo característico y también , sus habilidades y fortalezas.
  21. 21. Para el neurólogo es central el examen orientado a detectar signos blandos clásicosdel síndrome.Se deben descartar problemas sensoriales (hipoacusia entre otros) y detectar lapresencia de cuadros comórbidos.Además del descarte de problemas sensoriales, es fundamental contar conevaluaciones psicológicas, psicopedagógicas, fonoaudiológicas, en la medida quesean necesariasLa intervenciónLa intervención más eficiente es la multimodal y sistémica ecológica, incluyendo alniño en su contexto familiar, escolar y social, en base a los síntomas consignados enel diagnóstico descriptivo.Esta intervención deberá tener como objetivo inmediato modificar la interacciónpatológica niño – familia, niño - sistema escolar y familia - sistema escolar, y comoobjetivo central, proteger la autoestima del niñoIntervención Multimodal en SDA-H•Focalizada en el niño y su familia.•Complementando intervenciones:• tratamiento farmacológico• modificación conductual• entrenamiento en destrezas sociales• psicoterapia individual• manejo del ambiente• apoyo pedagógicoTerapia farmacológica en SDALa indicación de medicamentos realizada por el neurólogo para apoyar lasintervenciones multimodales, deberá considerar en primer lugar la edad del niño, laseveridad de los síntomas y la posible comorbilidad. Estos ítemes determinarán elmedicamento a utilizar y la cantidad. La presencia de comorbilidad, puede hacerdesaconsejable la indicación de un medicamento que podría controlar los síntomas deun cuadro, pero afectar negativamente el otro.Los antecedentes y los recursos familiares, también deben ser tomados en cuenta nosólo en cuanto recursos económicos, sino también su disposición para administrar elfármaco en forma oportuna y también su disposición a persistir en el tratamiento.Las características y recursos del sistema escolar son otro punto a considerar, en elcaso de la terapia farmacológica. Si el niño está en un curso de 45 alumnos, en unespacio reducido y sin posibilidades de una atención personalizada, es difícil encargaral profesor la tarea de administrar el medicamento el niño (independientemente dehacerlo aparecer como dependiente del fármaco más que de sus recursos)
  22. 22. .Los psicoestimulantes son un tema controversial en cuanto son el centro de prejuicios,creencias y opiniones encontradas entre defensores y detractores. No obstante, sonel tratamiento de elección desde la edad preescolar hasta al adulto.La experiencia acumulada en relación a su eficacia es definitiva, con resultados deinvestigaciones que avalan su efecto positivo en el corto plazo, siendo por sí solo eltratamiento con mejores resultados. Respecto de su eficacia al largo y mediano plazo,hay dificultades metodológicas para evaluarFarmacocinética de los Psicoestimulantes Peak Vida media Efecto totalMetilfenidato 1-2 hr. 2-4 hr. 6 hr.Metilfenidato SR 2-3 hr. 4-6 hr. 8-10 hr.Amfetamina 2-3 hr. 6.8 hr. 8 hr.Pemolina 2-4 hr. 7-7.5 hr. 10-12 hr.Respecto de los efectos de los medicamentos se observa no sólo gran variaciónindividual, sino también gran variación entre nivel plasmático y la respuestaconductual.Las formas de SR (liberación sostenida) parecen ser menos eficaces, no obstante quetienen ventajas comparativas en cuanto permiten la administración una vez al día, envez de dos (una de las cuales debe ser en el colegio)Hay niños que simplemente no responden a los tratamientos farmacológicos. En estoscasos el neurólogo e debe evaluar si las dosis indicadas son las adecuadas. Peroindependientemente, puede ocurrir que la familia atribuya efectos secundariosnegativos al medicamento, que la lleven a suspenderlo o a administrarloirregularmente.Otro punto que puede influir en el efecto, son las expectativas de la familia y sistemaescolar, las que pueden ir desde esperar efectos mágicos inmediatos (lo que los llevaa frustarse y no apreciar pequeños cambios) o a tener expectativas nulas respecto delefecto (profecía autocumplida) lo que puede llevar a desestimar los efectos delmedicamento, atribuyéndolos a otras causas. En ambos casos, es posible que lafamilia no reporte cambios atribuibles al medicamento y el niño aparezca como norespondedor.Al no existir un pronóstico único o global del cuadro, es necesario definir subgruposde pacientes. No todos los pacientes se benefician con los mismos tratamientos. Porotra parte, las frecuentes comorbilidades, pueden hacer que un tratamiento sea eladecuado para manejar los síntomas de un cuadro, pero pude afectar negativamenteal otro. Algunos de los medicamentos utilizados por el neurólogo son los siguientes o Antidepresivos tricíclicos y otros ( Imipramina ) o Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Fluoxetina ). o Agonistas alfa adrenérgicos ( Clonidina )
  23. 23. o Bloqueadores beta adrenérgicos ( Propanolol ). o Estabilizadores del ánimo ( Carbamazepina ). o Neurolépticos ( Risperidona ) o No psicoestimulantes (Atomoxetina)Asociación con estrategias multimodalesUn punto central es la consideración de que el tratamiento farmacológico en niños conSDA-H modifica algunas de sus conductas en algunas situaciones, pero no todas susconductas en todas las situaciones. El hecho de que el niño esté recibiendo apoyo,debe ser una oportunidad para hacer cambios ambientales destinados a la creación dehábitos que favorezcan su desempeño tanto en el colegio como en el hogar. Elmedicamento por sí solo no realiza milagros, pero facilita las condiciones el que seproduzca.Facilita los aprendizajes, por lo que se debe aprovechar para reforzarpedagógicamente y/o para instalar un tratamiento de rehabilitación psicopedagógica.El niño puede relacionarse mejor con sus compañeros, por lo que se debe incentivartrabajos de colaboración grupo.PronósticoEl SDA/H persiste en la adolescencia y adultez. Algunos subgrupos desarrollanconductas antisociales, mientras en otros hay abusa de alcohol y drogas. Lapersistencia de las dificultades escolares y académicas es muy frecuente.Las dificultades en el control motor, hace que se accidenten frecuentemente en laadolescenciaAlgunos superan totalmente el problema atencional y no muestran dificultadesen la vida adulta (desafortunadamente, no es el grupo más numeroso)Factores Protectores en SDA/HComo factor protector principal es necesario destacar el apoyo social y relacionesfamiliares estables, cariñosas y protectoras.En adolescentes, relación cercana y positiva con adultos significativos, representa unfactor protector importante. Puede tratarse de profesores, padres, hermanos mayores.Si este factor es importante en cualquier adolescente, lo es más en el caso de SDA/HExisten variables de crianza, que incluyen una disciplina consistente y respetuosa,con mucho control externo de la conducta del niño a lo largo de todo su desarrollo. Ladisciplina entendida como un entorno ordenado y predecible, con horarios y rutinas,normas y límites claros (pero flexibles) y consecuencias consistentes en caso detransgredirlas, proporciona seguridad al niño. Adicionalmente, le permite manejarsemejor, ya que es conocida la falta de autocontrol de las conductas y los problemaspara planificar y ordenar su entorno que tienen estos niños. El contexto ordenado,afectuoso, amable, pero firme, es una variable clave.
  24. 24. La comunicación permanente con el colegio y los acuerdos que se logren en cuanto anormas mínimas de disciplina y convivencia potenciará los esfuerzos de cada uno.Estos niños tienen pocas destrezas y habilidades para detectar claves sociales finasque les indiquen qué hacer y qué no hacer en diferentes contextos. La uniformidad enlas reglas y las consecuencias de transgredirlas, produce un efecto muy positivo en eldesempeño social del niño.Corresponde al educador la detección temprana de el SDA/H en el niño. Para haceruna evaluación correcta, es indispensable que posea un conocimiento acabado deldesarrollo infantil que le permita determinar su una conducta corresponde o no a loesperado para la edad del niño. Muchas veces también corresponde al profesor latarea de orientar a la familia, y facilitar una oportuna derivación al profesionalespecialista.Intervención temprana significa disminuir el impacto que tiene para el niño y sufamilia el ser distinto. El SDA/H, de no ser detectado a tiempo y no ser manejadoadecuadamente, presenta el riesgo adicional de funcionar como bola de nieve,sumando efectos negativos derivados de diferentes facetas del cuadro.1.2.2 Factores socioculturales.El nivel socioeconómico, además de las estadísticas y los parámetros económicos quepueden definirlo, es un elemento central del contexto en que el niño se desarrolla, eimpacta en todas las áreas de su desarrollo biopsicosocial. En 1993, N. Milicic y M.E.Gorostegui, publican los resultados de un estudio realizado el año anterior, quemuestra las profundas diferencias en relación a niveles de autoestima, encontradas enuna muestra de 935 escolares de E.G.B. (3º, 4º, 5º, y 6º) de la Región Metropolitana,de niveles socioeconómicos alto, medio y bajo, a favor de los primeros. Diez añosdespués, las diferencias se mantienen en la misma dirección.La observación de ausencia de cambios en las tendencias en cuanto a creencias yautopercepciones y un cuestionamiento de la inferioridad comparativa del nse bajo encuanto a autovaloración, determinada socioculturalmente, es un tema que afectaprofundamente el desempeño escolar.La relación entre relación entre rendimiento escolar y autoconcepto, ha sido estudiaday comprobada empíricamente y ya casi es un tema que no se cuestiona.Independientemente de estas líneas de estudio y muchas otras, se puede comprobarla relación rendimiento escolar/nivel socioeconómico, a partir de los resultados de lasevaluaciones SIMCE (Sistema de Medición de la Calidad de la Educación) delMinisterio de Educación (1999, 2001 y 2003) : comparativamente con los obtenidospor niños provenientes de establecimientos particulares pagados, cuyos alumnosprovienen mayoritariamente de sectores socioeconómicos altos, los puntajes másbajos los obtienen los niños provenientes de establecimientos fiscales, es decir denivel socio económico bajo.
  25. 25. Además de la baja autoestima de los escolares en niveles socioeconómicosdeprivados (considerada como una variante interviniente entre la capacidad del niño ysu aprendizaje) la pobreza, la falta de oportunidades y de incentivos, la falta demedios, los problemas de salud, etc. son variables que inciden directamente en elrendimiento escolar, y que no deben quedar fuera de una evaluación global de lasdificultades del niño para aprender1.2.3 Factores familiaresLa familia puede representar un factor protector para posibles dificultades deaprendizaje en el niño, pero también puede ser un factor de interferencia para elaprendizaje del niño. Cuando se evalúa al niño que consulta por mal rendimiento, sedebe contextualizar la evaluación no solamente de acuerdo a su etapa evolutiva, sinotambién, de acuerdo a la etapa evolutiva de la familia, a su contexto sociocultural, a sufuncionalidad o disfuncionalidad.Se deben tener en consideración las relaciones colegio/familia, frecuentementeinterrumpidas, inexistentes, o sobre saturadas. El apoyo que el niño recibe (o norecibe) de su familia, es un tema central dentro de la comprensión de sus problemas.Dado que excederían los límites de este trabajo, no vamos a incluir las relacionesentre el colegio y la familia cuando se trata de familias muy disfuncionales, situaciónen que las relaciones familia-escuela pueden ser casi inexistentes o adquirircaracterísticas muy especiales.Las familias son diferentes, como también lo son sus expectativas respecto del rol delcolegio y son diferentes también los proyectos educativos de cada colegio y losproyectos de cada familia para sus hijos. Qué espera la familia del colegio y quéespera el colegio de la familia, son temas en que no siempre hay acuerdos.La familia y el colegio constituyen dos sistemas con diferentes niveles, grados yformas de relacionarse, comunicarse e interactuar. Dependiendo de la forma en queesta relación se dé, se producen mayores o menores espacios de intersección entreambos sistemas, espacio en el cual, se encuentra el niño-hijo-escolar. En esteespacio, se producen relaciones que pueden estar coloreadas con diversos matices,ya sea de colaboración y complementariedad, pero también de tensiones, fricciones ydiferencias.El rendimiento escolar, junto con la opinión de los padres y adultos significativos,constituyen los factores más decisivos en la conformación de la autoestima del niño,por lo que la que la focalización en el rendimiento, puede ser vivenciada por el niño demanera muy negativa, más aún si todas las expectativas se relacionan en el éxitoescolarEn el otro extremo están los padres cuyos intereses y preocupaciones se encuentranen campos muy diversos y ajenos al colegio, padres por lo general, exigidos portrabajos absorbentes. En estos casos, ellos delegan en el colegio al colegio la misiónde educar al niño. Si el niño es muy capaz, es probable que esa situación no le afectey por el contrario, incluso estimule su autonomía, pero si es el caso que el niñorequiere apoyo adicional para rendir de acuerdo a lo que se espera de él y no lo
  26. 26. encuentra en sus padres, esta situación marcará el comienzo de dificultadesescolares, fracasos, etc.La falta de acuerdos entre los padres sobre lo que esperan del hijo, sobre la ayudaque se le debe proporcionar, sobre lo que constituye una exigencia desmedida y loque no lo es, impide brindarle la ayuda necesaria y llevarlos a que se culpenmutuamente de los problemas del hijo en el colegio. Esta situación de mutuasatribuciones de responsabilidad, puede complicarse aún más, cuando la familia acusaal colegio y el colegio acusa a la familia de no cumplir a cabalidad sus roles.La imagen de una familia estable, que protege pero a la vez fomenta la autonomía,constituye una base a partir de la cual el niño y más tarde el adolescente y el adultojoven se aventura en exploraciones del medio ambiente cada vez más amplias. Lainestabilidad en la familia, causará, consecuentemente, inhibición en todos losprocesos involucrados en el buen rendimiento escolar. (Gorostegui, 2006)1.2.4 Factores escolaresLa permanencia en el sistema escolar ha demostrado ser un importante protector deconductas de riesgo tales como abuso de alcohol, drogas, violencia y conductassexuales riesgosas. Es un factor protector ya que este nuevo espacio de socializaciónpermite que los niños tengan experiencias gratificantes con adultos y pares, ademáses un espacio de compensación de deprivación sociocultural (si corresponde).No obstante, el colegio también puede ser fuente de interferencias en el aprendizaje,debidas a curriculos , planes, programas y metodologías que no siempre facilitan losprocesos de adquisición de conocimientos.Por otra parte, la infraestructura de los colegios, también puede ser un factor deinterferencia, en la medida que las clases deban realizarse en salas pequeñas quedeben albergar a más niños que lo que su espacio permite. Se puede agregar la faltade laboratorios, tecnología, apoyo computacional, espacios para actividadesdeportivas, etc. etc. Aunque ha habido un mejoramiento real, todavía no se logra queestos avances alcancen a todos los niveles y dependencias educacionales.Un tercer factor que depende del colegio, es el que se refiere a las características,calificaciones y condiciones personales del profesor. El profesor sigue constituyendoun elemento central en el proceso de aprendizaje del niño......
  27. 27. 1.3 Trastornos específicos del aprendizaje (TEA)Clásicamente se diferencian de otras dificultades para aprender por el desnivel entre lacapacidad intelectual (o potencial para aprender) y el rendimiento mostrado por el niñoy por la heterogeneidad de rendimiento en las diferentes áreas o asignaturas delcurriculo. Estas dificultades son reiteradas y crónicas. Hay bastante acuerdo en unaetiología basada en desarrollo insuficiente o alterado de algunas funciones cognitivasespecíficas que se relacionan con la recepción, el análisis, la comprensión, laretención, la evocación, la expresión y la creatividad de los contenidos escolares.Los TEA, sin duda diferentes a los problemas generales para aprender, puedencoexistir (lo que sin duda, complica el tratamiento y el pronóstico. Puede darse el casode un niño con aprendizaje lento, pero además, disléxico y con déficit atencional.Los TEA se asocian con deficiencias en el desarrollo neurológico de algunos procesoscognitivos intermediarios determinantes para el aprendizaje escolar, como pueden serla percepción visual o la fonológica, la memoria verbal o la atención selectiva, lo queorigina dificultades para aprender algunos contenidos específicos, sin quenecesariamente se altere el rendimiento en otros. Estos trastornos se caracterizan porsu especificidad y no son evaluables con los tests de C.I. sino mediante pruebasespecíficas. (Bravo, 2000)Actualmente, se tiende a diferenciar los trastornos específicos, en trastornos verbalesy trastornos no verbales. En el grupo de los trastornos no verbales, se encuentrandificultades que no se asocian directamente con alteraciones de lenguaje, sino queafectan a la escritura, el cálculo y el razonamiento matemático. No obstante, se debeconsiderar que los problemas citados, aunque no en forma directa, se relacionanestrechamente con el lenguaje, en cuanto vehículo del pensamiento (ej. razonamientomatemático, uso de símbolos, etc.)1.3.1 Los trastornos específicos no verbales (o déficits de integración perceptivo-motriz)Estos trastornos se asocian a deficiencias en la percepción y discriminación dedetalles en la organización visoespacial, en déficits perceptivos- táctiles bilaterales,deficiencias bilaterales de la coordinación visomotora y algún grado de hipokinesia(Bravo, 2000). Como déficits asociados o secundarios, se puede señalar ladisminución en la atención a estímulos visuales y táctiles. Entre los déficits terciarios,se señalan las deficiencias en la memoria visual, en la formación de conceptos y enlas estrategias para resolver problemas y plantear hipótesis. Es característico de estosniños un lenguaje verborreico y repetitivo. Todo esto incide en el aprendizaje de laescritura (no necesariamente de la expresión escrita), del cálculo, del razonamientomatemático y de la comprensión de textos, sin afectar directamente el aprendizaje dela lectura.
  28. 28. Los trastornos en el aprendizaje del lenguaje no verbal (como también se le conoce enla literatura) tienen fuerte impacto en el desempeño social del niño, yconsecuentemente con su capacidad de adaptación a la situación escolarSe manifiestan por una disminución de habilidades espaciales, de la capacidad deadaptación a situaciones nuevas y en la capacidad de lectura de signos o señales noverbales. Aunque los niños con un trastorno del aprendizaje de lenguaje no verbal(LNV) logran progresos académicos, presentan problemas de adaptación a situacionesque requieren velocidad y adaptabilidad al cambio. No se ha comprobado su origengenético, pero se sabe que hay involucrados procesos de funcionamiento que tienensu origen en el hemisferio cerebral derecho, sede del procesamiento no verbal de lainformación (Thompson, 1996)Diversas hipótesis respecto del origen de los trastornos de aprendizaje de LNV, tratande explicar también la concomitancia con alteraciones emocionales y conductuales. Enesta línea se pueden identificar dos grupos de explicaciones diferentes, pero noexcluyentes: a) una hipótesis neurológica propuesta por Rourke et al. (en Bravo, 2000)que apunta a alteraciones en estructuras neuronales del hemisferio derecho,especialmente en las fibras que conforman la sustancia blanca y b) la hipótesiscognitiva, que postula una insuficiencia perceptiva para reconocer claves socialestanto visuales como verbales. Esto último daría cuenta de las dificultades deadaptación social y de la inadecuación de algunas de sus reacciones.Los trastornos de aprendizaje no verbal, llamados también trastornos de aprendizajedel hemisferio derecho, tienden a pasar inadvertidos por profesores y otrosprofesionales durante gran parte de la escolarización del niño, debido a que susdificultades pueden fácilmente ser confundidas con otros cuadros. Actualmente resultadifícil diagnosticar y se cuenta con pocos recursos en el colegio para atenderlos. Amenudo se los diagnostica como niños, con trastornos de conducta, o emocionalmenteperturbados debido a sus comportamientos inesperados o inadecuados, pero se sabeque el origen de sus conductas es neurológico y no emocional o deliberado.Niños pequeños portadores de este cuadro, en etapas en que aún no se les hadiagnosticado, impresionan como si estuvieran confundidos a pesar de su buen C.I ybuen nivel de lenguaje expresivo. Un examen más cuidadoso, revelará dificultades enla interpretación de los signos no verbales, del lenguaje corporal y tono de la voz. Noperciben signos sutiles y claves sociales que le indiquen que está actuando en formainadecuada, cuando el otro manifiesta agrado o desagrado a través de gestos faciales.Puede que hablen demasiado como una forma de compensar o tener éxito usandohabilidades que sí posee.. Compañeros y profesores interpretan sus comportamientos, como molestos odestinados a atraer la atención, no obstante que estas conductas resultan de susdificultades en el conocimiento y juicio social. Se equivocan al no procesar pistaspreceptúales lo que les dificulta leer expresiones faciales. No perciben los énfasis en lavoz, la intención y por tanto, deben reconstruir el sentido de la conversación a partirdel 35% de la información que pueden procesar a niveles de hemisferio izquierdo (el65% restante es no verbal y situacional). Se pierden, y sus respuestas parecen noencajar, impresionan como fuera de lugar.
  29. 29. Estas dificultades en el procesamiento de lenguaje a nivel pragmático, coinciden conestudios realizados por fonoaudiólogicos, que muestran que los niños SDA-Hmuestran parecidas dificultades, aunque originadas quizás en dificultades de laatención que podrían interferir su capacidad para captar claves situacionales finas yaspectos pragmáticos del discurso.A nivel de lenguaje, además de las falencias a nivel de procesamiento pragmático dela información (en estudio) comparten con los niños SDA-H el monólogo interminable,que para ellos es una forma de compensar sus falencias frente a la comprensión delas claves no verbales y que en los SDA-H aparece como verborrea, resultante de unaespecie de hiperactividad lingüística (si pudiera llamarse así). La fluidez en el lenguajede los niños que presentan trastornos de aprendizaje LNV, muchas veces encubre elcuadro. Los niños con trastornos no verbales necesitan verbalizar y etiquetarverbalmente todo lo que perciben para poder registrar y recuperar la información, loque puede ser confundido con la verborrea y la necesidad de automonitorear laconducta del SDA-H, pero aunque la manifestación conductual sea parecida,corresponden a cuadros diferentes.Los niños con trastornos de aprendizaje no verbales, presentan alteraciones en lamotricidad gruesa y fina por lo que les cuesta desarrollar habilidades atléticas simplesy desempeñarse con eficiencia en las tareas que implican escritura manuscrita. Sutorpeza motora es frecuente causa de disgrafías (lo que también es más o menosfrecuente en el SDA-H, por falta de control del gesto grafomotor, debidas entre otrascausas, a impulsividad. No obstante, en los niños con SDA-H no necesariamenteaparece la torpeza motora como una característica e incluso si se les motivaadecuadamente, pueden tener buenos rendimientos en actividades deportivasLa conducta evasiva frente a las demandas escolares favorece que sean etiquetadospor los adultos como flojos y oposicionistas, más que considerarlos niños condificultades que ameritan ser ayudados. Cuanto más demandante de conductapsicomotriz sea la tarea, más difícil les resulta la adaptación y más evidente resulta sudiscapacidad, lo que explica el hecho de que con frecuencia presentan trastornosdisgráficosMuestran dificultades en las relaciones interpersonales debido a falta de desarrollo delas habilidades sociales derivadas de su limitación para leer claves no verbales talescomo gestos, expresiones faciales y corporales y disminución en las habilidades deorganización viso- espacial, lo que agregado a su dificultad para tener una correctalectura de señales y signos no verbales, perturba su adaptación a situaciones nuevas.(Thompson, 1996)Por estas características, también han sido diagnosticados como niños con trastornosdel aprendizaje del hemisferio derecho . Sus scanners cerebrales muestran ligerasanomalías en el hemisferio cerebral derecho y sus historias clínicas muestran en sudesarrollo historias de lesiones en esa localización cerebral. Estos trastornos quetienen una frecuencia menor que los trastornos del aprendizaje verbal, constituyen un1% de la población general, versus un 10% de frecuencia de trastornos deaprendizaje verbales.Se describen también como trastornos del aprendizaje no verbal (CIE-10 (F82) y DSM-IV (315.4) Corresponden a una disfunción del hemisferio cerebral derecho. Se
  30. 30. caracterizan por déficit en la atención, trastorno en la percepción viso-espacial, fallasen la maduración de la coordinación, dispraxia constructiva y dificultades variables enaspectos pragmáticos de la comunicación.Trastornos del desarrollo motor.Dificultades en destrezas motoras gruesas Comprende las dificultades en aquellosmovimientos que comprometen grandes músculos del cuerpo y requieren de equilibrioy coordinación. Son ejemplos de destrezas motoras gruesas: correr, saltar, trepar,juegos con balón (arrojarlo, atraparlo, patearlo)control postural. Los niños en edadescolar que presentan dificultades en esta área, tienen problemasSe incluye una gran gama de problemas que afecta el desempeño escolar del niño,no obstante que se trata de un área poco consideradaDificultades en destrezas motoras finas.Los niños muestran problemas especialmenteen control de movimientos en pequeña escala en que participan los dedos. Ejemplos:en la escritura (desde mala letra, hasta disgrafía) , problemas para anudar, usarcubiertos y manipular objetos pequeños tales como botones y cierres. Estasdificultades en destrezas motoras finas pueden ser una fuente de frustracionesimportante porque requieren una gran cantidad de control muscular y de coordinaciónojo-mano.Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC) Se refiere a una marcada alteración en el desarrollo de la coordinación motora queinterfiere significativamente con el aprendizaje escolar o las actividades de la vidadiaria (no se debe a una enfermedad médica general) Rendimiento inapropiado encoordinación motora por debajo del esperado para la edad o la capacidad intelectual,lo que interfiere en el rendimiento académico y en las actividades cotidianas del niño.(DSM IV)Los niños con trastornos en el desarrollo de la coordinación, presentan dificultadespara establecer secuencias motoras, lo que se expresa un el déficit en la ejecución(ejercicios de coordinación o gesticulación o en ambos.) Al igual que en el caso deotros trastornos del desarrollo, cabe la pregunta de si trata de una enfermedad, de uncuadro especial, o si sólo corresponde a una variación de dentro de los rangos denormalidad. Si una variación biológica normal predice la existencia de grandes atletas,también debería predecir la existencia de individuos torpesAlgunos niños van superando sus dificultades motoras con la edad, sinque se haya realizado ningún tipo de intervención. Sin embargo, datos más recienteshan sugerido que, en un grupo de niños con TDC, el problema no se resuelveespontáneamente y persiste hasta la edad adultaAún aceptando que puede existir un TDC que corresponde a una variante dela normalidad y a un retraso madurativo, no por ello debe excluirse la existencia deun síndrome persistente de dificultad motora, que causa problemas en la edadinfantil (Forster, J. 2006)
  31. 31. La prevalencia de la torpeza motora en la población general ha sido analizada endistintos estudios, con resultados dispares. Puede observarse en al menos el 5% de lapoblación infantil. Un estudio en escolares holandeses, empleando una metodologíadiagnóstica más minuciosa, mostró que el porcentaje de niños torpes aumentaba al15% cuando se exploraron signos denominados “leves” de torpeza. La prevalenciadisminuía significativamente en el niño mayor, lo que demuestra los importantesfactores madurativos en el desarrollo de la coordinación.Estos niños consultan por su torpeza, mala coordinación y facilidad para caerse.Suelen tener una historia de retraso en las adquisiciones motoras y refieren habertenido más dificultades que un niño no torpe para los aprendizajes motores. Muchosde ellos presentan dificultades para organizarse no sólo en actividades motoras, sinotambién en otras actividades.Conviven con su problema evitando aquellas actividades en las cuales son necesariaslas capacidades motoras. En el entorno familiar tienen dificultades en las actividadesdel día a día, como vestirse, comer o anudarse los cordones de los zapatos. En eljuego, suelen ser niños solitarios, que participan poco en las actividades deportivas ojuegos físicos. Son menos populares y frecuentemente reciben burlas de suscompañeros.A veces, puede desorientar el contraste entre una excelente capacidad en algunasactividades motoras, y una gran torpeza en otras.También es relativamente frecuente que los niños con TDC tengan asociado algúnproblema de aprendizaje, con lo cual la probabilidad de que se sientan marginados ycon una autoestima baja es considerable.El aspecto social, se ha detectado que los niños con TDC son menos competentes yque presentan un nivel más elevado de ansiedad, se perciben a sí mismos como mástorpes y tienen una baja autoestima (Skinner & Piek, 2001)TDC y los llamados “signos blandos” (soft signs). Los signos blandos representan unaevidencia sutil de alteración del sistema nervioso, que incluyen diversas disfuncionesmotoras tales comoa) movimientos anormales,b) alteraciones de los reflejos,c) movimientos asociados,d) retraso en las adquisiciones motoras,e) mala coordinación y torpeza en general.Las denominaciones aplicadas al trastorno del desarrollo de la coordinación han sidomuy variadas, incluyendo la de Niño torpe (clumsy child) con las esperablesconsecuencias para la adaptación escolar que tal rótulo puede acarrear al niño  Déficit de atención, motor y perceptivo (DAMP) Gillberg 1989  Dispraxia del desarrollo Gubbay 1978  Retraso motor Henderson 1987  Disfunción de integración sensorial Ayres 1972 • Trastorno de aprendizaje motor McKinlay & Bradley 1987
  32. 32. • Trastorno visomotor Dare & Gordon 1970(Artigas-Pallarés, 2002)Comorbilidad del TDC con otros trastornos del desarrollo.Asociado a TDAH constituye un factor de mal pronóstico para este últimoMás del 25% de los niños que a los 5 años ya manifestaban signos de disfunciónmotora expresaron evolutivamente sintomatología de SDA/H en alguna de suscategorías a lo largo de la infancia, lo que se interpretó como un predictor útilneurocognitivo de disfunción social, inadaptación escolar, labilidad emocional (bajaautoestima) y desordenes conductuales (Rasmussen & Gillberg, 2000; Gillberg, 2003)TDC y Trastornos del habla. El TDC puede expresarse también como Dispraxia otorpeza motora del habla, que consiste en un déficit en la expresión de la palabra poruna lengua poco coordinada o torpe. Existe escasa agilidad y velocidad en losmovimientos linguales, lo que conduce a la imposibilidad para repetir el mismomovimiento de la misma forma y a un lenguaje disfluente y peculiar.En general, los niños con trastornos de la articulación tienen más problemas en sucoordinación motora y más signos neurológicos “blandos” que los niños normales.Existe una deficiencia en la programación motora en niños con DAS (apraxia dedesarrollo del lenguaje) . Niños con TDC presentan más dificultades en la concienciafonológica (Cermak, Ward & Ward, 1998)Los trastornos de la Coordinación, constituyen un grupo de trastornos todavía pococonocidos en los ámbitos escolares, pero no por ello menos importantes. Por lomismo, se debería dar más importancia y estar más atentos a la presencia de estasdificultades en niños que presentan el problemas motores, de manera de intervenirtempranamente para que el niño pueda responder de mejor forma a las exigencias deadaptación al entorno escolar. La educación física y entrenamiento motor perceptivoson los enfoques promisorios para el tratamiento del trastorno de la coordinaciónNo perder de vista que toda intervención dirigida a mejorar las capacidades motorastendrá una repercusión exclusiva sobre ellas, pero además, en el tratamiento de losproblemas de aprendizaje asociados, y de otros cuadros comórbidos.Dificultades en percepción e integración sensorial . Comprenden problemas en utilizarla información proporcionada por los diferentes sistemas sensoriales (visión, audición,tacto y conciencia corporal global) para producir movimientos precisos, como porejemplo, usar información visual y propioceptiva para atrapar una pelota en el aire.Retraso de Lenguaje. Manifestación común: dificultad global en el uso del lenguaje yen la comprensión de relatos cuyo impacto académico se manifiesta en dificultadesvariadas en lecto-escritura y en escasa y deficiente participación en actividadesmediadas por habla.
  33. 33. Organización visoespacial. Manifestación común: confusión acerca de la posición,tamaño y relación entre objetos, direccionalidad, detalles visuales, figura-fondo.Impacto académico: aún cuando el auge de las teorías que anclan las dificultadeslectoras en casi exclusivamente en áreas de lenguaje, no podría desconocerse elhecho de que falencias y déficits en el desarrollo de la organización visoespacial,afectan al niño en cuanto a déficits en destrezas iniciales en lectura y escritura.También tienen importancia en las destrezas necesarias para la iniciación en lalectoescritura: la organización de secuencias temporales, el control de motilidadvoluntaria, la memoria y obviamente, otras funciones cerebrales superiores.Atención En términos de funciones básicas para el aprendizaje de la lectoescritura, esfundamental que el niño no presente problemas de atención y concentración.La inatención en prescolares predice futuras dificultades de aprendizaje de la lectura.Existe una significativa relación entre inatención/ hiperactividad en preescolares ymenor desarrollo de destrezas relacionadas con aprendizaje de la lectura.1.3.2 Trastornos verbales del aprendizajeConstituyen el grupo más importante de consulta, básicamente, las referidas aproblemas para aprender a leer. El diagnóstico debe diferenciar entre dislexiaspropiamente tales, y los retrasos simples de lectura. Las dislexias, son causa degraves problemas escolares, ya que se asocian alteraciones emocionales yconductuales, secundarias a la conciencia de las dificultades que presenta el niño.El retraso simple de lectura, puede estar originado en los llamados problemasgenerales para aprender y no constituye un trastorno específico, aunque puedaconfundirse en la medida que los malos lectores, cometen varios de los errores quetambién caracterizan la lectura disléxica, con la diferencia de que estos persisten apesar de los tratamientos en la sala de clase y del tiempo.La dislexia“Trastorno del desarrollo cuya principal característica es un retardo severo ypersistente para aprender a leer, no explicable por factores pedagógicos,socioculturales, emocionales o intelectuales”. Desorden específico en la recepción,comprensión y/o en la expresión de la comunicación escrita que se manifiesta endificultades reiteradas y persistentes para aprender a leer. Se caracteriza por unrendimiento inferior al esperado para la edad mental, el nivel socioeconómico y elgrado escolar, sea en los procesos de decodificación, de comprensión lectora y en laexpresión escrita. El diagnóstico debe hacerse en ausencia de retardo mental y otrosdéficits que dieran cuenta primariamente de la dificultad lectora. (Bravo, 2000)Los niños disléxicos, a diferencia de lo que se pensaba, tienen dificultades parareconocer y asociar los signos gráficos de la escritura, con su pronunciación (grafema-fonema) cometiendo en la lectura errores específicos persistentes: omisiones deletras, sílabas y palabras, sustituciones y confusiones de palabras y sílabas, adicionesde letras o incluso palabras (en especial conectivos lo que confunde significados).
  34. 34. También es una característica, la tendencia a cortar la serie de sílabas donde nocorresponde, lo que también interfiere en la comprensión del texto.En cuanto a la forma de leer, se aprecia hiperanálisis, lentitud, tendencia a descifrarmecánicamente, a perder la línea de la lectura. Todo esto, impide hacerconfiguraciones completas con las palabras en frases y oraciones con sentido, (gestaltfonográfica) que permitan comprender y extraer significados a partir de los textosleídos.Estos errores, aparecen también en la escritura, por lo que el dictado es una buenaherramienta para pesquisar dislexias más o menos encubiertas, especialmente enadolescentes y adultos. Estos errores, no obstante, no deben confundirse con erroresdisgráficos, ya que éstos se refieren a la forma, al gesto grafomotor, y no al contenidoo a la capacidad del niño para codificar haciendo la correcta correspondencia entrefonema y grafema.Últimamente, se hace la distinción entre las dislexias de decodificación (tambiénllamadas perceptivas) y las de comprensión. En las primeras, se recomienda evaluarlas dificultades que el niño pueda presentar para decodificar y para procesar conrapidez el código escrito fonológico y ortográfico y la forma en que utilizan la memoriasemántica (nótese como el hecho de no saber, o no recordar, el significado de unapalabra, interfiere la fluidez de la lectura, aún en buenos lectores) En el caso deldiagnóstico de la dislexia predominantemente comprensiva, se debe evaluar el nivelde comprensión oral que el niño tiene del lenguaje, y capacidad intelectual global(causas frecuentes de dificultades de comprensión lectora)En cuanto al diagnóstico, se debe atender a lo siguiente:Rendimientos inferiores a un equivalente de percentil 30 en pruebas de lectura, por unperíodo superior a un año y habiendo recibido apoyo pedagógico (en sala de clase).Muchos niños que presentan retraso lector inicial, responden bien a intervencionespedagógicas y psicopedagógicas. Sin embargo, los niños disléxicos, no responden aesos tratamientos y acumulan los déficits a medida que avanzan en su escolaridad. Noconviene diagnósticar dislexia, antes que se alcancen niveles de desarrollo quepermiten el acceso al código lectoescrito. No obstante, que sea arriesgadodiagnosticar con demasiada precocidad, ello no impide que se hagan intervencionespreventivas tempranas, ya a nivel de jardín, si se observan problemas especialmenteen el desarrollo verbal.La prevalencia del cuadro, oscila entre un 4% y un 8% de la población.Enfoque cognitivo de las dislexiasDesde esta perspectiva, se considera la dislexia como un déficit en procesoscognitivos específicos, tales como identificar, evocar, discriminar, segmentar y/ocombinar los fonemas, lo que afecta el aprendizaje de la decodificación. Estos déficitsinterfieren la conexión de la información visual de la escritura, con la pronunciación delas palabras y la comprensión de su significado. En síntesis, estarían alterados losprocesos cognitivos y verbales que cumplen la función mediadora de transformar lapercepción visual de la información escrita, en significados verbales (Bravo, 2000). Los
  35. 35. procesos mediadores interferidos, serían la memoria operacional verbal de corto plazo,el procesamiento fonológico y el procesamiento visual ortográfico.Respecto de la memoria operacional de corto plazo, se observa un déficit en laretención y en la velocidad de recuperación de los fonemas y en relacionarlos con losgrafemas. Esta lentitud, no se produce en la evocación de estímulos que no sonletras.La dislexia, o dificultad específica de la lectura, es el más común y máscuidadosamente estudiado de las dificultades del aprendizaje, y corresponde al 80%de las dificultades de aprendizaje identificadas. El diagnóstico y las implicaciones de ladislexia fueron alguna vez bastante inciertas, pero los últimos avances en laepidemiología, neurobiología y genética, y las implicancias cognitivas del trastorno.Está siendo muy estudiada desde el modelo médicoEstudios longitudinales (prospectivos y retrospectivos indican que la dislexia es unacondición persistente y crónica, y no un retraso del desarrollo, es así como los malos ylos buenos lectores tienden a mantener sus posiciones relativas en el continuo en quese distribuye la dificultad lectoraInfluencias neurobiológicas. HerenciaPresenta incidencia familiar y es hereditaria. La historia familiar es un importante factorde riesgo, con una incidencia de alrededor de entre 23 y 65 % de hijos de padres DX,la presentan. 40% entre hermanos y entre parientes, de 27 a 49%. Esto hace que sepueda identificar tempranamente a los hermanos afectados y tardíamente a los adultosafectados. Estudios genéticos involucran al cromosoma 6 y 15 en las dificultadeslectoras.Estudios neurobiológicos en cadáveres, en estudio de la morfología del cerebro,neuroimágenes, etc. sugieren que hay diferencias en el área témporo parieto occipitaldel cerebro, entre los disléxicos y los que no lo son. También hay estudios quemuestran diferencias en la corteza estriada. Esto coincide con hallazgos en queaparece la dislexia adquirida, subsecuente a lesiones en dichas áreas, con muchaimportancia en el girus angularInfluencias cognitivas . La lectura, o proceso de extraer significados del texto escrito,involucra procesos tanto visual perceptivos, como lingüísticos. Sucesivas teorías hanenfatizado uno u otro proceso, visual o lingüístico o el procesamiento temporal, peroactualmente, hay fuerte evidencia de que la dificultad central refleja una deficiencia enun componente específico del lenguaje: el nivel fonológico, que está involucrado en elprocesamiento de los sonidos del lenguaje. De acuerdo a la hipótesis del déficitfonológico, los disléxicos tienen dificultades para concienciar que las palabras, tantoescritas como orales, pueden ser descompuestas en pequeñas unidades de sonido yque de hecho, las letras representan la palabra escrita representan los sonidosescuchados en la palabra hablada.
  36. 36. La hipótesis del déficit fonológicoEl lenguaje puede ser conceptualizado como una serie jerárquica de componentes: enel nivel más alto se encuentra el sistema neurológico involucrado en el procesamientosemántico y sintáctico. En el más bajo, está el módulo fonológico, destinado aprocesar los diferentes sonidos que constituyen en lenguaje. La unidad funcional es elfonema definido como el más pequeño segmento discernible del habla. Por ejemplo, lapalabra mar, tiene 3 fonemas. Para pronunciar una palabra, el hablante recupera losfonemas que conforman la palabra desde el lexicon, ordena los fonemas y forma lapalabra. Para leer la palabra, el lector debe segmentar la palabra en sus fonemasconstituyentes. Hay evidencia abundante de que un déficit en el análisis fonológico, serelaciona con dificultades para aprender a leer. Buenas evaluaciones fonológicaspredicen buen rendimiento lector, mientras déficits en conciencia fonológica(conciencia de que la palabra está constituida por más pequeños constituyentes desonido) distinguen a los niños disléxicos, de los buenos lectores. Los déficitsfonológicos persisten hasta la adultez. El entrenamiento en habilidades fonológicas,facilita la adquisición de habilidades lectoras. Descubrimientos recientes sobre lafuerte heredabilidad de las habilidades fonológicas sugieren que debe ser la causaproximal del reconocimiento de fonemas y por lo tanto la mejor forma de diaqnóstico yrehabilitaciónImplicaciones del modelo fonológico de DXLa lectura comprende dos procesos básicamente, decodificación y comprensión. Undéficit a nivel del módulo fonológico, implica la habilidad para segmentar la palabraescrita en sus elementos fonéticos subyacentes. Como resultado, el lectorexperimenta dificultades, primero en decodificar y luego en identificarlos signos. Eldéficit es específico, , es decir, independiente de otras habilidades no fonológicas, enparticular, de otras funciones cognitivas y lingüísticas de nivel más alto, involucradasen la comprensión tales como la inteligencia general, razonamiento, vocabulario ysintaxis, las cuales pueden permanecer intactas. Este patrón deficitario de análisisfonológico, contrasta con otras habilidades de orden superior, intactas y ofrece unaexplicación a la paradoja de personas inteligentes que experimentan fuertesdificultades para leerDe acuerdo al modelo, un déficit circunscrito al nivel lingüístico más bajo (elfonológico), bloquea a procesos de orden superior y a la habilidad de extraersignificado al texto. El problema es que la persona no puede utilizar sus habilidadesmás altas para acceder al significado hasta que no logra decodificar la palabra eidentificarla. Puede que un hombre, por ejemplo, conozca bien el significado de lapalabra aparición, pero si no logra decodificar la palabra escrita, y no puede usar suconocimiento del significado, parecerá que no lo sabe. (Shaiwitz, 1998)Enfoque oftalmológico de las dislexiasYa en el año 1879, el médico oftalmólogo M. Javal, identifica y estudia losmovimientos oculares que realiza el lector durante la lectura. Estos movimientos sonde dos clases: en primer lugar, los movimientos sacádicos, que son saltos rápidos ycortos de los ojos, en sentido de izquierda a derecha, o derecha a izquierda,

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