1. DIABETES
GESTACIONAL

2. INTRODUCCIÓN

3. • Un grave problema de salud pública
• Relación con otras enfermedades: diabesidad
• La prevalencia ha aumentado
• Un número creciente de embarazos
complicados: siendo la número uno
• Ya no respeta definiciones pasadas

4. EPIDEMIOLOGÍA

5. • Afecta de 1-22% de los embarazos.
• Prevalencia mundial de 1.4 a 14%.
• En México la prevalencia es de 8.7
– 17.7%
– Hospital Juárez de México 13%
– Hospital de Perinatología (INPER)
8.4%
– Instituto Mexicano del Seguro Social
17.7%
• En México complica de 8 a 12% de
los embarazos.
González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo
Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez Espinoza F, Polo
Soto SM, et al. Actualidades en Diabetes Gestacional.
SANID MILIT MEX. 2014 Septiembre; 68(5).

6. FACTORES DE
RIESGO

7. • Edad >25 años
• Historia familiar de
diabetes mellitus
• Historia de pérdida
perinatal
• Historia de producto
macrosómico
• Historia de Diabetes
gestacional
• Índice de masa corporal
>25 kg/m²
• Etnia (hispanos, africanos,
nativos americanos, sur y
este de Asia, ancestros de
islas del Pacífico)
• Deficiencia de vitamina D
González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C,
Salcedo Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez
Espinoza F, Polo Soto SM, et al. Actualidades en
Diabetes Gestacional. SANID MILIT MEX. 2014
Septiembre; 68(5).

8. Clasificación
durante el
embarazo
Pregestacional
o manifiesta Gestacional
24
SDG
CLASIFICACIONES

9. • En base a los
procesos patogénicos

10. • Tiempo en que se presenta:
– Mujer que se sabia diabética antes del embarazo:
diabetes pregestacional o manifiesta
– Mujer que se diagnostica durante el embarazo:
gestacional

11. • Pregestacional:
– Tipo 1 insulino-dependiente
• Inicio juvenil
• Mas tiempo de evolución
• Mas riesgo de complicaciones
• Cetoacidosis
• Trastorno autoinmune
• Deficit de insulina
• Tx insulina
• BCD White
• Complicaciones: EFHR

13. – Tipo 2 insulino-resistente
• Inicio en adultos
• Menos tiempo de evolución
• Menos tendencia a complicaciones
medicas
• Autoinmune mas hereditario
• Mas común
• Obesidad
• Secreción prácticamente normal
pero hay resistencia
• Menor tendencia a la cetoacidosis
• Tx dieta y/HO
• B White

15. ETIOLOGÍA

16. • Autoinmune
• Monogénico
– Gen de la glucocinasa (MODY2)
– Gen del factor nuclear 1α del hepatocito (MODY3)
– Gen del factor promotor de la insulina (MODY4)
– Polimorfismo del Gen TCF7L2 independiente de
HLA-DQB1*0602
• Resistencia a la insulina
– TNFα, lactógeno placentario, leptina, resistina
Sánchez Turcios A, Hernández López E. Diabetes Mellitus Gestacional. Perspectivas actuales. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011; 49(5).
Papadopoulou A, Lynch , Shaat , Hakansson , Ivarsson , Berntorp , et al. Gestational diabetes mellitus is associated with TCF7L2 gene polymorphisms
independent of HLA-DQB!*0602 genotypes and islet cell autoantibodies. NIH-PA Author Manuscript. 2012 Septiembre.

17. El embarazo es un estado diabetogénico
caracterizado por la disminución de en la
sensibilización de las células para la insulina.
FISIOPATOGENIA

18. Diabetes Gestacional
Embarazo
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Resistencia
periférica a la
insulina

19. Diabetes Gestacional
Progesterona Estrógenos
Lactógeno
placentario
Cortisol

20. Diabetes Gestacional
Lactógeno
placentario
Similar a GH
Aumenta lipólisis
Depósito de
proteínas
Resistencia
insulina
Reduce
utilización de
glucosa
González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo Vargas M,
Martínez Lara E, Enríquez Espinoza F, Polo Soto SM, et al.
Actualidades en Diabetes Gestacional. SANID MILIT MEX.
2014 Septiembre; 68(5).

21. Diabetes Gestacional
Hiperglucemia
materna
Hiperinsulinemia
fetal
IGF-I
IGF-II
Crecimiento
somático

22. DIAGNÓSTICO

23. • El riesgo de efectos adversos maternos, fetales
y neonatales aumentan continuamente en
función de la glucemia materna a las semanas
24 a 28
• La ADA:
Screening selectivo para DMG
REV SANID MILIT MEX 2014; 68(5): 276-282

24. MENORES DE 25 AÑOS PESO NORMAL
PESO
NORMALSIN
ANTESCEDENTE
PERSONAL
SIN
ANTESCEDENTE
FAMILIAR
ETNIA/RAZA DE
ALTA
PREVALENCIA
OBESIDAD MARCADA
ANTESCEDENTE
PERSONAL DE
DM
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
ANTESCEDENTE
FAMILIAR 1°
GRADO
ALTO BAJO

25. CRITERIOS PARA DX:
• ALTO:
TEST lo antes posible
(-) = re-hacerse en sem 24 a 28
• INTERMEDIO:
TEST hasta sem 24 a 28
• BAJO:
No realizar TEST

26. • Diagnóstico establecido:
GA: ≥92 mg/ dl
Glucemia 1 hora posprandial: ≥180 mg/dl
Glucemia 2 horas posprandial ≥153 mg/dl

28. COMPLICACIONES

29. • Se dan cuando el
control
metabólico es
inadecuado
MATERNAS
NEONATALES
FETALES
EMBRIONARIAS
OBSTETRICAS

30. Complicaciones maternas
• Hipoglucemia con
neuroglucopenia
• Deterioro de la función renal
(nefropatía diabética)
• Deterioro de la agudeza visual
• Agravación de la neuropatía
diabética
• HAS, pre eclampsia
• Cetoacidosis diabética
• Cesárea

31. Complicaciones sobre el
embrión
• Aborto
• Malformación congénita (2a5+)
• Cardiopatías congénitas
• Defectos del cierre del tubo neural

32. Complicaciones sobre el feto
• Aumento del crecimiento
fetal
• Disminución del
crecimiento fetal
• Alteración de la madurez
• Alteraciones en el
metabolismo
• Aumento de la mortalidad
fetal intrautero

33. Complicaciones obstétricas
• Aumento de abortos y partos
• Hipertensión crónica
• Poli hidramnios
• Infecciones
• Aumento en la incidencia
de cesáreas

34. Complicaciones neonatales
• Pramatures
• Síndrome de distress respiratorio
• Alteraciones metabólicas y hematológicas
• Obesidad largo plazo

35. Ríos Martínez W, García Salazar M, Ruano Herrera L, Espinosa Velasco DJ, Zárate A,
Hernández Valencia M. Complicaciones obstétricas de la diabetes gestacional: criterios de la
IADPSG y HAPO. Perinatol Reprod Hum. 2014 Septiembre; 28(1).

36. TRATAMIENTO

37. Tratamiento
Diabetes pregestacional
• Planificación del embarazo
• Manejo con insulina
Momento sugerido para interrupción del embarazo en DMPG
DMPG sin patología y buen control 38 semanas
DMPG sin patología y mal control 36 semanas
DMPG clases F-H (White) 34-36 semanas
Ralph T C, Carvajal C JA. Manual de Obstetricia y Ginecología. Tercera ed. Chile:
Pontificia Universidad Católica de Chile; 2012.

38. Tratamiento
Diabetes gestacional
1. Meta Terapéutica
2. Vigilancia y planificación
3. Tratamiento
• Dieta
• Ejercicio
• Automonitoreo de glucosa
• Insulina

39. 1. Meta terapéutica
Tener una glucemia:
 Ayuno ≤ 95 mg/dl y < de 120 mg/dL
 Crecimiento fetal:
1. ≤ 80 mg/dL
2. 110 mg/dL 2 hrs postprandial
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México:
Secretaria de Salud; 2009

40. • Dieta
• Ejercicio
• Farmacológico
González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez
Espinoza F, Polo Soto SM, et al. Actualidades en Diabetes Gestacional. SANID MILIT
MEX. 2014 Septiembre; 68(5)

41. Dieta
• Ingesta calórica de 2000 a 2200 Kcal por día
• Calcular calórico de acuerdo al IMC
– 35 Kcal/Kg en IMC <20
– 30 Kcal/kg en IMC de 20 a 26
– 25 Kcal/Kg en IMC 27 a 38
– 12 Kcal/Kg en IMC >39
• Composición calórica
– Carbohidratos 40 – 50%
– Proteínas 20%
– Ácidos grasos insaturados 30 – 40%
Jovanovic L. Role of diet and insulisn treatment of diabetes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2000; 43 (1): 46-55.

43. Ejercicio
• Previene y limita morbilidad materna y fetal.
• ACOG recomienda, en ausencia de
contraindicaciones obstétricas, 30 minutos de
ejercicio moderado al día, si es posible, todos
los días.
Gavard JA, Artal R. Effect of exercise on pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(2): 467-480.

44. Farmacológico
• Hipoglucemiantes orales NO
• Insulina
Acción rápida (Lispro y
Aspart)
NPH

45. Insulina (manejo)
30 minutos antes del desayuno y la cena
* DOSIS 0.3 – 1.5 UI/Kg/día
* Pre-desayuno y Pre-cena
2/3 1/3
2/3 NPH
1/3 Acción rápida
½ de ambos tipos de insulina

47. Vigilancia
1. AUTOMONITOREO
2. Hemoglobina glucosilada
3. Pruebas de función renal
4. Evaluación de fondo de
ojo
5. PSE desde semana 32
6. EKG
7. Pruebas de función
hepática
8. US

48. MANEJO EN AMENAZA DE
EMBARAZO PRETERMINO
La aplicación de esteroides como esquema de la madurez
pulmonar no está contraindicado en la mujer con
diabetes y embarazada
Se deberán ajustar los requerimientos de insulina
Para la tocolisis se pueden utilizar varios medicamentos
como los bloqueadores de canales de calcio, las
prostaglandinas y antagonistas de oxitocina.
Los betamiméticos están contraindicados.

49. VIGILANCIA INTRAPARTO
Las mujeres embarazadas
con diabetes que tienen un
crecimiento normal del feto
se les debe ofrecer parto
programado después de la
semana 38 mediante
inductoconducción
La diabetes no debe ser
considerada una
contraindicación para
intentar un parto vaginal
después de una cesárea
previa
Las pacientes con
diagnóstico ultrasonográfico
de macrosomia fetal se les
debe informar los riesgos
de un parto vaginal, así
como los beneficios de la
resolución del embarazo vía
abdominal.
La vía de elección del
nacimiento se deberá basar
en las condiciones
obstétricas.

50. VIGILANCIA DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
• Durante el trabajo de parto, la glucosa sanguínea capilar debe ser
monitoreada cada hora y mantenerse entre 80 y 120mg/dl.
• En las mujeres con diabetes tipo 1 debe administrarse por vía
intravenosa dextrosa y perfusión de insulina desde el inicio de
trabajo de parto.
• En las mujeres con diabetes cuyos niveles de glucosa en sangre
no se mantiene entre 80 y 120 mg/dl, se recomienda la infusión
de insulina y dextrosa intravenosa durante el trabajo de parto.

51. VIGILANCIA POSPARTO
Se deberá reajustar dosis de insulina en las pacientes tipo 1 y en
las tipo 2 que ya la requerían y suspenderla en las diabéticas
gestacionales, que requirieron menos de 20 UI por día.
Suspender los inhibidores de ECA, de angiotensina y las
estatinas durante la lactancia
En las diabéticas tipo 2 con tratamiento previo al embarazo con
glibenclamida o metformina, si no lactan, podrán reiniciar su
tratamiento en el puerperio inmediato
Se debe dar consejería sobre el método anticonceptivo
apropiado, del cambio del estilo de vida para ella y su hijo para
prevenir diabetes tipo 2.

53. Vigilancia materno-fetal
Primer
contacto
Realizar historia clínica completa y exámenes prenatales
Optimizar control glucémico
Si es pre gestacional solicitar hemoglobina glucosilada, pruebas
de función renal y solicitar valoración oftalmológica (si la última fue hace más de un año),
perfil tiroideo en pacientes con diabetes tipo 1
7-9 SDG Ultrasonido para determinar vitalidad y edad gestacional
11-14 SDG Ofrecer ultrasonido 11-14 SDG para identificar marcadores para
cromosomopatías, así como solicitar marcadores bioquímicos (PAPP- A Y f βHGC si se
cuenta con reactivo)
16-20 SDG Valoración oftalmológica, si la paciente tiene datos de retinopatía pre-existente
Solicitar marcadores bioquímicos (AFP, uE3,inhibina A, hGC si se cuenta con el reactivo)
Solicitar ultrasonido estructural a las semanas 18-22 con imagen de cuatro cámaras.
28 SDG Ultrasonido obstétrico
Valoración oftalmológica, si la solicitada en el primer contacto fue normal en pacientes
con diabetes preexistente
32 SDG Prueba sin estres
Ultrasonido obstétrico
Valorar casos: perfil biofísico y ultrasonido doppler
36 SDG Prueba sin estres Ultrasonido obstétrico Valorar casos: perfil biofísico y ultrasonido
doppler Orientar a la paciente sobre:
Tiempo y modo de nacimiento del bebé Analgesia y anestesia
38 -40
SDG
Pruebas de bienestar fetal
Inducción del trabajo de parto o cesárea según las condiciones obstétricas

54. Bibliografía • Ralph T C, Carvajal C JA. Manual de Obstetricia y
Ginecología. Tercera ed. Chile: Pontificia
Universidad Católica de Chile; 2012.
• Singh SK, Rastogi A. Gestational diabetes mellitus.
Diabetes & Metabolic Syndrome. Clinical Research
& Reviews 2008; 2: 227-34
• González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo
Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez Espinoza F, Polo
Soto SM, et al. Actualidades en Diabetes
Gestacional. SANID MILIT MEX. 2014 Septiembre;
68(5).
• Sánchez Turcios A, Hernández López E. Diabetes
Mellitus Gestacional. Perspectivas actuales. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc. 2011; 49(5).
• Papadopoulou A, Lynch , Shaat , Hakansson ,
Ivarsson , Berntorp , et al. Gestational diabetes
mellitus is associated with TCF7L2 gene
polymorphisms independent of HLA-DQB!*0602
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• Ríos Martínez W, García Salazar M, Ruano Herrera L,
Espinosa Velasco DJ, Zárate A, Hernández Valencia
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Perinatol Reprod Hum. 2014 Septiembre; 28(1).
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Buenos Aires. Madrid: Médica Panamericana;
2007
• Gavard JA, Artal R. Effect of exercise on
pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol
2008; 51(2): 467-480.
• Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo,
México: Secretaria de Salud; 2009.
• American diabetes Association. Standards
of medical care 2008. Diabetes Care 2008;
31 (S1)-SS4. Consultado junio 2009.