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Manual de endodoncia
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Manual de endodoncia

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  • 1. Manual de prácticas Endodoncia clínica Manual de prácticasEndodoncia clínica 1
  • 2. Manual de prácticasEndodoncia clínica2
  • 3. Manual de prácticas Endodoncia clínica UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ Instituto de Ciencias Biomédicas Programa de Odontología MANUAL DE PRÁCTICASEndodoncia clínica Sergio H. Flores Covarrubias Ciudad Juárez, Chihuahua, México, 2004 3
  • 4. DIRECTORIO Felipe Fornelli Lafón Rector Héctor Reyes Leal Secretario General Ernesto Morán Director del Instituto de Ciencias Biomédicas Juan Carlos Cheda Laso Jefe del Departamento de EstomatologÌa Flores Covarrubias, Sergio Manual de prácticas: endodoncia clínica/ Sergio Flores Covarrubias. Ciudad Juárez, Chih.: Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Instituto de Ciencias Biomédicas. Programa de Odontología, 2004. 39 p.; 27 cm 1. Odontología - Manuales 2. Endodoncia clínica - Manuales RK351 F56 2004 617.6 F56 2004Cuidado de la edición y formato: Mayola Renova González D.R. © Primera edición: 2004 Universidad Autónoma de Ciudad Juárez Calle Henri Dunant núm. 4016, zona Pronaf 32310 Ciudad Juárez, Chihuahua Impreso en México / Printed in Mexico
  • 5. Pues habrás de saber Sancho,Que una boca sin dientes esComo un molino sin piedra yDebes apreciar más un diente Que un brillante Miguel de Cervantes Don Quijote
  • 6. Contenido1. Elaboración del diagnóstico clínico endodóntico ................................. 112. Anestesia adecuada para la realización del tratamiento endodóntico ............................................................ 153. Lograr una correcta apertura coronaria .............................................. 174. Aislamiento absoluto del campo operatorio ....................................... 225. Determinación de la longitud de trabajo ........................................... 256. Preparación del conducto radicular .................................................... 277. Utilización de soluciones irrigadoras y la manera de llevarlas al conducto radicular ....................................................................... 308. Remoción de la capa de barro dentinario con EDTA............................. 319. Medicación intraconducto ................................................................. 3210. Obturación de conductos ................................................................. 33 7
  • 7. 8
  • 8. PresentaciónLa endodoncia, al igual que otras áreas de la odontología, ha tenido avances muy significa-tivos en esta última década. Actualmente contamos con nuevos materiales e instrumentos, técnicas novedosas tantopara la instrumentación del conducto radicular, como para la obturación del mismo. Asimismo tenemos aparatología muy sofisticada como los localizadores electrónicos deápice, el microscopio quirúrgico, motores de velocidad controlada, radiovisiografía, etc. Es por eso que tanto profesores como alumnos debemos estar pendientes de los avan-ces que se dan en esta área de la odontología. En este manual se pretende conjuntar estos nuevos avances tecnológicos con los concep-tos biológicos ya establecidos y aplicarlos en la clínica para beneficio de los pacientes. Este es el primer intento en la redacción del manual, el cual deberá estar modificándosede acuerdo a las necesidades que vayan surgiendo, así como también a las sugerencias deprofesores involucrados en el área de la endodoncia. Mi agradecimiento al doctor Ernesto Morán García, director del Instituto de CienciasBiomédicas, por su interés permanente en mejorar el nivel académico tanto de alumnoscomo profesores. Al doctor Juan Carlos Cheda L., jefe del Departamento de Estomatología, por lasfacilidades brindadas para la reproducción de este manual. También quiero expresar mi agradecimiento al señor Hernani Acuña por su apoyo técni-co para la fotografía contenida en este documento. Sergio Humberto Flores Covarrubias 9
  • 9. Manual de prácticasEndodoncia clínica10
  • 10. Manual de prácticas Endodoncia clínica Endodoncia clínicaINTRODUCCIÓN 1. ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO ENDODÓNTICOEste manual tiene por objetivo que el alumno cuentecon una guía para los procedimientos que se llevarán Antes de efectuar cualquier intervención endo-a cabo en los pacientes de la clínica de endodoncia. dóntica, es necesario contar con un diagnóstico que El propósito de este material en términos de trabajo, nos permita conocer cuál es el problema que vamos aes que le sirva al alumno como documento de consulta enfrentar, y así poder instituir el plan de tratamientocuando pretenda realizar los siguientes procedimientos: adecuado. El diagnóstico endodóntico lo realizaremos llevan- 1. Elaboración del diagnóstico clínico endodóntico. do a cabo un examen clínico y radiográfico, donde to- a) Llenado de la historia clínica. maremos en cuenta los principales síntomas, por ejem- b) Cómo realizar las pruebas diagnósticas prin- plo: en caso de dolor, tomaremos la frecuencia e inten- cipales: palpación, percusión y térmicas. sidad de éste. c) Toma y revelado adecuado de radiografías También es muy importante saber si ese dolor es para el tratamiento endodóntico. provocado o espontáneo. Deberemos realizar una ins- d) Que el alumno emita su diagnóstico. pección visual intraoral detallada para detectar pre- 2. Lograr la anestesia adecuada para el tratamien- sencia de caries, obturaciones, puentes, fracturas,to endodóntico. abrasión, inflamación de las encías, presencia de 3. Realizar una correcta apertura coronaria. fístulas, etc. 4. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Otras pruebas como la palpación y percusión del 5. Determinación de la longitud de trabajo. diente o dientes involucrados nos aportarán datos de 6. Preparación del conducto radicular utilizando la mucha importancia para la elaboración de nuestro diag-técnica apropiada. nóstico. a) Técnica de Step-back (en casos de biopul- La interpretación de los tests térmicos es también pectomía). muy importante en la determinación de la afección b) Técnica híbrida (se puede usar en casos de pulpar o periapical. bio o necropulpectomía). La radiografía es un valioso auxiliar, pero no se 7. Utilización de soluciones irrigadoras y la manera debe tomar como elemento único de diagnóstico,adecuada de llevarlas al conducto. es decir, sólo se debe utilizar en conjunto con los sínto- 8. Eliminación de la capa de barro dentinario. mas y pruebas clínicas. 9. Medicación intraconducto. Cómo introducir las Para la realización del diagnóstico vamos a proce-pastas u otros medicamentos al conducto. der a la recolección de signos y síntomas, los cuales 10. Obturación de conductos. vamos a ir anotando de una forma metódica y ordena- a) Espatular el cemento (consistencia adecuada). da en nuestra historia clínica. b) El uso de espaciadores para la condensa- El formato para historia clínica que usamos en la ción lateral. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ), c) Corte de la gutapercha y eliminación de la consta de una parte correspondiente a la historia misma de la cámara pulpar. médica (figura 1) y otra a la historia odontológica d) Colocación de la obturación temporal. (figura 2). 11
  • 11. Manual de prácticasEndodoncia clínica sor de clínica, por ejemplo si el paciente dice padecer diabetes o fiebre reumática, habrá que ser más minu- ciosos en la información que nos pueda proporcionar el mismo sobre dichos padecimientos. Historia odontológica— Para llenar la ficha odon- tológica se irá haciendo una serie de preguntas al pa- ciente sobre el problema que lo aqueja, por ejemplo ¿cuál es el motivo de su visita? o ¿qué problema tiene? Una vez que el paciente nos platica sobre su pro- blema principal (por ejemplo: dice sentir punzadas), vamos a guiarlo con una serie de preguntas cuyas res- puestas iremos anotando en nuestro expediente, por ejemplo: ¿le duele al frío o al calor? En caso de res- puestas afirmativas palomeamos el cuadro correspon- diente, en caso de respuesta negativa, colocaremos Figura 1 una cruz. A los síntomas que el paciente nos informa que siente y lo explica con sus propias palabras, le denominamos sintomatología subjetiva. Cuando nosotros queremos reproducir los síntomas a través de pruebas como las térmicas, percusión, palpación, etc., le llamamos a estos síntomas que no- sotros reproducimos sintomatología objetiva. b) Cómo realizar las pruebas diagnósticas principales Podremos auxiliarnos con pruebas diagnósticas como la percusión, palpación y los tests térmicos. La percusión la podemos llevar a cabo golpeando el diente afectado y los dientes contiguos de una ma- nera muy suave, en sentido vertical y horizontal (figura 3). En caso de obtener respuesta positiva, es decir, Figura 2 a) Llenado de la historia clínica Historia médica— Se irán anotando las respuestascorrespondientes, en caso de existir o detectar algunaanormalidad, el alumno deberá consultar con el profe- Figura 312
  • 12. Manual de prácticas Endodoncia clínicaque exista dolor a la percusión, nos indicará que existeun ligamento periodontal inflamado y anotaremos estedato en nuestra historia clínica. La palpación la realizaremos tocando el fondo desaco del área afectada, y también se recomienda to-car el fondo de saco del área opuesta para percibir siexiste alguna diferencia (figura 4). También realizare-mos la palpación por el área palatina (dientes supe-riores) o lingual (dientes inferiores). En caso de existirdolor a la palpación o percibir alguna inflamación, loregistramos en nuestra historia clínica. Por lo generalpudiera indicarnos la extensión periapical de un pro-blema pulpar. Figura 6 cas nos sirven también para detectar vitalidad o sensi- bilidad pulpar. Se realiza con un pulpómetro o vitalómetro (figura 7) y aplicando la parte activa de éste sobre la superficie del diente, debiendo existir, entre el diente y el electrodo, algún conductor de co- rriente como dentífrico (figura 8). Figura 4 La prueba térmica al frío se realiza aplicando refri-gerante como por ejemplo: el endo-ice (figura 5), so-bre un cotonete y éste se lleva a la superficie del dien-te o dientes que se quie-ran testar dejándolo porunos segundos para ver Figura 7si existe respuesta o no(figura 6). Las pruebastérmicas nos sirven paracomprobar si existe o novitalidad pulpar. La res-puesta puede ser dedolor que se quita al re-tirar el estímulo, dolorque se queda aun reti-rando el estímulo y/o au-sencia de respuesta. Las pruebas eléctri- Figura 5 Figura 8 13
  • 13. Manual de prácticasEndodoncia clínica La prueba al calor se puede realizar calentando una te siempre se deberá hacer con una pinza portaagujasbarrita de gutapercha y colocándola sobre la superfi- o de mosquito o algún otro dispositivo para radiogra-cie del diente, untando vaselina entre la superficie del fías (figura 13).diente y la gutapercha para evitar que la gutaperchase pegue al diente y producir una quemadura (figura NOTA: no detener la película con el dedo.9). También esta prueba nos sirve para detectar vita-lidad pulpar. La toma de radiografías en pacientes que tienen colocado el dique de hule, dificulta en ocasiones la co- NOTA: Si aplicamos la prueba al frío y con esta prueba locación de manera correcta de la placa, en estos ca- consideramos haber obtenido el dato buscado de una sos deberá desalojarse el arco de young del hule y de manera clara, ya no es necesario aplicar las otras prue- esta manera tener mayor visibilidad para el posiciona- bas de vitalidad. miento correcto de la placa radiográfica. Figura 9 Figura 10 c) Examen radiográfico La obtención de radiografías de buena calidad esde suma importancia para el diagnóstico y tratamientoendodóntico, por lo que deberán ser reveladas, fija-das, lavadas y secadas adecuadamente antes de mos-trarla al profesor. Para obtener radiografías con la menor distorsiónposible, se utilizarán las técnicas de la bisectriz o técni-ca del paralelismo dependiendo del caso (figuras 10 y11). En cuanto a la angulación horizontal, se deberántomar en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradialpara de esta manera disociar los conductos que apa-recen superpuestos como por ejemplo el primerpremolar superior que tiene un conducto vestibular yotro palatino (figura 12). La colocación de la placa radiográfica en el pacien- Figura 1114
  • 14. Manual de prácticas Endodoncia clínica será consultado con el profesor de clínica y con él de- berá discutir en caso de existir dudas. Alteraciones pulpares: - Pulpitis reversible - Pulpitis irreversible a) Aguda (sintomática) b) Crónica (asintomática) - Pulpitis hiperplásica (polipo pulpar) - Reabsorción dentinaria interna - Calcificación pulpar - Necrosis pulpar Alteraciones periapicales: - Periodontitis apical aguda - Absceso alveolar agudo - Periodontitis apical crónica - Absceso alveolar crónico - Absceso fénix - Osteoesclerosis periapical Figura 12 2. ANESTESIA ADECUADA PARA LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO La obtención de la anestesia profunda para la realización del tratamiento endodóntico es funda- mental y no se debe iniciar un tratamiento si no te- nemos la seguridad de haberlo logrado. La anestesia adecuada la obtenemos con las técnicas de anestesia convencionales, y cuando éstas no resultan, utilizare- mos técnicas complementarias como la intraligamentaria o intrapulpar. Figura 13 El anestesiar a un paciente con la mínima molestia que se le pueda ocasionar, le produce un efecto de confianza y tranquilidad, por lo que se debe ser muyd) Emisión del diagnóstico cuidadoso al momento de la inyección. Una vez que el alumno haya analizado los datos re- Se sugiere lo siguiente para lograr una inyeccióncopilados en la historia clínica, así como también la indolora:radiografía inicial, tratará de correlacionar los datos a) Aplicación de anestesia tópica (figura 14).clínicos y radiográficos, con las diferentes alteraciones b) Entibiar el cartucho (figura 15).pulpares o periapicales y emitir su diagnóstico, el cual c) Inyección lenta y en dos etapas. Se introduce 15
  • 15. Manual de prácticasEndodoncia clínica el bisel en mucosa y se deposita un poco de anestesia, se espera unos segundos para que anestesie esa área y posteriormente se intro- duce la aguja más profundamente depositan- do el resto del líquido anestésico de una ma- nera muy lenta (aproximadamente de dos a tres minutos por cartucho (figura 16) (pre- guntar al profesor). Anestesia para dientes anteriores, premolares y molares inferiores— se utiliza la técnica de bloqueo al nervio dentario inferior y puede ser complementada con anestesia infiltrativa a nivel del ápice en casos de anteriores y premolares (consultar al profesor de clí- Figura 14 nica). Anestesia para dientes anteriores, premolares y molares superiores— se utiliza anestesia infiltrativa a nivel del ápice del diente a tratar. Se puede comple- mentar con una pequeña infiltración por palatino en caso de ser necesario. En caso de no lograrse la anestesia adecuada con un solo cartucho, se infiltrará otro cartucho más. De NO ser suficiente el bloqueo anestésico, se recurrirá a técnicas de anestesia complementaria como la intra- ligamentaria y la intrapulpar. Inyección del ligamento periodontal: Esta técnica se utiliza cuando fracase la convencional, por ejemplo en el caso de molares inferiores con diag- Figura 15 nóstico de pulpitis irreversible en donde en ocasiones no logramos el efecto anestésico adecuado con el blo- queo al nervio dentario inferior. Se le explica al pa- ciente que se necesita un poco de anestésico extra para asegurar el efecto anestésico. Se utiliza aguja corta 30 y se inserta en el surco gingival mesial, de tal manera que el bisel quede entre la raíz y el hueso, se aplica presión al émbolo y se deberá sentir mucha resistencia a la deposición del líquido anestésico, después se re- pite el procedimiento en la parte distal (figura 17). Inyección intrapulpar: Se utiliza cuando aun después de haber intentado las otras técnicas de anestesia, el paciente aún refiere dolor al tratar de entrar a cámara pulpar. Se le comu- Figura 16 nica a éste el procedimiento que vamos a realizar para16
  • 16. Manual de prácticas Endodoncia clínica Figura 17 Figura 18lograr la anestesia total y que muy posiblemente va asentir dolor al introducir la aguja a cámara pulpar. Se debe hacer la comunicación a cámara pulpar conuna fresa bola muy pequeña (# 1 o 2). Al entrar acámara pulpar el paciente por lo general siente unaligera molestia. Enseguida se introduce una aguja cali-bre 30 a cámara pulpar y se depositan unas gotas deanestesia (figura 18). El éxito de esta técnica es crear presión y evitar elreflujo del líquido anestésico cuando se está deposi-tando en el interior de la cámara pulpar, lo cual da lasensación de que no se puede depositar el anestésico.También en caso de molares, se puede utilizar la anes-tesia intrapulpar en cada conducto. Figura 19 Figura 203. LOGRAR UNA CORRECTA APERTURA CORONARIA Para el acceso a cámara pulpar utilizaremos fresasde carburo esféricas del #2, 4 y 6 (figura 19), asícomo también fresas troncocónicas de carburo y dediamante (figura 20). También es muy útil la fresa endo-z para la rectificación de paredes en piezas posterio-res, ya que tiene punta inactiva, lo cual minimiza elriesgo de cometer alguna perforación en el piso decámara pulpar (figura 21). Es necesario eliminar ca-ries y obturaciones presentes (figura 22). También esmuy importante verificar la anatomía de la cámara yconducto radicular en la radiografía preoperatoria paraplanear el tamaño y la extensión de nuestra apertura. Figura 21 17
  • 17. Manual de prácticasEndodoncia clínica Figura 22 Figura 23 Se recomienda al alumno realizar este acceso antes z para rectificación de paredes (figura 25). En el inci-de colocar el dique de goma para no perder el eje sivo central y lateral la forma es triangular con baselongitudinal del diente. incisal y vértice cervical. Para localizar la entrada del conducto utilizamos el explorador endodóntico DG-16 Incisivos central, lateral y canino superior— Por lo o una lima tipo K del número 10, 15 o 20 dependien-general el acceso se realiza en el centro de la carapalatina y siguiendo el eje longitudinal del diente (figu-ras 23 y 24). Se inicia con una fresa bola del # 2 o 4dándole una forma triangular con base incisal y vérticecervical, de esta manera se sigue profundizando hastaentrar en cámara pulpar, dando la sensación de pérdi-da de resistencia al fresado o caída al vacío. Posterior-mente se utiliza una fresa troncocónica o la fresa endo- Figura 24 Figura 2518
  • 18. Manual de prácticas Endodoncia clínicado del grosor del conducto (consultar al profesor declínica). En el canino la forma es ovalada en sentidocérvico-incisal (figura 26).Premolares superiores El acceso se realiza con una fresa bola de carburodel # 2 o 4, la cual se coloca en el centro de la cara Figura 28 redes del acceso (figuras 27 y 28). Se localiza la entrada de los conductos con explora- dor DG-16 o con limas endodónticas. Cabe recordar que los primeros premolares tienen dos conductos en un porcentaje de 80 (uno vestibular y otro palatino) aproximadamente, por lo que siempre buscaremos dos conductos en esta pieza dental. En el segundo premolar en un mayor porcentaje nos encontraremos con un conducto único, sin embar- go existe la posibilidad de encontrar también dos con- Figura 26 ductos. Molares superioresoclusal siguiendo el eje longitudinal del diente y se ex- El primer molar presenta tres raíces: dos vesti-tiende el acceso dándole una forma ovalada en senti- bulares y una palatina. Las vestibulares se denominan do vestíbulo lin- mesio-vestibular y disto-vestibular (figura 29). El ac- gual. De esta ceso se realiza en el centro de la cara oclusal utilizan- manera se sigue do fresas redondas de carburo del número 2, 4 o 6, profundizando dependiendo del tamaño de la cámara pulpar, y dán- hasta caer en dole a este acceso una forma triangular con base cámara pulpar. vestibular y vértice hacia palatino (figura 30). De esta Cuando se pe- manera se sigue penetrando hasta caer en cámara netra a cámara pulpar dirigiendo la fresa hacia el conducto palatino, pulpar, se debe ya que es el más ancho (figura 30). Una vez que se eliminar todo el penetró en cámara pulpar, se elimina todo el techo de techo y poste- la cámara pulpar y se rectifican las paredes con una riormente se uti- fresa tipo endo-z para no lesionar el piso de cámara liza una fresa pulpar. endo-z (de pre- Para localizar la entrada de los conductos, se utiliza ferencia) o tron- el explorador endodóntico DG-16 o limas endo- cocónica para dónticas. Es importante recordar que esta pieza den- Figura 27 rectificar las pa- tal tiene tres conductos en un 30% aproximadamente, 19
  • 19. Manual de prácticasEndodoncia clínica Figura 29 Figura 30los cuales se denominan conducto mesio-vestibular, con- La apertura se hace de la misma manera que el pri-ducto disto-vestibular y conducto palatino. Puede te- mer molar, aunque de tamaño más reducido, es de for-ner cuatro conductos en un 70%, por lo que siempre ma triangular con base vestibular y vértice en palatino. trataremos de loca- lizar ese cuarto con- Incisivo central y lateral inferior ducto, el cual se en- El acceso se realiza en el centro de la cara lingual cuentra ubicado en con una fresa redonda del número 2 y dándole una la raíz mesio-vesti- forma triangular con base incisal y vértice en cervical bular y le denomi- (figuras 32 y 33). Se sigue penetrando siguiendo el naremos conducto eje longitudinal del diente hasta penetrar en cámara mesio-vestibular 2 pulpar, momento en el cual utilizamos el explorador (figura 31). endodóntico para localizar el conducto. Una vez reali- El segundo mo- zado este procedimiento, usamos una fresa tron- lar superior es pa- cocónica fina para rectificar las paredes y hacer una recido en su morfo- extensión incisal. Figura 31 logía al primer mo- Este diente por su morfología radicular (muy an- lar, pero en propor- gosto en sentido mesiodistal, puede presentar dosciones más reducidas y con más variantes en cuanto al conductos independientes: uno vestibular y otro lingualnúmero y disposición de sus raíces y conductos. (figura 34).20
  • 20. Manual de prácticas Endodoncia clínica Figura 33 Figura 32 Figura 34Canino inferior eje longitudinal del diente hasta caer en la cámara El acceso se hace en el centro de la cara lingual con pulpar. Localizamos la entrada del conducto y poste-una fresa redonda número 2 o 4 de forma triangular riormente rectificamos las paredes de nuestro accesode base incisal y vértice cervical. También puede pre- utilizando una fresa troncocónica o una fresa endo-z.sentar dos conductos y hasta dos raíces aunque enporcentajes muy bajos (5%) (figura 35). Primer y segundo molar inferior El acceso lo realizamos en la cara oclusal y dándolePrimer y segundo premolar inferior una forma triangular o cuadrangular con la base más Se realiza el acceso en el centro de la cara oclusal amplia hsacia mesial. Se utiliza fresa redonda del nú-con una fresa redonda del número 2 o 4 dándole una mero 2, 4 o 6 dependiendo del tamaño de la cámaraforma ovalada, alargada en sentido vestíbulo-lingual pulpar y se inicia la penetración orientando la fresa(figuras 36 y 37). Se hace la penetración siguiendo el ligeramente hacia distal hasta caer en la cámara pulpar. 21
  • 21. Manual de prácticasEndodoncia clínica Figura 35Enseguida se elimina todo el techo y se rectifican lasparedes de la cámara pulpar, para lo cual utilizamosla fresa endo-z, con la cual realizamos un desgastecompensatorio en la pared mesial para que se nosfacilite la instrumentación de los conductos mesiales(figura 38). Figura 36 La entrada del conducto mesio-vestibular por logeneral se encuentra por debajo de la cúspide de estemismo nombre, por lo que extenderemos nuestro ac-ceso hasta dicha cúspide. Recordemos que el primer molar inferior tiene dosraíces: una mesial y la otra distal. Tiene tres conduc-tos: dos en la raíz mesial, a los cuales denominaremosconducto mesio-vestibular y conducto mesio-lingual yun conducto en la raíz distal. En un alto porcentaje la raíz distal puede tener dosconductos a los cuales denominaremos conducto dis-to-vestibular y conducto disto-lingual (figura 39).4. AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO El aislamiento del campo operatorio en endodonciaes un procedimiento obligatorio tanto desde el puntode vista clínico como legal. En caso de que por algún Figura 3722
  • 22. Manual de prácticas Endodoncia clínica Figura 39 Figura 38motivo el alumno no pueda aislar el campo operatorio,deberá consultar al profesor de clínica (figura 40).Instrumental para el campo operatorio: (figuras 41,42 y 43) — Pinzas perforadora — Pinza portagrapa — Arco — Dique de goma — Grapas Servilleta protectora Hilo dental Cavit Figura 40 23
  • 23. Manual de prácticasEndodoncia clínica Figura 41 Figura 42 Pasos para el aislamiento absoluto del campo ope- nuestra mano sobre la pinza portagrapa pararatorio: Técnica llevando arco, dique y grapa al mismo que la grapa abrace el cuello de diente y re-tiempo. tiramos la pinza portagrapas de los orificios de la grapa (figura 46). a) Colocar el dique de hule en el arco de Young. g) Desinfectamos el diente b) Centrar el arco y el dique en la cara del pa- y el dique pasando una ciente pidiéndole mantenga la boca abierta gasa humedecida con al- (debe quedar centrado de tal manera que el guna solución antiséptica dique de hule en su parte superior cubra los o con hipoclorito de sodio orificios de las fosas nasales). o mertiolate blanco en el Figura 43 c) Presionar el dique de hule con el dedo hasta área de trabajo (figura que haga contacto con la pieza que desee- 47). mos aislar y tratar que se marque esa área Aislamiento en casos de que la corona se encuentre con saliva, lo cual nos indicará el sitio donde muy destruida y dificulte la colocación de la grapa: debemos hacer la perforación. d) Hacer la perforación en el sitio marcado utili- a) Se podrá colocar la grapa y el dique en el zando la pinza perforadora. e) Colocar la grapa seleccionada en el orificio hecho en el dique, estirando éste de tal ma- nera que el dique quede atorado en las ale- tas de la grapa. f) Colocar las partes activas de la pinza porta- grapa en los orificios de la grapa y la lleva- mos hasta la pieza dental que deseemos ais- lar presionando la pinza para abrir las abra- zaderas de la grapa y que éstas queden co- locadas en el cuello o área cervical del diente por aislar. Dejamos de hacer presión con Figura 4424
  • 24. Manual de prácticas Endodoncia clínica rrecto es el de odontometría, sin embargo se conside- ra válida la utilización de cualquiera de los otros con- ceptos. A través de la odontometría vamos a conocer la lon- gitud del diente desde un punto de referencia, ya sea el borde incisal en el caso de dientes anteriores, o una cúspide en el caso de dientes posteriores hasta la unión cemento-dentina-conducto (c.d.c.) la cual se encuen- tra aproximadamente a 1 mm del vértice anatómico Foto 45 del diente. La determinación correcta de la odontometría es un paso muy importante, ya que nos va a indicar el límite apical de nuestra preparación con las limas, y el de la obturación con las puntas de gutapercha. El error en este paso clínico nos puede llevar a tra- bajar más allá del foramen apical o antes del mismo, ocasionando con esto tratamientos de endodoncia mal terminados, lo cual puede ocasionar el fracaso del pro- cedimiento endodóntico. Principalmente existen dos métodos para determi- nar la odontometría: El radiográfico y el electrónico. Método radiográfico Foto 46 a) En la radiografía preoperatoria colocar una lima con tope de goma sobre el diente a tra- diente situado distalmente de la tar y ver cuánto mide desde el borde incisal pieza dental destruida y pasar el hasta el ápice radicular (figura 48). dique en el espacio interproximal b) Restar 1 mm a la longitud obtenida (ejem- del diente situado mesialmente. plo: si midió 20 mm en la radiografía ajusta- b) En algunos casos, sobre todo remos a 19 mm). en dientes anteriores, se podrá c) Introducir la lima al interior del conducto y colocar el dique de hule sin gra- ver que el tope de goma quede en el borde pa, únicamente pasando el hule incisal o en el punto de referencia elegido por los espacios interproximales (ejemplo: en este caso a 19 mm). de los dientes contiguos de tal d) Tomar radiografía y ver cómo estamos con manera que el diente a tratar que- Foto 47 respecto al límite c.d.c. y hacer el ajuste ne- de en medio. cesario, es decir, aumentar o restar a la lon- gitud de la lima y en caso necesario tomar5. DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO otra rx. hasta ver la posición correcta de la lima con respecto al límite c.d.c. (figuras 49 También se le conoce a este procedimiento endo- y 50).dóntico como cavometría, conductometría u odon-tometría. Para algunos profesionistas el término co- 25
  • 25. Manual de prácticasEndodoncia clínica Figura 48 Figura 49 Figura 50 NOTA: No se debe iniciar la instrumentación del con- evolucionando cada vez más, de tal manera que en la ducto hasta no estar seguros de la longitud correcta. actualidad contamos con aparatos localizadores de Una vez que se considere estar en la posición precisa, ápice con un índice de exactitud de hasta un 95%. mostrar la radiografía al profesor de clínica. Estos aparatos nos indican cuando la punta de la lima alcanza la constricción apical por medio de un A esta radiografía la llamaremos de odontometría. sonido, una luz o una lectura digital. En los casos de dientes con dos o más conductos, Un ejemplo de estos aparatos es el Root Zx, el cualtendremos que tomar radiografías con angulación consta de una pantalla digital y un cable que se dividemesio-radial o disto-radial para poder visualizar en dos, de los cuales en el cable blanco se coloca unradiográficamente ambos conductos (consultar al pro- clip que se cuelga en el labio del paciente y en el cablefesor para explicación de estas angulaciones). gris el cual trae un aditamento en su extremo se coloca la lima.Método electrónico Se sugieren los siguientes pasos para la utilización Con los avances en la tecnología surgen los localiza- del localizador electrónico de ápice:dores electrónicos de ápice. Estos aparatos han ido a) Preensanchamiento del tercio cervical y me- dio del conducto con li- mas manuales y fresas gates glidden o en su caso con instrumentos rota- torios de nickel-titanium (figura 52). b) Irrigación del conduc- to y cámara pulpar. c) Secado de cámara pulpar y entrada del con- ducto radicular. d) Colgar el clip o gan- Figura 51 Figura 52 cho metálico en el labio26
  • 26. Manual de prácticas Endodoncia clínica del paciente. sos en que la radiografía nos muestra una terminacióne) Colocar la lima en el conducto radicular de apical muy confusa o en caso de superposición de imá- preferencia una lima delgada número 10 o genes, sobre todo en segundos molares superiores. 15. Existen ya en el mercado localizadores de ápice def) Colocar el electrodo del cable gris al vástago nueva generación, los cuales cada vez son de más metálico de la lima (figura 53). confiabilidad como por ejemplo el de la casa sybrong) En este momento aparecerá en la pantalla kerr (figura 54). del aparato una lectura a través de una línea de barras que va desde el número tres 6. PREPARACIÓN DEL aproximándose al número uno (figuras 51 y CONDUCTO 53).h) Llevar la lima suavemente hacia apical y al RADICULAR mismo tiempo observando la pantalla hasta que la línea de barras llegue al indicador que También se le conoce está en la parte media del número 1. Cuan- a esta fase del trata- do sucede esto la muelita que aparece en el miento endodóntico co- extremo inferior izquierdo de la pantalla em- mo preparación biome- pieza a falsear, lo que nos indica que nos en- cánica o instrumentación contramos en la posición correcta (figuras 51 del conducto. y 53). Figura 54 Los objetivos de lai) Ajustamos el tope de hule al punto de refe- preparación del con- rencia y retiramos el electrodo de la lima (fi- ducto radicular son dos: objetivo biológico y objetivo gura 53). mecánico.j) Quitamos el clip del labio del paciente. El objetivo biológico es el de eliminar todo el tejidok) Retiramos con mucho cuidado la lima del con- pulpar, así como las bacterias y dentina infectada. ducto radicular y medimos la longitud en la El objetivo mecánico es el de darle al conducto una regla milimétrica y de esta manera dejamos forma cónica para que pueda recibir la obturación. establecida la longitud de trabajo. Existen una gran cantidad de técnicas para prepa-l) Llevamos la lima de nuevo al conducto a lon- rar los conductos radiculares, de las cuales elegiremos gitud determinada por el aparato y realiza- únicamente dos técnicas básicas a manera de simplifi- mos una verificación radiográfica. car esta fase del tratamiento endodóntico. Contraindicaciones en Técnica step-back (también llamada telescópica).— pacientes que estén Esta técnica la utilizaremos en casos de biopulpectomía. utilizando un Técnica híbrida— Se puede utilizar en cualquier marcapaso. caso, ya sea bio o necro. Comentarios Tecnica Step-back: La utilización de los loca- a) Apertura coronaria. lizadores electrónicos de b) Odontometría con lima 15, 20 o 25 depen- ápice se ha constituido en diendo del grosor del conducto. A esta lima un auxiliar muy valioso le llamaremos Lim a Apical Inicial L.A.I. para la determinación de c) Instrumentación del conducto a la longitud de la longitud de trabajo, so- trabajo establecida por nuestra odontometría bre todo en aquellos ca- desde la lima 15 o la lima apical inicial, hasta Figura 53 27
  • 27. Manual de prácticasEndodoncia clínica una lima, la cual determinaremos dependien- Araraquara, Brasil) do del grosor del conducto. A esta lima le Esta técnica está dirigida principalmente a aquellos llamaremos instrumento memoria I.M. dientes con conductos estrechos en los cuales la am- d) Irrigar el conducto cada dos limas que utili- pliación previa de los tercios coronario y medio nos cemos. facilita mucho la instrumentación del tercio apical. Ade- e) Retroceso: Después de utilizar nuestro ins- más esta técnica cumple con el concepto de instru- trumento memoria, usaremos una lima del mentación en sentido coronario apical (crown-down ) calibre siguiente pero restándole 1 mm de la por lo que es aplicable para los dientes con pulpa odontometría establecida, ej: si nuestro ins- necrótica. trumento memoria fue una lima 45 y trabaja- mos a una odontometría de 20 mm, trabaja- Dividiremos esta técnica en dos fases: remos con una lima 50 a 19 mm, después una lima 55 a 18 mm, posteriormente una — Primera fase de la preparación: Preparación del lima 60 a 17 mm, la 70 a 16 mm. Después tercio cervical y medio del conducto radicular. de utilizar cada lima en retroceso, empleare- Paso 1. Determinación de la longitud provisional mos una lima de calibre menor al instrumen- de trabajo (LPT): Esta se determina midiendo la lon- to memoria para evitar que se taponee el gitud del diente en la radiografía inicial a la cual le conducto, a esto se le llama RECAPITULACIÓN. restaremos 4 o 5 mm. Ej. Si en la rx. inicial nuestro Se utilizan 4 o 5 limas para el retroceso. diente a tratar mide 20 mm, nuestra longitud provisio- f) Instrumentación final con el instrumento me- nal de trabajo (LPT) será de 16 mm. moria a longitud establecida por la odon- Paso 2. Con la cámara pulpar inundada de líquido tometría (figura 55). irrigante, iniciar la ampliación de esta porción del con- ducto (en este caso a 16 mm) con limas de la 15 a la Técnica híbrida 35 con movimientos de limado y ensanchado hasta (Doctor Mario Roberto Leonardo, Universidad de nuestra LPT. Nota: colocar el tope de goma ajustado a la LPT. El objetivo de esta instrumentación preliminar es que nos sirva de guía para la utilización de nuestros instru- mentos rotatorios (fresas gates glidden), por eso tam- bién le llamaremos a esta instrumentación preliminar: instrumentación pre-gates. Paso 3. Llevar la fresa gates-glidden 3 hasta tercio cervical del conducto. NOTA: debe entrar girando al conducto con movimien- tos de entrada y salida únicamente dos o tres veces y dejar de accionar nuestra pieza de mano hasta que esté fuera del conducto. Irrigación. Paso 4. Llevar la fresa gates-glidden 2 hasta la LPT establecida con los mismos movimientos y colocando un tope de goma a esta longitud por seguridad. Irriga- ción. Figura 5528
  • 28. Manual de prácticas Endodoncia clínica— Segunda fase de la preparación: Preparación del Paso 3. Retroceso (Step-Back)tercio apical del conducto radicular. Una vez que determinamos nuestro INSTRUMENTO Paso 1. Tomar la odontometría teniendo en cuenta MEMORIA, utilizaremos otros cuatro instrumentos dela longitud del diente en la rx. inicial y restándole 1 calibres más gruesos para ampliar la porción apicalmm de seguridad, llevar nuestra lima número 15 o 20 del conducto, restando 1 mm a cada instrumento. Ejem-al interior del conducto a la longitud establecida y to- plo: si nuestro INSTRUMENTO MEMORIA fue una limamar una radiografía. Si la punta de la lima se encuen- número 40 a una LRT de 20 mm llevaremos la limatra a .5 o 1 mm del ápice radiográfico, estaremos en número 45 a 19 mm, la lima número 50 a 18 mm, lala posición correcta y esa será nuestra Longitud Real lima número 55 a 17 mm y la 60 a 16 mm.de Trabajo (LRT). En caso contrario, hacer los ajustesnecesarios y tomar otra radiografía. Nota: Entre cada instrumento de retroceso rectificare- mos con nuestro instrumento memoria hasta la LRT. NOTA: En caso necesario nos podremos auxiliar con el IRRIGACIÓN ABUNDANTE CADA DOS INSTRU- localizador electrónico de ápice. MENTOS. Paso 2. Instrumentación del tercio apical. Unavez que determinamos nuestra LRT, iniciaremosnuestra instrumentación con la lima más pequeña conmovimientos cortos de limado y ensanchado. De estamanera y progresivamente iremos ampliando la por-ción apical hasta determinar cuál es el instrumento hastadonde deberemos parar nuestra instrumentación. Aeste último le llamaremos INSTRUMENTO MEMORIA. Los criterios para establecer cuál es el instrumentomemoria dependen del calibre del conducto, del gra-do de curvatura y del volumen radicular. En conductos muy estrechos y curvos, nuestra ins- Figura 56trumentación no deberá ser mayor de una lima 30 o35, ejemplo: algunos incisivos laterales superiores, in-cisivos inferiores conductos mesiales de molares infe-riores y vestibulares de molares superiores. Por último volveremos a rectificar con nuestro ins- En conductos de calibre mediano por ejemplo: trumento memoria. De esta manera terminamos nues-premolares superiores e inferiores, algunos laterales tra preparación del conducto radicular, el cual quedasuperiores, algunos incisivos superiores e inferiores y listo para recibir la obturación (figura 56).caninos, conductos palatinos de molares superiores ydistales de molares inferiores nuestra instrumentación Limpieza de los instrumentos durante la instrumenta-podrá llegar a lima 35, 40 o 45. ción de los mismos En conductos amplios y rectos ejemplo: algunos in- Cuando estamos instrumentando los conductoscisivos centrales superiores, premolares inferiores, radiculares, nuestras limas salen del mismo llenas decaninos superiores e inferiores, nuestra instrumenta- restos y detritus, los cuales debemos limpiar adecua-ción podría llegar a calibres más gruesos, ejemplo: lima damente antes de volver a introducir la lima al conduc-números 50, 55, 60, 70, 80 y hasta más en casos de to radicular. Podremos limpiarlo utilizando una gasapacientes muy jóvenes. humedecida en algún antiséptico por ejemplo: Benzal por sus características jabonosas (figura 57). 29
  • 29. Manual de prácticasEndodoncia clínica Figura 57 Figura 58 Figura 597. UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES IRRIGADORAS Y LA Para la irrigación de los conductos radiculares, deMANERA DE LLEVARLAS AL CONDUCTO RADICULAR preferencia utilizaremos jeringas endodónticas espe- ciales y agujas calibre 27 o 30, lo cual nos permiteLa fase de instrumentación del conducto radicular llevarlas a una profundidad adecuada al interior desiempre va acompañada de la irrigación. conducto (figura 61). Esta fase del tratamiento endodóntico es muy im-portante, ya que nos ayuda a eliminar los detritus y Precauciones al irrigar:restos pulpares producidos por la instrumentación, a) La aguja debe estar suelta en el interior delevitando de esta manera se nos tapen dichos conduc- conducto, es decir, no se debe sentir traba-tos. También nos ayuda a la antisepsia del conducto da, ya que si soltamos la solución sintiendoen casos de conductos infectados. Las principales soluciones irrigadoras que utilizare-mos serán: 1. Hipoclorito de sodio (en casos de necrosis pulpar,periodontitis apical aguda, periodontitis apical cróni-ca, absceso apical agudo y en casos de retratamientos Figura 60(figura 58). 2. Suero fisiológico O AGUA DE CAL (en casos depulpitis irreversibles) (figura 59). 3. E.D.T.A (en casos de conductos muy calcificadosy como irrigación final para remover la capa de barrodentinario). Se recomienda su uso alternándolo con elhipoclorito de sodio, es decir una irrigada con hipocloritoy otra con EDTA siempre dando la última irrigación conEDTA (figura 60). Figura 6130
  • 30. Manual de prácticas Endodoncia clínica Figura 62 Figura 63 que la aguja se encuentra atrapada, existe La aplicación de una solución quelante como irriga- riesgo que la solución irrigadora se vaya más ción final nos permite obtener paredes dentinarias del allá del foramen apical, lo que produciría conducto radicular más limpias. mucho dolor y a parte lesión a los tejidos La figura 64 nos muestra pared dentinaria con ba- periapicales. rro dentinario antes de la aplicación del REDTA y en la b) La presión al émbolo debe ser suave y se figura 65 vemos la pared dentinaria después de la recomienda tener la jeringa con pequeños aplicación del REDTA. La importancia clínica de la eli- movimientos de entrada y salida. minación de esta capa de barro dentinario, sobre todo c) La cantidad o el volumen del irrigante debe en casos de dientes con pulpa infectada, estriba en la ser el equivalente al de un cartucho de anes- gran cantidad de microorganismos que se encuentran tesia, es decir 1.8 ml de líquido. en este barrillo dentinario. d) Colocar una gasa o una cánula de aspiración en la entrada del conducto para recibir el lí- quido que está saliendo del conducto (figura 62).8. REMOCIÓN DE LA CAPA DE BARRO DENTINARIOCON EDTA Este procedimiento lo vamos a realizar antes de colo-car la medicación intraconducto o también antes de laobturación del conducto radicular con gutapercha. En ambas situaciones LLEVAMOS LA JERINGA CONREDTA E INUNDAMOS EL CONDUCTO RADICULAR CONLA SOLUCIÓN, LA CUAL DEJAMOS EN EL CONDUCTO POR4 MINUTOS. Enseguida lavamos el conducto con suero Figura 64fisiológico y lo secamos con puntas de papel, quedan-do listo para recibir la medicación temporal o la obtu-ración final con gutapercha (figura 63). 31
  • 31. Manual de prácticasEndodoncia clínica intraconducto, se puede hacer mezclando el polvo con suero fisiológico hasta darle una consistencia cremosa o también se pueden usar hidróxidos de calcio prepa- rados en forma de pasta y los cuales ya vienen en je- ringas listos para ser aplicados al interior del conducto radicular. La ventaja de los hidróxidos de calcio pre- parados en jeringas es que contienen en su composi- ción alguna sustancia radiopaca, lo cual permite visualizarlas dentro del conducto radicular. La manera de colocar el hidróxido de calcio es la siguiente: En caso de utilizar polvo mezclado con suero fisio- lógico: Figura 65 1. Se realiza la irrigación final del conducto con REDTA para remover la capa de barro9. MEDICACIÓN INTRACONDUCTO dentinario. Se deja el REDTA por tres o cua- tro minutos en el conducto y después se irri- Esta etapa del tratamiento endodóntico la realiza- ga abundantemente el conducto radicular conmos principalmente en casos de conductos radiculares suero fisiológico.infectados. 2. Secado del conducto con puntas de papel Después de la instru- esterilizadas. mentación del conducto 3. Mezcla del polvo con el suero fisiológico en radicular y de la remo- una loseta de vidrio limpia y esterilizada has- ción de la capa de ba- ta obtener una consistencia cremosa. rro dentinario procede- 4. Tomar una lima de calibre menor al de nues- remos a la colocación de tro instrumento memoria y embadurnarla con esta medicación. la pasta de hidróxido de calcio, y de esta La medicación intra- manera llevarla al conducto hasta la longitud conducto más utilizada y de trabajo establecida. aceptada universalmen- 5. Girar la lima en sentido antihorario dos vuel- te es el hidróxido de cal- tas para que el hidróxido de calcio quede em- cio químicamente puro, barrado en las paredes dentinarias del con- el cual viene en polvo y ducto radicular. se mezcla con suero fi- 6. Retirar la lima del conducto y repetir este pro- cedimiento dos veces. siológico (figura 66). 7. Colocación de la obturación temporal (figura Figura 66 En el mercado exis- 68 y 69). ten preparados de hi-dróxido de calcio, los cuales vienen en jeringas espe- En casos de utilizar hidróxido de calcio en jeringaciales como por ejemplo el tempcanal (figura 67) o el 1. Repetir los procedimientos 1 y 2 arriba men-vitapex. Esta medicación de hidróxido de calcio, ya cionados.sea el polvo mezclado con suero, o el que viene prepa- 2. Llevar la jeringa de tal manera que la puntarado en jeringas se deberá dejar en el conducto de la aguja quede aproximadamente a unosradicular por un mínimo de siete días. 3 o 4 milímetros de la longitud de trabajo. El hidróxido de calcio utilizado como medicación32
  • 32. Manual de prácticas Endodoncia clínica 3. Ir presionando el émbolo de la jeringa suave- mente para que salga la pasta de hidróxido de calcio y al mismo tiempo ir retirando la aguja lentamente del conducto hasta ver salir la pasta de hidróxido de calcio por la entra- da del conducto radicular. 4. Remover el excedente de pasta. 5. Colocar la obturación provisional. En casos de tratamiento endodóntico de dien-tes, los cuales fueron diagnosticados como pulpitis irre-versible, el ideal es terminarlos en una sola visita, sinembargo en las primeras experiencias el alumno sellevará dos citas o más para la realización del trata-miento. En estos casos también colocaremos una me- Figura 67dicación intraconducto, la cual será de primera elec-ción una solución que contenga una mezcla de cor-ticosteroide-antibiótico como por ejemplo cortisporínótico, la cual es llevada al conducto con una jeringa deirrigar inundándolo con la solución para posteriormen-te, y sin secar el conducto, colocar una torunda de al-godón en cámara pulpar y la obturación provisional. En caso de no contar con esta solución, se podrácolocar también una pasta de hidróxido de calcio. NOTA. La medicación intraconducto se deberá colocar cuando el conducto ya haya sido instrumentado por com- pleto. En caso de que haya sido instrumentado parcial- mente, lo cual trataremos de evitar, ya que se pueden producir reacciones dolorosas, se deberá colocar en la cámara pulpar un antiséptico suave y con propiedades analgésicas y antisépticas como por ejemplo: el eugenol. Figura 68 Con una torunda con eugenol bien exprimido se coloca en cámara pulpar y después la obturación temporal.10. OBTURACIÓN DE CONDUCTOS Esta etapa es la fase final del tratamiento endo-dóntico y tiene por objetivo aislar y sellar el conductotanto de los tejidos periapicales como del medio bucal(figuras 70 y 71). Los pasos de la obturación serán: 1. Una vez que el conducto esté preparado ade- cuadamente, se realizará una irrigación final Figura 69 33
  • 33. Manual de prácticasEndodoncia clínica Figura 72 Figura 70 Figura 71 con EDTA para eliminar los restos de la me- tihorario para que el cemento quede en las dicación y barro dentinario. Secar el conduc- paredes dentinarias del conducto. to. 6. Secar los conos de gutapercha con gasa es- 2. Seleccionar el cono de gutapercha principal téril. y los conos accesorios. El cono principal debe 7. Si el cono maestro quedó bien adaptado, pro- corresponder al número del instrumento me- cederemos a su cementación. Esto lo reali- moria, es decir, si nuestro instrumento me- zaremos untando el cono con el cemento moria fue una lima NÚMERO 45, NUESTRO sellador y llevándolo al conducto HASTA LA CONO DE GUTAPERCHA SERÁ UNO DEL NÚ- POSICIÓN CORRECTA (figuras 73 y 74). MERO 45 O UNO DEL 40. 8. Se procede a realizar la condensación late- Colocar el cono de gutapercha maestro en el ral. conducto radicular a la longitud de trabajo y Una vez que nuestro cono maestro fue colo- tomar una radiografía para verificar su posi- cado en el conducto, se introducirá en el con- ción. En caso de no estar al límite correcto, ducto el espaciador llevándolo lo más apical- consultar con el profesor para hacer la co- mente posible por ejemplo a unos 2 mm de rrección necesaria (CONOMETRÍA). la longitud de trabajo. 3. Desinfección de los conos de gutapercha se- Se va retirando el espaciador lentamente con leccionados colocándolos en hipoclorito de sodio durante 5 minutos. 4. Espatulado del cemento sellador HASTA OB- TENER LA CONSISTENCIA DE HEBRA (figura 72). 5. Con nuestro instrumento memoria, llevar un poco de sellador al conducto hasta la longi- Figura tud de trabajo y girándolo en sentido an- 7334
  • 34. Manual de prácticas Endodoncia clínica Figura 74 Figura 75 movimientos de izquierda derecha y de esta encuentra en cámara pulpar en sentido manera nos quedará un espacio para colocar apical. Repetimos este procedimiento hasta nuestro primer cono accesorio que podrá ser que no quede nada de gutapercha en cáma- de medida fine-fine, medim-fine o fine de- ra pulpar (figura 76). pendiendo del grosor del conducto (figura 12. Colocación de la obturación temporal. Una 75). vez que retiramos toda la gutapercha de la 9. Se coloca el cono accesorio y se vuelve a in- cámara pulpar, colocamos la obturación tem- troducir el espaciador haciendo presión apical poral, la cual puede ser óxido de zinc y eugenol llegando éste a tres o cuatro mm de la longi- bien exprimido, cavit G, cemento de fosfato tud de trabajo. Se retira el espaciador y se de zinc o cemento de ionómero de vidrio. Se vuelve a colocar otro cono accesorio y así su- coloca el cemento con una espátula y con una cesivamente hasta que el espaciador ya no torunda humedecida se adosa muy bien en se pueda introducir en el conducto. la cavidad de acceso (figura 77). 13. Retirar el dique de hule y checar oclusión.NOTA: el espaciador siempre se debe introducir en un 14. Tomar radiografía final.mismo punto para de esta manera mover las gutaperchashacia un mismo lado (figura 71). 10.Verificación radiográfica de la condensación. Tomamos una radiografía para ver si nuestra condensación fue correcta a la que llamare- mos prueba de obturación o prueba de con- densación. 11. Corte del excedente de gutapercha. Con el instrumento mortonson cortaremos el exce- dente de gutapercha calentándolo de un ex- tremo e inmediatamente cortar el ramillete de gutapercha de una sola intención. Inme- diatamente con el otro extremo del mortonson que está frío atacamos la gutapercha que se Figura 76 35
  • 35. Manual de prácticasEndodoncia clínicaIndicaciones posoperatorias MONITOREO RADIOGRÁFICO A DISTANCIAEs muy importante hacerle saber al paciente que larestauración definitiva deberá ser colocada lo más pron- Para determinar si nuestro tratamiento endodónticoto posible para evitar la recontaminación del conducto. fue un éxito, es necesario hacer una revisión cada seisDe preferencia esta restauración deberá ser colocada meses y verificar que radiográficamente se encuentrenen un lapso de una semana. las estructuras periapicales normales. En caso de considerarlo necesario, se le adminis- En caso de haber realizado el tratamiento en untrarán al paciente analgésicos para disminuir alguna diente infectado con lesión periapical (área radiolucidamolestia posoperatoria. De preferencia algún AINES. periapical) esta lesión deberá ir disminuyendo hasta También en caso de considerarse necesario, se le desaparecer completamente en un periodo que pue- de variar de 4 a 8 meses aproximadamente, depen- diendo de la lesión. En caso de haber realizado nuestro tratamiento en un diente con estructuras periapicales normales, tam- bién es importante el monitoreo radiográfico a distan- cia para ver que no exista presencia de ninguna anor- malidad radiográfica. Criterio básico para determinar el éxito de nuestro tratamiento endodóntico. 1. Diente clínicamente asintomático. 2. Diente radiográficamente con estructuras Figura 77 periapicales normales. La finalidad del tratamiento endodóntico es preser- var el órgano dentario en su alveolo para que puedaindicarán al paciente antibióticos. Consultar con el pro- continuar con su funcionamiento y evitar la disfunciónfesor de clínica para determinar qué tipo de antibiótico masticatoria, así como mantener la armonía estética yes el más apropiado para el caso que se esté tratando. fisiológica. De esta manera queda concluido nuestro tratamientoendodóntico.36
  • 36. Manual de prácticas Endodoncia clínicaBIBLIOGRAFÍACanalda Salí Carlos, Esteban Brau Aguade. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. Editorial. Masson.Cohen, Stephen. Vías de la pulpa. 7a edición. Edito- rial Mosby.Goldberg, I. Soares Fernando. Endodoncia técnica y fundamentos. Editorial Panamericana, 2002.Ingle, J. y Bakland. Endodoncia. 4ª. edición. Editorial Panamericana.Leonardo, Mario Roberto y Jayme Mauricio Leal. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. 2ª. edición. Editorial Panamericana, 1994.Mondragón Espinoza, Jaime. Endodoncia. Editorial PanamericanaNello F. Romani, Jaime Carlik, Marizza Massafelli. At- las de técnicas clínicas endodónticas. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill.Stock, Messing. Atlas de endodoncia.Walton, Richard y M. Torabinajed. Endodoncia en la práctica clínica. 2ª. edición. Editorial Panameri- cana. 37
  • 37. Manual de prácticasEndodoncia clínicaNOTALas fotografías que se muestran en este manual fueron tomadas de pacientes y materiales e instrumentos que seutilizan rutinariamente tanto en las prácticas de la clínica de endodoncia, como de la práctica privada.También se muestran fotografías que fueron tomadas de textos.RELACIÓN DE FOTOGRAFÍAS TOMADAS DE TEXTOSLas figuras 25, 27, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 48, 49, 56, 63, fueron tomadas de los textos Endodonciade John Ingle y Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares de Mario Roberto Leonardo.Las figuras 41, 43, 45, 52, 53, 54, fueron tomadas de diferentes sitios de Internet.38
  • 38. Manual de prácticas Endodoncia clínica Esta obra se terminó de imprimir en marzo de 2004 en la Imprenta Universitariade la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, ubicada en Av. Plutarco Elías Calles y Hermanos Escobar, C.P. 32310, Ciudad Juárez, Chihuahua, México. Tiraje: xxx ejemplares Ing. Rafael Vaquera Jefe de Servicio de Imprenta Sr. Juvenal Rodríguez Jefe de taller Sr. Mariano Salas Coordinador de Producción 39

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