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Distensión abdominal y Ascitis
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Distensión abdominal y Ascitis

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  • 1. DISTENSIÓN ABDOMINAL Y ASCITIS AUTOR: LUIS ROMERO RODRÍGUEZ
  • 2. ¿QUÉ ES LA DISTENSIÓN ABDOMINAL? AUMENTO DEL VOLUMEN DEL ABDOMEN DEBIDO A DIFERENTES CAUSAS, TALES COMO: ASCITIS, METEORISMO, TUMORES MALIGNOS, ETC
  • 3. CAUSAS DEL AUMENTO DEL PERÍMETRO ABDOMINAL FLATOS GRASA LÍQUIDOS EMBARAZO HECES NEOPLASIAS
  • 4. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA DISTENSIÓN Relación con la ingesta Variación circadiana Localización Ciclo Menstrual
  • 5. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE DISPEPSIA FUNCIONAL DIARREA ESTREÑIMIENTO Condiciones asociadas a DI DESÓRDENES ALIMENTARIOS
  • 6. FISIOPATOLOGÍA DE LA DISTENSIÓN ABDOMINAL - FACTORES SENSACIÓN SUBJETIVA CAMBIOS OBJETIVOS EN EL PERÍMETRO ABDOMINAL VOLUMEN EN LA CAVIDAD ABDOMINAL ACTIVIDAD MUSCULAR DE LAS PAREDES ABDOMINALES
  • 7. FISIOPATOLOGÍA EN RELACIÓN CON: DISTENSIÓN ABDOMINAL OBJETIVA ALTERACIÓN MUSCULAR DE LAS PAREDES ABDOMINALES ALTERACIÓN EN LA PERCEPCIÓN CONTENIDO INTRAABDOMINAL
  • 8. FLATOS • En circunstancias normales, el intestino delgado contiene unos 200 ml de gases. • La AEROFAGIA puede hacer que aumenten los volúmenes de oxígeno y nitrógeno en el intestino delgado, haciendo que se distienda. • Otro caso es cuando es consecuencia del metabolismo bacteriano de sustancias muy fermentables como la lactosa, generando H+, CO2 o CH3.
  • 9. GRASA • El aumento de peso, con incremento en la cantidad de grasa abdominal puede hacer que aumente la circunferencia abdominal y se perciba como distensión del vientre. • Puede ser manifestación de algunas enfermedades como la del Síndrome de Cushing.
  • 10. EMBARAZO • Hace que la circunferencia abdominal aumente. • Entre las semanas 12y 14 se detecta el mayor tamaño del vientre, por primera vez. • Se puede manifestar antes debido a la retención de líquidos y relajación de los músculos abdominales.
  • 11. NEOPLASIAS • Una tumoración en el vientre puede distender el abdomen. • La hepatomegalia, esplenomegalia o un aneurisma de la aorta abdominal también puede generar distensión abdominal. • La distensión de la vejiga también ocasiona distensión del vientre.
  • 12. HECES: ESTREÑIMIENTO
  • 13. LÍQUIDOS: ASCITIS • DEFINICIÓN: Acumulación de líquido ascítico en la cavidad peritoneal. Se produce cuando hay una inflamación del peritoneo o bien cuando aumenta la presión en el sistema de la vena porta.
  • 14. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA • ANAMNESIS: ▫ Aparición de síntomas que sugieran cáncer (adelgazamiento, diaforesis nocturna y anorexia). ▫ La imposibilidad de eliminar flatos o heces, junto con náuseas o vómitos sugiere obstrucción intestinal, estreñimiento intenso o íleo adinámico. ▫ Es necesario interrogar acerca de factores de riesgo para enfermedades hepáticas, que incluyen consumo excesivo de bebidas alcohólicas y aparición de ictericia  SUGIERE ASCITIS
  • 15. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA • EXPLORACIÓN FÍSICA: ▫ Empezar con la inspección en busca de distensión desigual o tumoraciones manifiestas. ▫ Luego al auscultar, se deben oír los ruidos intestinales: no presencia de ruidos, ruidos localizados, de tono alto  ORIENTA HACIA ÍLEO ADINÁMICO U OBSTR. INTESTINAL ▫ Soplo venoso a nivel del ombligo  HIPERTENSIÓN PORTAL. ▫ La percusión ayuda a diferenciar la DA causada por gases, de la causada por líquidos o tumoraciones sólidas  1er: timpanismo; otros: matidez ▫ Por último, palpar el abdomen en busca de dolor a tal maniobra, presencia de tumoración, megalias, nódulos en hígado.
  • 16. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA • EXPLORACIÓN FÍSICA: ▫ La presencia de linfadenopatías, en especial la del ganglio de Virchow, sugiere metástasis de alguna neoplasia abdominal. ▫ Al explorar corazón, valorar la PVY, el signo de Kussmaul o la aparición de un 3er ruido cardíaco  INSUF: CARDÍACA O PERICARDITIS CONST. ▫ Telangiectasias, eritema palmar, dilatación de venas superficiales alrededor del ombligo y ginecomastia  SUGIERE HEPATOPATÍA CRÓNICA
  • 17. ASCITIS
  • 18. CAUSAS: • • • • • • • • • • • ENFERMEDAD HEPÁTICA PARENQUIMATOSA CRÓNICA LESIONES MALIGNAS INSUFICIENCIA CARDIACA TUBERCULOSIS ORIGEN NEFRÓGENO (ASCITIS POR DIALISIS) CAUSAS PANCREÁTICAS INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE CAUSAS BILIARES DESGARRO LINFÁTICO INFECCIÓN POR CLAMIDIA SÍNDROME NEFRÓTICO
  • 19. • LA CAUSA MÁS COMÚN DE ASCITIS ES LA HIPERTENSIÓN PORTAL SECUNDARIA A ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL HÍGADO • LAS CAUSAS MÁS COMUNES DE LA ASCITIS HIPERTENSIVA NO PORTAL INCLUYE INFECCIONES (TB) • CANCER INTRAABDOMINAL, • TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL PERITONEO, Y ROTURAS DE CONDUCTOS (QUILOSO, PANCREÁTICO, BILIAR)
  • 20. CLASIFICACION  Portal hipertensiva  No portal hipertensiva GRADIENTE DE ALBÚMINA = ALBÚMINA SÉRICA - ALBÚMINA ASCITIS
  • 21. CLASIFICACION PORTAL HIPERTENSIVA PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HEPÁTICA: CIRROSIS <1.5 >1.1 POSTHEPÁTICA: BUDD CHIARI CARDIACA >1.5 >1.1
  • 22. CLASIFICACION NO PORTAL HIPERTENSIVA CARCINOMATOSIS PERITONEAL INFECCIÓN: TBC HONGOS BACTERIANA VIRAL PROTEINAS >1.5 >1.5 GRAD.ALBÚMINA <1.1 <1.1 SEROSITIS: LES >1.5 <1.1 NEFRÓTICO <1.5 <1.1
  • 23. FISIOPATOLOGIA • Ruptura equilibrio entre la formación de liquido por parte del peritoneo y la absorción del mismo por esplácnico. parte del sistema vascular
  • 24. Cirrosis Aumento Resistencia Portal Hipertensión Portal Vasodilatación Esplácnica Aumento presión capilar esplácnica Defecto del llenado Vascular arterial Producción linfática excede la reabsorción Act.fact.vasoconst. Y Antinatriuréticos. Ascitis Receptores arteriales cardiopulmonares Retención de Sodio y agua Retención de Agua libre Vasoconst. renal Volumen plasmático Hiponatremia dilucional Síndrome hepatorenal
  • 25. HISTORIA CLÍNICA • ANTECEDENTE DE CONSUMO CRÓNICO DE ETANOL • PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD HEPÁTICA VIRAL • ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS DE ENFERMEDAD HEPÁTICA • PÉRDIDA DE PESO O ANTECEDENTES DE CANCER • ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA
  • 26. CUADRO CLÍNICO • DISTENCIÓN ABDOMINAL • EL DOLOR NO ES SIGNO CARACTERÍSTICO • LA DISNEA APARECE CUANDO LA ASCITIS ESTA A TENSIÓN • VENAS ABDOMINALES PROMINENTES CON CIRCULACIÓN COLATERAL DE TIPO PORTAL
  • 27. CUADRO CLÍNICO • MATIDEZ DESPLAZABLE DE LOS FLANCOS • HÍGADO Y BAZO SON DE DIFICIL PALPACIÓN CUANDO EXISTE ASCITIS ABUNDANTE • ONDA ASCITICA • AUMENTO DE LA TENSIÓN ABDOMINAL PUEDE PRODUCIR PROTUSIÓN DE LAS HERNIAS
  • 28. EXPLORACIÓN FISICA • DEBE DISTINGUIRSE ASCITIS DE: • • • • • PANICULO ADIPOSO GRUESO HEPATOMEGALIA MASIVA SOBRE DISTENCIÓN CON GASES TUMORACIÓN INTRAABDOMINAL EMBARAZO
  • 29. LA EXPLORACIÓN FISICA PUEDE AYUDAR A ESTABLECER LA CAUSA DE ASCITIS: • • • • HEPATOPATIA ENFERMEDAD MALIGNA SUBYACENTE ENFERMEDAD CARDIACA SÍNDROME NEFRÓTICO
  • 30. DIAGNÓSTICO • • • • EXAMENES DE SANGRE Y ORINA RX. SIMPLE DE ABDOMEN RX. DE TORAX ECOGRAFÍA • LA PRESENCIA DE ASCITIS SE CONFIRMA CON LA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
  • 31. DIAGNOSTICO Clínico Imágenes: Ultrasonido – TAC, RMN Paracentesis Diagnóstica
  • 32. DIAGNOSTICO  Examen físico: - Detección cuando > 1500 cc - Abdomen globoso - Onda ascítica - Matidez cambiante - Ascitis a tensión  Imágenes: ultrasonido y/o tac DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS
  • 33. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA INDICACIONES Ascitis de aparición súbita -Admisión al hospital -Deterioro clínico -Fiebre CONTRAINDICACIONES: NINGUNA
  • 34. PARACENTESIS  Citoquímico: - Recuento celular - Albúmina - proteinas  Cultivos: frascos de hemocultivos  Citología
  • 35. PARACENTESIS  Opcionales: Cultivo para TBC - ADA Estudio de hongos Amilasa LDH y glucosa Triglicéridos
  • 36. ANALISIS DE LÍQUIDO ASCITICO • EL LÍQUIDO ASCITICO PROVENIENTE DE HIPERTENSIÓN PORTAL ES AMARILLO TRANSPARENTE • ASCITIS QUILOSA: ASPECTO LECHOSO • ASCITIS RELACIONADA CON TB: TURBIO • LÍQUIDO ASCITICO DE ORIGEN PANCREÁTICO: PARDO O NEGRO • ASCITIS RELACIONADA CON NEOPLASIA PERITONEAL: SUELE SER HEMORRÁGICO O CONTENER HEMATIES
  • 37. TIPO EXUDADO (inflamatorio) TRANSUDADO (no inflamatorio) Cetrino, opaco o turbio Cetrino > 1015 > 25 Positiva < 1015 < 25 Negativa LDH(LA) LDH(S) > 0,6 - Examen microscópico, numero de células y tipo que Predominan 100 o más 20-100 Aspecto macroscópico Densidad Proteinas g/l Reacción de Rivalta polimorfonucleares endoteliales
  • 38. Ascitis Maligna : • Sintomatología extraintestinal. • El LA: ▫ Es hemático solo en un 10% de los casos. ▫ PT son mayores de 3gr/dl. ▫ Gradiente de albúmina suero-ascitis es menor de 1.1 gr/dl. ▫ LDH es generalmente mayor que la del plasma ▫ La citología del mismo tiene una precisión diagnóstica que varía de un 60 a un 90%.
  • 39. Ascitis quilosa: “ascitis lechosa” • Aspecto macroscópico turbio y de color blanco. • El diagnóstico se basa en TG > de 110 mg/dl en el líquido. • Anomalías primarias de los linfáticos y la obstrucción del sistema linfático (neoplasias, especialmente el linfoma).
  • 40. Ascitis biliar:  Intervenciones sobre las vías biliares.  Procedimiento diagnósticos percutaneos (biopsia hepática).  Traumatismos ó la perforación espontánea de la vesícula ó vías biliares.  Desde cuadros asintomáticos hasta una peritonitis biliar aguda.  L.A: verdoso con alto contenido en bilirrubina.
  • 41. Ascitis pancreática: • Pancreatitis crónica. • Pancreatitis aguda necro-hemorrágica. • Los traumatismos abdominales. • Algunos casos de cáncer pancreático. • Seroso, serohemático, turbio o quiloso. • Alta concentración de amilasa en el mismo.
  • 42. Otras causas: • La nefrogénica (se produce en 5% de los pacientes con hemodiálisis crónica), el mixedema, el síndrome de Meigs (asociación entre ascitis y tumores ováricos) y la peritonitis crónica inespecífica del síndrome de inmunodeficiencia humana .
  • 43. ASCITIS CIRROTICA  Historia clínica: Antecedentes hepatopatía crónica Factores de riesgo para hepatopatía Estudio de hepatopatía - etiología  Examen físico: Estigmas de hepatopatía crónica  Imágenes diagnósticas: Ultrasonido y/o TAC: ascitis, hígado nodular de menor tamaño, esplenomegalia, HTP
  • 44. ESTIGMAS DE CIRROSIS  Angiomas en araña  Eritema palmar  Ginecomastia  Circulación colateral
  • 45. Várices esofagogástricas Encefalopatía Ascitis Coagulopatía Hipoalbuminemia Hiperamonemia Hipoglicemia Desnutrición Descompensación Hepática
  • 46. Ascitis De novo Episodios Previos Ingreso Estudio Dx Diferencial ¿Cirrosis Descompensada?
  • 47. ¿Cirrosis Descompensada? Hemorragia Aguda PBE Síndrome Hepatorenal Encefalopatía Hepática Síndrome Hepatopulmonar NO SI Ajuste de Medicación Ingreso
  • 48. COMPLICACIONES ASCITIS Peritonitis bacteriana espontanea Sindrome hepatorenal Hidrotórax hepático Hernia umbilical
  • 49. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA 1. Mortalidad mayor del 40% con cada episodio 2. Mayor riesgo si proteínas menor de 1 gr/dL 3. Diagnóstico:PMN más de 250 mm3 Cultivos (hemocultivos) 4. Antibiótico amplio espectro: cefotaxime 5. Descontaminación profiláctica: norfloxacina
  • 50. SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2 1. Mortalidad cerca al 100% sin trasplante 2. Falla renal funcional (vasoconstricción cortical) 3. Diagnóstico:Oliguria con buena volemia Na Urinario menor de 10 4. Tratamiento: Vasoconstrictor sistémico Terlipresina bolos ornipresina infusiónAlbúmina al 20% 5. Trasplante hepático