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Anamnesis Y Examen Fisico
 

Anamnesis Y Examen Fisico

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    Anamnesis Y Examen Fisico Anamnesis Y Examen Fisico Presentation Transcript

    • VALORACION DE ENFERMERIA: ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA
      DOCENTE: Lic. Vilma VillacisV. MSC.
       
      OBJETIVO CONDUCTUAL
      OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y FAMILIAR
       
       
       
       
       
    • ANAMNESIS
      La anamnesis tiene por objeto determinar el estado de salud o enfermedad del paciente y suele obtenerse a través de la entrevista planeada.
      Cabe definir la ENTREVISTA como un diálogo entre el paciente y la enfermera de carácter personal
    • ANAMNESIS
      I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE
      A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
      Nombre___________________ edad________ sexo_______
      Estado civil____________ ocupación____________________
      Instrucción_______________________
      Aspecto a la primera vista:
      Físico__________________ Emocional__________________
      Estado financiero en relación a la asistencia________________
       
       
      B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL
      Diagnostico médico_________________
      Antecedentes patológicos familiares:
      Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________
      Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______
      Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____
    • ANAMNESIS
      C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional
      Consumo de tabaco y cantidad________________
      Alcohol y cantidad_________________________
      Ejercicios, tipo y frecuencia__________________
      Actividades recreativas_____________________
      Nutrición, calidad, hábitos especiales___________
      Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________
      D.-Profesionales de salud utilizados:
      Médico de familia__________________________
      Especialista____________________________
      Que tratamiento recibe___________________
      Con que frecuencia______________________
      E.-Alergias por
      Alimentos______________________________
      Drogas________________________________
      Otras_________________________________
      F.- Medicaciones:
      Nombres______________________________
      Dosis_________________________________
      Propósito______________________________
      Frecuencia_____________________________
    • ANAMNESIS
      2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL
      A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.
    • ANAMNESIS
      B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos.
      C.-Antecedentes patológicos personales:
      registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis.
       
    • LA VALORACIÓN FÍSICA:
      El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas.
      Técnicas utilizadas:
      Inspección
      Palpación
      Auscultación
      Percusión
    • VALORACION FISICA
      Aspecto general:
      Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
      Constantes vitales:
      Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
      Presión arterial______________
      Estado mental:
      Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
      Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
      Mareado__________
    • VALORACION FISICA
      Exploración de cabeza y cuello:
      OJOS:
      Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
      Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
      Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
      Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
       
      PUPILAS:
      Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________
      Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
      Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________
      Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___
      _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________
      Ceguera________________
       
    • VALORACION FISICA
      OIDOS:
      Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______
      Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________
      Ausencia de uno de ellos_________________
       
      CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
      Tamaño y forma:
      Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
      Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________
      Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________
       
      CARA:
      Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
      Larga______ Acné, barros_______ Paños________
    • VALORACION FISICA
      EXPLORACIÓN DEL CUELLO
      Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________Venas del cuello dilatado____________
      VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
      Nivel de conciencia________________ Memoria______________
      Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________
      Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
      Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
      Tendinosos____________ Babinsky_________________
       
    • VALORACION FISICA
      Valoración músculo-esquelética
      EXTREMIDADES:
      Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________
      Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
      Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________
      Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
      Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
      Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________
      ARTICULACIONES:
      Simetría______________ Movilidad activa__________________
      Movilidad pasiva______________ deformaciones______________Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
      Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________Crepitación___________ Sensibilidad__________
    • VALORACION FISICA
      MUSCULOS:
      Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________
      Calambres_________________ Contracturas________________
      Espasmos_________________ Tono______________________
      Rigidez___________________________
      ESPALDA:
      Edema de sacro__________________ Dolor_________________
      Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)________________
       
    • VALORACION FISICA
      Valoración tegumentaria:
      Color_________ pigmentación____________ Sudación_________
      Lesiones____________________ sequedad_________________
      Erupciones e irritaciones________________________________
      Vascularización_______________ Contusiones_______________
      Equimosis________________ manchas_____________________
      Temperatura_________________ hemorragia________________
      Masas_____________ Petequias____________ textura_______
      Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
      Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
      Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________
      Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
    • VALORACION FISICA
      Valoración respiratoria:
      NARIZ:
      Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________
      Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
      Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
      Dolor nasal__________ Edema_________
       
      TORAX:
      Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________
      Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______
      Deformidades__________________
       
      TRAQUEA:
      Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______
    • VALORACION FISICA
      PATRONES RESPIRATORIOS:
      Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
      Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
      Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
      Sonidos(específicos, tipo y características)___________________
      __________________________________________________
      Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________
       
      VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
      Patrones cardiacos:
      Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
      Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
      Marcapasos__________________
    • VALORACION FISICA
      Valoración del sistema digestivo:
      BOCA Y GARGANTA:
      Olor____________ Garganta____________ caries___________
      Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________
      Prótesis dentaria________________ Infección_______________
      Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
      Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
      Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________
      Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________
      Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________
    • VALORACION FISICA
      ABDOMEN:
      Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________
      Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
      Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
      Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________
      Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________
      Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______
      RECTO:
      Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________
      Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
      Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________
       
    • VALORACION FISICA
      Valoración renal:
      PATRONES URINARIOS:
      Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______
      Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______
      Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
      Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______
      Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla vesical)___
      ORIFICIO URETRAL:
      Secreciones________ Infección________ Inflamación_________Dolor_________
    • VALORACION FISICA
      Valoración del sistema reproductor femenino:
      GENITALES:
      Labios mayores____________ labios menores________________
      Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______
      Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
      Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____
      MAMAS:
      Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______
      Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
      Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______
      PEZONES:
      Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________
      Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________
      AXILAS:
      Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de tamaño___________ Sensibilidad________________
    • VALORACION FISICA
      Valoración del sistema reproductor masculino:
      PENE:
      Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______
      Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____
      ESCROTO:
      Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________
      Inflamación___________ Sensibilidad_________
      TESTICULOS:
      Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______
      Inflamación____________
       
    • VALORACION FISICA
      Finalizada la valoración, la enfermera ayudará al paciente a vestirse; si se trata de un paciente encamado será colocado en una posición cómoda; arreglar la cama; si es ambulatorio, será suficiente la información que en cualquiera de los casos se proporcionará en referencia a:
      Necesidad de exámenes complementarios y de laboratorios.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      PIEL:
      Lisa, llena sin manchas
      En el anciano suele estar arrugada y seca
      ANORMAL
       
      Lesiones (exantemas), eritemas, equimosis, rasguños, hematomas, escaras, ampollas.
      Heridas quirúrgicas y no quirúrgicas
      Picaduras de insectos
      Pálido, cianosis, hinchazones y edemas, cicatrices, ictérico, diaforético, deshidratado, caliente, rubor, prurito, petequias.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      CABELLO Y BELLO:
      Muestra distribución normal según la edad de la persona.
      Es brilloso y su contextura va de fino a grueso.
      ANORMAL
      Cambio en la contextura normal
      Pelo opaco
      Alopecia (caída repentina del pelo)
      Lesiones del cuero cabelludo
      Presencia de liendres, piojos, seborrea, calvicie
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      UÑAS Y PIES:
      Lisas, redondas de manos y pies
      ANORMAL
      Uña en palillo de tambor
      Uñas hendidas y quebradizas
      Convexas o cóncavas
      Uñas enterradas
      Uñero, cianosis, hongos, pie de atleta, micosis, callosidades.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      CABEZA Y CUELLO:
      La cabeza redonda y guarda relación con la cara y el cuerpo.
      No se aprecia nódulos en el cuello, tumores e hinchazón.
      ANORMAL
      Tamaño de la cabeza: macrocefalia, microcefalia.
      No guarda relación con la cara y el cuerpo. Ganglios linfáticos inflamados, edematizados. Presencia de nódulos. Dolor a la palpación. Se observa bocio.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      OJOS:
      Ojos brillantes. Membranas de los párpados rosados y húmedos. Hay buena reacción a la luz. Capacidad visual adecuada
      ANORMAL
      Opacidad de los ojos. Inflamados la mucosa. Lagrimación excesiva (epifora). Secreción o pus en los ojos. Disminución de la agudeza visual. Anormalidad de la retina. Ceguera total o parcial. Irritación de la conjuntiva. Conjuntiva ictérica, pálida. Cataratas. Tirigios. Hemorragia conjuntival. No reactiva a la luz las pupilas. Estrabismos. Pérdida de un ojo. Usa lentes de contacto. Midriasis. Isocóricas.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      OIDOS:
      Buena capacidad auditiva y membrana del tímpano intacta
      ANORMAL
      Inflamación de la audición. Sordera. Rotura de la membrana del tímpano. Secreción e inflamación de la membrana del tímpano. Tapón de cerumen.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      ANORMAL
      BOCA Y FARINGE:
      Membrana y mucosa húmedas de color rosado. Labios húmedos y llenos. Dientes colocados en forma regular. Sin trastorno o presencia de prótesis con buen ajustes. Voz normal y lengua con superficie rugosa.
      ANORMAL
      Palidez e inflamación de las mucosas y labios secos, agrietados, cianóticos y pálidos. Presencia de lesiones en los labios. Enfermedad de los dientes y encías. Incompleta la dentadura. Prótesis. Lengua lisa. Agrandamiento de amígdalas. Irritación de boca y garganta. Ronquera.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS
      Simetría de la caja torácica. Ruidos respiratorios nítidos. Ausencia de secreción de los pezones. Respiración normal 18 por minutos.
      ANORMAL
      Contorno anormal de la caja torácica. Ruidos respiratorios demasiados intensos y ruidosos. Taquipnea, bradipnea. Sivilancia. Estertores. Disnea. Dolor torácico. Hemoptisis. Tos con producción de esputo. Tos seca y húmeda. Masas en la mama. Galactorrea. Asimetría de las mamas. Intervención quirúrgica de las mamas.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      APARATO CARDIOVASCULAR
      Latidos rítmicos y perfectamente nítidos. Vasos sanguíneos elásticos y regulares. Pulso periférico palpable. Presión arterial 120/80mmHg. Pulso 80 x minuto.
      ANORMAL
      Latidos irregulares. Soplos cardiacos. Vasos sanguíneos duros y tortuosos. Venas varicosas. Pulso periférico débil. Hipertensión. Hipotensión. Taquicardia. Taquipnea. Ulceras en piernas, pies y manos. Cianosis. Edemas de manos y pies.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      ABDOMEN Y DORSO
      Pueden palparse con facilidad muchos órganos abdominales. En la piel aparecen grietas subcutáneas en especial en mujeres que han procreado. Abdomen blando. Presencia de ruidos peristálticos.
      ANORMAL
      Masas o líquidos en abdomen. Cicatrices por alguna intervención quirúrgica o lesión. Agrandamientos de órganos. Hernias que es la protrusión de un órgano o parte del mismo a través de la pared de una cavidad que normalmente contiene.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      GENITALES, ANO Y RECTO
      Distribución normal del vello púbico. En el varón no circuncidado la piel del prepucio puede retraerse. Mucosa vaginal húmeda y de color rosa. Próstata blanda y desplazable
      ANORMAL
      Presencia de secreción del pene o vagina. Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal. Agrandamiento de la próstata que está blanda o dura. Hinchazón del escroto. Hemorroides. Pólipos, grietas o masas en ano y recto.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      SISTEMA MUSCULO ESUQELETICO:
      Movilidad articular adecuada e indolora. Buena coordinación y control de los músculos. Simetría en el desarrollo de músculos y huesos. Buena postura
      ANORMAL
      Dolor al mover parte del cuerpo y reumas. Debilidad muscular y falta de control y de coordinación. Postura inadecuada.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      SISTEMA NERVIOSO:
      Reflejos normales. Sentido del tacto: calórico, frío, presión, resistencia. Buen olfato. Gusto normal.
      ANORMAL
      Ausencia de reflejos o intensificación de los mismos. Intensificación notable con disminución de los sentidos.
    • EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
      NORMAL
      ESTADO MENTAL:
      La persona expresa sentimientos de contento y satisfacción con la vida y muestra la forma de superar los problemas diarios. Sus procesos mentales e ideas son coherentes. Está orientado en tiempo y en espacio. La memoria inmediata y tardía es precisa, y su aspecto y limpieza personales son convincentes.
      ANORMAL
      Individuo deprimido y de mal humor. Ansiedad y preocupación anormal y datos irracionales. Desorientación. Mala memoria inmediata y a largo plazo. Descuido y desaseo personales. Sujeto inconsciente.